17 “手術(shù)簽字制度”的法律思考

中央電視臺央視國際網(wǎng)絡(luò)《生活》欄目曾與國家統(tǒng)計(jì)局城市調(diào)查總隊(duì)聯(lián)合進(jìn)行“百姓關(guān)心的十大生活話題排行榜”，其中“醫(yī)療衛(wèi)生改革”關(guān)注率高達(dá)87%，位居榜首，是百姓最為關(guān)注的話題。所以，解決醫(yī)療糾紛，理順醫(yī)患關(guān)系是構(gòu)建和諧社會的重要保障。

一、案例分析

案例一：2007年11月27日晚，成都市發(fā)生一起車禍，一輛貨車駕駛室嚴(yán)重變形，坐在副駕上的一名16歲男孩被死死卡住，動彈不得。經(jīng)過一個(gè)多小時(shí)的努力，被卡男孩終于被成功救出。由于傷情嚴(yán)重，男孩脫困后不久即陷入昏迷，隨后救護(hù)車將他送往四川省消防總隊(duì)醫(yī)院救治。治病救人醫(yī)院啟動應(yīng)急程序男孩送到醫(yī)院后一直昏迷不醒，生命危在旦夕，而醫(yī)院一直無法聯(lián)系到傷者家屬。據(jù)主治醫(yī)生介紹，男孩為重型顱腦損傷，身上多處骨折，當(dāng)時(shí)生命跡象不穩(wěn)定，病情十分危急。醫(yī)院決定啟動應(yīng)急程序，如果必須動手術(shù)，則由主管業(yè)務(wù)的相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字，醫(yī)院會不惜代價(jià)對其進(jìn)行搶救，由于搶救及時(shí)，男孩被成功救治。

案例二：2007年11月21日16時(shí)，北京朝陽醫(yī)院，一名孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院，面對身無分文的孕婦，醫(yī)院決定免費(fèi)入院治療，而與其同來的丈夫卻拒絕在醫(yī)院的剖腹產(chǎn)手術(shù)告知單上面簽字，在長達(dá)3個(gè)小時(shí)的僵持過程中，該男子一直對眾多醫(yī)生的苦苦勸告置之不理，一名住院的病人當(dāng)場表示：如果該男子簽字，則立即獎(jiǎng)勵(lì)他一萬元錢。然而所有說服都毫無效果。在3個(gè)小時(shí)的急救過程中，醫(yī)院一方面緊急調(diào)查該孕婦的戶籍，試圖聯(lián)系她的其他家人；一方面上報(bào)了北京市衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)，得到的指示為：如果家屬不簽字，不得進(jìn)行手術(shù)。在“違法”與“救死扶傷”的兩難中，醫(yī)院的幾名主治醫(yī)生只好動用急救藥物和措施，不敢“違法”進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)。在呼吸機(jī)已經(jīng)無任何作用的情況下，幾個(gè)醫(yī)生輪番進(jìn)行心臟按壓，但22歲的孕婦搶救無效死亡。

上述兩個(gè)幾乎發(fā)生在同一時(shí)段的案例，得到了不同的治療效果，從而引申出一個(gè)令人心痛的話題：病人或病人的家屬不簽字，該不該給病人手術(shù)。這一問題如果處理不當(dāng)，必將引起醫(yī)療糾紛。所謂醫(yī)療糾紛，是指發(fā)生在醫(yī)患之間的因患者對醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)不滿意而與醫(yī)方發(fā)生的爭執(zhí)。醫(yī)患關(guān)系惡化和破裂的后果，直接導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的出現(xiàn)，進(jìn)而成為醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火線。因此，醫(yī)院管理者為解決醫(yī)療糾紛投入了相當(dāng)?shù)娜肆途Γ谝欢ǔ潭壬嫌绊懥酸t(yī)院正常的醫(yī)療秩序、管理工作和效率。案例二中我們先姑且不去譴責(zé)這位產(chǎn)婦的丈夫如何愚昧無知，也不要去毫無理性地去責(zé)備這所醫(yī)院的不作為，而是理性地分析一下導(dǎo)致這場悲劇的發(fā)生的真正原因以及針對有人提出，病人不簽字也可手術(shù)的利弊等問題。筆者認(rèn)為，類似因?yàn)椴∪说募覍俨辉谑中g(shù)同意書上簽字而不能手術(shù)，最后導(dǎo)致病人死亡的畢竟是個(gè)案，不能因?yàn)閭€(gè)案而否定已經(jīng)被廣泛運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐中的一項(xiàng)醫(yī)療制度的價(jià)值。而案例一中小孩得到及時(shí)救治，卻是醫(yī)院及時(shí)靈活處理的結(jié)果。

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，筆者認(rèn)為案例一中這所醫(yī)院完全在履行著醫(yī)療規(guī)章，沒有明顯不妥之處，而案例二中的醫(yī)院卻沒有按照此規(guī)定靈活實(shí)施救治方案，最終效果糟糕。類似這樣的醫(yī)療糾紛不勝枚舉，因此在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生被逼在一個(gè)進(jìn)退兩難的尷尬境地，一方面要求醫(yī)生做到不惜一切代價(jià)去救治危重病人，另一方面又面臨著承擔(dān)法律責(zé)任的壓力，如果未爭得病人家屬的同意，就給這個(gè)病人手術(shù)，一旦出現(xiàn)因手術(shù)而導(dǎo)致死亡或致殘的結(jié)局，法院肯定要判定這個(gè)醫(yī)院在違法手術(shù)，明明病人的親屬不同意手術(shù)，而醫(yī)生卻違背了病人的意志和對治療的選擇權(quán)。而另一方面，我們又會面臨著另一個(gè)可怕的現(xiàn)實(shí)，在面對需要手術(shù)才能挽回生命的病人的時(shí)候，而病人本人或家屬不同意手術(shù)，而醫(yī)生執(zhí)意對病人進(jìn)行手術(shù)，同樣有著醫(yī)生濫用手術(shù)權(quán)力之嫌，弄不好會承擔(dān)法律責(zé)任。

二、《病歷書寫基本規(guī)范》存在的問題

為了解決醫(yī)患關(guān)系，針對危急病人而病人家屬不簽字或無法及時(shí)找到病人家屬的情況下，本著以人為本的原則，醫(yī)院可以有條件得對病人實(shí)施手術(shù)，解決醫(yī)院在搶救病人中的后顧之憂，衛(wèi)生部發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》（下簡稱《規(guī)范》），于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》同時(shí)廢止。《規(guī)范》第十條明確規(guī)定：“對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。”該規(guī)章的出臺，引起社會各界一片喝彩聲，認(rèn)為既體現(xiàn)人文關(guān)懷，也是符合醫(yī)學(xué)界一再倡導(dǎo)的“救死扶傷”的傳統(tǒng)美德的要求。筆者對此持保留意見，認(rèn)為該《規(guī)范》出臺的出發(fā)點(diǎn)是好的，但是立法者在出臺該《規(guī)范》是法理上的理論論證欠缺，有可能引起更多的社會矛盾，甚至造成更多的民事糾紛案件的出現(xiàn)。筆者認(rèn)為，主要存在下列問題：

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人代為簽字手術(shù)的時(shí)機(jī)未能明確。對“為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。”規(guī)定中的“無法及時(shí)簽字”并沒有做出更為具體的規(guī)定，即到底多長時(shí)間找不到病人親屬或病人親屬拒絕簽字后，可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)任簽字手術(shù)，《規(guī)范》對此并沒有做出更加詳細(xì)的解釋，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將無法承擔(dān)舉證責(zé)任，其后果很有可能承擔(dān)敗訴風(fēng)險(xiǎn)。上述案例二中那位難產(chǎn)的妻子，由于丈夫拒絕在手術(shù)同意書上簽字，從而導(dǎo)致妻子死亡，目前輿論界幾乎是一邊倒地譴責(zé)這所醫(yī)院沒有盡到責(zé)任，也有很多媒體，把悲劇發(fā)生的原因歸咎于“手術(shù)簽字制度”上，認(rèn)為面對需要救助的病人，就是病人及病人家屬不簽字也要手術(shù)，這才是醫(yī)生義不容辭的職責(zé)。

其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救病人的費(fèi)用可能無法收回。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《規(guī)范》的規(guī)定，及時(shí)對危急病人進(jìn)行搶救，可能造成兩種結(jié)果，其一是救治成功，病人轉(zhuǎn)危為安，其二是病人搶救無效或發(fā)生重大醫(yī)療后果。面對上述第一種情況，病人家屬也將出現(xiàn)兩種截然不同的態(tài)度，一是對醫(yī)院表示感激，并如數(shù)支付救治的一切必要費(fèi)用，雙方未發(fā)生任何爭議，二是病人家屬拒絕支付醫(yī)療救治費(fèi)，其理由可能是客觀原因無法承擔(dān)，也有可能是耍賴，認(rèn)為救治手術(shù)不是他們簽字，應(yīng)該按照“誰簽字誰承擔(dān)責(zé)任”的原則，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，由此必將產(chǎn)生一些醫(yī)療費(fèi)用的民事糾紛，有可能對簿公堂。

再次，可能造成更大、更多的醫(yī)療糾紛。近些年社會上出現(xiàn)一個(gè)新的職業(yè)——“醫(yī)鬧”，盡管有關(guān)部門認(rèn)定“醫(yī)鬧”是一種違法行為，嚴(yán)重?cái)_亂了正常醫(yī)療秩序，衛(wèi)生部已與公安等部門就加強(qiáng)醫(yī)院的秩序做了進(jìn)一步的溝通，但效果并不明顯。如果醫(yī)院根據(jù)《規(guī)范》的規(guī)定，有負(fù)責(zé)人簽字為危急病人做手術(shù)，但手術(shù)結(jié)果欠佳，可能此時(shí)醫(yī)鬧將立即介入，向醫(yī)院索取高額的醫(yī)療事故賠償。醫(yī)院也將信心十足地以《規(guī)范》保護(hù)自己，證明簽字手術(shù)的合法性，但是《規(guī)范》的效力卻無法對抗《憲法》、《民法通則》以及其他法律、法規(guī)及司法解釋對公民的保護(hù)，被授權(quán)性質(zhì)的行政規(guī)章，其內(nèi)容、范圍上均須與憲法、組織法或特定的法律、法規(guī)所授權(quán)的內(nèi)容、范圍相統(tǒng)一。“越權(quán)”無效，棄權(quán)亦不可。《立法法》第七十九條規(guī)定：“法律的效力高于行政法規(guī)、地方性法規(guī)、規(guī)章。行政法規(guī)的效力高于地方性法規(guī)、規(guī)章。”因此，無論在什么情況下，法律、法規(guī)的效力大于行政規(guī)章。《憲法》明確保護(hù)公民的生命權(quán)、健康權(quán)以及人權(quán)，《民法通則》為人民法院正確審理人身損害賠償案件提供了基本的法律依據(jù)。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展，侵權(quán)人身損害賠償案件在類型和數(shù)量上也發(fā)生了重大變化，給審判實(shí)踐帶來了許多新情況、新問題。最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》對，在人民法院的審判實(shí)踐中，侵權(quán)案件歷來是一個(gè)主要的案件類型，其中人身損害賠償案件又居于突出的地位。

最后，《規(guī)范》使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不作為將受到處罰。規(guī)定在手術(shù)同意單上病人或其家屬簽字方可手術(shù)，一方面最大限度地體現(xiàn)了尊重病人的知情權(quán)和治療方案的選擇權(quán)，另一方面也大大化解了和避免了大量的醫(yī)療糾紛案件的發(fā)生。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)贊同筆者上述所分析的觀點(diǎn)，那么對危急而家屬不同意手術(shù)或找不到家屬及時(shí)簽字的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人仍然堅(jiān)持不替代病人簽字手術(shù)，其結(jié)果如果病人通過其他非手術(shù)措施救治成功，那將達(dá)到共贏狀態(tài)，如果病人因?yàn)闆]有手術(shù)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，包括死亡或致殘的，其家屬將有可能對醫(yī)院提出高額索賠，其依據(jù)是醫(yī)院不履行《規(guī)范》第十條規(guī)定的義務(wù)，導(dǎo)致病人發(fā)生嚴(yán)重后果，是一種明顯的職務(wù)不作為行為，應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。對此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又再次處于十分尷尬的地步。所以，筆者認(rèn)為，在社會主義法治社會中，國不可無法，有法而不善弗如無法。

三、解決問題的措施

我們不能以偏概全，不能拿著一個(gè)個(gè)案就大肆傳播“不簽字也可手術(shù)”的好處，如果廢除不簽字就不手術(shù)這樣的法律規(guī)定，也可能更害了病人，發(fā)生的醫(yī)療糾紛會更多，處理起來也會更復(fù)雜。苛求制度的完善很容易，但是，再完善的、再人性化的制度，也不能涵蓋個(gè)案的特殊性和醫(yī)療行為結(jié)果的不可預(yù)知性。我國幾十年來的醫(yī)療實(shí)踐證明，只有“醫(yī)患”之間，相互取得信任和共同遵守“不簽字不做手術(shù)”這樣的法律規(guī)定，才能最大限度地發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動性，最大限度地挽回病人的生命。

筆者認(rèn)為，因?yàn)椴∪说挠H屬不在手術(shù)同意書上簽字而導(dǎo)致病人死亡所產(chǎn)生的原因還是“醫(yī)患”之間信任危機(jī)造成的，并不是制度本身，不解決日益膨脹的“醫(yī)患”信任危機(jī)，任何的完美制度也是徒勞的。不必?cái)U(kuò)大“不簽字也可手術(shù)的好處”，更不能以衛(wèi)生部立法頒布一個(gè)法律效力較低的《規(guī)范》就企圖解決所有問題，陷醫(yī)療機(jī)構(gòu)于兩難地步。救死扶傷當(dāng)然是醫(yī)生的天職，但是尊重病人的自由選擇權(quán)也是無可厚非的，病人不簽字不能手術(shù)這是個(gè)常理，根本的問題是一個(gè)現(xiàn)行的醫(yī)療手術(shù)簽字制度是不可能隨便廢除。要使病人不簽字也可手術(shù)的法律風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度，筆者認(rèn)為，應(yīng)該做好幾方面的工作：

首先，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。隨著病人對醫(yī)生的要求越來越高，加之部分媒體不公正地報(bào)道，增加了患者對醫(yī)生的偏見。因此，媒體報(bào)道醫(yī)患關(guān)系的公正性直接關(guān)系到醫(yī)患關(guān)系的和諧。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，是伴隨社會的發(fā)展、法律的完善、制度的健全、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的提高、患者認(rèn)知度的不斷提升等多方面共同促進(jìn)的，是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，不可能一蹴而就，具體地講，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員人文素質(zhì)教育，包括加強(qiáng)理論知識學(xué)習(xí)，提高人文素質(zhì)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立服務(wù)理念，學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧，培養(yǎng)溝通能力。所以，必須通過多方努力，最終才能構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

其次，完善“手術(shù)簽字制度”，提高其立法的檔次。行政規(guī)章作為一種規(guī)范性文件，無論是在國家行政管理工作中，還是在司法審判中，都發(fā)揮著獨(dú)特的作用，但由于理論研究的薄弱，立法本身的疏漏，部門利益的驅(qū)動，致使行政規(guī)章在實(shí)際運(yùn)用中存在一些混亂，應(yīng)該將《規(guī)范》有關(guān)規(guī)定在《民法通則》或《侵權(quán)責(zé)任法》等法律、法規(guī)中體現(xiàn)出來，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治危重病人的措施提供強(qiáng)有力的法律保障。當(dāng)下級行政規(guī)章與上級人大制定的法律或地方性法規(guī)沖突時(shí)，上級人大享有修改和廢止權(quán)。

再次，在適當(dāng)時(shí)機(jī)制定《醫(yī)療法》或《衛(wèi)生法》等專門法律，解決專業(yè)的醫(yī)療事務(wù)和醫(yī)療糾紛問題。立法是個(gè)長遠(yuǎn)問題，立法之后還要保證能夠依法執(zhí)行。在新加坡，醫(yī)生有拒診權(quán)，如果患者無理取鬧，可以拒絕為其治療。但中國沒有類似的規(guī)定，遇到這樣的患者醫(yī)生只能硬著頭皮去診治，醫(yī)生是否可有這種拒診權(quán)，在我國仍有爭議。另外，目前我國的醫(yī)療資源分布不均，大醫(yī)院壓力很大，分級醫(yī)療機(jī)制還未建立，個(gè)人信用體系、個(gè)人保障體系也沒有建立起來，患者和醫(yī)院很難將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁第三方，獲得醫(yī)療事故保險(xiǎn)賠償。因此解決的核心在于把個(gè)人保障體系不僅在衛(wèi)生法層面，而且在憲法層面加以規(guī)定，否則具體到個(gè)案，法律往往難以落到實(shí)處。

最后，有關(guān)部門聯(lián)動，嚴(yán)厲打擊“醫(yī)鬧”等不法行為，保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常活動。加強(qiáng)對容易引發(fā)醫(yī)療糾紛問題的排查，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，不留問題死角，認(rèn)真對待患者投訴，完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置機(jī)制。認(rèn)真總結(jié)和推廣醫(yī)療糾紛人民調(diào)解做法，構(gòu)建衛(wèi)生領(lǐng)域人民調(diào)解、行政調(diào)解、司法調(diào)解的大格局；不斷完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，依法保障醫(yī)患雙方權(quán)益。同時(shí)，政府各有關(guān)部門應(yīng)及時(shí)聯(lián)手，對于擾亂醫(yī)療秩序的“醫(yī)鬧”等違法犯罪要嚴(yán)厲打擊。

“簽字后才能做手術(shù)”制度從長遠(yuǎn)看應(yīng)該廢除，有利于對患者的關(guān)愛和保護(hù)，但該行為的法律依據(jù)應(yīng)該更加完善，如果有關(guān)部門能夠慎重對該制度進(jìn)行法理上的深入研究和探討，運(yùn)用高質(zhì)量的立法技術(shù)，那么將對構(gòu)建和諧社會起到強(qiáng)大的積極的保障作用。

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