第一章 　新生兒與新生兒疾病

1.圍生期的定義是什么？

圍生期（perinatel period）是指產前、產時和產后的一個特定時期，由于各國醫療保健水平差異很大，定義有所不同。國際上有以下4種規定。

① 孕周滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）至產后1周（圍生期Ⅰ）。

② 孕滿20周（即胎兒體重≥500g或身長≥25cm）至產后4周（圍生期Ⅱ）。

③ 孕滿28周至產后4周。

④ 從胚胎形成至產后1周。

我國目前采用圍生期Ⅰ，有條件亦可采用圍生期Ⅱ。

2.新生兒期的概念是什么？

新生兒期（neonatal period）指從出生臍帶結扎到生后滿28天止。

3.什么是新生兒？

在圍生期時限內出生仍在新生兒期內的嬰兒稱新生兒（neonate，newborn baby），又分為：①早期新生兒，指出生后足7天以內；②晚期新生兒，指出生后第8天到28天止。

4.足月兒的定義是什么？

胎齡達足月（孕滿37周至不足42周），出生體重達到或超過2500g，身長達到或超過45cm，身體各器官形態與功能已達到相當該成熟度者稱足月兒（term infant）。

5.早產兒的定義是什么？

胎齡滿28周至不足37周，出生體重在1000g至不足2500g，身體各器官尚未成熟者稱早產兒（permature infant）。

6.過期產兒的定義是什么？

胎齡滿42周及其后之新生兒稱過期產兒（post-term infant）。

7.低出生體重兒的體重在什么范圍？

初生1h內體重不足2500g之新生兒，不論其是否足月或過期產，均稱低出生體重兒（low birth weight infant，LBW）。

8.極低出生體重兒的體重在什么范圍？

出生體重不足1500g者稱極低出生體重兒（VLBW）。

9.巨大兒的定義是什么？

出生兒體重≥4000g的新生兒，不論其是否足月或過期產，均稱巨大兒（fetal macrosomia）。

10.小于胎齡兒的概念是什么？

出生體重在同胎齡兒平均體重第10百分位數以下的稱小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）。

11.適于胎齡兒的概念是什么？

出生體重在同胎齡兒平均體重的第10～90百分位數的稱適于胎齡兒（AGA）。

12.大于胎齡兒的概念的是什么？

出生體重在同胎齡兒體重的第90百分位數以上的稱大于胎齡兒（LGA）。

13.CPAP應用指征是什么？

① 早期治療輕度呼吸窘迫綜合征：①吸氧FiO2＞0.3伴呼吸困難；②FiO2＞0.4而PaO2＜50mmHg。

② 其他引起低氧血癥的疾病：濕肺，吸入性肺炎等。

③ 早產兒反復呼吸暫停：12h內呼吸暫停發作超過8次或24h內2次呼吸暫停需面罩加壓給氧。

④ 氣管插管拔管后伴明顯吸氣三凹征。

⑤ 長期機械通氣患者撤機過度。

14.常規呼吸機治療的應用指征是什么？

① 適用于各種類型的呼吸衰竭，包括：

a.NRDS患者在CPAP下FiO2＞0.3～0.35。

b.CPAP下仍反復發生呼吸暫停。

c.頭罩吸氧時FiO2＞0.8而PaO2＜50mmHg； PaCO2＞60mmHg伴持續性酸中毒。

d.需全身麻醉者。

e.休克、心力衰竭、肺血過多、先天性心臟病需要呼吸支持時。

② 有下述情況之一者，應盡早使用呼吸機：

a.心跳、呼吸驟停，經復蘇后未建立有規律的自主呼吸。

b.診斷明確的肺出血。

c.重癥肺透明膜病，胸部X線片改變為Ⅲ級以上，或出生體重＜2000g，胸部X線片改變為Ⅱ級以上。

15.新生兒呼吸暫停的概念是什么？

指呼吸停止超過20s，伴心動過緩（<100次/分）、發紺或肌張力低下，常發生在胎齡較小的早產兒，也可發生在足月兒。

16.新生兒呼吸暫停的治療方法有哪些？

① 一般處理：維持氧飽和度在88%～92%，必要時供氧；避免頸部的過度屈曲或伸展，以減少氣道梗阻的可能性。

② 物理刺激：呼吸暫停發生時可先用物理刺激，促使呼吸恢復，如面罩加壓呼吸、托背、拍打足底等。

③ 藥物治療

a.氨茶減：負荷量5～6mg/kg，20min內靜滴，12h后用維持量，每次1.5～2mg/kg，8～12h 1次，氨茶堿的副作用包括心動過速和胃腸道功能障礙（腹脹、喂養不耐受或嘔吐）；劑量較大時可有顫動、激惹和驚厥。

b.持續氣道正壓呼吸（CPAP）：頻發的阻塞性或混合性呼吸暫停，可以應用低水平的CPAP（3～4cmH2O）。

c.機械通氣：若上述治療都無效，應考慮氣管插管機械通氣。

17.胎糞吸入綜合征的診斷要點有哪些？

① 常有宮內缺氧或產時窒息史。

② 羊水胎糞污染，輕者羊水呈稀黃色或綠色，重者羊水黏稠，呈深綠或墨綠色，新生兒皮膚、指（趾）甲、口腔及臍帶被胎糞污染，咽部或氣管內可吸出1mL以上含胎糞的羊水。

③ 生后不久出現呼吸困難、發紺、呻吟、鼻翼扇動、三凹征，有肺氣腫者胸廓前后徑增加。兩肺常先有鼾音、粗濕啰音，以后出現中細濕啰音。

④ 并發癥

a.如臨床癥狀突然惡化則應懷疑發生氣胸，如有嚴重發紺提示肺動脈高壓。

b.持續性肺動脈高壓因有大量右向左分流，除引起嚴重發紺外，還可出現心臟擴大、肝大等心衰表現。

c.嚴重胎糞吸入和急性缺氧患兒常有意識障礙、顱壓增高、驚厥等中樞神經系統癥狀以及紅細胞增多癥、低血糖、低鈣血癥和肺出血等。

⑤ X線表現

a.輕型：肺紋理增粗，輕度肺氣腫，膈輕度下降，心影正常。

b.中型：肺野有密度增加的粗顆粒或片狀、團塊塊、云絮狀陰影，或有節段性肺不張及泡型肺氣腫，心影常縮小。

c.重型：兩肺有廣泛的粗顆粒陰影或斑片狀云絮影，伴肺氣腫，有時可見肺不張和炎癥融合形成大片狀陰影，可并發縱隔積氣或氣胸。

⑥ 血氣分析：PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒等。

18.持續肺動脈高壓的治療方法有哪些？

① 病因治療。

② 堿化血液：維持pH 7.45～7.55，PaCO2 30～35mmHg，PaO2 80～100mmHg，TcSO2 95%～98%，增髙血pH可降低肺動脈壓力。靜脈應用碳酸氫鈉對降低肺動脈壓可能有一定療效。

③ 血管擴張藥：可加用酚妥拉明靜注靜點以擴張肺血管，血壓<40mmHg時加多巴胺。

④ 一氧化氮吸入（inhaled nitric oxide，iNO）。

⑤ 高頻震蕩通氣及體外膜肺（ECMO）。

19.新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床表現有哪些？

出生時多正常，生后2～6h（嚴重者生后即刻）出現呼吸窘迫，表現為呼吸急促（＞60次/分）、發紺、鼻翕、吸氣性三凹征和明顯的呼氣性呻吟，呈進行性加重。嚴重時呼吸淺表、呼吸節律不整、呼吸暫停及四肢松弛。體檢可見胸廓扁平，聽診呼吸音減低，可聞及細濕啰音。恢復期易出現動脈導管開放。

20.新生兒呼吸窘迫綜合征的X線表現有哪些？

① Ⅰ級：兩肺細小顆粒網狀陰影，分布較均勻，心影清楚，支氣管充氣征不明顯。

② Ⅱ級：兩肺見較大密集的顆粒網狀陰影，胸廓小呈鐘形，肺透亮度減低，可見支氣管充氣征。

③ Ⅲ級：全肺透光度喪失，呈毛玻璃樣，橫膈及心界模糊，支氣管充氣征明顯。

④ Ⅳ級：全肺野一致性密度增高，完全變白，稱“白肺”（white lung），膈面及心影看不見，支氣管充氣征不明顯。

21.新生兒濕肺的臨床表現有哪些？

多見于足月兒和過期產兒，尤以剖宮產兒多見，部分有胎兒宮內窘迫、產程過長、窒息、母親用大量鎮靜藥，以男嬰多見。出生時呼吸大多正常，2～5h后出現呼吸急促（60～80次/分或以上），唇周發紺，但一般情況尚好，哭聲響亮，吮奶正常，癥狀僅持續12～24h。少數嚴重者發紺明顯，哭聲低弱，伴呻吟、鼻翕、三凹征，反應差，吃奶差，可拖延到3天。

22.新生兒濕肺的X線表現是什么？

① 肺門血管影影增加紋理增粗，由肺門放射狀向外延伸。

② 肺泡積液征肺野呈顆粒狀、斑片狀、面紗樣或云霧狀陰影，嚴重者類似“白肺”。

③ 間質積液網狀條紋影。

④ 葉間胸膜（多在右肺上、中葉間）和胸腔積液，量少。

⑤ 肺氣腫征：透光度增加。

第2天以后連續攝片時可見這些異常所見迅速恢復正常。

23.感染性肺炎的X線表現有哪些？

① 宮內感染性肺炎：一般在出生后2～3天出現異常，病變比較彌漫，表現為雙肺彌漫性小片狀或網狀線狀模糊影，從肺門向周圍擴散，有時呈顆粒影伴支氣管充氣征，類似重癥肺透明膜病。

② 出生后感染性肺炎：其胸部X線改變類似一般的嬰幼兒支氣管肺炎，呈散在的點狀或片狀的浸潤影，大小不均，以兩下肺心膈角及內中帶偏多；部分患兒呈節段性陰影。以間質改變為主者則提示病毒性肺炎的可能性大。

24.新生兒肺出血的病因有哪些？

① 缺氧：圍生期缺氧是最常見的病因，其引起肺出血的主要機制是：肺微血管損傷和滲透性增加—滲血增加；肝臟合成凝血因子障礙；肺動脈高壓—動脈導管與卵圓孔重新開放—出現右向左分流—加重組織缺氧；抑制心臟功能—引起肺淤血—心衰—加重肺出血。

② 感染：感染是肺出血第二高峰（生后第6～7天）的主要原因，主要是敗血癥和細菌性肺炎，常見于足月兒，可能因免疫復合物沉著損傷了肺微血管。

③ 早產兒與低體重：早產兒肺發育未完善，肺泡少，肺血管多，肺毛細血管的通透性為成人的6倍，易出血；肺表面活性物質少，致毛細血管中的液體易滲入肺間質及肺泡中；支氣管壁和肺泡壁的彈力纖維發育不成熟—氣體交換面積減少—缺氧；早產兒凝血機制存在缺陷，毛細血管脆性增加。

④ 低體溫：寒冷損傷、硬腫癥及各種嚴重疾病的低體溫，多在終末期發生肺出血。低體溫→氧耗增加→組織相對缺氧→酸中毒→肺血管痙攣→加重低氧血癥；血流減慢；血黏滯度升高→發生血管內凝血與血栓形成→肺出血；皮膚血管收縮→皮膚血管灌注減少→血液灌注在低壓、低阻的肺循環→肺淤血→出血；重度硬腫癥時常伴有DIC。

⑤ 充血性心力衰竭：先天性心臟病導致嚴重肺血管充血而產生肺出血，多見于足月兒。

⑥ 血液黏稠：新生兒紅細胞增多，低體溫或感染可使血液淤滯，致肺阻力增高，加重心臟后負荷。另一方面可致肺血栓形成，導致肺出血。

⑦ 醫源性因素

a.超量輸液：常規進行的靜脈輸注血液制品、氨基酸、脂肪乳、高滲葡萄糖等，易出現補液過多過快、膠體過剩，導致循環負荷加重。

b.環境溫度驟變：如非床邊進行的全裸或半裸影像檢査、箱溫忽高忽低、臨床診斷檢查過頻等易致血管舒縮功能紊亂；高危兒的保暖措施不力、熱量不足等易致硬腫癥、微循環障礙，發生DIC和肺出血。

c.機械通氣時壓力過高：過早調低參數或過早撤機。

d.氧中毒。

e.抗凝、止血、活血藥物應用不當，就會加重凝血機制的紊亂，導致出血。

⑧ 中樞神經系統損傷：如顱內出血等，一方面可致中樞性呼吸衰竭，使肺微血管受到缺氧、酸中毒的損害；另一方面可因循環中樞失調引起血管舒縮失調并誘發心衰，促使肺出血。

⑨ 圍生期病史：胎盤功能不全所致的胎兒營養不良和低血糖，亦可為本癥促發因素，胎盤功能不全可致胎兒慢性缺氧。

25.怎樣鑒別中樞性、周圍性或其他原因導致的呼吸衰竭？

① 中樞性：包括缺氧缺血性腦病（HIE）、顱內出血、中樞感染、先天畸形、早產兒原發性呼吸暫停等。有相應病史、臨床表現及體檢特點，可行頭顱B超、CT等檢査明確診斷。

② 周圍性：包括上呼吸道病變和下呼吸道病變，如先天性鼻后孔閉鎖、Pierre-Robin綜合征、RDS、肺炎等，根據病史、臨床表現、體檢、胸片檢查等明確診斷。

③ 神經肌肉骨骼胸腔病變：包括神經肌肉病變，胸廓與胸腔疾病等，如脊肌萎縮征、破傷風、胸腔積液、先天性膈疝等，根據病史、臨床表現、體檢及胸部X線片、肌電圖等明確診斷。

④ 心血管病變：如先天性心臟病、持續肺動脈高壓（PPHN）等，主要依靠心臟超聲明確診斷。

⑤ 其他：如紅細胞增多癥、貧血、低血糖等，主要依靠血生化檢測明確診斷。

26.新生兒敗血癥的臨床表現有哪些？

精神食欲欠佳，體溫不穩定，哭聲弱；嚴重時出現不吃、不哭、不動、面色青灰、神萎、嗜睡，體壯兒常發熱，體弱兒、早產兒常體溫不升。四肢涼，皮膚出現大理石樣花紋，脈細速、肌張力低下、黃疸、肝脾大、出血傾向、呼吸增快或暫停、發紺、中毒性腸麻痹、膿尿、尿少、尿閉、化膿性關節炎、腦膜炎等。

27.擬診敗血癥時，有哪些情況應懷疑病原體為金黃色葡萄球菌（金葡菌）？

① 化膿性感染。

② 新生兒皮下壞疽。

③ 猩紅熱樣皮膚普遍發紅、Nikolsky征。

④ 肺炎合并膿氣胸，肺大皰等。

⑤ 化膿性骨髓炎。

院內感染者應考慮耐藥菌。

28.哪些情況下易發生機會菌感染？

① 早產兒。

② 先天畸形或免疫缺陷者。

③ 皮膚黏膜破損者，如氣管插管等。

④ 長期應用廣譜抗生素及激素。

⑤ 手術后。

⑥ 燒傷患兒。

⑦ 胎膜早破或滯產者。

⑧ 醫療器械或各種液體被污染。

29.新生兒休克時按時間順序出會現哪些臨床表現？

① 皮膚顏色蒼白或青灰，失去正常新生兒的粉紅色。

② 肢端發涼，上肢達肘部，下肢達膝部。

③ 皮膚毛細血管再充盈時間延長，足跟部＞5s，前臂內側＞3s。

④ 股動脈搏動減弱甚至摸不到。

⑤ 心音低鈍，心率增快超過160次/分或＜100次/分。

⑥ 反應低下，嗜睡、昏睡，先有激惹后有抑制，肢體肌張力減弱。

⑦ 呼吸增快，安靜時＞40次/分，出現三凹征，有時肺部可聽到啰音。

⑧ 周身尤其四肢出現硬腫。

⑨ 血壓下降，足月兒＜50mmHg，早產兒＜40mmHg，脈壓變小。

⑩ 尿量減少：每小時＜2mL/kg、連續8h表示腎小球濾過率降低，腎小管上皮受損，可導致急性腎衰竭及電解質紊亂。

前5～6項為早期輕癥患兒，血壓下降則是晚期重癥休克的表現，此時治療已經很困難。

30.新生兒休克時的液體復蘇法案是什么？

① 快速輸入階段：在治療開始1h內，輸入液體量為20mL/kg，輸液速度20mL/ （kg·h），可用5％碳酸氫鈉溶液，應稀釋為等張液體，也可用血漿、白蛋白或右旋糖酐40，輸新鮮全血。

② 繼續輸入階段：共4～6h，液體量為40～60mL/kg，輸液速度10mL/（kg·h），液體張力為1/2張、可用3∶2∶1溶液或1∶1溶液。以上兩階段為休克的擴容階段。

③ 維持輸液階段：液體張力為1/3～1/4張的氯化鈉溶液，速度為6mL/（kg·h）。如為心源性或敗血性休克，輸液速度應減慢為4～6mL/（kg·h），如有CVP監護，應據此調整輸液量及輸液速度。低血容量性休克者輸液速度為6～8mL/（kg·h）。

通常休克糾正后4h便應排尿，如無尿或尿少，可靜脈給呋塞米1mg/kg，快速及繼續輸液階段應注意心功能。

31.新生兒膽紅素的代謝特點有哪些？

① 膽紅素生成過多。

② 血漿白蛋白連接膽紅素的能力差。

③ 肝細胞處理膽紅素能力差。

④ 肝腸循環增加。

32.新生兒溶血病的臨床表現有哪些？

癥狀輕重與溶血程度基本一致。多數ABO溶血病患兒除黃疸外，無其他明顯異常。Rh溶血病癥狀較重，嚴重者甚至死胎。

① 黃疸：大多數Rh溶血病患兒生后24h內出現黃疸并迅速加重，而多數ABO溶血在生后第2～3天出現。

② 貧血：程度不一。

③ 肝脾大：Rh溶血病患兒多有不同程度的肝脾大，ABO溶血病患兒則不明顯。

33.膽紅素腦病的并發癥有哪些？

① 警告期：表現為嗜睡、反應低下、肌張力減低等。持續12～24h。

② 痙攣期：出現抽搐、角弓反張和發熱。此期持續12～48h。

③ 恢復期：吃奶及反應好轉，抽搐次數減少，肌張力逐漸恢復。此期約持續2周。

④ 后遺癥期：膽紅素腦病四聯征即手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙、牙釉質發育不良。

34.什么是病理性紅細胞增多癥？

指生后第1周靜脈血血細胞比容（HCT）≥0.65（65％），血紅蛋白≥220g/L可診斷本病。外周血HCT≥0.70（70％）亦有診斷意義。常伴血液黏稠度增高，血液淤滯，此稱為高黏滯血癥。

35.紅細胞增多癥的臨床表現有哪些？

① 心肺表現：面色紫紅，呈多血貌，呼吸增快，發紺，給氧后難緩解，水腫，呼吸暫停，心臟增大。

② 神經系統表現：嗜睡，嘔吐，肌張力差，驚跳，驚厥。

③ 黃疸：肝大，血小板減少甚至DIC。

④ 其他：陰莖異常勃起，壞死性小腸結腸炎，腎靜脈血栓形成，壞疽。

36.先天性肥厚性幽門狹窄的診斷要點有哪些？

① 多見于男嬰、第一胎、足月兒，常有家族史。

② 生后2～3周嘔吐，進行性加重，奶后數分鐘即吐，噴射狀，無膽汁，吐后有食欲。消瘦、尿少、便秘，可有黃疸。

③ 常有胃蠕動波。右上腹有時可觸及橄欖樣腫塊——特有表現。

37.先天性肥厚性幽門狹窄的X線和B超表現各是什么？

① X線：a.腹部立位平片示胃擴張，腸道內氣體減少。b.碘油或稀鋇造影示胃擴張，排空延遲，幽門管細長，呈線樣征，胃竇部被壓呈肩征，壓迫十二指腸球底呈蕈征，嚴重者幽門入口處呈鳥嘴——特有表現。

② 腹部B超：幽門管延長（超過16mm），幽門壁增厚（超過4mm）。

38.新生兒缺氧缺血性腦病的主要表現有哪些？

① 意識障礙

a.過度興奮：易激惹、肢體顫抖、睜眼時間長、凝視等。

b.過度抑制：嗜睡，失去正常的覺醒睡眠周期，大部分時間在睡眠中，饑餓時不會自然醒來，甚至昏迷。

② 肌張力異常

a.增強：常表現為肢體過度屈曲，被動活動阻力增高，下肢往往重于上肢，嚴重時表現為過伸。

b.減弱：頭豎立差，圍巾征，肘過中線。腘窩角＞90°甚至四肢松軟。

③ 原始反射異常：主要是吸吮、擁抱反射，輕時表現為活躍，重時減弱、消失。

④ 顱內高壓：如前囟張力增高，顱縫分離，常伴不同形式驚厥，以微小型、陣攣型多見，可間斷或頻繁發作，腦損傷嚴重者可出現持續強直發作。重度腦病多出現腦干癥狀，如中樞性呼吸衰竭、呼吸節律不整、呼吸暫停。瞳孔縮小或擴大，對光反射遲鈍或消失，也可出現眼球震顫等表現。

39.新生兒缺氧缺血性腦病的治療措施有哪些？

① 三支持療法

a.維護良好的通氣、換氣功能，使血氣和pH保持在正常范圍。

b.維持各臟器血流灌注，使心率、血壓保持在正常范圍。

c.維持血糖水平在正常高限。

② 三對癥處理

a.控制驚厥：首選苯巴比妥，負荷時20mg/kg，12h后給維持量5mg/（kg·d）。

b.降顱內壓：如有顱內高壓表現，可及時應用甘露醇，宜小劑量0.25～0.5g/kg，靜脈推注。

c.消除腦干癥狀：當重度HIE臨床出現呼吸節律異常，瞳孔改變，可應用納洛酮，0.05～0.1mg/kg，靜脈注射，連用2～3天至癥狀消失。

40.新生兒硬腫癥的復溫原則是什么？

① 若肛溫＞30℃，TA-R≥0，將患兒置于已預熱至中性溫度的暖箱，一般在6～12h恢復正常體溫。

② 若肛溫＜30℃，TA-R＜0，一般均應將患兒置于箱溫比肛溫高1～2℃的暖箱中進行外加溫，每小時提高箱溫0.5～1℃（箱溫不超過34℃），在12～24h內恢復至正常體溫。然后根據患兒體溫調整暖箱溫度。

41.新生兒壞死性小腸結腸炎的X線表現有哪些？

主要表現為麻痹性腸梗阻、腸壁間隔增寬、腸壁積氣、門靜脈充氣征，重者腸袢固定、腹水和氣腹。腸壁積氣和門靜脈充氣征是本病的特征性變化。

42.新生兒壞死性小腸結腸炎的診斷要點有哪些？

① 全身感染中毒表現：體溫不升、面色蒼白、呼吸不規則及心動過緩等。

② 胃腸道表現：胃潴留、嘔吐、肉眼血便、腹脹和腸鳴音消失。

③ 腹部X線攝片表現：腸梗阻和腸壁積氣。

43.新生兒出血癥的臨床表現有哪些？

① 早發型：生后24 h內發病，輕重程度不一，輕者僅有皮膚少量出血或臍帶殘端滲血；嚴重者表現為皮膚、消化道、腦等多部位、多器官出血，顱內出血是致命的。

② 經典型：生后第2～5天，早產兒可遲至2周，表現為皮膚瘀斑、臍殘端滲血、胃腸道出血等，多呈自限性。

③ 晚發型：生后1～3個月發病，多見于純母乳喂養、慢性腹瀉、營養不良、長期接受全靜脈營養者。幾乎均有顱內出血，死亡率高。

44.病理性黃疸的診斷標準是什么？

生后24h內出現黃疸；血清膽紅素足月兒＞221μmmol/L，早產兒＞257μmmol/L ，或每日上升超過85μmmol/L；黃疸持續時間足月兒＞2周，早產兒＞4周；黃疸退而復現；血清結合膽紅素＞34μmmol/L。具備其中任何一項者即可診斷為病理性黃疸。

45.生理性黃疸的特點是什么？

一般情況良好；足月兒生后2～3天出現黃疸，4～5天達高峰；5～7天消退，最遲不超過2周；早產兒黃疸多于生后3～5天出現，5～7天達高峰，7～9天消退，最長可延遲到3～4周；每日血清膽紅素升高＜85μmmol/L。

46.高膽紅素血癥藍光治療的指征有哪些？

血清膽紅素＞205μmmol/L，已診斷為新生兒溶血病，生后血清膽紅素＞85μmmol/L；超低體重兒膽紅素＞85μmmol/L，極低體重兒的血清膽紅素＞103μmmol/L。

47.高膽紅素血癥換血治療的指征有哪些？

產前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素＞68μmmol/L，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者；生后12h內膽紅素每小時上升＞12μmmol/L者；總膽紅素已達到342μmmol/L者；無論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現者；小早產兒、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血嚴重者，應適當放寬指征。

48.哪些新生兒屬于高危兒？

高危兒（high risk infant） 指已發生或可能發生危重疾病而需要監護的新生兒。常見于以下情況。

① 母親疾病史：母有糖尿病、感染、慢性心肺疾病、吸煙、吸毒或酗酒史，母親為Rh 陰性血型，過去有死胎、死產或性傳播病史等。

② 母孕史：母年齡>40歲或<16歲，孕期有陰道流血、妊娠高血壓、先兆子癇、子癇、羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等。

③ 分娩史：難產、手術產、急產、產程延長、分娩過程中使用鎮靜藥和止痛藥物史等。

④ 新生兒：窒息、多胎兒、早產兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內感染和先天畸形等。

49.引起新生兒敗血癥的常見病原菌有哪些？

病原菌因不同地區和年代而異，我國多年來一直以葡萄球菌最多見，其次為大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌。近年來隨著NICU的發展，靜脈留置針、氣管插管和廣譜抗生素的廣泛應用以及極低出生體重兒存活率明顯提高，表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、腸桿菌等機會致病菌，產氣莢膜梭菌、厭氧菌以及耐藥菌株所致的感染有增加趨勢。空腸彎曲菌、幽門螺桿菌等已成為新的致病菌。B組溶血性鏈球菌（group B streptococcus，GBS）和李斯特菌雖然為歐美等發達國家新生兒感染常見的致病菌，但我國及發展中國家少見。

50.新生兒窒息的概念是什么？

新生兒窒息（asphyxia of newborn）是指嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥和混合性酸中毒，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。由于診斷標準未完全統一，國內文獻報道的發病率差異很大。

51.引起新生兒窒息的因素有哪些？

窒息的本質是缺氧，凡是影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息。可出現于妊娠期，但絕大多數出現于產程開始后。新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內窘迫）的延續。

① 孕母因素

a.孕母有慢性或嚴重疾病，如心肺功能不全、嚴重貧血、糖尿病、高血壓等。

b.妊娠并發癥：妊娠高血壓綜合征。

c.孕婦吸毒、吸煙或被動吸煙、年齡≥35歲或<16歲及多胎妊娠等。

② 胎盤因素：前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等。

③ 臍帶因素：臍帶脫垂、繞頸、打結、過短或牽拉等。

④ 胎兒因素：a.早產兒或巨大兒；b.先天性畸形，如食管閉鎖、喉蹼、肺發育不全、先天性心臟病等；c.宮內感染；d.呼吸道阻塞，如羊水、黏液或胎糞吸入等。

⑤ 分娩因素：頭盆不稱、宮縮乏力、臀位，使用高位產鉗、胎頭吸引、臀位抽出術，產程中麻醉藥、鎮痛藥或催產藥使用不當等。

52.新生兒窒息導致的多臟器受損癥狀有哪些？

缺氧缺血可造成多器官受損，但不同組織細胞對缺氧的易感性各異，其中腦細胞最敏感，其次為心肌、肝和腎上腺；而纖維、上皮及骨骼肌細胞耐受性較高，因此各器官損傷發生的頻率和程度有差異。

① 中樞神經系統：缺氧缺血性腦病和顱內出血。

② 呼吸系統：羊水或胎糞吸入綜合征、肺出血以及急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征等。

③ 心血管系統：持續性肺動脈高壓、缺氧缺血性心肌損害，后者表現為心律失常、心力衰竭、心源性休克等。

④ 泌尿系統：腎功能不全、腎衰竭及腎靜脈血栓形成等。

⑤ 代謝方面：低血糖或高血糖、低鈣血癥及低鈉血癥等。

⑥ 消化系統：應激性潰瘍、壞死性小腸結腸炎及黃疸加重或時間延長等。

⑦ 血液系統：DIC（常在生后數小時或數天內出現）；血小板減少（骨髓缺血性損傷可致骨髓抑制5～7天）。

53.新生兒缺氧缺血性腦病的診斷標準是什么？

由中華醫學會兒科學會新生兒學組制定的足月兒缺氧缺血性腦病（HIE）診斷標準如下。

① 有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現［胎心率＜100次/分，持續5min以上和（或）羊水Ⅲ度污染］，或在分娩過程中有明顯窒息史。

② 出生時有重度窒息，指Apgar評分1min≤3分，并延續至5min時仍≤5分；或出生時臍動脈血氣pH≤7。

③ 出生后不久出現神經系統癥狀，并持續24h以上。

④ 排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。

同時具備以上4條者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診病例。目前尚無早產兒HIE診斷標準。

54.新生兒敗血癥的治療原則是什么？

① 抗生素治療的用藥原則

a.早用藥：對于臨床上懷疑敗血癥的新生兒，不必等待血培養結果即應使用抗生素。

b.靜脈、聯合給藥：病原菌未明確前可結合當地菌種流行病學特點和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯合使用；病原菌明確后可根據藥敏試驗選擇用藥；藥敏試驗不敏感但臨床有效者可暫不換藥。

c.療程足：血培養陰性，經抗生素治療后病情好轉時應繼續治療5～7天；血培養陽性，療程至少需10～14天；有并發癥者應治療3周以上。

d.注意藥物毒副作用：1周以內的新生兒，尤其是早產兒肝腎功能不成熟，給藥次數宜減少，每12～24h給藥1次，1周后每8～12h給藥1次。氨基糖苷類抗生素因可能產生耳毒性故目前已不主張在新生兒期使用。

② 處理嚴重并發癥

a.休克時輸新鮮血漿或全血，每次10mL/kg；應用多巴胺或多巴酚丁胺（見本章第五節）；

b.糾正酸中毒和低氧血癥。

c.減輕腦水腫。

③ 清除感染灶。

④ 支持療法：注意保溫，供給足夠熱量和液體，維持血糖和血電解質在正常水平。

⑤ 免疫療法

a.靜注免疫球蛋白，每日300～500mg/kg，連用3～5日。

b.重癥患兒可行交換輸血，換血量100～150mL/kg。

c.中性粒細胞明顯減少者可輸粒細胞1×109/kg。

d.血小板減低者輸血小板1～2U/5kg。

55.新生兒破傷風的臨床表現有哪些？

新生兒破傷風潛伏期3～14天，常于生后多為4～7天發病，故本病又有“七日風”的俗稱。潛伏期愈短、病情愈重、病死率也愈高。早期癥狀為哭鬧、口張不大、吃奶困難，如用壓舌板壓舌時，用力愈大，張口愈困難，有助于早期診斷。隨后發展為牙關緊閉、面肌緊張、口角上牽，呈“苦笑”面容，伴有陣發性雙拳緊握，上肢過度屈曲，下肢伸直，呈角弓反張狀。呼吸肌和喉肌痙攣可引起發紺、窒息。痙攣發作時患兒神志清楚為本病的特點，任何輕微刺激即可誘發痙攣發作。經合理治療1～4周后痙攣逐漸減輕，發作間隔時間延長，能吮乳，完全恢復需2～3個月。病程中常并發肺炎和敗血癥。

56.先天性梅毒的臨床表現有哪些？

先天性梅毒（congenital syphilis）是指梅毒螺旋體由母體經胎盤進入胎兒血循環所致的感染。2/3的新生兒在出生時沒有臨床感染征象，可由常規產前篩查檢出，常于生后2～3周逐漸出現癥狀。常見的癥狀如下。

① 肝、脾及全身淋巴結腫大：幾乎所有患兒均有肝大，其中1/3伴有梅毒性肝炎，出現黃疸、肝功能受損，可持續數月至半年之久；50%患兒有全身淋巴結腫大，無觸痛，滑車上淋巴結腫大有診斷價值。

② 皮膚、黏膜損害：發生率為15％～60％，常見的為梅毒性鼻炎，鼻炎為早期特征，于生后1周出現，可持續3個月之久，表現為鼻塞，分泌物早期清，繼之呈膿性、血性，含大量病原體，極具傳染性，當鼻黏膜潰瘍累及鼻軟骨時形成“鞍鼻”，累及喉部引起聲嘶。皮疹常于生后2～3周出現，初為粉紅、紅色多形性斑丘疹，以后變為棕褐色，并有細小脫屑，掌跖部還可見梅毒性天皰瘡。其分布比形態更具特征性，最常見于口周、鼻翼和肛周，皮損數月后呈放射狀皸裂。

③ 骨損害：占80％～90％，但多數無臨床體征，少數可因劇痛而致“假癱”。X線表現為骨、軟骨骨膜炎改變，上肢最易受累，且以單側為主。

④ 血液系統：表現為貧血，白細胞減少或增多，血小板減少，及Coombs試驗陰性的溶血性貧血。

⑤ 其他：多為早受累癥狀，表現為急性化膿性腦膜炎樣癥狀，腦脊液淋巴細胞增高，蛋白增高，糖正常；生后2～3個月時尚可見以腎小球病變為主的腎損傷等。

晚期梅毒表現為梅毒疹和梅毒瘤、基質性角膜炎、神經性耳聾、楔狀齒（Hutchinson齒），其他有馬鞍鼻、馬刀脛、驚厥、智能低下等。

57.先天性梅毒的診斷要點有哪些？

診斷主要根據母親病史、臨床表現及實驗室檢查及X線檢查進行綜合分析。確診可根據以下幾點。

① 取胎盤、羊水、皮損等易感部位標本，在暗視野顯微鏡下查找梅毒螺旋體。

② 性病實驗試劑盒（venereal disease research labora-tories，VDRL）：簡便、快速，敏感性極高，但有假陽性，可作為篩查試驗。

③ 熒光螺旋體抗體吸附試驗（f1uorescent treponema antib-ody-absorption，FTA-ABS）：特異性強，常用于確診。

58.先天性梅毒的治療措施有哪些？

包括藥物治療及床旁隔離。藥物首選青霉素，因梅毒螺旋體對青霉素極度敏感，青霉素能使梅毒螺旋體自溶酶造成的細胞壁破壞持續進行，直至死亡而不能修復。為避免大劑量青霉素殺死螺旋體而釋放出的異性蛋白質所致不良反應，應從小劑量開始，每次5萬U/kg，每12h 1次，靜脈滴注，共7天，以后改為每8h 1次，共10～14天。或用普魯卡因青霉素，每日5萬U/kg，肌注，共10～14天。青霉素過敏者可用紅霉素每日15mg/kg，連用12～15日，口服或注射。療程結束后應在2個月、4個月、6個月、9個月、12個月時追蹤監測VDRL試驗，直至其滴度持續下降，最終陰性。

59.新生兒硬腫癥的臨床表現有哪些？

主要發生在寒冷季節或重癥感染時。多于生后1周內發病，早產兒多見。低體溫和皮膚硬腫是本病的主要特點。

① 一般表現：反應低下，吮乳差或拒乳，哭聲低弱或不哭，活動減少，也可出現呼吸暫停等。

② 低體溫：新生兒低體溫是指體溫<35℃。輕癥為30～35℃；重度<30℃，可出現四肢甚至全身冰冷。

③ 皮膚硬腫：即皮膚緊貼皮下組織，不能移動，按之似橡皮樣感，呈暗紅色或青紫色，伴水腫者有指壓凹陷。硬腫常呈對稱性，其發生順序依次為下肢→臀部→面頰→上肢→全身。硬腫的面積可按頭頸部20％、雙上肢18％、前胸及腹部14％、背部及腰骶部14％、臀部8％及雙下肢26％進行計算。嚴重硬腫可妨礙關節活動，胸部受累可致呼吸困難。

④ 多器官功能損害：重癥可出現休克、DIC、急性腎衰竭和肺出血等多器官功能衰竭。

60.新生兒低血糖的定義是什么？

新生兒低血糖的定義一直未完全統一。目前多數學者認為，全血血糖<2.2mmol/L（40mg/dL）應診斷為新生兒低血糖（neonatal hypoglycemia），而不考慮出生體重、胎齡和生后日齡。

61.新生兒臍炎的臨床特點是什么？

臍炎（omphalitis）是指細菌入侵臍殘端，并且在該處繁殖所引起的急性炎癥。金黃色葡萄球菌是最常見的病原菌，其次為大腸桿菌、銅綠假單胞菌、溶血性鏈球菌等。輕者臍輪與臍周皮膚輕度紅腫，或伴有少量漿液膿性分泌物。重者臍部和臍周明顯紅腫發硬，分泌物呈膿性且量多，常有臭味。可向周圍皮膚或組織擴散，引起腹壁蜂窩織炎、皮下壞疽、腹膜炎、敗血癥、門靜脈炎，甚至可發展為門靜脈高壓癥、肝硬化。正常新生兒生后12h臍部除金黃色葡萄球菌外，還可有表皮葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌集落生長，局部分泌物培養陽性并不表示存在感染，必須具有臍部的炎癥表現，應予鑒別。輕者局部用2％碘酒及75％乙醇清洗，每日2～3次；重者需選用適當的抗生素靜脈注射；如有膿腫形成，則需切開引流。