第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

3 本章說明

本章共10個(gè)條文，規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度等內(nèi)容。

第二十三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和繳費(fèi)

職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

■解讀與應(yīng)用

《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》明確規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自愿原則。原勞動(dòng)和社會(huì)保障部辦公廳于2003年出臺(tái)的《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》中指出，靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)要堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)、繳費(fèi)水平與待遇水平相掛鉤的原則。在參保政策和管理辦法上既要與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，又要適應(yīng)靈活就業(yè)人員的特點(diǎn)。已與用人單位建立明確勞動(dòng)關(guān)系的靈活就業(yè)人員，要按照用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的方法繳費(fèi)參保。其他靈活就業(yè)人員，要以個(gè)人身份繳費(fèi)參保。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率原則上按照當(dāng)?shù)氐睦U費(fèi)率確定。從統(tǒng)籌基金起步的地區(qū)，可參照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)建立統(tǒng)籌基金的繳費(fèi)水平確定。繳費(fèi)基數(shù)可參照當(dāng)?shù)厣弦荒曷毠つ昶骄べY核定。靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理。

■關(guān)聯(lián)參見

《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（P244）；

《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》（P252）

第二十四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

國(guó)家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國(guó)務(wù)院規(guī)定。

第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

國(guó)家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。

享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。

■解讀與應(yīng)用

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以大病統(tǒng)籌為主，針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

■關(guān)聯(lián)參見

《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（P248）；

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》（P254）

第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條 退休時(shí)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。

第二十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付制度

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

■解讀與應(yīng)用

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄由國(guó)家相關(guān)部門發(fā)布，目前是原勞動(dòng)和社會(huì)保障部2009年印發(fā)的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，期間經(jīng)過局部調(diào)整。

■關(guān)聯(lián)參見

《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》（P237）

第二十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度

參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

■解讀與應(yīng)用

本條第1款的規(guī)定，改變了過去參保人員看病，先由本人支付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后再就其中應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，去社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的做法，參保人員就醫(yī)時(shí)只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，免除了先行墊付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也省去了再去社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的麻煩。

● [異地就醫(yī)]

所謂異地就醫(yī)，是指參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在自己所在的統(tǒng)籌地區(qū)以外的中國(guó)境內(nèi)地區(qū)就醫(yī)的情況。根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》，基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算主要包括以下幾種情況：（1）參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一般由參保地按參保地規(guī)定報(bào)銷。（2）參保人員因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限需異地轉(zhuǎn)診的，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照參保地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保地負(fù)責(zé)審核、報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地區(qū)可經(jīng)地區(qū)間協(xié)商，訂立協(xié)議，委托就醫(yī)地審核。（3）異地長(zhǎng)期居住的退休人員在居住地就醫(yī)，常駐異地工作的人員在工作地就醫(yī)，原則上執(zhí)行參保地政策。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采用郵寄報(bào)銷、在參保人員較集中的地區(qū)設(shè)立代辦點(diǎn)、委托就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代管報(bào)銷等方式，改進(jìn)服務(wù)，方便參保人員。（4）對(duì)經(jīng)國(guó)家組織動(dòng)員支援邊疆等地建設(shè)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后，已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員，要探索與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系相銜接的辦法。具體辦法由參保地與安置地協(xié)商確定、穩(wěn)妥實(shí)施。

■關(guān)聯(lián)參見

《人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（P258）

第三十條 不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

■解讀與應(yīng)用

● [第三人負(fù)擔(dān)]

這主要是指由于第三人侵權(quán)，導(dǎo)致參保人員的人身受到傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。如參保人員被第三人打傷而入院治療，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照我國(guó)《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》等的規(guī)定，應(yīng)由侵權(quán)人負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。如果此種情況下，侵權(quán)人（第三人）不支付該參保人員的醫(yī)療費(fèi)，或者因侵權(quán)人逃逸等無法確定侵權(quán)人是誰的，為了保證受害的參保人員能夠獲得及時(shí)的醫(yī)療救治，本條規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付該參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從受害的參保人員那里取得代位追償權(quán)，有權(quán)向第三人即侵權(quán)人，就其應(yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行追償。注意：一是這里規(guī)定的“第三人”既包括自然人，也包括法人或者其他組織。二是這里規(guī)定的“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付的，也包括第三人沒有能力或者暫時(shí)沒有能力而不能支付或者不能立即支付的。

● [境外就醫(yī)]

這里所說的“境外”包括我國(guó)大陸以外的其他國(guó)家或地區(qū)，以及香港、澳門特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)。

第三十一條 服務(wù)協(xié)議

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

■解讀與應(yīng)用

與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位，稱為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》的規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審查，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》的規(guī)定，定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門資格審查，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的零售藥店范圍內(nèi)確定定點(diǎn)零售藥店，統(tǒng)發(fā)定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇購(gòu)藥。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)零售藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及34藥費(fèi)審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

■關(guān)聯(lián)參見

《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（P239）；

《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（P242）

第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度

個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

■解讀與應(yīng)用

根據(jù)《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》第6、7條的規(guī)定，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)，新就業(yè)地有接收單位的，由單位按照《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記手續(xù)，參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；無接收單位的，個(gè)人應(yīng)在中止原基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后的3個(gè)月內(nèi)到新就業(yè)地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，按當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)并參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由新就業(yè)地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知原就業(yè)地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，不再享受原就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

■關(guān)聯(lián)參見

《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》（P260）