四 我國醫生薪酬激勵機制的演變

我國公立醫院醫生薪酬激勵機制大致可以分為三個階段：一是20世紀80年代改革開放之前的計劃經濟階段；二是改革開放后，1985年至2005年自負盈虧的階段；三是最近10年探索績效薪酬改革的階段。

（一）計劃經濟體制下的薪酬激勵機制

這一段時期，醫生薪酬基本是固定工資加有限的獎金，其中固定工資由國家全額撥款。1956年實行了第一次分配制度改革，醫生薪酬制度轉變為單一的職務等級工資制度。公立醫院在這一時期是完全依靠國家財政撥款的純福利性事業單位，醫院員工主要根據職務等級按國家統一標準來獲得工資，工資與醫院的效益是無關的。這種分配制度造成了平均主義，醫院之間、醫院內部員工工資差別不大，嚴重損害了醫生的積極性。1979年上半年，國家衛生部、財政部以及國家勞動局提出可以拿出一部分結余用于集體福利和個人獎勵。醫院員工的收入中增加了獎金部分。各級醫院也逐漸開始注重經營管理和經濟分配，對成本節約和超額完成任務的部分會給予一定獎勵，但是獎金占職工全年收入的比重不高，最多為全年收入的8%。下半年又提出了獎金不能過高，不能超過收支結余總額的40%。

（二）經濟改革初期公立醫院自負盈虧的醫生薪酬激勵機制

隨著經濟改革的不斷深化，公立醫院自主增加薪酬的權利和比例也越來越大。1985年，中央和國務院下發了有關事業單位工作人員工資改革的通知，公立醫院醫生工資由原來的固定工資加獎金轉變為由基礎工資、職務工資、工齡工資和獎勵工資4個部分組成的以職務為主的結構工資制度，而且還規定了留作獎勵的部分只能是很小一部分。1993年人事部和衛生部提出醫院應實行以專業技術職務等級工資制度為主的工資制度。醫院的管理人員、專業技術人員和普通工人應該各自執行各自的工資標準，提出了競爭和激勵機制，工資的增長應該與年度考核相掛鉤，原來的獎勵工資也被取消變成了津貼制度。工資中的固定部分為職務公資或技術等級工資，津貼是工資中變動的部分，還規定了全額撥款單位和差額撥款單位固定和浮動部分的比例，其中全額撥款單位固定為70%，浮動的為30%；差額撥款單位固定為60%，浮動的為40%。在之后的改革中，醫院的獎金開始變得越來越重要，逐漸成為主要收入。2004年，有學者對138家公立醫院工資收入調查發現，人均收入的月工資，國家政策工資占工資總收入40.3%，政策外工資收入則占59.7%。

當績效工資的比例不斷增加之后，如何制定績效考核指標至關重要，醫生的專業技術非常復雜，質量難以監控，風險也非常大，醫生的績效指標直接影響醫療服務的產出和資源使用效率。但是目前大多數公立醫院的醫生薪酬績效指標主要是基于院科兩級的分配機制，績效獎金以科室工作量為基本指標的經濟激勵，科室內部則實行平均分配等簡單方式，這些績效考核方式已經很難滿足對資源使用效率和醫療服務質量的管理目標。這些績效考核方式導致了不合理的薪酬結構，在醫療服務中引起很強的逐利沖動，而改革醫生薪酬激勵需要同時進行醫院經濟管理體制的改革，對各級政府的挑戰也很大。

隨著改革的深入，針對公立醫院薪酬激勵機制與考核方式存在的問題的研究也不斷展開，研究結果可以歸納為五個方面：（1）我國醫生多是受雇于醫院，自由執業較少，社會醫療保險對個體行醫的監管制度有待完善；（2）政府規定的薪酬水平并不能體現醫生的知識價值，主要靠醫院自籌，導致多種制度因素引起的薪酬差異；（3）院科兩級薪酬分配制度不合理，科室之間分配不公平，科室內部則平均主義嚴重；（4）有關配套制度因地而異，各地區各醫院的考核方式也不同，對醫療服務的質量和效率影響都很大。

（三）公立醫院績效薪酬激勵機制探索

在創收激勵機制促進下，公立醫院的目標與社會目標出現偏差，忽略了公益性，公立醫院的公益性目標開始被人們所重視，以公益性為原則的績效考核開始引進醫院管理體制中，與創收脫鉤的醫生薪酬改革也在部分醫院開始實施。三部委在2006年聯合下發了有關事業單位工作人員收入分配制度改革方案的通知。通知明確了事業單位實行的工資制度是由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補貼四部分組成的崗位績效工資，其中崗位工資和薪級工資為基本工資。基本工資執行國家統一的工資政策和標準，與員工的實際業績和醫院的經濟效益無關。2009年，中共中央、國務院下發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確嚴格工資總額管理，實行以服務質量及崗位工資量的綜合績效考核和崗位績效工作制度，路陽等提出了要完善醫務人員工資薪酬制度，建立合理的激勵機制。

學者們對薪酬激勵機制的改革也提出了諸多建議，提出薪酬激勵應該分層次、分階段展開，要以人為本，建立個性化、人性化的激勵，例如，臨床藥師5層次的需要均不同程度地達不到。吳明認為中國公立醫院醫生薪酬低于其他國家，財政補助明顯不足，醫療技術服務價格水平低下，提供醫療服務的成本高于收入和政府正常補助，王延中等建議適當提高公立醫院薪酬水平，合理制定固定與非固定薪酬的比例，探索按績效支付方式，同時也要重視非經濟性薪酬的影響。張潘等分析了三明公立醫院薪酬制度改革，認為薪酬制度是醫改成功的關鍵，但不能孤立進行，應該先在流通和費用控制上進行改革，而任益炯等、賈瑤瑤等也認為加強政府投入完善財政補助機制的同時，公立醫院需強化自身管理工作，必須尋求績效工資與現有分配制度之間的平衡。

綜上可以看出，我國學者的建議可以歸納為以下幾個方面：（1）薪酬水平要與知識水平掛鉤，財政要保障公立醫院醫務人員薪酬，避免讓醫院自籌；（2）固定薪酬與非固定薪酬的比例要與激勵程度適宜；（3）要探索按績效支付方式；（4）要加強公立醫院的自身管理水平。