五 政策思考

醫務人員薪酬制度是公立醫院改革的關鍵。人社部、財政部、國家衛計委和中醫藥管理局于2017年1月發布了開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見，在全國各省市選擇城市展開為期一年的試點。薪酬制度改革直指公立醫院醫療服務逐利行為的根源，是讓公立醫院回歸公益性的關鍵。薪酬制度改革也將推動三級醫院規模調整，影響公立醫院綜合改革的成效。從理論和國內外關于績效考核激勵機制對醫生醫療服務行為的影響來看，我國公立醫院醫生薪酬激勵機制改革需要關注四個主要問題。

第一，與創收脫鉤之后的績效考核管理目標要分階段實現。獎金同創收脫鉤之后最大的擔心是工作效率下降，因此改革后第一階段的考核指標可以把工作效率作為考核目標之一。這一階段的改革內容主要是減少不必要的藥品和檢驗檢查項目。在擠掉了醫療服務的水分之后，工作總量會下降，因此要在保持工作總量的基礎上保證工作效率。第二階段的績效目標應該向疾病治療的成本效益目標推進。雖然擠掉醫療服務的明顯水分之后成本效益會有所改進，但以治療疾病為基礎，采取有實證支持、成本效益好的治療方案，是更高層次的效率（治療效率或配置效率）提升。

第二，醫生執業組織形式并不決定醫生的行為。雖然自雇式醫生是成為患者代理人最好的組織形式，但由于對個體行醫的質量和資格監管體系非常不成熟，個體行醫的水平和質量參差不齊。值得欣喜的是近年來一些民營醫療集團已經在服務質量、診療方案成本效益和服務態度方面表現出色，深得患者稱贊。不過，這些民營醫療單位一般都是選擇經濟效益比較好的專科發展，在我國醫療體系下還只是一個補充的角色。公立醫院也可以試行患者與醫生建立長期關系。家庭醫生簽約不一定非要在社區，既然三級醫院的規模已經超標，而下調規模又非常困難，可以考慮讓三級醫院的內科和全科醫生成為簽約家庭醫生，其他專科的醫生可以試行由患者選擇的機制。曾經有些醫院試行過患者選醫生的制度，但似乎并沒有推廣，有些舉措還需要進一步探索，但目標應該很明確，就是讓醫生成為患者代理人，建立以患者為中心的考核和激勵機制。

第三，對診療方案的績效指標不能太細化，要給醫生留出足夠的自主空間。診療方案因人而異、因病而異，特別是在療效不能確定的情況下，要充分尊重醫生的自主權。因此績效指標對診療方案的選擇要充分考慮醫生的自主判斷，不要同薪酬獎金掛鉤太緊，金額比例不要太大。目前國外在支付方法對醫療服務質量的影響方面研究結論很少，雖然支付方法和醫生組織形式對資源使用有影響，但這種影響是否導致療效的差異，研究證據并不足。

第四，政府財政、價格和醫保的宏觀政策必須配套支持醫院績效支付制度改革。政府三個部門前期對公立醫院的政策，是導致醫院向高效率和高成本服務發展的根源。而高效率和高成本中有一部分服務和藥品耗材是低效益的，甚至是浪費。如果公立醫院醫生薪酬激勵機制改革同創收脫鉤，并且需要完成控費目標，就要把成本效益作為績效的基本指標。而提供成本效益好的醫療服務面臨三個問題：一是醫院的可支配收入必然減少，怎樣彌補財務缺口；二是從高成本治療方案轉為低成本治療方案會導致醫療風險增加，怎樣避免風險；三是成本效益好的診療方案，患者可能不接受，怎樣改變患者就醫習慣。總的來說，要讓有限的公共資源提供最有價值的醫療服務需要醫院、醫生、政府和患者的共同認可與支持。