二 醫生行業特殊性與組織形式

醫生行業特殊性同醫療服務的特殊性密切相關，同時也決定了醫生的行業組織形式，以及醫生同醫院之間的關系，衛生經濟學在這個領域做了大量的研究。

（一）醫療服務特殊性與醫生行業組織形式

同其他經濟產品有所不同，醫療服務具有其特殊性，這一點自從19世紀50年代以來就被關注衛生行業的經濟學家反復提及。醫療服務的特殊性使它很難自發地通過市場進行交易，這根源于它的四個特點：（1）醫療服務是引致需求，患者需要的是健康；（2）醫療服務對社會有很強的外部效應；（3）醫療服務提供者與患者間信息不對稱；（4）醫療服務的后果是不確定的。雖然其他商品也可能具備這些特點，但是沒有一個商品同時具有上述所有特點。這些特殊性使醫療服務的經濟分析和相關政策的制定變得非常困難。

醫療服務的特殊性也導致了醫生職業的幾個特點。（1）信息不對稱。醫生了解患者的情況和可能的診療方案，但患者不知道。（2）人力資本成本很高。醫生開始行醫之前要進行很長時間的學習，而且由于醫療技術在不停地發展，醫生需要終身學習。（3）專業性強。醫生所在領域的專業性很強，不同的醫生也有著不同的治療方案。（4）職業風險高。醫療服務的產出存在不確定性，醫生在選擇診療方案的時候一般源于自身經驗或者大部分患者的診療結果，對具體患者的療效不能完全確定。

醫生職業的這些特性導致醫療服務質量和工作效率很難測量，管理成本很高，所以發達國家的醫生早期基本上是以個體或者少數醫生合伙的組織形式提供服務。隨著醫療技術的發展和社會醫療保障體系的產生，各類醫院快速發展，通過醫院雇傭提供服務的醫生也逐漸增加。但是雇傭式與自雇式組織形式在薪酬激勵機制和醫患關系方面差異顯著（如表1），醫生的醫療服務也會受到影響。

（二）醫生與醫療機構之間的關系

醫生與醫療機構之間關系的早期研究主要來自于美國經濟學家。由于美國醫院是從慈善醫院逐步發展為私立非營利性醫院的，而醫生則主要以個體或者集體的形式行醫，住院服務則通過契約關系承擔患者住院治療，導致提供營利性服務的醫生在非營利性機構行醫的特殊行為模式，如何研究這種特殊體制下的醫療行為是經濟學家關注的重點。Reder、Newhouse和Feldstein等重點研究了私立非營利性醫院的行為，但在理論模型中醫生是被動的主體。Pauly和Redisc則提出了醫生控制非營利性醫院的理論，把醫生和醫院合為一體，分析醫生對醫院的影響。該理論提出，當醫生對醫院資產和非醫生勞動力有控制能力的時候，會控制醫院的規模，使醫生的收入達到最高。該理論模型分別演示了在短期和長期、醫院醫生規模開放和封閉情況下，能夠使醫生收入最大化的醫院規模。該模型雖然同我國公立醫院醫務人員職員制的體制有很大不同，但也為分析我國公立醫院的行為提供了思路。

Newhouse等以醫療機構的效用最大化為目標，分析了服務量對醫療機構效用的影響。該理論模型顯示醫療機構的效用受醫生收入、聲譽以及其他一些因素的影響，只有使醫療服務價格符合醫生價值以及改善工作環境，才能使醫療機構以醫療服務質量為目標運營。Pauly對醫生投入、資本投入和產出進行了分析，發現支付醫生合理的勞動報酬是一種激勵，這種激勵方式可以決定醫生的診療行為以及醫療服務的成本和產出。Fuchs認為醫生在醫療服務過程中非常重要，藥品的使用、手術等治療方案都離不開醫生的決策，醫生對整個醫療服務的過程起著決定作用。

在發達國家，醫生多數是以個人或者集體擁有診所的形式執業。Bucci認為私人執業的最大優點之一是醫生對他們的服務有主導權。與醫院比較，私人診所可以根據診療情況更快地做出決策，改變方案。在私人診所工作的另一個關鍵因素是可以通過增加工作量來增加收入。但是私人診所的缺點也顯而易見，診所醫生剛開始的收入一般沒有醫院醫生高，而且他們必須自己去承擔醫療設備費用，這就使得個人行醫成本很高，收入也得不到保證，他們必須不斷提高服務水平來保持患者數量。Sarma等利用市場競爭模型研究了一個工業組織中私人診所的醫生，發現私人醫生間的競爭并不激烈。

對醫生在發達國家的不同體制下的研究發現可以總結為四個方面：（1）在對醫療機構有控制力的情況下，醫生會通過提高醫療資源效率來提高收入，而在自我執業時醫生的控制力是最高的；（2）醫療機構的效用是質量，當醫生在醫療機構工作時，提高質量可以提高收入；（3）收入對醫生是一種激勵，這種激勵能夠決定醫師的診療方式和醫療服務的成本和產出；（4）個人執業的醫生為了收入會增加工作時間，但是在醫院，控制醫生合理的工作時間可以提高工作動力。

發達國家研究醫生的理論模型顯然并不適用于我國的情況，但醫生與醫療機構之間的關系對醫療服務質量和資源配置效率的影響對我國醫生多點執業的政策有一定的參考價值。醫生在我國的主要執業形式是作為公立醫院的雇員，當公立醫院必須追求經濟效益時，醫生和醫院如何在公立醫院公益性和經濟效益之間平衡，是政府探討公立醫院激勵機制的一個關鍵因素。當公立醫院的醫生同時在外面執業行醫時，他們如何處理不同醫療機構的患者，政府如何管理這些行為是一個重要問題。