3．必須因證選方

因，就是憑借、依據，依據病人的證型選擇一個合適的方。《論衡》云“醫之治病也，方施而藥行”。醫生治病首先識方，先選方而后用藥。孟子曰：“不以規矩，不能成方圓。”方藥施行是講究規矩的。我們的古人，最早的中醫，治病都是有湯方的。《黃帝內經》有13個方，《馬王堆醫書》有52病方，張仲景《傷寒論》有113個方，《金匱要略》有245個方。漢朝以前開始，我們的古人臨床用藥都是有方的，都很有章法、規矩。而我們這一代人不能把老祖宗的規矩丟了，現在有很多醫生不能開方，因為他的基本功不好，背不了幾個方，每天開的都是自擬方。方劑是在長期反復實踐中摸索、總結得來的，這就應該是驗方。盡管幾千年來，方劑數以萬計，但是真正常用的方劑不多，而且有些方劑僅僅在古方的基礎上加減一兩味藥，就變成一個新方，這其實還是古人的原方。我們為什么不下點功夫背一些方劑呢？有些人過去沒有這個基本功，現在讓他背也記不住，就干脆使用自擬方。另外有些醫生以第一味藥作為方子的名字，諸如陳皮湯、銀花湯、神曲湯等，這是不行的。中醫開處方是要開方劑的，沒有方劑是沒有規矩的。假如現在大家當學生，你的老師開處方的時候根本就沒有方劑，沒有規矩，每次都是用那么幾味藥，那么跟師學習的時間再長也學不到什么東西。所以，方劑學不可小視，中醫治病，理法方藥要俱全。理，即我之前講的辨證分析；法，是根據這個證型來確定一個治療法則。法，是空洞的東西；方，才是實實在在的東西。因此我們學中醫要有一道絕對的基本功就是方劑，方劑學是非常重要的。我們學方劑，第一要背方劑，第二要掌握，第三要運用。背，就要背熟。現在有些醫生不能背方劑，自然開不出湯方；背會了方劑，但是沒掌握也是不行的。每個方劑均由不同的藥物配伍組成，均有不同的功用，每個方劑的主治都有針對性的病機和主癥，把病機、主癥和主方搞錯了，就叫方證不符。這樣背了方劑不能準確運用就等于白背了，所以要掌握方劑。方劑要運用熟練，方子越用就會越熟，用得很熟練的時候你就不需要背方劑歌訣了。我學方劑的時候也是要背方歌，有些方歌不好背，需要背很多次，有些不同的書上的方歌也不一樣。我現在不需要背了，因為這些方子都用得很熟練了，一下子就可以把方子開出來，這就是用方的功夫。我的學生跟著我都有這樣的功夫，長期跟著我坐門診，寫處方，每次坐門診要開出幾百個湯方，我這么念出來，他們就寫，自然就記住了，這就是用的功夫。用了之后就牢固了，牢固了就成了自己的東西，你就會知道這個方是怎么組成的，方劑中藥物的君臣佐使是怎樣的，方劑的主要作用是什么，這個方劑在什么時候需要加減藥物，這就形成了一個自然的規律，我們對古人的東西就有進一步的認識和發展。方劑用得好，其中的奧妙是無窮的。古人的方劑，絕大多數是驗方、秘方，不像我們現在的方劑水分多，自己杜撰了一個所謂的秘方，就宣稱祖宗八代都是名醫，是祖傳下來的秘方。其實我們真正的祖宗是我們歷代的名醫，他們給我們留下的東西都是寶貝，只看我們能不能學會、掌握、運用，這是關鍵。

我舉個例子給大家聽，講一講用方劑的奧妙。例子是關于吳鞠通的大定風珠。吳鞠通《溫病條辨》曰：“熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦瘛疭，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者，大定風珠主之。”其實，這個條文中還應有一個癥狀，就是手足心熱甚于手足背。為什么有這個癥狀？因為大定風珠是三甲復脈湯加五味子、雞子黃而成，而三甲復脈湯主治中有這個癥狀。根據吳鞠通的描述，熱邪太久，劫奪真陰，腎陰耗竭，水不涵木，導致虛風內動。一方面是真陰欲竭，另一方面是虛風內動，于是出現瘛疭動風，這種風我們稱之為虛風，治法滋水涵木熄風，方用大定風珠。針對這樣一個主癥和病機來使用大定風珠。

我曾在“文化大革命”期間治療過一個名叫張國平的乙腦患兒，家里人用籮筐將其挑到我的診室，當時小孩蜷縮在籮筐中輕度抽搐，低燒，體溫38℃，家人說小孩發病已有3個月，在西醫院診斷為“乙腦”，現在屬于乙腦后遺癥，醫院已經不接收。當時孩子只有四五歲，舌黑而焦起芒刺，鼻孔都是黑的，即葉天士所講“黑如煙煤”，聲音嘶啞，奄奄一息，手足不停地抽動。治療用大定風珠，原方不動，半個月即不再抽風，3個月治好了。

今年年初的時候，我的診室來了一個常德的女性病人，30多歲，四肢顫抖，雙手為甚，不能拿碗筷，在醫院多次診斷均為帕金森病。就診時發現該病人手足心熱，脈細數，舌紅無苔，抓住上述諸癥，辨證為陰虛證，方用大定風珠。服藥1個月后震顫減輕了80%，第2個月徹底好了。別人說帕金森病治好了是個奇跡，其實帕金森病很難治，只能說這里又治好了一個。帕金森病有的能治好，有的很難治好，也不是都能用大定風珠治療的。

有次我在香港浸會大學講課，他們問帕金森病怎么治療，我在解答這個問題的時候提到幾個方。帕金森病有氣血不足、肝風內動、水不涵木3種主要病因，氣血不足者用定震丹，肝風內動者用鎮肝熄風湯，水不涵木者用大定風珠。我有一位很優秀的學生名叫李敏，是香港浸會大學的教授，她成立了一個帕金森病的研究室，曾經用大定風珠加味，治療帕金森病人，取得了滿意的療效。而《溫病條辨》中吳鞠通并未用大定風珠來治療震顫證，但我為什么用此方來治療呢？因為吳鞠通講了陰虛動風，真陰欲竭，水不涵木，虛風內動，正好符合這個病機，所以我用了。這其實就是把古人的方子在臨床上拓展使用。

大定風珠不僅可以治療內科的疾病，還能治療婦科的疾病。我曾經治療了一個子癇的病人，姓杜，那時候我還在農村當醫生，外出看病的時候經過一個村落，當時村支部書記攔著我，說村上有個病人早上死了，但是到中午了身體還是不冷，請我去看看。病人當時昏睡于地鋪上，狀若死人，其脖子、手足僵硬，雙手緊握拳頭，角弓反張，但是體溫與正常人相同。按常規人死后是先冷而后僵，這個病人卻先僵而不冷，說明有問題。切脈卻發現病人無脈。我讓病人家屬找來一面小鏡子，擦干凈后放在病人鼻子前面，半分鐘后再看，發現鏡子上竟有一層水汽。我說病人沒死，讓家屬立馬把病人抬到床上。我雖然是“空手道”醫生，但是我會扎針，我的身上隨身帶著針灸針，讓家屬找來白酒消毒，針刺雙側合谷，持續運針；并讓村支書派人去砍竹子，燒取竹瀝，并用生姜搗汁，然后撬開其口，灌服竹瀝、生姜汁。少許，病人喉中長鳴一聲，而后病人神志逐漸清醒。追問家屬得知病人月經4個月未行，胎珠已結，近段時間每天都有抽搐，昨晚抽搐到天亮，就出現了上述癥狀，這就是“子癇昏厥”。此時結合病人舌紅少苔，脈細滑數，方用大定風珠，考慮到病人是孕婦，加用天麻、鉤藤。病人的病不僅被治好了，更重要的是小孩也保住了。這就是大定風珠治療“子癇”活生生的例子。

事實告訴我們古人的方劑不可小視。《傷寒論》《金匱要略》《溫病條辨》以及一些內科大家的方劑，我們都要重視。如果一個醫生不懂方劑，怎么能治好病？現在中醫分科分得很細，有婦科、兒科、外科、眼科等，同樣都要背方劑。學婦科的要熟悉《傅青主女科》《醫宗金鑒·婦科心法要訣》，學兒科的要熟悉《醫宗金鑒·幼科心法要訣》，學外科的要熟悉《醫宗金鑒》的外科方，學眼科的要熟悉《審視瑤函》。我的老朋友張懷安老先生，湖南省最好的中醫眼科專家，他的本事就是對《審視瑤函》這本書及其中的方劑都很熟悉。這么一位有名的眼科專家憑的就是書讀得好，方劑記得熟，他開的眼科處方都是有湯方的。我們年輕的中醫，自己要有主見，開處方一定要養成規矩，要學會選用湯方，運用湯方，原則就是方證相符，古人曰方證合拍。不是光憑某一味藥去治病的，不要隨便加減，亂加減就不是古人的方。我告誡我的學生們，一定要背500個湯方，是有道理的。中醫大家岳美中老師講過一句話：“學中醫，要從方劑入手。”新中國成立初期的名老中醫，每個人開處方都是有湯方的。到我們這一代有點脫節了，大家都不要湯方了，這樣水平就下降了。

以上所講這三條“必須”：必須四診合參，必須辨證分析，必須因證選方，這是中醫看病的三要素，更是中醫看病的基本法則。