第二章 婦科相關檢查

一、宮腔鏡檢查

1．目的

直視下觀察宮頸管、宮頸內口、宮腔內膜及輸卵管開口，對可疑病變組織準確取材，同時可在直視下行宮腔內手術治療。

2．適應證

（1）異常子宮出血。

（2）不孕癥、反復流產者及懷疑宮腔粘連者。

（3）評估B超及子宮輸卵管碘油造影檢查發現的宮腔異常。

（4）IUD的定位及取出。

（5）子宮內膜息肉及子宮黏膜下肌瘤。

（6）宮腔粘連分離。

（7）子宮內膜切除、凝固剝離。

（8）子宮縱隔切除。

（9）子宮腔內異物取出。

3．禁忌證

（1）急性生殖道感染。

（2）心、肝、腎衰竭急性期及其他不能勝任手術者。

（3）近期有子宮穿孔或子宮手術史者。

（4）宮頸疤痕影響擴張者；宮頸裂傷或松弛致灌流液大量外漏者。

4．宮腔鏡檢查具體方法

患者排空膀胱，協助取膀胱截石位，消毒外陰及陰道，鋪無菌治療巾。用陰道窺陰器暴露宮頸，再次消毒陰道及宮頸，宮頸鉗夾持宮頸前唇。探針探查宮腔，擴張宮頸至大于鏡體外鞘直徑半號，使宮腔鏡鏡管能夠進入宮腔。接通液體膨宮泵，調整壓力至120～150mmhg，排空管內氣體，用5%葡萄糖或0．9%生理鹽水先膨開宮頸，沿宮頸管將宮腔鏡管緩慢插入宮腔，沖洗宮腔內血液至流出液清亮，調整液體流量，使宮腔內達到所需壓力。先觀察宮腔全貌、宮底、宮腔前后壁、輸卵管開口，在退出的過程中觀察宮頸內口和宮頸管，取出宮腔鏡。

5．宮腔鏡檢查的注意事項

（1）檢查時間以月經干凈后1周內為宜。

（2）及時更換膨宮液體，禁止空氣進入，糖尿病患者應選擇5%甘露醇替代5%葡萄糖。

（3）在操作中需要護士全程陪同，嚴密觀察心電監護的變化和患者的反應，重視患者的主訴，出現不適立即通知醫生，遵醫囑處理，必要時停止操作。

（4）操作中注意安慰患者，減輕患者的不適。

（5）注意保暖，防止受涼。

（6）配合醫生控制宮腔總灌注量，防止發生水中毒。

（7）指導患者保持外陰清潔，術后禁止性生活及盆浴2周，防止感染。

（8）宮腔鏡鏡頭易碎，操作、清洗、滅菌的過程中防止損壞。

二、陰道鏡檢查

1．目的

在強光源照射下將宮頸陰道部的上皮放大10～40倍，觀察肉眼看不到的微小病變，取可疑部位活組織檢查，提高宮頸疾病的確診率。

2．適應證

（1）宮頸刮片細胞學檢查巴氏Ⅱ及以上，或TBS提示上皮細胞異常者。

（2）有接觸性出血，肉眼觀察無明顯病變者。

（3）肉眼觀察可疑病變者，可疑病灶行定位活檢。

（4）可疑下生殖道尖銳濕疣。

（5）可疑陰道性病、陰道惡性腫瘤。

（6）宮頸、陰道、外陰病變治療后復查和評估。

3．禁忌證

（1）有陰道炎癥和急性宮頸炎癥患者。

（2）檢查前24h內有性生活、陰道沖洗或上藥、宮頸刮片和雙合診者。

4．陰道鏡檢查的具體方法

（1）指導患者排空膀胱，協助患者取膀胱截石位，上陰道窺器，充分暴露陰道及宮頸，用取長棉簽拭去宮頸上的分泌物。

（2）打開陰道鏡照明開關，調整目鏡，并將鏡頭放置距外陰10cm處。調整焦距至物象清晰，觀察宮頸的外形、顏色、血管、有無白斑。

（3）先用3%醋酸長棉簽浸潤宮頸表面，使宮頸表面凈化、腫脹，更清楚觀察病變表面的形態。正常宮頸陰道部的鱗狀上皮不變色，柱狀上皮微白呈葡萄狀。

（4）再用1%復方碘長棉簽涂宮頸表面，正常鱗狀上皮呈褐色，不典型增生和癌變時不著色。

（5）在異常圖像部位或不著色的可疑病變部位取活組織送病理學檢查。

5．陰道鏡檢查的注意事項

（1）陰道窺器不能涂潤滑劑，以免影響檢查結果。

（2）指導患者注意休息，避免劇烈活動，24h后及時取出帶尾紗布，防止感染。

（3）少許陰道出血屬正常現象，陰道出血量增加或色鮮紅應及時反應并處理。

（4）檢查當天禁止陰道、宮頸操作和治療。

（5）將活檢組織及時固定、標記并送檢。

三、雙合診檢查

1．目的

檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結締組織以及骨盆腔內壁有無異常。

2．適應證

有性生活的患者。

3．禁忌證

無性生活的患者。

4．雙合診檢查的注意事項

（1）檢查前指導患者排空大、小便。

（2）指導患者取膀胱截石位。

（3）避免月經期檢查防感染。

（4）陰道異常出血必須檢查時，檢查前消毒外陰、戴無菌手套防止發生感染。

（5）雙合診檢查不滿意時，可行B超檢查。

四、三合診檢查

1．目的

檢查盆腔生殖器官有無腫瘤、結核、內異癥和炎癥。

2．適應證

有性生活的患者。

3．禁忌證

無性生活的患者。

4．雙合診檢查的注意事項

（1）檢查前指導患者排空大、小便。

（2）協助患者取膀胱截石位。

（3）避免月經期檢查防感染。

（4）陰道異常出血必須檢查時，檢查前消毒外陰、戴無菌手套防止發生感染。

（5）三合診檢查時指導患者像解大便一樣用力屏氣，使肛門括約肌松弛以減輕不適。

五、直腸-腹部診檢查

1．目的

檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結締組織以及骨盆腔內壁有無異常。

2．適應證

（1）無性生活的患者。

（2）陰道閉鎖患者。

（3）其他原因不宜行雙合診檢查的患者。

3．禁忌證

無。

4．直腸-腹部診檢查的注意事項

（1）檢查前指導患者排空大、小便。

（2）指導患者取膀胱截石位。

（3）檢查時指導患者張口呼吸使腹肌放松。

（4）檢查不滿意時勿強行，應停止，必要時下次再查。

六、薄層液基細胞學檢查（TCT）檢查

1．目的

液基細胞學幾乎保留了取材器上的全部標本，制成的薄層涂片提高了涂片質量，便于閱片觀察，提高了宮頸癌前病變和宮頸癌的診斷率。

2．適應證

有性生活的患者。

3．禁忌證

月經期。

4．TCT檢查的注意事項

（1）檢查前24h內禁止性生活、陰道檢查用藥。

（2）檢查前用無菌棉球擦干宮頸表面分泌物。

（3）檢查時宮頸刷連續旋轉5～8次。

（4）TCT盒和宮頸刷保持無菌。

七、診斷性刮宮檢查

1．目的

刮取宮頸管、子宮內膜和內膜病灶行活組織檢查，做出病理學診斷。

2．適應證

（1）子宮異常出血或陰道排液需證實或排除子宮內膜癌、宮頸癌，或其他病變（如子宮內膜炎、流產等）。

（2）無排卵性功血或懷疑子宮性閉經。

（3）不孕癥。

（4）功血或宮腔內有組織殘留者。

（5）絕經后出血者。

3．禁忌證

（1）急性陰道炎、急性宮頸炎、急性或亞急性附件炎。

（2）術前體溫＞37.5℃。

4．診斷性刮宮檢查的注意事項

（1）不孕癥或功血患者應在月經前或月經來潮后6h內刮宮。

（2）出血、子宮穿孔、感染是刮宮的主要并發癥。

（3）哺乳期、絕經后及子宮惡性腫瘤的患者刮宮時仔細防止子宮穿孔。

（4）長期陰道流血者刮宮前、后給予抗生素防止感染擴散。

（5）刮宮術后禁止性生活及盆浴2周。

八、輸卵管通液術檢查

1．目的

通過向宮腔內注入液體，根據注液阻力大小、有無回流及注入液體量和患者感覺等判斷輸卵管是否通暢。

2．適應證

（1）不孕癥。

（2）檢查和評價輸卵管絕育術、輸卵管再通術或輸卵管成形術的效果。

（3）對輸卵管黏膜輕度粘連有疏通作用。

3．禁忌證

（1）內外生殖器官急性炎癥或慢性炎癥急性或亞急性發作。

（2）月經期或有不規則陰道出血。

（3）可疑妊娠。

（4）嚴重全身性疾病不能耐受手術。

（5）術前體溫＞37.5℃。

4．輸卵管通液檢查的注意事項

（1）檢查應在月經干凈后3～7天內進行，術前3天禁止性生活。

（2）所用無菌生理鹽水溫度以接近體溫為宜，以免液體過冷造成輸卵管痙攣。

（3）哺乳期、絕經后及子宮惡性腫瘤的患者刮宮時仔細防止子宮穿孔。

（4）長期陰道流血者刮宮前、后給予抗生素防止感染擴散。

（5）指導患者術后禁止性生活及盆浴2周。

九、輸卵管造影檢查

1．目的

了解輸卵管是否通暢、阻塞部位及宮腔形態。

2．適應證

（1）了解輸卵管是否通暢、阻塞部位及宮腔形態。

（2）了解宮腔形態，確定有無子宮畸形及類型。

（3）內生殖器結核非活動期。

（4）不明原因習慣性流產。

3．禁忌證

（1）內、外生殖器官急性或亞急性炎癥。

（2）月經期、妊娠期。

（3）產后、流產、刮宮術后6周內。

（4）嚴重全身性疾病不能耐受手術。

（5）碘過敏者。

4．輸卵管造影檢查的注意事項

（1）檢查應在月經干凈后3～7天內進行，術前3天禁止性生活。

（2）術前做碘過敏試驗。

（3）術前半小時肌注0.5mg阿托品解痙。

（4）便秘者術前清潔灌腸。

（5）在注射造影劑的過程中患者出現嗆咳，應警惕發生造影劑栓塞，立即停止操作，取頭低腳高位，嚴密觀察，必要時按肺栓塞處理。

（6）指導患者術后禁止性生活及盆浴2周。

十、經陰道后穹隆穿刺術檢查

1．目的

直腸子宮陷凹是腹腔最低的部位，故腹腔內的積血、積液、積膿易存于該處，陰道后穹隆頂端與直腸子宮陷凹貼接，選擇經陰道后穹隆穿刺術進行抽出物的肉眼觀察、化驗、病理檢查，是婦產科常用的輔助診斷方法。

2．適應證

（1）疑有腹腔內出血時，如宮外孕、卵巢黃體破裂等。

（2）疑有盆腔內積液、積膿時。

（3）盆腔腫塊位于直腸子宮陷凹內。

（4）B超引導下行卵巢子宮內膜異位囊腫或輸卵管妊娠部位注藥治療。

（5）在B超引導下經陰道后穹隆穿刺取卵，用于各種助孕技術。

3．禁忌證

（1）盆腔嚴重粘連。

（2）疑有腸管與子宮后壁粘連。

（3）臨床高度懷疑惡性腫瘤。

（4）異位妊娠準備采取非手術治療時應避免穿刺，以免引起感染。

4．經陰道后穹隆穿刺術檢查的注意事項

（1）穿刺前指導患者排空膀胱，取膀胱截石位。

（2）陰道后穹隆穿刺未抽出血液，不能完全排除宮外孕，有假陰性存在。

（3）穿刺點應壓迫到不出血后再取出陰道窺器。

（4）抽出液體應行常規及細胞學檢查。

（鐘菊晴 李華 劉海琴 鄒俊燕 謝燕）