任務三 護理學相關理論

任何一個專業或學科都擁有自己獨特的知識體系作為實踐的基礎和指導，護理學在建立自己獨特的理論體系過程中，借鑒和引用了許多社會科學和其他學科的理論。其中一般系統理論、人的基本需要理論、壓力與適應理論等對護理學理論的形成和發展都具有重要影響。20世紀50年代以后，許多護理學家以相關學科的理論為基礎，通過積極的實踐嘗試和不斷的探索研究，相繼建立了護理學的理論，這些理論對護理知識體系的建立作出了積極的貢獻，為護理專業的發展奠定了基礎。

一、一般系統論

系統一詞，來源于古希臘語，是由部分組成整體的意思。系統思想萌芽于古代，但作為一種科學術語和一種理論進行應用則是在現代。20世紀20年代，由美籍奧地利生物學家路·貝塔朗菲(L.V.Bertalanffy)提出。1937年，他又進一步提出了“一般系統理論”。主要解釋了事物整體及其組成部分間的關系，以及各個組成部分在整體中的相互作用。其理論框架被廣泛應用于許多科學領域，如物理、工程、管理及護理等，發揮著重大而深遠的影響。依據系統論的觀點，護理的服務對象——人，作為一個系統，由生理、心理、社會文化等部分組成，同時又是自然、社會環境中的一個組成部分。系統論為護理學提供了將人、環境和健康聯系為一體的理論基礎。

(一)系統的概念與分類

1．系統的概念

系統(systematic)是指若干相互聯系、相互依賴、相互制約、相互作用的要素組成的，具有一定結構和功能的統一體。每個要素具有自己獨特的結構和功能。各要素集合后，又具有系統的整體功能。如泌尿系統包括腎、輸尿管、膀胱和尿道四部分，腎是生成尿液的器官，尿液經輸尿管流入膀胱，膀胱將尿液暫時儲存，達到一定量后，經尿道排出體外。各部分既有其獨特的功能，又共同發揮著排出體內廢物的整體功能。

2．系統的分類

自然界和人類社會都存在著千差萬別的各種系統，人們可從不同的角度進行分類，常見的分類方法有：

(1)系統按復雜程度的層次排列可分為次系統和超系統。較簡單、低層次的系統稱為次系統。如人體由各器官組織組成，每個器官或組織都是人體的次系統，家庭由家庭成員組成，每個家庭成員都是家庭的次系統。較復雜、高層次的系統為超系統，如學生是班級的一部分，班級則是學生的超系統；家庭是社區的一部分，社區是家庭的超系統。一個系統為次系統還是超系統是相對而言的，例如，家庭是個體的超系統，又是社區的次系統(圖0-3-1)；社區是家庭的超系統，又是社會的次系統。

(2)系統按照與環境間是否發生相互作用可分為閉合系統和開放系統。閉合系統是指與環境間不發生相互作用的系統，即與環境沒有物質、信息或能量的交換。事實上絕對的閉合系統是不存在的。開放系統這一概念是貝塔朗菲在研究生命現象的新陳代謝、自我調節、刺激反應和天然能動性等基本特征時首先提出來的。開放系統是指不斷與周圍環境進行物質、能量和信息交換的系統，如運動系統、人際關系系統等。在系統理論中，自然界的任何一個客體都是動態的開放系統。開放系統與環境間的作用是通過輸入、輸出和反饋過程完成的(圖0-3-2)。

輸入是指進入系統的物質、信息或能量，例如人通過吃進食物獲得熱能或通過學習獲取新知識等。系統部分是對獲得的物質、信息或能量進行加工和處理。

輸出是指從系統發出而改變后的物質、信息或能量，例如人體排泄出的糞便、尿液和汗液，呼出的二氧化碳，散發出的熱能及發出的各種信息等。

反饋是對開放系統與環境間相互作用進行控制的過程。系統的輸出部分與預期目標做比較后，能夠反饋給輸入，從而影響和修正以后的輸出結果，對系統進行調節。

開放系統具有自我調控的能力，如學生是開放系統，老師傳授的知識使學生認知水平有所改變，增長知識，學生對提問的回答以及考試成績可使教師了解預期的教學目標是否達到，以便對教學做必要的修改和補充，最終達到目標。

(3)系統按照運動的狀態分類可分為動態系統和靜態系統：動態系統指系統的狀態會隨時間的變化而變化，如生物系統；靜態系統則不隨時間的變化而變化，具有相對穩定性，如一個建筑群。絕對靜止的系統是不存在的。

(4)系統按照組成的內容分類可分為物質系統和概念系統：物質系統是以物質實體構成的系統，如機械系統；概念系統是由非物質實體構成的系統，如理論系統。大多數情況下，物質系統和概念系統是相互聯系的，以整合的形式出現。

(5)按人類對系統是否施加影響可分為自然系統和人造系統：自然系統是由自然物質所組成，是客觀存在的系統，如人體系統。人造系統是指為某特定目標而人為建立起來的系統，如計算機軟件系統、護理質量管理系統等。實際上，大多數系統是自然系統與人造系統的結合，稱復合系統，如教育系統、醫療系統。

(二)系統的基本屬性

1．系統的整體性

系統是由若干個互相區別的要素組成，各要素具有各自的特性和功能。若干要素以一定的方式組織起來構成一個整體之后，各要素間相互聯系，要素、整體和環境之間相互作用，整體產生了各要素所不具備的特定功能。系統的整體功能大于各要素功能之和。因為系統的整體功能建立在系統要素功能基礎之上，所以要增強系統的整體功效，就要提高每個要素的素質，充分發揮每個要素的作用，同時要優化系統中各要素以及要素、整體、環境間的相互作用。

2．系統的相關性

系統各要素之間相互聯系、相互制約，其中任何一要素發生了功能或作用的變化，都會引起其他各要素甚至整體功能或作用發生相應變化。各要素與整體系統間也是相互聯系和影響的，各要素的變化都將影響整體功能的發揮。如心血管系統，主要包括心臟和血管。它們分別有各自的功能，但共同目標是運送血液和氧氣。如果心臟功能衰竭，將使有效循環量減少，并將影響血液和氧氣的運送，進一步導致氣體交換、營養物質被吸收和利用、代謝產物排泄等功能障礙。

3．系統的目的性

每一系統都有其特定的目的。系統的結構就是按系統的目的和功能組成一個整體。如在消化系統中，口腔的功能是攝取食物并進行初步消化；胃的主要功能是暫時儲存食物和消化食物；小腸的功能是對食物進一步消化，并吸收營養物質；直腸和肛門則是排泄食物殘渣。消化系統共同的功能為消化、吸收和排泄。系統中的各要素既有其各自的目的，同時又為總目標而協調工作。

4．系統的層次性

任何系統都可以分解為一系列子系統，它們的功能、目的是總系統的一部分，各子系統又可分解為若干個更小的子系統。這就是系統分類中的次系統和超系統。如對于醫院這個系統來說，它的子系統是各科室，但同時，它本身又是衛生系統的子系統。系統的層次間存在著支配與服從的關系。高層次往往起著主導作用，支配著低層次；低層次從屬于高層次，它往往是系統的基礎結構。

5．系統的動態性

系統的動態性是指系統隨時間的變化而變化的，系統的運動、發展與變化過程是動態性的具體反映。系統為了生存與發展，一方面總在不斷調整自己的內部結構，以達到最佳功能狀態；另一方面又不斷與環境進行物質、能量和信息的交換，以適應環境。

(三)一般系統論在護理實踐中的應用

1．用系統的觀點看人

護理的服務對象是人，人是一個由生理、心理、社會、精神文化等要素組成的整體，是一個系統。

(1)人是一個開放、動態的系統。人具有生物的基本特性，總是不斷地與周圍環境進行著物質、能量和信息的交換。當物質、能量、信息的流通發生障礙時，就會影響人體內環境的穩定性，降低人對環境的適應能力，影響人的健康，以致引發疾病。人每天都從外環境吸進氧氣，攝取營養和水分，同時也要將代謝的各種廢物排出體外，并不斷接受外環境各種信息的刺激，和他人發生必要的人際關系，從而使人體的結構和功能正常有序。當外環境的條件無法滿足人的基本需要時，人的健康就會受損；而當人的健康受損時，又會影響人和環境之間的適應性。護理人員的重要任務就是為護理對象提供良好的環境，滿足其對物質、能量和信息的基本需求，以保持生命過程的有序。

(2)人是具有主觀能動性的系統。機體存在自然免疫監控機制，同時在意識上的主動性使人對自己的健康活動具有選擇、調節及維護的能力。如人具有保持健康的意識和疾病狀態下主動尋醫與積極自護的潛能。在護理中，我們應將每一個護理對象看成一個開放、動態的系統，既考慮這個系統對環境的適應性，通過調整其內部結構，使之適應周圍環境；又要改變周圍環境，使環境適應系統的發展需要；同時積極調動系統的主動能力來維護平衡。

2．用系統的觀點看護理

(1)護理系統是一個具有復雜結構的系統。護理系統包括臨床護理、社區護理、護理教育、護理管理、護理科研等子系統，各系統內部又有若干層次的子系統。它們之間關系錯綜復雜，功能相互影響。要發揮護理系統的最大效益，必須有大護理觀念，運用系統的方法，不斷優化系統的結構，調整各部分之間的關系，使之協調發展。

(2)護理系統是一個開放的、動態的系統。護理系統是社會的組成部分，是國家醫療衛生系統的重要組成部分。護理系統從外部輸入新的信息、技術、資源并與社會政治、經濟、科技特別是醫療等系統相互影響、相互制約。同時，社會的發展，對護理需求的不斷變化，必然對護理的思維方式、組織形式、工作方法提出變革要求，護理系統應適應變化，深入研究護理內部發展機制和運動規律，謀求主動發展。

(3)護理系統是一個具有決策與反饋功能的系統。護理系統中，護士和護理對象是構成系統的最基本要素，護士在基本要素中起著支配、調控的作用。如患者的康復依賴于護理人員通過分析所搜集到的資料，作出判斷和科學的決策，并及時進行評價與反饋，為患者提供良好的整體性護理。

3．系統理論是護理程序的基本框架

護理程序是在吸收多學科理論成果的基礎上構建而成的，是護理工作中科學的工作方法，是一個完整的工作過程。護理程序包括評估、診斷、計劃、實施、評價5個步驟，每個步驟都體現系統論的基本屬性。在這個系統中，通過輸入信息，護士全面評估病人，經過評估、診斷、計劃、實施的轉換過程，輸出的是經過護理后的護理對象的健康狀況，再經評價后進行信息反饋，護理對象未能達到預期健康，則需重新收集資料，修改計劃及實施，下一輪護理程序又開始，直到服務對象達到預期目標(圖0-3-3)。

4．系統理論培育了整體護理思想

一般系統論認為，人是由生理、心理、社會等方面組成的整體，是一個系統，且各方面之間相互依存、相互作用；人總是不斷地與周圍環境進行著物質、能量、信息的交換，環境每時每刻在對人產生著影響。所以，當機體的某一器官和組織發生病變，表現出疾病征象時，不僅需要提供疾病護理，還應提供包含生理、心理、社會等方面的整體性照顧。

二、需要層次論

每個人都有一些基本的需要，包括生理的、心理的和社會的。如有對食物、水、氧氣、休息等生理上的需要，也有對情愛、友誼、自尊、求知等心理上的需要。許多哲學家和心理學家都試圖將人的需要發展成理論，并用以解釋人的行為。美國著名心理學家亞伯拉罕·馬斯洛(Abraham H.Maslow)于1943年提出了人類的基本需要層次論，目前這一理論被廣泛應用于心理學、社會學和護理學等多學科領域。

(一)概述

需要是有機體在生存和發展的過程中，感受到的生理和心理上對客觀事物的某種要求。心理學理論認為，需要是個體的一種內部狀態，也可以說是一種傾向，表現出個體對一定的生活和發展條件的要求。需要反映了個體內部和外部生活條件穩定的要求，是人們對機體內部缺乏狀態自動平衡和對缺乏物擇取的傾向，是形成動機的前提。

當人們的生理、心理和社會的需要出現缺乏狀態時，如果機體的自動平衡傾向能讓缺乏得到滿足，就不產生需要，如果缺乏得不到滿足，則產生需要。只有當缺乏得到滿足，人體才能達到健康的平衡狀態。

(二)需要層次理論

馬斯洛將人類的基本需要分為五個層次，并按照先后次序，由低向高依次排列，按“金字塔”形狀加以描述，包括生理的需要、安全的需要、情感與歸屬的需要、尊重的需要和自我實現的需要(圖0-3-4)。

1．生理的需要

生理需要是人類求生存的最原始、最基本的需要。包括空氣、食物、水分、排泄、休息、睡眠和避免疼痛等。生理需要又稱最低層次的需要，缺乏它人便無法生存，因此在一切需要未滿足之前，應首先給予考慮。馬斯洛認為，只有這些最基本的需要滿足到維持生存所必需的程度后，其他的需要才能成為新的激勵因素，而到了此時，這些已相對滿足的需要也就不再成為激勵因素了。

2．安全的需要

人需要一個安全、有秩序、可預知、有組織的世界，使其感到有所依靠，不被意外、危險的事情所困擾，即安全、受到保護，沒有焦慮和恐懼。馬斯洛認為，整個有機體是一個追求安全的機制，人的感受器官、效應器官、智能和其他能量主要是尋求安全的工具，甚至可以把科學和人生觀都看成是滿足安全需要的一部分。人的生理需要得到滿足或基本滿足后，就會產生安全的需要。安全的需要在兒童中表現得尤為明顯。

3．情感與歸屬的需要

人渴望歸屬于某一群體并參與群體的活動和交往，希望在群體或家庭中有一個適當的位置，并與他人有深厚的情感，即包括愛他人、被愛和有所歸屬，免受遺棄、拒絕、舉目無親等痛苦。馬斯洛認為，在生理和安全的需要得到基本滿足時，就會產生愛、被愛和有所歸屬的需要，希望歸屬于某一群體，在家庭、團體、社會中有位置，并與他人建立感情，從而避免孤獨、被遺棄、空虛等痛苦。如果這種需要得不到滿足，就會引起拒絕感情、排斥和孤獨感，繼續剝奪就會產生相應的精神病癥。它和一個人的生理特性、經歷、教育、宗教信仰等有關。

4．尊重的需要

人希望對自己有較穩定和較高的評價，包括受到別人尊重和自尊。尊重需要的滿足可使人感到自己有價值、有能力、有力量和必不可少，使人產生自信心。馬斯洛認為，尊重需要得到滿足，能使人對自己充滿信心，對社會滿腔熱情，體驗到自己活著的用處和價值。如果尊重的需要得不到滿足，就會產生自卑和無能感。如果這種需要長時間得不到滿足，就會產生依賴、抑制，甚至導致精神異常。

5．自我實現的需要

人都希望自己的能力和潛能得到充分發揮，成為自身所期望的人物。滿足自我實現的需要可使人感到最大的快樂。馬斯洛提出，在這個需要層次水平上，個體的需要會表現出最大的差異，為滿足需要所采取的途徑也因人而異。自我實現的需要是在努力挖掘自己的潛力，使自己越來越成為自己所期望的人物。達到自我實現境界的人，接受自己也接受他人，解決問題能力增強，自覺性提高，善于獨立處事，要求不受打擾地獨處，完成與自己能力相稱的工作，這樣才會使他們感到最大的快樂。這種需要如果得不到滿足，個體就會受到環境的影響對自己的需要進行修正。

除了上述五個層次的需要以外，馬斯洛還提到了另外兩種需要，即求知的需要和審美的需要。他認為這二者應居于尊重的需要與自我實現需要之間。這兩種需要也是人類普遍存在的、共有的需要，但尚無足夠的證據證實它們是人類的基本需要，所以這兩種需要未被列入到需求層次中。在馬斯洛陳述本理論數年之后，美國的心理學家理查德·凱利希(Richard Kalish)對這一理論進行了修改，在生理和安全需要之間增加一個層次，即刺激的需要，包括性、活動、探險、操作和新奇(圖0-3-5)。

性和活動的需要屬于生理需要，但必須在食物、空氣、水、溫度、排泄、休息及避免疼痛等生理需要獲得滿足之后，才會尋求此需要。同時，人們為了滿足好奇心，常在探險和操縱各項事物的時候忽略了自身安全。因此，刺激的需要優先于安全的需要。

(三)各需要層次之間的關系

(1)這些基本需要是人類普遍存在的。

(2)人的需要從低到高有一定層次性。必須首先滿足較低層次的需要，然后再考慮滿足較高層次的需要。生理需要是最低層次的，也是最重要的，人在最基本的生理需要滿足后，才得以維持生命。

(3)通常一個層次的需要被滿足后，更高一層的需要才會出現，并逐漸明顯和強烈。但是有些人在追求滿足不同層次的需要時會出現重疊，甚至顛倒。例如，有的科研工作者為探求科學真理，不顧試驗場所可能存在危害生命的因素。

(4)維持生存所必需的低層次需要是需要立即和持續予以滿足的，如氧氣；越高層次的需要越可被較長久地延后，如性的需要、尊重的需要等。但是，這些可被暫時延緩或在不同時期有所變化的需要是始終存在的，不可被忽視。

(5)層次越高的需要，其滿足的方式差異越大。如人們對空氣、水的生理需要的滿足方式基本相同，但對自尊、自我實現的滿足方式卻各有所異，如作家通過寫作、運動員通過參加競賽來獲得滿足。

(6)各需要層次之間可相互影響。例如，有些較高層次需要并非生存所必需，但它能促進生理機能更旺盛，使人的健康狀態更佳，生活質量更高，如果不被滿足，會引起焦慮、恐懼、抑郁等情緒，導致疾病發生，甚至危及生命。

(7)人類基本需要被滿足的程度與健康狀況成正比。

(四)需要層次論在護理實踐中的應用

1．為護理學理論的形成和發展提供理論框架

馬斯洛的基本需要層次論是護理程序的理論基礎，指導護理實踐有效進行。

2．識別患病時可能出現的未被滿足的需要

(1)生理的需要。

1)氧氣：缺氧、呼吸道阻塞。

2)水：脫水、水腫、電解質紊亂、酸堿失衡。

3)營養：肥胖、消瘦、各種營養缺乏、某些疾病的特殊飲食需要。

4)體溫：過高、過低、失調。

5)排泄：便秘、腹瀉、大小便失禁、胃腸手術后的調整。

6)休息和睡眠：疲勞、各種睡眠型態紊亂。

7)避免疼痛：各種急、慢性疼痛。

(2)刺激的需要。病人在患病的急性期，對刺激的需要往往不明顯，當處于恢復期時，此需要的滿足日趨重要。例如，長期臥床病人需要翻身、肢體活動，以減輕或避免皮膚受損、肌肉萎縮。長期單調的生活不但引起體力衰退、情緒和智力也會受到影響等。

(3)安全的需要。患病時的安全感會降低，包括擔心自己的健康沒有保障；寂寞和無助感；對各種檢查和治療產生恐懼和疑慮；對醫護人員的技術不信任；以及擔心經濟負擔問題等。

(4)情感與歸屬的需要。病人患病時，此需要往往顯得更強烈，希望得到親人、朋友和周圍人的親切關懷、理解和支持。護士應注意建立良好的護患關系，允許家屬探視，鼓勵親人參與護理病人的活動，幫助病人之間建立友誼。

(5)尊重的需要。患病會影響自尊需要的滿足，病人會覺得因生病而失去自身價值或成為他人的負擔；護士應介紹自己的名字，重視、聽取病人的意見，注意尊重病人的隱私，理解和尊重病人的個人習慣、價值觀、宗教信仰等。

(6)自我實現的需要。患病時常會影響各種能力的發揮，特別是有嚴重的能力喪失時，護理的功能是切實保證低層次需要的滿足，使病人意識到自己有能力、有潛力，為自我實現創造條件。

(五)依據需要層次論確定護理計劃的優先順序

護士在護理實踐中，按照人的基本需要層次列出了確定護理診斷和實施護理措施時的主次或先后順序。在滿足低層次需要的同時應考慮更高層次的需要，而不是把各層次的需要相互割裂開。