第一章 嬰幼兒健康觀測與檢查

第一節(jié)　嬰幼兒生長發(fā)育

一、小兒生長發(fā)育的規(guī)律

從出生到1周歲之前為嬰兒期，從1周歲到滿3周歲之前為幼兒期，從出生到滿3周歲前這一時期，統(tǒng)稱為嬰幼兒期，是生長發(fā)育最迅速的時期。生長發(fā)育遵循由上而下、由近而遠(yuǎn)、由粗糙到精細(xì)、由簡單到復(fù)雜的規(guī)律。例如，孩子先會抬頭，然后會坐、會站，最后會走，這是由上而下；先會揮動手臂，然后才會做手指的運動，這是由近而遠(yuǎn)；先會抓東西，然后才會用拇指和食指捏取東西，這是由粗糙到精細(xì)；先會發(fā)單音，然后是詞組、句子，這是由簡單到復(fù)雜。

（一）1～3個月嬰兒的生長發(fā)育特點

1個月的嬰兒活動沒有規(guī)律，頭可以稍稍轉(zhuǎn)動，會試著抬頭，喜歡彎曲腿腳。

2個月的嬰兒豎抱時，頭可以稍稍挺直，并且可以隨視線而轉(zhuǎn)動。雙手活動變得頻繁，開心時，手臂和腿還會較大幅度地舞動。

3個月嬰兒的頭能挺直，可靈活地隨視線轉(zhuǎn)動。俯臥時可穩(wěn)穩(wěn)地抬起頭，可用手抓起身旁的衣被，喝奶時也能用手扶住奶瓶。蹬腿有力，會經(jīng)常舉高腿腳又放下。

（二）4～6個月嬰兒的生長發(fā)育特點

1. 4～6個月嬰兒的運動能力

（1）嬰兒在4～6個月時運動能力發(fā)育迅速。

（2）4個月的嬰兒，俯臥時可以用前臂支撐抬起頭，上肢可支撐起上身，能從仰臥位翻轉(zhuǎn)到側(cè)臥位。

（3）5個月的嬰兒，可熟練地從仰臥位翻到側(cè)臥位，再翻到俯臥位；會往嘴里放手里拿的東西。

（4）6個月的嬰兒，能用手向前撐住單獨坐一會兒；扶著站立時，兩腿會有跳的動作。

2. 4～6個月嬰兒的視覺和語言發(fā)育

（1）4個月的嬰兒，可注視到遠(yuǎn)處的對象，并開始出現(xiàn)視覺條件發(fā)射，會注意鏡子中的自己。

（2）5個月的嬰兒開始認(rèn)人，會認(rèn)媽媽，能夠聽出媽媽的聲音，開始認(rèn)生，可以做簡單的游戲，如看鏡子、躲貓貓等。

（3）6個月的嬰兒，會無意識地發(fā)出“ba”“ma”等音，拿不到自己想要的東西時會哭鬧，見到陌生人會表現(xiàn)出恐懼及不快。

（三）7～9個月嬰兒的生長發(fā)育特點

7～9個月的嬰兒能夠自己坐穩(wěn)，并會爬行。9個月時嬰兒手指更加靈活，會用拇指、食指捏起東西。此階段的嬰兒喜歡表現(xiàn)自我，會扔?xùn)|西或是叫喊，開始理解簡單的語言，例如聽到“再見”會做擺手動作。

（四）10～12個月幼兒的生長發(fā)育特點

10個月的幼兒已經(jīng)學(xué)會扶著東西站起來，并開始邁步行走。11個月時嬰兒能夠獨自站一會兒，到1歲時雖然行走不穩(wěn)，但已經(jīng)可以獨自走路了。此階段的嬰兒可以聽懂一些話語，并做出相應(yīng)的反應(yīng)。1歲左右有意識叫“爸爸”“媽媽”。

（五）1～2歲嬰兒的生長發(fā)育特點

此期的嬰兒能獨立行走，彎腰拾東西，能蹲著玩。18個月時已能跑及倒退走；2歲時能夠并足跳。12～15個月時學(xué)會用勺子，亂涂畫，能幾頁幾頁地翻書；18個月時能疊放2～3塊方積木；2歲時可疊放6～7塊方積木，可以握杯喝水，能完成簡單的動作，如拾起地上的物品，能表達(dá)喜、怒、怕、懂。

語言方面：15個月能說出幾個詞和自己的名字，18個月能夠認(rèn)識和指出身體各部分，2歲時會說2～3字構(gòu)成的句子。此期幼兒由于詞匯有限，常說出一些成人聽不懂的語言。

（六）2～3歲幼兒的生長發(fā)育特點

這個時期的幼兒，能夠雙腳站立并跳起，落地時不會跌倒，可以協(xié)調(diào)好身體同時完成兩個動作，開始會做一些簡單的家務(wù)，例如收拾玩具和擺放筷子等，喜歡做有節(jié)奏的動作，喜歡模仿大人，大人應(yīng)正確引導(dǎo)。

語言方面，可以輕松使用很多不同的詞語，喜歡與人交談，能夠?qū)⒆约旱南敕ㄇ宄⒑啙嵉乇磉_(dá)出來。

二、影響小兒生長發(fā)育的主要因素

年輕的父母經(jīng)常會提出這樣的問題：我的孩子和鄰居家孩子年齡一樣大，但就是沒有人家孩子長得高，也沒有人家孩子長得胖，是不是缺少什么營養(yǎng)？小兒生長發(fā)育雖然是有一定規(guī)律的，但是在一定范圍內(nèi)受到多種因素的影響，存在相當(dāng)大的個體差異。影響小兒生長發(fā)育的因素主要有以下幾點。

（一）遺傳因素

嬰幼兒生長發(fā)育的特征、潛力、趨向、限度等都受父母雙方遺傳因素的影響。一般來說，高個子父母所生孩子的身高要比矮個子父母所生的同齡孩子身高要高些（圖1-1）。

（二）營養(yǎng)

營養(yǎng)也是影響生長發(fā)育的重要因素之一。充足和調(diào)配合理的營養(yǎng)是嬰兒生長發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，如營養(yǎng)不足則首先導(dǎo)致小兒體重不增甚至下降，最終也會影響身高的增長及身體其他各系統(tǒng)的功能，如免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)調(diào)節(jié)功能等，而且年齡越小受營養(yǎng)影響越大。

（三）性別

性別也可以造成生長發(fā)育的差異。女孩青春期開始較男孩約提前2年，此期體格生長迅速，身高、體重超過男孩，但至青春期末，其平均身高、體重較同年齡男孩低。男孩青春期雖然開始較晚，但延續(xù)的時間比女孩長，體格發(fā)育最后會超過女孩。因此，在評價小兒生長發(fā)育時應(yīng)當(dāng)分別按男、女標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

（四）鍛煉

利用自然條件進(jìn)行體格鍛煉對增強(qiáng)小兒體質(zhì)，對提高發(fā)育水平和降低生病率有很大作用。日光、空氣、水能夠促進(jìn)新陳代謝、消化、吸收和血液循環(huán)，有利于生長發(fā)育。

（五）疾病

長期消化功能紊亂、反復(fù)呼吸道感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病以及大腦發(fā)育不全等，對小兒生長發(fā)育都有直接影響。

（六）環(huán)境和氣候

人體學(xué)研究已經(jīng)證明，秋季長重，春季長高。從地區(qū)來看，熱帶發(fā)育較早。此外，合理的作息習(xí)慣、空氣清新、沒有噪聲和污染的環(huán)境，均有利于小兒體格和精神的發(fā)育。

三、小兒生長發(fā)育指標(biāo)

（一）體重

通常情況下，體重是判斷小兒身體發(fā)育是否正常的一項重要指標(biāo)，從小兒的體重高低就可以判斷出其營養(yǎng)狀況。正常足月男嬰出生時體重平均為3.3kg左右，女嬰為3.2kg。出生后前3個月的小兒體重增加最快，每月增加750～900克，3個月后體重可達(dá)到出生時的2倍，到1歲時體重約為出生時體重的3倍。健康小兒的體重?zé)o論是超過或不足均不應(yīng)超過正常體重的10%，超過20%就是肥胖癥，不足平均指標(biāo)的85%，應(yīng)考慮是否為營養(yǎng)不良或其他原因，須請醫(yī)生診治后再做相應(yīng)的科學(xué)護(hù)理，以使小兒健康成長。可按表1-1粗略計算出小兒的標(biāo)準(zhǔn)體重，以評估小兒體重是否正常。

測量方法：為小兒測量體重時，應(yīng)在其空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行，并脫去衣褲鞋襪，這樣測量的數(shù)值才更準(zhǔn)確。

（二）身高

身高是指小兒頭頂?shù)阶愕椎娜黹L度，它反映了小兒骨骼的發(fā)育狀況。嬰幼兒時期小兒的身高增長規(guī)律是：年齡越小增長越快。正常小兒出生時平均身高為50cm，出生后3個月身高月均增長3～3.5cm，4～6個月身高月均增長2cm，7～12個月身高月均增長1～1.5cm。到1歲時共增長約25cm。1歲以后身高增長的速度逐漸減慢，第二年約增加10cm；2歲后，每年平均增加5～7cm。

小兒的平均身高可按以下公式計算：

身高（cm）＝年齡×7+70（cm）

例如：3歲小兒的平均身高為3×7+70＝91cm。

測量方法：為小兒測量身高時，3歲以內(nèi)的小兒一般采取臥位測量，3歲以上的小兒可采取站位測量。

（三）頭圍

經(jīng)小兒眉弓上方、枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長度為頭圍。頭圍與大腦的發(fā)育密切相關(guān)，為2歲以下的小兒定期測量頭圍，有助于了解小兒大腦發(fā)育的狀況。

頭圍的增長，標(biāo)志著腦和顱骨的發(fā)育程度。在大腦發(fā)育不良時常呈頭小畸形；頭圍過大，常見于腦積水。新生兒的頭圍平均為34cm；出生后前3個月和后9個月各增加6cm，到1歲時頭圍平均為46cm；2歲時增加2cm，平均達(dá)48cm。可見，1歲以內(nèi)是小兒頭顱發(fā)育最快的時期。

測量方法：小兒采取立位或坐位，將軟尺0點固定于小兒頭部一側(cè)的眉弓（眉弓就是眉毛的最高點）上緣，然后緊貼頭皮繞枕骨結(jié)節(jié)最高點及另一側(cè)眉弓上緣回至0點，讀數(shù)記錄至小數(shù)點后1位數(shù)，如圖1-2所示。

（四）胸圍

沿小兒乳頭下緣水平向背后繞肩胛骨下緣一周的長度為胸圍。通過測量小兒的胸圍可以了解其胸廓骨骼、肌肉、軟組織和肺的發(fā)育程度。新生兒的胸圍比頭圍小1～2cm，隨著胸圍的慢慢增長，1歲時兩者可達(dá)到相等數(shù)值，2歲以后胸圍逐漸大于頭圍；營養(yǎng)不良的小兒發(fā)育較差，胸圍超過頭圍的時間較晚。

測量方法：測量胸圍時，3歲以下的小兒可取立位或臥位（圖1-3），3歲以上取立位。一手將軟尺0點固定在小兒一側(cè)乳頭下緣，另一手將軟尺緊貼皮膚，經(jīng)兩側(cè)肩胛下緣回至0點，取小兒呼氣和吸氣時的平均值，記錄至小數(shù)點后1位數(shù)。

（五）囟門

囟門有前囟、后囟之分。前囟是額骨和頂骨之間的菱形間隙，后囟是頂骨和枕骨之間的三角形間隙。前囟的大小是指囟門對邊中點間的連線距離，出生時前囟大小為1.5～2cm，前囟應(yīng)當(dāng)在小兒出生后的12～18個月（1～1.5歲）閉合。后囟在部分小兒出生時就已閉合，未閉合者正常情況應(yīng)當(dāng)在生后2～4個月內(nèi)閉合。

囟門反映小兒顱骨間隙閉合情況，對某些疾病診斷具有一定意義。囟門早閉且頭圍明顯小于正常者，為頭小畸形；囟門遲閉及頭圍大于正常者，常見于腦積水、佝僂病、克汀病等。囟門凹陷見于極度消瘦或是脫水者；囟門飽滿為顱內(nèi)壓增高，見于腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等。

（六）脊柱

脊柱的變化反映椎骨的發(fā)育情況。3個月的嬰兒能抬頭時，出現(xiàn)凸向前的頸曲；6個月后會坐時出現(xiàn)凸向后的胸曲；1歲會走時，出現(xiàn)凸向前的腰曲。脊柱彎曲如圖1-4所示。

（七）牙齒

人一生有兩副牙齒，即乳牙（20顆）和恒牙（28～32顆）。生后4～10個月乳牙開始萌出，12個月尚未出牙可視為異常。出牙順序是先下頜后上頜，自前向后依次萌出，唯尖牙例外。乳牙在2～2.5歲出齊。出牙時間推遲或出牙順序混亂，常見于佝僂病、呆小病、營養(yǎng)不良等。6歲左右開始萌出第1顆恒牙，自7～8歲開始，乳牙按萌出先后逐個脫落，代之以恒牙，最后一顆恒牙（第三磨牙）通常在20～30歲時出齊，也有終生不出者。

2歲以內(nèi)乳牙顆數(shù)推算公式：

乳牙數(shù)＝月齡-4（或6）

四、嬰幼兒牙齒的生長發(fā)育

（一）嬰幼兒開始長牙的時間

小兒出牙的時間很不一致，一般在4～10個月長牙，不可認(rèn)為越早越好，如果在3個月時就出牙，并非正常現(xiàn)象。

（二）常見的乳牙萌出時間與順序

1. 小兒出牙順序

乳牙萌出的順序一般是下頜先出，上頜后出，從前到后的順序。乳牙萌出的時間每個小兒差異比較大，與遺傳、食物、內(nèi)分泌等有關(guān)。

2. 常見的乳牙萌出時間與順序

常見的乳牙萌出時間與順序如圖1-5所示。

（1）中切牙：下頜6個月；上頜7個半月。

（2）側(cè)切牙：下頜7個月；上頜9個月。

（3）第一乳磨牙：下頜12個月；上頜14個月。

（4）犬牙：下頜16個月；上頜18個月。

（5）第二乳磨牙：下頜20個月；上頜2歲。

有的小兒會有個別牙齒的萌出順序顛倒，但最終并不影響牙齒的排列，無需處理。

（三）嬰幼兒長牙的常見癥狀

1. 流口水

口水多，經(jīng)常流的滿嘴滿臉都濕濕的，可能是每個長牙期小兒經(jīng)常出現(xiàn)的情景。隨著第一顆牙齒的萌出，刺激了牙齦神經(jīng)，從而引起唾液腺分泌增加，再加上小兒的吞咽功能還不完善，分泌的口水自然只能流淌而出。小兒流口水是正常現(xiàn)象，不用過分擔(dān)心，等到1周歲左右，隨著口腔深度的增加，吞咽功能的完善，流口水現(xiàn)象會逐漸消失，不過這個時期的護(hù)理工作還是必不可少的，如多喂水，及時幫小兒擦干凈口水。

2. 牙齦癢

牙齒萌出時對牙齦神經(jīng)造成刺激，小兒的牙齦會有些不適，比如牙齦癢、牙齦疼痛等，甚至有些小兒喜歡把東西放進(jìn)嘴巴里面咬。這些都是出牙惹的禍，等到牙齒都長出來，這些癥狀自然就會消失。父母可采用一些小辦法來緩解長牙帶來的不適，如購買牙膠或是磨牙棒之類的產(chǎn)品給小兒磨牙或按摩牙齦。

3. 腹瀉

少數(shù)小兒在長牙的時候會出現(xiàn)腹瀉等現(xiàn)象，這些癥狀不是每個小兒都會有，也不會自己消失，應(yīng)當(dāng)帶小兒去醫(yī)院檢查一下，對癥下藥。

4. 煩躁、睡眠不安

出牙前的小兒出現(xiàn)啼哭、煩躁不安等癥狀時，一般只要讓小兒咬磨牙棒，轉(zhuǎn)移其注意力，通常會安靜下來。另外，還可以在小兒出牙時給他做臉部按摩，以放松臉部肌肉，也可以起到較好的效果。

5. 發(fā)熱

只要體溫不超過38℃，且精神好、食欲旺盛，就無需特殊處理，讓小兒多喝些白開水。如果體溫超過38.5℃，并伴有煩躁哭鬧、拒奶等現(xiàn)象，則應(yīng)當(dāng)及時就診。