ZYYXH/T121-2008 多發性硬化

多發性硬化（Multiple Sclerosis, MS）是以中樞神經系統白質脫髓鞘病變為特點的自身免疫性疾病，癥狀和體征的空間多發性和病程的時間多發性是本病的主要臨床特征。病變可累及大腦白質、脊髓、腦干、小腦和視神經等，病理特征為中樞神經系統白質內有多個散在的脫髓鞘斑塊，伴反應性膠質細胞增生，也可有軸突損傷。本病病因及發病機制迄今不明，目前大多數學者認為與遺傳、環境、感染及免疫反應異常有關。本病臨床進程區別很大，有些患者在數月內病情發展迅速而致死亡，有些患者可以在幾十年內多次復發，而癥狀始終保持相對穩定。根據不同的臨床表現，本病可歸屬于不同的中醫學范疇，如“痿病”“眩暈”“喑痱”等。

釋義

●《指南》主要針對多發性硬化發作期和緩解期，提供以中醫藥為主要內容的診斷、治療和日常調護建議，供中醫科、針灸科及其他相關科室醫生參考使用。

●《指南》采納的證據分級標準參照劉建平教授提出的關于傳統醫學證據分級的建議，推薦意見強度參照證據分級工作組提出的推薦分級。

●下列術語和定義適用于《指南》：

（1）急性期：急性期為多發性硬化發病病程1個月之內，多為急性發病，可為首次發病或再次復發，臨床應詳細詢問病史尤其是近期有無呼吸道或消化道感染病史。

（2）緩解期：緩解期為多發性硬化發病病程1個月之后，病情相對平穩。

1 診斷依據

1.1 臨床表現

1.1.1 癥狀

首發癥狀：包括肢體力弱、肢體刺痛或麻木，單眼突發視力喪失或視物模糊、復視，平衡障礙和膀胱功能障礙等。

肢體癱瘓：最多見，根據侵犯部位不同而表現各異，可以表現為偏癱、截癱或單癱、四肢癱。

急性視神經炎：在我國MS患者中多見。多從一側開始，逐漸侵犯至另一側，或同時雙側受累。發病急，數周后開始恢復，但常常復發，主要表現為視力下降、眼肌麻痹、復視等。部分患者可出現眼球震顫，以水平性眼球震顫最為多見。若同時出現眼球震顫和核間性眼肌麻痹提示為腦干病灶，高度提示MS。

感覺障礙：可表現為不同的類型，包括感覺過敏、疼痛、感覺異常以及感覺減退或缺失，肢體多見。通常深感覺障礙較為常見。

共濟失調：可由于小腦病灶而導致手部動作笨拙及步態不穩，晚期可出現軀干或肢體的共濟失調。

其他癥狀：包括直腸和膀胱功能障礙、認知障礙、疲乏和情感障礙如抑郁等，部分患者有陽痿與性欲減退。雖然這些癥狀在臨床診斷MS時缺乏特異性，但多數患者都具有，并嚴重影響患者的生活質量。極少引起失語、錐體外系運動障礙、嚴重肌萎縮或其他大腦功能障礙。

1.1.2 體征

體征多于癥狀是重要的臨床特征。其中Lhermitte征是非特異體征，在過度前屈頸部時出現異常的針刺樣疼痛，自頸部沿脊髓向下放射。核間性眼肌麻痹也是常見的體征之一。

1.2 理化檢查

腦脊液檢查、誘發電位和磁共振成像檢查對于MS的診斷具有重要的意義。

1.2.1 磁共振成像（MRI）

這是目前MS診斷中最敏感和特異的輔助檢查，臨床確診MS患者中，只有5%MRI正常。

釋義

●MRI對檢出多發性硬化的敏感性約為85%，超過CT、誘發電位和腦脊液電泳寡克隆帶等檢查方法的敏感性。根據2010最新版Mcdonald標準，對于只有臨床癥狀的病人，如MRI顯示中樞神經系統有脫髓鞘病灶，并且隨時空間進展，就可建立MS的診斷。

●2010年《多發性硬化磁共振成像應用指南》指出：

（1）具有第1次脫髓鞘臨床指征的所有病人都應行MRI檢查。對于以脊髓綜合征發病的病人，在MRI頭顱檢查之外，還應行脊髓MRI檢查以明確有無系統性脫髓鞘，并且排除其他病因。

（2）對于復發-緩解型MS，為證實MS的臨床診斷，建議所有病人行頭顱MRI檢查，并且在下列情況下必須輔以脊髓MRI檢查：已經臨床診斷的MS病人其腦部MRI檢查為陰性；臨床懷疑為MS的病人，如其腦部MRI不能明確診斷，行脊髓MRI檢出亞臨床病灶可以支持MS的診斷。

（3）對于臨床已診斷為原發進展型MS的所有病人必須行腦部和脊髓的MRI檢查。目的是排除其他致病因素，如髓內腫瘤、脊髓硬膜瘺等，并明確脫髓鞘病灶。

1.2.2 腦脊液（CSF）

腦脊液能為MS的臨床診斷提供證據，尤其當患者MRI檢查結果陰性而臨床表現不典型時，CSF檢查具有重要的價值。以往診斷要點中十分強調CSF陽性結果，近年來研究結果表明，CSF正常不能完全排除MS的診斷。

釋義

●CSF檢查主要檢測CSF-IgG指數和CSF-IgG寡克隆帶。其中IgG寡克隆帶應同時檢測腦脊液和血清，只有腦脊液中存在而血清缺如才是陽性結果，同時需要排除其他病因導致的陽性結果，如神經梅毒、亞急性硬化性全腦炎等。

●按照2010年McDonald診斷標準，只要MRI顯示空間和時間多發就可以診斷，不需要CSF寡克隆區帶陽性或IgG指數增高。

1.2.3 誘發電位

誘發電位包括視覺誘發電位（VEP）、腦干誘發電位（BAEP）和體感誘發電位（SEP）等，其中視覺誘發電位在MS診斷中應用較廣。當臨床病灶不影響視覺通路時，視覺誘發電位可以描述孤立的腦干或脊髓的第二個病灶，從而為診斷提供客觀證據，但是正常的VEP并不能完全排除早期的視神經炎發作。

1.3 診斷要點

1.3.1 疾病診斷

MS的診斷必須以患者的病史、癥狀和體征為基礎；當臨床證據尚不足以做出診斷時，應尋找其他亞臨床的證據，如MRI、誘發電位[主要是視覺誘發電位（VEP）]、腦脊液的IgG指數和IgG寡克隆區帶等。CT檢查不能支持診斷。

由于MS臨床表現復雜，臨床診斷較難，診斷要點一直在不斷發展。目前國內外應用2005年改版的McDonald診斷要點（表121-1），將MS診斷定義劃分為2個等級：肯定MS：完全符合標準，其他疾病不能更好解釋的臨床表現。可能MS：不完全符合標準，臨床表現懷疑MS。非MS：在隨訪和評估過程中發現其他能更好解釋臨床表現的疾病診斷。

表121-1 2005年改版的用于MS診斷的McDonald標準

注：*通常MRI、腦脊液、VEP至少應該有1項異常，如果上述檢查均無異常，診斷應謹慎，必須排除其他疾病；原發進展型MS的診斷要點如下：1年疾病進展（回顧性或前瞻性決定）并且具備2項以上以下證據：腦MRI陽性（9個T2病灶或4個以上T2WI病灶加VEP陽性）；脊髓MRI陽性（2個T2WI病灶）；陽性腦脊液（等電點聚焦證明由寡克隆IgG區帶或IgG指數增高，或兩者兼而有之）。

McDonald標準中還對如下的概念進行了定義，如：

臨床發作：指炎癥和脫髓鞘性的責任病灶所致的神經系統功能紊亂至少持續24小時。MRI顯示的空間多發：指以下4項中具備3項：1個普通釓（Gd）增強的病灶或9個T2WI高信號病灶；至少1個天幕下病灶；至少1個近皮質病灶；至少3個腦室周圍病灶。要求病灶在橫斷面上的直徑應該在3mm以上，脊髓病灶與天幕下病灶有同等價值：1個脊髓增強病灶等同于1個腦增強病灶，1個脊髓T2WI病灶可代替1個腦內病灶。

MRI顯示的時間多發：指臨床發作后至少3個月MRI出現新的Gd增強病灶，或者臨床發作后至少30日，與參考掃描相比出現T2WI新病灶強病灶。陽性的腦脊液表現：指標準方法發現腦脊液中出現與血清中不一致的寡克隆區帶或IgG指數增加。

陽性的VEP表現：指VEP的潛伏期延長。

釋義

2010年版《多發性硬化McDonald診斷標準》是在2005年版診斷標準上的修訂和簡化，提高了實用性。其主要修訂內容包含以下方面：

●簡化MRI標準，對于空間多發性減少所需的病灶數目，保留病灶所在部位要求。對于時間多發性，與2005年標準相比，只要發現新的T2病灶即可確定時間多發性。

●對復發性MS診斷中腦脊液檢查必要性做出了調整，不再要求進行腦脊液檢查，依據臨床和MR即可診斷。

●特別提到視神經脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎的鑒別診斷，提示上述疾病應先行水通道蛋白-4血清學檢查以鑒別診斷。

●再次強調對癥狀和體征的正確判斷是診斷的先決條件。

表121-2 多發性硬化McDonald診斷標準（2010版）

注：臨床表現符合上述診斷標準且無其他更合理的解釋時，可明確診斷為MS；疑似MS，但不完全符合上述診斷標準時，診斷為“可能的MS”；用其他診斷能更合理地解釋臨床表現時，診斷為“非MS”。a:1次發作（復發、惡化）被定義為：①具有CNS急性炎性脫髓鞘病變特征的當前或既往事件；②由患者主觀敘述或客觀檢查發現；③持續至少24小時；④無發熱或感染征象。臨床發作需由同期的客觀檢查證實；即使在缺乏CNS客觀證據時，某些具有MS典型癥狀和進展的既往事件亦可為先前的脫髓鞘病變提供合理支持。患者主觀敘述的發作性癥狀（既往或當前）應是持續至少24小時的多次發作。確診MS前需確定：①至少有1次發作必須由客觀檢查證實；②既往有視覺障礙的患者視覺誘發電位陽性；③MRI檢查發現與既往神經系統癥狀相符的CNS區域有脫髓鞘改變。b：根據2次發作的客觀證據所做出的臨床診斷最為可靠。在缺乏神經系統受累的客觀證據時，對1次先前發作的合理證據包括：①具有炎性脫髓鞘病變典型癥狀和進展的既往事件；②至少有1次被客觀證據支持的臨床發作。c：不需要進一步證據。但仍需借助影像學資料并依據上述診斷標準做出MS相關診斷。當影像學或其他檢查（如CSF）結果為陰性時，應慎重診斷MS或考慮其他可能的診斷。診斷MS前必須滿足：①所有臨床表現無其他更合理的解釋；②有支持MS的客觀證據。d：不需要釓增強病灶。對有腦干或脊髓綜合征的患者，其責任病灶不在MS病灶數統計之列。

1.3.2 臨床分型

復發-緩解型MS（RR-MS）：反復發作，而兩次復發間期病情穩定，可以完全康復也可能留有后遺癥或殘留部分功能障礙。

繼發進展型MS（SP-MS）：最初為復發、進展的疾病病程，但之后進行性加重而不再緩解，伴或不伴急性復發。

原發進展型MS（PP-MS）：疾病從發病就持續進展，偶爾加重或暫時的輕微改善。

進展復發型MS（PR-MS）：發病后病情逐漸進展，有明確的急性復發，伴或不伴完全的康復，2次發作的間期病情持續進展。

惡化型MS：病情持續迅速進展，短時間內導致神經系統的多處嚴重的功能障礙，或發病后很短的時間內就死亡。

釋義

●以上5種類型的多發性硬化具體表現與分型如下：

1．RR-MS

分為兩種情況：一是復發間期完全康復（圖121-1）；二是復發間期有后遺癥或殘留部分功能障礙（圖121-2）。