2 辨證論治

中風(fēng)病急性期多以風(fēng)、火、痰、瘀為主，恢復(fù)期和后遺癥期則多轉(zhuǎn)化為氣虛、陰虛或兼有痰、瘀。中風(fēng)病證候演變迅速，應(yīng)注意證候的動(dòng)態(tài)時(shí)空性特征，根據(jù)病程進(jìn)展的不同時(shí)點(diǎn)，辨別出相應(yīng)的證候要素及其組合特征，指導(dǎo)臨床遣方用藥，判斷預(yù)后。

釋義

●中風(fēng)病常見的證候要素是風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢，病位主要在腦。中風(fēng)病的治療原則，在整體觀念和辨證論治的基礎(chǔ)上，通過四診收集到的臨床資料，進(jìn)行全面的分析和綜合，認(rèn)識(shí)更加全面和系統(tǒng)，從而指導(dǎo)辨證，實(shí)施理法方藥。中風(fēng)病的中醫(yī)藥治療模式是辨病與辨證相結(jié)合、整體性與個(gè)體化相結(jié)合，即以辨證論治為原則，據(jù)證立法、依法選方，并根據(jù)中風(fēng)病病程各階段的證候動(dòng)態(tài)變化隨時(shí)易法更方，做到理法方藥統(tǒng)一。

2.1 急性期的治療

發(fā)病3日以內(nèi)往往病情變化迅速，1周之內(nèi)病情仍可繼續(xù)加重。中臟腑痰熱內(nèi)閉清竅者，以清熱化痰、醒神開竅為法，腑氣不通者及時(shí)通腑泄熱；痰濕蒙塞清竅者，以滌痰開竅為主，兼有氣虛者需及時(shí)扶助正氣。中經(jīng)絡(luò)表現(xiàn)為風(fēng)痰阻絡(luò)者，以息風(fēng)化痰、活血通絡(luò)為法，缺血性中風(fēng)可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。

發(fā)病1～2周神志轉(zhuǎn)清者可按照中經(jīng)絡(luò)辨證論治，以化痰通絡(luò)為主，缺血性中風(fēng)可繼續(xù)選用活血化瘀的中藥注射液治療。如風(fēng)邪漸息，熱象不明顯，而漸顯正氣不足時(shí)，當(dāng)注意盡早加用甘平益氣之品以扶助正氣。患者生命體征穩(wěn)定后應(yīng)注意早期介入康復(fù)治療，可以同時(shí)采用針灸治療。

釋義

●中風(fēng)病急性期患者病情變化較快，病機(jī)轉(zhuǎn)化迅速，可出現(xiàn)病情迅速惡化，進(jìn)而威脅生命。如發(fā)病時(shí)神志清楚表現(xiàn)為痰熱腑實(shí)證者，可迅速出現(xiàn)神志障礙；發(fā)病時(shí)神昏者，可轉(zhuǎn)化為內(nèi)閉外脫、陰陽離絕而危及生命。收集中風(fēng)病患者的中醫(yī)四診信息，觀察病情變化，把握病勢(shì)順逆，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)病機(jī)的轉(zhuǎn)化和證候的演變，關(guān)系到搶救的成敗。重點(diǎn)觀察神志、瞳神、大便以及舌脈的變化，從而判斷中醫(yī)證候的改變。如起病出現(xiàn)神昏者，多病情重，若大便通暢、神志轉(zhuǎn)清者則預(yù)后較好，若出現(xiàn)昏憒不知，瞳神異常，甚至出現(xiàn)嘔血、抽搐、高熱、呃逆等，則病情危重，多難救治。

2.1.1 中經(jīng)絡(luò)

2.1.1.1 風(fēng)痰阻絡(luò)證

證候：半身不遂，口舌斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)垦＃刀喽ぃ噘|(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

病機(jī)：肝風(fēng)夾痰上擾清竅，氣血逆亂，腦脈痹阻，經(jīng)絡(luò)不暢。

治法：息風(fēng)化痰，活血通絡(luò)。

方藥：化痰通絡(luò)湯加減。

法半夏9g，白術(shù)9g，天麻12g，膽南星6g，丹參15g，香附9g，酒大黃6g。

加減：急性期，病情變化較快或呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，風(fēng)證表現(xiàn)較為突出者，加入鉤藤后下15g，石決明先煎30g，珍珠母先煎30g以平肝息風(fēng)；若出現(xiàn)嘔逆痰盛、舌苔厚膩者，可加茯苓9g，陳皮6g，桔梗9g，或合用滌痰湯加減以祛痰燥濕；痰濁郁久化熱出現(xiàn)舌質(zhì)紅、苔黃膩者，加黃芩9g，梔子6g，瓜蔞30g，天竺黃6g以清熱化痰；若瘀血重，伴心悸胸悶、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑者，加桃仁9g，紅花9g，赤芍9g以活血化瘀；若頭暈，頭痛明顯者，加菊花9g，夏枯草9g以平肝清熱。

釋義

●風(fēng)痰阻絡(luò)證常見于缺血性中風(fēng)急性期，以風(fēng)、痰、瘀證候要素為主，如治療不當(dāng)易轉(zhuǎn)化為痰熱證，因而在化痰通絡(luò)湯中選用少量酒大黃清熱化瘀，以防腑實(shí)證形成。

2.1.1.2 風(fēng)火上擾證

證候：半身不遂，口舌斜，舌強(qiáng)言謇或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩而干，脈弦數(shù)。

病機(jī)：肝郁化火，陽亢風(fēng)動(dòng)，風(fēng)火相扇，氣血逆亂，直沖犯腦。

治法：平肝息風(fēng)，清熱瀉火。

方藥：天麻鉤藤飲加減。

天麻9g，鉤藤后下15g，石決明先煎30g，川牛膝9g，黃芩9g，梔子9g，夏枯草9g。

加減：頭暈頭痛者，加菊花9g以清利頭目；心煩不寐者，加蓮子心9g，炒酸棗仁15g以清心除煩；口干口渴者，加麥冬9g，生地黃15g以養(yǎng)陰生津；苔黃膩者，加膽南星6g，天竺黃6g以清化痰熱；便干便秘者，加大黃后下6～10g以通腑泄熱。

釋義

●在選用天麻鉤藤飲為基本方治療風(fēng)火上擾證的同時(shí)，可選用清開靈注射液20～40mL，加入5%葡萄糖溶液250～500mL中靜脈滴注，每日1次。清開靈注射液（成分：膽酸、珍珠母、豬去氧膽酸、梔子、水牛角、板藍(lán)根、黃芩苷、金銀花）是在中國古代名方安宮牛黃丸基礎(chǔ)上經(jīng)過劑型改革而制成的中藥針劑，具有清熱解毒的功效。廣東郭新峰在嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，對(duì)清開靈的臨床療效與安全性進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。清開靈治療（痊顯率）的效應(yīng)值（試驗(yàn)組與對(duì)照組療效的比）OR=2.10,95%可信區(qū)間CI[1.62, 2.72]：降低病死率的效應(yīng)值OR=0.46,95%CI[0.17,1.29]：未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。（Ⅰa級(jí)證據(jù)，有選擇性的推薦使用）

2.1.1.3 痰熱腑實(shí)證

證候：半身不遂，口舌斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹，便干便秘，頭痛目眩，咳痰或痰多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。

病機(jī)：痰熱上擾清竅，阻滯中焦，氣機(jī)升降失常，腑氣不通。

治法：化痰通腑。

方藥：星蔞承氣湯加減。

瓜蔞30g，膽南星6g，大黃后下9g，芒硝沖服9g。

加減：若不能及時(shí)通暢腑氣，則導(dǎo)致清陽不升，濁陰不降而使清竅蒙塞，加重病情，大黃、芒硝的用量需根據(jù)病人的體質(zhì)而定，以大便通瀉為度，不宜過量，防止耗傷正氣。熱象明顯者，加黃芩9g，梔子9g以苦寒清熱；年老體弱津虧者，加生地黃15g，麥冬9g，玄參9g以養(yǎng)陰生津；出血性中風(fēng)無繼續(xù)出血征象時(shí)，可用抵當(dāng)湯加減以破血化瘀，通腑泄熱。

釋義

●王永炎院士首倡中風(fēng)急性期的腑實(shí)痰熱病機(jī)，認(rèn)為中風(fēng)病的病人或素食肥甘厚膩，形體肥胖，或素病久虛，脾胃虛弱，痰濁內(nèi)生，阻于中焦，郁而化熱，痰熱中阻，樞機(jī)不利，清陽不升，氣血不能上乘，腦竅失養(yǎng)。胃氣不降，傳化失常，濁邪不降，痰熱不去，轉(zhuǎn)而上逆，上擾腦竅，濁毒損及腦脈腦絡(luò)，神機(jī)失用，發(fā)為中風(fēng)，并創(chuàng)星蔞承氣湯治療本證。

●及時(shí)運(yùn)用化痰通腑法治療，一可通暢腑氣，祛瘀通絡(luò)，敷布?xì)庋龠M(jìn)半身不遂等癥的恢復(fù)：二可清除腸胃痰熱積滯，使?jié)嵝安坏蒙蠑_神明：三可急下存陰，以防陰劫于內(nèi)，陽脫于外。正確運(yùn)用化痰通腑法，掌握通下的時(shí)機(jī)，是治療痰熱腑實(shí)證的關(guān)鍵。一般腑氣通后，即改用清熱化痰等法治療。若用藥后雖大便已遍，但舌苔剝脫，舌質(zhì)紅或紅絳，則為邪熱傷陰之象，應(yīng)改用清熱養(yǎng)陰法。若采用星蔞承氣湯治療而仍腑氣不通時(shí)，可改用大柴胡湯，或加入行氣之品。

2.1.2 中臟腑

2.1.2.1 痰熱內(nèi)閉證

證候：起病急驟，神志昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強(qiáng)痙拘急，項(xiàng)強(qiáng)身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。

病機(jī)：風(fēng)夾痰熱上犯于腦，氣血逆亂，清竅閉塞，神機(jī)失用。

治法：清熱化痰，醒神開竅。

方藥：羚羊角湯加減，配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸。

羚羊角粉沖服0.6g，珍珠母先煎30g，竹茹6g，天竺黃6g，石菖蒲9g，遠(yuǎn)志9g，夏枯草9g，牡丹皮9g。

加減：煩躁不寧者，加夜交藤30g，蓮子心9g以清心安神；頭痛重者，加石決明先煎30g以平肝潛陽；痰多者，加竹瀝30mL，膽南星6g，浙貝母9g，瓜蔞30g以清熱化痰；熱甚者，加黃芩9g，梔子9g以清熱除煩。

本證宜選安宮牛黃丸治療，一般1次1丸，1日2次，溫水送服或鼻飼。病情重者，可每6～8小時(shí)服1丸。神昏譫語，或肢體抽搐者，也可用黃連解毒湯送服局方至寶丹，1次1丸，每8小時(shí)服1丸。

釋義

●痰熱內(nèi)閉證首選安宮牛黃丸和羚羊角湯加減進(jìn)行治療。（證據(jù)級(jí)別Ⅳ，有選擇性的推薦）若同時(shí)合并有大便秘結(jié)或數(shù)日未行，可選用或加用通腑法治療，有利于神志的恢復(fù)和病情的好轉(zhuǎn)。（證據(jù)級(jí)別Ⅳ，有選擇性的推薦）

●痰熱證患者亦可選用與安宮牛黃丸有相似功能主治的安腦丸（片）治療。1日2次，口服或鼻飼；或遵醫(yī)囑。

2.1.2.2 痰蒙清竅證

證候：神志昏蒙，半身不遂，口舌斜，痰聲轆轆，面白唇暗，靜臥不煩，二便自遺，或周身濕冷，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。

病機(jī)：濕痰內(nèi)蘊(yùn)，夾內(nèi)生之風(fēng)，蒙塞清竅，腦髓血脈受損，神氣伏匿不出。

治法：溫陽化痰，醒神開竅。

方藥：滌痰湯加減，配合灌服或鼻飼蘇合香丸。

法半夏9g，茯苓9g，枳實(shí)9g，陳皮9g，膽南星6g，石菖蒲9g，遠(yuǎn)志9g，竹茹6g，丹參15g。

加減：四肢不溫，寒象明顯者，加桂枝6g以溫陽通脈；舌質(zhì)淡、脈細(xì)無力者，加生曬參單煎6g以補(bǔ)益元?dú)猓簧噘|(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑者，加桃仁9g，紅花9g，川芎9g，地龍9g以活血通絡(luò)。

釋義

●蘇合香丸（出自《太平惠民和劑局方》），每次1丸，每日1～2次，灌服或鼻飼。痰濕蒙塞清竅證的患者也可合并醒腦靜注射液治療。

2.1.2.3 元?dú)鈹∶撟C

證候：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌蜷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。

病機(jī)：痰濕蒙神或痰熱內(nèi)閉日久，耗傷正氣，元?dú)鈹∶摗４俗C多見于病情危篤之時(shí)，屬中風(fēng)危候，多難救治。

治法：扶助正氣，回陽固脫。

方藥：參附湯加減。

生曬參單煎15g，附子先煎9g。

加減：汗出不止者加黃芪30g，山茱萸9g，煅龍骨先煎15g，煅牡蠣先煎15g，五味子9g以斂汗固脫；兼有瘀象者，加丹參15g，赤芍9g，當(dāng)歸9g以活血通絡(luò)。

釋義

中風(fēng)病脫證則以扶正固脫為法，若見冷汗、肢厥者，合用四逆湯（出自《傷寒論》）；若見發(fā)紺息微、心率加快、舌紅而干、脈細(xì)欲絕者，合用生脈散（出自《備急千金要方》）加減：內(nèi)閉外脫者，可以兼用醒神開竅與扶正固脫法。

2.1.3 常見變證的治療

中風(fēng)急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時(shí)救治。

2.1.3.1 呃聲短促不連續(xù)、神昏煩躁、舌質(zhì)紅或紅絳、苔黃燥或少苔、脈細(xì)數(shù)者，可用人參粳米湯加減，藥用西洋參單煎6g，粳米30g以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆；如呃聲洪亮有力、口臭煩躁，甚至神昏譫語、便秘尿赤、腹脹，舌紅苔黃、燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者，選用大承氣湯加減，藥用大黃后下15g，芒硝沖服9g，厚樸9g，枳實(shí)9g，沉香粉沖服1.5g以通腑泄熱，和胃降逆；如煩熱癥狀減輕，但仍呃聲頻頻，可予平逆止呃湯（經(jīng)驗(yàn)方）治療，藥用炒刀豆9g，青皮6g，枳殼9g，旋覆花包煎9g，法半夏6g，枇杷葉9g，萊菔子9g，鮮姜3g以和胃理氣降逆；兼氣虛加生曬參單煎6g。

2.1.3.2 出現(xiàn)嘔血、神志迷蒙、面紅目赤、煩躁不安、便干尿赤、舌質(zhì)紅、苔薄黃，或少苔無苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減，藥用水牛角先煎30g，生地黃30g，赤芍9g，牡丹皮9g以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，還可用云南白藥或三七粉、大黃粉等鼻飼。如出現(xiàn)高熱不退，可給予紫雪散以清熱涼血。

2.2 恢復(fù)期的治療

發(fā)病2周以后病情平穩(wěn)者，辨證選用益氣活血、育陰通絡(luò)的方藥治療，仍以痰瘀阻絡(luò)為主者可予化痰通絡(luò)法。此階段應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，并配合針灸治療。常見證候的辨證論治如下：

2.2.1 氣虛血瘀證

證候：半身不遂，口舌斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，面色白，氣短乏力，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，有齒痕，舌苔白膩，脈沉細(xì)。

病機(jī)：正氣不足，血行不暢，瘀滯腦脈，阻滯經(jīng)絡(luò)。

治法：益氣活血。

方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。

黃芪30g，當(dāng)歸9g，桃仁9g，紅花9g，赤芍15g，川芎6g，地龍9g。

加減：氣虛明顯者，加黨參15g，或太子參15g以補(bǔ)益中氣；言語不利者，加遠(yuǎn)志9g，石菖蒲9g，郁金9g以豁痰開竅；心悸喘息者，加桂枝6g，炙甘草6g以溫陽通脈；肢體麻木者，加木瓜30g，伸筋草15g以通經(jīng)活絡(luò)；下肢癱軟無力者，加續(xù)斷9g，桑寄生15g，杜仲9g，川牛膝9g以滋補(bǔ)肝腎；小便失禁者，加桑螵蛸9g，益智仁9g以固攝下焦。肢體拘攣疼痛屬血瘀重者，加莪術(shù)9g，水蛭3g，鬼箭羽15g，雞血藤30g以活血通絡(luò)；或補(bǔ)陽還五湯減黃芪，加蒲黃包煎15g，蘇木9g, 蟲6g，豨薟草30g以祛瘀通絡(luò)。

釋義

●氣虛血瘀證常出現(xiàn)于中風(fēng)病恢復(fù)期，若急性期出現(xiàn)氣虛證的表現(xiàn)，也應(yīng)及早給予甘平益氣之品，但注意黃芪不宜重用，以免助熱生火，加重病情。

2.2.2 陰虛風(fēng)動(dòng)證

證候：半身不遂，口舌斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。

病機(jī)：肝腎陰虛，陰不制陽，內(nèi)風(fēng)扇動(dòng)，氣血逆亂，上犯虛損之腦脈。

治法：育陰息風(fēng)，活血通絡(luò)。

方藥：育陰通絡(luò)湯加減。

生地黃15g，山茱萸9g，鉤藤后下15g，天麻9g，丹參15g，白芍9g。

加減：本證也可見于中風(fēng)急性期患者。夾有痰熱，加天竺黃6g，膽南星6g以清化痰熱；心煩失眠，加蓮子心9g，夜交藤30g，珍珠母先煎30g以清心安神；頭痛頭暈重者，加石決明先煎30g，菊花9g以平肝清熱；半身不遂而肢體拘急麻木，加當(dāng)歸15g，雞血藤30g，水蛭3g以活血通絡(luò)。

釋義

●中風(fēng)病恢復(fù)期患者表現(xiàn)為陰虛證者，如再次出現(xiàn)頭暈、目眩、肢體陣陣麻木等肝風(fēng)動(dòng)越之象時(shí)，可選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）加減治療。

2.3 后遺癥期的治療

中風(fēng)后遺癥期應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，采取中藥、針灸、推拿等綜合治療方法，促進(jìn)語言和肢體功能的恢復(fù)，并注意改善患者認(rèn)知功能、情感障礙和生活質(zhì)量等，同時(shí)積極預(yù)防復(fù)發(fā)。大部分患者表現(xiàn)為氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)或陰虛血瘀的證候，仍可辨證選用補(bǔ)陽還五湯、育陰通絡(luò)方加減治療。見肝腎虧虛、腎陽不足者，給予滋補(bǔ)肝腎，溫腎助陽，可予六味地黃丸、金匱腎氣丸或地黃飲子加減治療。

釋義

●中風(fēng)病后遺癥期主要治療目的在于改善患者的認(rèn)知功能、情感障礙和生活質(zhì)量等，提升患者自信心，除了針灸、推拿等治療外，還可以運(yùn)用中藥膏方治療。

2.3.1 以言語謇澀或不語為主要癥狀者，可辨證服用中藥并配合針灸治療。痰濁阻竅者，以除痰開竅為法，可選《醫(yī)學(xué)心悟》解語丹加減。藥用天麻9g，全蝎6g，白附子6g，制天南星6g，天竺黃6g，石菖蒲9g，郁金9g，遠(yuǎn)志9g，茯苓9g。肝腎不足者，治以補(bǔ)肝腎，益腦髓；可選地黃飲子合解語丹加減；藥用熟地黃15g，山茱萸9g，茯苓15g，肉蓯蓉15g，巴戟天9g，石菖蒲9g，遠(yuǎn)志9g，郁金9g，制天南星6g，天竺黃6g。

2.3.2 肢體痙攣為主者，給予中藥、針灸、推拿治療，并積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。可選用芍藥甘草湯或枳實(shí)芍藥散加減，以柔肝緩急，舒筋活絡(luò)。

2.3.3 吞咽障礙者，予化痰開竅法治療，選用解語丹或滌痰湯加減治療。兼有肝腎不足者，合用金匱腎氣丸或左歸丸等補(bǔ)益肝腎之品。同時(shí)配合針灸治療，并在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。

2.3.4 中風(fēng)后逐漸出現(xiàn)近事遺忘、反應(yīng)遲鈍者，應(yīng)注意防治中風(fēng)后癡呆，以滋補(bǔ)肝腎、化痰開竅、活血通絡(luò)等法治療。具體治療原則和辨證論治方藥參照健忘、血管性癡呆。