上篇 中醫(yī)病證部分

ZYYXH/T31-2008 脅痛

脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主的病證。病位在肝膽，病性有虛有實(shí)，也有虛實(shí)夾雜者。實(shí)證以氣滯、血瘀、濕熱為主，三者又以氣滯為先；虛證多屬陰虛、血虛；實(shí)證日久，邪尚未退，陰血已傷，可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證。常見于西醫(yī)的膽囊炎、膽結(jié)石、急性肝炎、慢性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、肝硬化、肝癌、肝膿腫、脂肪肝、肋間神經(jīng)痛等病癥。

釋義

●中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病位在肝、膽，《靈樞·五邪第二十》曰：“邪在肝，則兩脅中痛?！薄端貑枴げ貧夥〞r(shí)論篇》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹?！薄端貑枴た姶陶撈吩唬骸靶翱陀谧闵訇栔j(luò)，令人脅痛不得息?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，脅痛的病因有寒、熱、瘀等方面?！端貑枴づe痛論篇》曰：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣?！薄端貑枴ご虩崞吩唬骸案螣岵≌摺{滿痛，手足躁，不得安臥。”《靈樞·五邪》曰：“邪在肝，則兩脅中痛……惡血在內(nèi)。”

●朱丹溪認(rèn)為，脅痛的病機(jī)為情志所傷或風(fēng)邪入中，致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，郁而化火，發(fā)為脅痛。他在《脈因證治·脅痛篇》說：“肝木氣實(shí)火盛，或因怒氣大逆，肝氣郁甚，謀慮不決，風(fēng)中于肝，皆使木氣大實(shí)生火，火盛則肝急，瘀血惡血停留于肝，歸于脅下而痛?！?/p>

●明清時(shí)期，張景岳從臨床實(shí)際出發(fā)，將病因分為外感、內(nèi)傷兩大類，以內(nèi)傷居多。如《景岳全書·脅痛》說：“脅痛有內(nèi)傷外感之辨……有寒熱表證者，方是外感。如無表證，悉屬內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛十居八九，外感脅痛者則間有之耳。”

1 診斷與鑒別診斷

1.1 診斷要點(diǎn)

1.1.1 一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要臨床表現(xiàn)。疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為刺痛、脹痛、隱痛、悶痛、灼痛或竄痛。

1.1.2 常因情緒改變、進(jìn)食油膩、勞累受涼等原因而誘發(fā)，并反復(fù)發(fā)作。

1.1.3 理化檢查：可結(jié)合血常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白（AFP）、膽囊造影、B超、CT等檢查。

1.2 鑒別診斷

1.2.1 胸痛：胸痛中有肝郁氣滯證，與脅痛中的肝氣郁結(jié)證病機(jī)基本相同。但脅痛以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部脹痛或竄痛為主，伴有口苦、目眩等癥；而胸痛是以胸部脹痛為主，可涉及脅肋部，伴有胸悶不舒、心悸少寐。

1.2.2 胃脘痛：脅痛與胃脘痛皆有肝郁的病機(jī)。胃脘痛病位在胃脘，兼有噯氣頻作、吞酸嘈雜等胃失和降的癥狀。脅痛病位在脅肋部，伴有口苦、目眩等少陽經(jīng)的癥狀。

1.2.3 相關(guān)疾?。好{痛還應(yīng)與黃疸、鼓脹、肝癌等相鑒別。黃疸、鼓脹、肝癌等在病程中或早或晚均伴有一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛。其鑒別要點(diǎn)在于：黃疸以身目發(fā)黃為主癥；鼓脹為氣、血、水互結(jié)，腹大如鼓；肝癌有脅下積塊。

2 辨證論治

臨床辨證應(yīng)分清氣、血、虛、實(shí)。氣滯、血瘀、濕熱而致的脅痛，多為實(shí)證；肝陰不足而致的脅痛則為虛證。氣滯日久常可導(dǎo)致血瘀；血瘀或濕熱日久，又可兼有氣滯。如實(shí)證化熱傷陰或虛證兼有氣滯，則又可虛實(shí)并見。虛證和實(shí)證并不是一成不變的，辨證時(shí)應(yīng)全面分析，辨明主次。治療應(yīng)以通為主。實(shí)證多采用理氣、化瘀、清熱、利濕等法；虛證以滋陰柔肝為治，同時(shí)亦可適當(dāng)加入理氣之品，疏通肝氣，以提高療效。但理氣不宜辛燥，以免更傷其陰，可選辛平調(diào)氣之品。

釋義

●張仲景提出脅痛的具體治法?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》曰：“趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩脅疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之?！薄懊{下偏痛發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也；以溫藥下之，宜大黃附子湯?！?/p>

●隋代巢元方將本病分為虛、實(shí)進(jìn)行辨證治療?！吨T病源候論·肝病候》中指出：“肝氣盛，為血有余，則病目赤，兩脅下痛引小腹，善怒。氣逆則頭眩，耳聾不聰，頰腫，是肝氣之實(shí)也，則宜瀉之。肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人將捕之，是肝氣之虛也，則宜補(bǔ)之?！?/p>

2.1 肝郁氣滯證

證候：情志抑郁，善太息，噯氣后覺舒，兩側(cè)脅肋或少腹脹痛，走竄不定，甚則連及胸肩部，或有乳房脹痛，且情緒激動(dòng)則痛?。话橛屑{呆，脘腹脹痛；舌苔薄白，脈弦。

病機(jī)：肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，阻于脅絡(luò)，肝氣橫逆，犯及脾胃。

治法：疏肝理氣。

方藥：柴胡疏肝散加減。

柴胡12g，香附15g，枳殼12g，陳皮6g，川芎15g，白芍15g，甘草6g。

加減：脅痛重者，酌加青皮9g，川楝子9g，郁金15g以理氣止痛；氣郁化火，脅肋掣痛，性急煩躁，口苦口干，尿黃便秘，舌紅苔黃，脈象弦數(shù)，去川芎，加牡丹皮12g，梔子12g，黃連3g，川楝子9g，延胡索12g以清肝理氣，活血止痛；肝氣橫逆，脾失健運(yùn)，腸鳴腹瀉，加白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉15g，薏苡仁15g以健脾止瀉；胃失和降，惡心嘔吐，加半夏6g，廣藿香9g，砂仁后下3g，生姜6g以和胃止嘔。

2.2 血瘀阻絡(luò)證

證候：脅肋刺痛，痛處固定而拒按，入夜更甚，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀。

病機(jī)：肝郁日久，氣滯血瘀，或陰傷血滯，脈絡(luò)瘀阻。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

方藥：血府逐瘀湯加減。

桃仁9g，紅花6g，當(dāng)歸15g，生地黃15g，川芎15g，赤芍15g，牛膝15g，桔梗6g，柴胡12g，枳殼12g，甘草6g。

加減：瘀血較重，可用復(fù)元活血湯以活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)；脅肋下有癥塊而正氣未衰，加三棱12g，莪術(shù)12g，制大黃9g，?蟲6g以增強(qiáng)破瘀消堅(jiān)之力。

2.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)證

證候：脅肋脹痛，觸痛明顯而拒按，或牽及肩背；伴有身熱不揚(yáng)，納呆惡心，厭食油膩，口苦口干，腹脹尿少，或有黃疸；舌紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)：外濕或內(nèi)熱蘊(yùn)積肝膽，肝絡(luò)失和，膽失疏泄。

治法：清熱利濕，理氣通絡(luò)。

方藥：龍膽瀉肝湯加減。

龍膽草9g，黃芩15g，梔子9g，澤瀉15g，川木通9g，當(dāng)歸15g，生地黃15g，柴胡12g，甘草6g，車前子包煎15g。

加減：發(fā)熱、黃疸，加茵陳后下15g，黃柏12g以清熱利濕除黃；濕熱煎熬形成結(jié)石，阻滯膽道，脅肋劇痛，連及肩背，加金錢草15g，海金沙包煎15g，郁金15g以利膽排石；熱盛傷津，大便秘結(jié)，腹部脹滿，加大黃后下9g，芒硝沖服12g以泄熱通便。

2.4 肝陰虧虛證

證候：脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重；伴有口干咽燥，五心煩熱，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?；舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

病機(jī)：肝郁日久化熱，或濕熱久蘊(yùn)傷陰，或病久體虛陰虧，導(dǎo)致精血虧損，肝絡(luò)失養(yǎng)。

治法：滋陰柔肝，養(yǎng)血通絡(luò)。

方藥：一貫煎加減。

北沙參15g，麥冬15g，當(dāng)歸15g，生地黃15g，枸杞子15g，川楝子9g。

加減：心中煩熱者，可加炒梔子12g，蓮子心3g以清心除煩；頭暈?zāi)垦Ｕ?，可加黃精15g，女貞子15g，菊花9g以益腎清肝。

釋義

●劉平主編的《現(xiàn)代中醫(yī)肝臟病學(xué)》將脅痛分為肝氣郁結(jié)、瘀血停留、肝膽濕熱、肝陰不足四型。王永炎主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（六版）分為肝氣郁結(jié)、瘀血阻絡(luò)、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝陰不足四型。王育群主編的《肝膽證治廣纂》分為邪郁少陽、肝氣郁結(jié)、痰濁內(nèi)停、脈絡(luò)郁阻、陰虛脅痛、食積脅痛、肝膽濕熱七型?！渡虾Ｊ兄嗅t(yī)診療常規(guī)》脅痛篇分為肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝陰虧虛、血瘀阻絡(luò)四型。

●中成藥

大黃利膽片：每次2片，每日2～3次，60日為1療程。清熱利濕、解毒退黃。適用于肝膽濕熱所致的脅痛，口苦，食欲不振等癥；膽囊炎、脂肪肝見上述證候者。

3 其他治法

3.1 針刺

3.1.1 體針：主穴，期門、支溝、陽陵泉、足三里。肝郁氣滯者，加行間、太沖；血瘀阻絡(luò)者，加膈俞、血海；濕熱蘊(yùn)結(jié)者，加中脘、三陰交；肝陰不足者，加肝俞、腎俞。實(shí)證針用瀉法，虛證針用補(bǔ)法。

3.1.2 耳針：取穴肝、膽、胸、神門，毫針中等強(qiáng)度刺激，也可用王不留行貼壓。

釋義

●唐代孫思邈認(rèn)為，脅痛的發(fā)病臟腑在肝膽，并以病因?yàn)閾?jù)，分肝濕熱和肝虛寒兩類論治。此外，他還談到針灸治療脅痛，主張不同季節(jié)選取不同穴位，方收良效。

●《備急千金要方·肝臟篇·肝臟脈論第一》中提到：“春當(dāng)刺大敦，夏刺行間，冬刺曲泉，皆補(bǔ)之。季夏刺太沖，秋刺中郄，皆瀉之。又當(dāng)灸期門百壯，背第九椎五十壯。”

3.2 穴位貼敷

用中藥穴位敷貼透皮制劑“肝舒貼”（主要由黃芪、莪術(shù)、穿山甲等藥物組成）通過穴位給藥，可治療脅肋疼痛。

釋義

●王靈臺(tái)通過穴位敷貼中藥透皮貼劑——肝舒貼（主要由黃芪、莪術(shù)、穿山甲等藥物制成）治脅痛。選擇肝郁脾虛兼血瘀的慢性肝病脅痛患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組：肝舒貼，貼于肝區(qū)脅肋疼痛部位（期門、日月、章門）和肝俞、足三里處，2～3日/次。對(duì)照組：口服逍遙丸，6/次，3次/日。療程均為2周。結(jié)果：治療組總有效率93.4%，對(duì)照組86.6%（P＞0.05），在脅痛緩解起效時(shí)間、持續(xù)止痛時(shí)間方面，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組無痛人數(shù)占30.0%，對(duì)照組無痛人數(shù)占16.7%（P＜0.05）；對(duì)Ⅲ級(jí)疼痛緩解率試驗(yàn)組為80.0%，對(duì)照組為33.3%（P＜0.05）。提示肝舒貼在治療脅肋部疼痛方面有明顯優(yōu)勢。

4 調(diào)攝與預(yù)防

4.1 結(jié)合心理治療和心理護(hù)理，通過醫(yī)務(wù)人員的解釋、安慰、鼓勵(lì)，使患者對(duì)疾病消除疑慮，振作精神，樹立信心，穩(wěn)定情緒，保持恬靜愉快的心理狀態(tài)，以利氣機(jī)調(diào)達(dá)。

4.2 切忌暴飲暴食和煎炸的食品，勿過食膏粱厚味，飲食宜清淡，攝入的蛋白質(zhì)要容易消化。

4.3 患者要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，做到動(dòng)靜適宜，以使氣血流通。

參考文獻(xiàn)

王靈臺(tái)．肝舒貼治療慢性肝病脅痛的臨床研究 [J]．上海中醫(yī)藥雜志，2004,38（10）:6-8.