引言
選擇的悖論

我們面對無盡的信息，卻仍然渴求智慧。

——愛德華·威爾遜

每天，數以千計的人都在思考這樣一個問題：我到底應不應該吃某種藥，進行某種治療？對于一些人來說，他們考慮這個問題是為了健康而防患于未然；對于另外一些人來說，則是為了醫治疾病，要在不同的治療手段中抉擇。對于大部分現代人來說，做決定是一件越來越難的事情。這不是難在缺乏信息——形形色色的專家，包括網上的、電視節目里的、廣播節目里的、雜志上的、各式各樣的家庭醫療必備手冊上的，所有的這些專家都會告訴你做什么最好。有些專家堅持認為你應該盡量多做一些檢查，多試一些治療手段。另一些專家則認為什么事情都貴在精而不是多。那么到底誰是對的呢？其實，答案往往不是專家給出的，解鈴還須系鈴人，最后做決定的還是你自己。

為了提高自己的發球水平，戴夫·西蒙已經苦練了好幾個月了。雖然剛剛退役，但是他還保持著健美的身材和健康的體魄。為了將自己的網球水平再提升一個層次，他著實下了一番功夫。現在正是賽點，戴夫決定將這場比賽一舉拿下。他發出了一個球，之后迅速上網，一只腳邁出弓箭步準備截擊。但他就在揮拍擊球的一剎那，重重地摔在了球場上，無力地躺在泥地里。他想試著爬起來，但是分明感到右手和右腳都不聽自己使喚了。他能夠聽到球友在大聲地叫自己的名字，詢問到底出了什么事情。話在嘴邊，但戴夫就是說不出來。

戴夫想說：“原來中風的癥狀是這樣的！醫生之前警告過我，我有可能會中風。”

“咔噠”一聲，戴夫的心血管內科（以下簡稱心內科）醫生推開診室的門走了進來。戴夫忽然從這可怕的噩夢中驚醒。原來是一場夢！自己是在醫生的辦公室里，而不是躺在網球場上。戴夫連忙伸伸自己的右手右腿，確認一下剛才中風的慘劇沒有發生在自己身上。

醫生說：“早上好，戴夫。上次提到的藥物治療，你有沒有考慮好？要不我們今天就開始治療吧？”

幾周前的例行檢查中，內科醫生發現戴夫的脈搏跳動不規律。心電圖顯示戴夫有心房顫動（以下簡稱房顫），這是一種常見的心律失常問題。醫生讓戴夫去看心內科醫生，但是第二次做心電圖的時候卻顯示一切正常。心內科醫生讓戴夫全天佩戴心臟監護器，結果發現戴夫果然偶有心率失常的情況，癥狀非常輕微，甚至戴夫自己都感覺不到。醫生說這種問題嚴重時有可能在心臟里形成血栓，一旦血栓脫落，上行入腦就可能導致中風。當然，臨床中真正引發中風的概率并不算高。如果想避免血栓的形成，可以采用一些藥物治療。不過藥物治療有可能產生嚴重的副作用，其中最主要的就是出血。

戴夫有一位走得比較近的鄰居，他之前就服用過這種藥物。幾年前，這位鄰居坐飛機去歐洲，飛行途中突然藥物的副作用發作，導致他大口地嘔血。當時情況非常嚴重，鄰居幾乎就要撐不下去了。好在飛機立刻調整航向，緊急停靠在格陵蘭島，之后機組人員迅速將鄰居送往醫院；那時他已經完全處于休克狀態了。最后，通過緊急搶救，鄰居才撿回了一條命。

戴夫想到中風時的慘狀就感到脊背發涼，但鄰居嘔血幾乎喪命的場景仿若眼前，他的腦子不斷在這兩個場景中打轉。戴夫看了看醫生，只好說：“我還沒想好。”

戴夫現在的狀態，被心理學家稱為“決策沖突”（decisional conflict），即在不同的方案之間拿不定主意。戴夫知道這是個生死攸關的抉擇，但他又擔心，無論選擇哪個，自己都會后悔。

在我們采訪蘇珊·鮑威爾的時候，她已經做出了決定：雖然自己膽固醇過高，但是她還是不準備服用他汀類藥物。

蘇珊其實明白高膽固醇是怎么回事，也清楚這種病的危害。有些醫生認為一些病人“不愿意接受自己的病情”，而她不屬于這種情況。蘇珊今年51歲了，是一名護士助理，每天的工作就是護理各種年齡和背景的病人。疾病也各式各樣，從充血性心力衰竭到癌癥都有。醫生告訴蘇珊，膽固醇過高有可能引發心臟病和中風，建議她開始服用他汀類藥物。這類藥蘇珊非常熟悉，幾個大的品牌如立普妥、瑞舒伐他汀和舒降之，她都耳熟能詳。她護理的一些病人就服用過這些藥物，她也經常在電視和雜志上看到推銷這些藥物的廣告。

蘇珊告訴我們，一旦自己出現健康問題，她會對各種治療手段持懷疑態度。“我爸爸也有高膽固醇，他什么藥都沒吃卻依然很長壽，晚年也很健康。我對于吃什么藥非常小心，總之我就是那種不太愿意吃藥的人。如果我有個頭疼腦熱的，我就會那么熬著；我絕對不會一感冒就去吃泰諾。”

按照我們的分類，蘇珊是一名“懷疑者”。你可能也是一位這樣的懷疑者，或者你會在蘇珊的身上看到某位親友的影子。

當然，也有可能你跟米歇爾·伯德一樣，對于應該怎樣接受治療有另一套看法。米歇爾是波士頓一所大學的行政人員。她今年也是50多歲了，每天都堅持運動。

她非常驕傲的是，自己不到29分鐘就能夠“快走”超過3千米。米歇爾在大學里主修營養學，所以對自己的飲食非常在意。幾年前的一次常規體檢中，她發現自己的血壓略微偏高。米歇爾告訴我們：“我當時馬上就開始吃降壓藥，我想要采用對自己最好的治療手段，這就意味著我必須要主動治療。”米歇爾的父母都患有高血壓，好在父母雙方都沒有因此罹患中風、心肌梗死或者腎臟疾病。米歇爾說：“我也不想因為高血壓得這些病。”

但是當米歇爾·伯德剛剛開始服藥的時候，第一種藥物并沒有改善她的血壓，而第二種藥物則帶來了一些副作用。米歇爾沒有遲疑，立刻采用了第三種抗高血壓藥物，這次的藥物沒什么問題。

每天早晚，米歇爾都會給自己量血壓，把結果填寫在一張表單上。她說：“如果我遇到一個問題，我會盡自己所能，找到最好的解決方案。”之后，當我們問：“你現在的收縮壓是120多一點，你自己是否滿意？”她說：“只能說是差強人意吧。”她短暫停頓之后又說：“我還是不太滿意。”米歇爾知道120是判斷血壓正常與否的標準，但是她還是說：“我希望自己的血壓能夠回到110。”出于這個原因，她讓自己的醫生加大現有藥物的劑量，或者增加另一種治療手段。醫生說那樣其實沒有必要，但是米歇爾還是堅持要醫生按照自己說的做。她想要的是最充分的治療。米歇爾說：“我就是這種人。當我設定了一個目標，就一定要達成。”按照我們的分類，米歇爾是一個“篤信者”，她認為最充分的治療是保持健康的最佳途徑。

我們在采訪完蘇珊·鮑威爾和米歇爾·伯德之后沒多久，我們又遇到了亞歷克斯·米勒。他現在也是50歲出頭。亞歷克斯是一名會計師，做事情講究精確和條理。他每天的工作就是分析整理數據。他的膽固醇指標跟蘇珊一樣高，同時也有輕微的高血壓，就跟米歇爾一樣。剛才我們提到，蘇珊認為因為血壓偏高就吃他汀類藥物是沒有什么道理的，亞歷克斯·米勒則每天都服用降膽固醇藥物。他認為這樣能夠保持自己的健康。看到這里，你可能以為他也會像米歇爾·伯德那樣，因為自己血壓偏高就積極采用各種治療手段吧？但是亞歷克斯沒有。他認為沒有必要為了高血壓而服藥。

每次去醫院體檢，亞歷克斯的膽固醇水平都很穩定。但是他的血壓卻起起伏伏，有時候稍高。醫生花了一年多去說服亞歷克斯，他最后才不太情愿地開始服用降壓藥。但是降壓藥的副作用非常大，他說：“我感到自己很暈，有種身體不屬于自己的感覺。”醫生安慰他說，這些副作用很快就會消失的，實在不行，還有其他降壓藥可以選擇。但是亞歷克斯拒絕再去嘗試別的治療手段，這跟米歇爾完全不同。對米歇爾來說，即使這一種藥有副作用，她還是會非常積極地嘗試另一種新藥。

有一些病人對于藥物治療給自己帶來的風險和益處認識不足，醫生管這種情況叫作“健康文盲”，但是亞歷克斯不屬于“健康文盲”。他對數字非常敏感，一看到醫生提供的數據，就能夠明白自己高血壓的嚴重程度和可能產生的危害。但是亞歷克斯在網上看到一篇文章說，這些年來專家對血壓的正常范圍不斷進行調整，原來正常的血壓范圍現在則被認為非常危險。亞歷克斯說：“這就像是踢足球，但是門柱動來動去。”

亞歷克斯不但了解高血壓的危害，他也明白治療可能帶來的風險。他說：“我不知道有多少人會去認真看一下藥物的種種副作用。如果他們看過的話，我懷疑他們還會不會去吃這些藥。”

我們問他：“各方面的信息你都掌握得很充分。這會讓你做起決定來更有信心呢，還是讓你更加憂慮？”

他回答說：“兩者兼而有之吧。”

尋找醫學數據背后的答案

蘇珊·鮑威爾和米歇爾·伯德選擇的治療手段完全不同。蘇珊深深地懷疑醫學治療，認為治療越少越好，“少即是多”。而米歇爾呢，她追求最充分的治療，相信只要積極主動，就能夠比同樣疾病的患者獲得更好的治療效果。而亞歷克斯·米勒對待治療的態度則是兩者兼而有之。

那么，對于他們每個人，到底有沒有一個絕對正確的治療方案呢？

雖然科技在不斷進步，但是許多醫學領域仍然處于灰色地帶中。對一些疾病而言，什么時候應該治療和應該怎樣治療，現在的醫生都無法提供一個明確的回答。這是一個讓人不安的現實。很多時候，針對一種疾病有多種療法，每種療法都有自己的風險和益處。對于每個人來說，想要找到最合適自己的治療方法并不是一件簡單的事情。

人們為什么會選擇某一種治療手段？在被問及這個問題時，人們經常會說，服用某種藥物，做某種手術，自己感到很“心安”。解釋一般到此為止了。但到底是什么讓他們覺得這種治療手段（或者不采用任何治療手段）很“心安”，而那種治療手段不太“心安”? “心安”從何而來？是什么樣的力量決定了患者對于某種治療手段的好惡？如果患者知道了是什么在影響自己的判斷，他們能不能夠因此做出更好的醫療決定呢？

從事臨床治療30多年的我們，在面對病人抑或自己時，對于這些最根本的問題還是沒有明確的答案。我們在醫學院受過嚴格的教育，擔任過住院醫生，在醫學研究中心工作多年，但是關于患者為什么會選擇這種治療手段而不是另一種治療手段的問題，從來沒有人教過我們。

為了尋找答案，我們一開始先是從醫療決定的分析入手。這種分析方式源于經濟學，被醫療保健制度決策者和保險公司廣泛應用。醫療決定分析顯示，可以用數字來抽象概括人們對于疾病的體驗。根據這些數字能夠計算出什么治療手段是最好的，而它也將是最理性的治療手段。這樣一來，我們就把復雜的決定過程簡化成了簡單的數學運算。很多人都愿意使用這個方法，因為這很好理解。但是閱讀大量的文獻后，我們發現這一方法的假設有誤，實際上沒有辦法達到其所宣稱的效果。

在繼續尋求答案的過程中，我們想到一句威廉·奧斯勒爵士（Sir William Osler）的名言。奧斯勒爵士是20世紀杰出的醫生。他指出，要想弄清楚復雜的醫療診斷，醫生必須仔細地聽取病人的陳述，因為正確的治療手段就隱藏在他告訴你的話中。這一論斷現在廣為人知。因此，我們開始采訪病人，問他們是怎樣決定采用哪一種治療手段的。這是我們尋找答案的出發點。

此后，我們開始對數十位患者進行長時間的訪談。這些患者年齡各異，他們來自全美各個地方，經濟狀況各異，所患的疾病嚴重程度不同，也擁有不同的種族、膚色和宗教。我們請他們分享自己的故事：他們是怎么患病的，醫生又是怎么診斷的，醫生給他們提供了怎樣的建議，他們在選擇治療方案的過程中考慮了哪些因素。很多時候，我們會一直跟他們保持聯系，多次跟他們交談，一方面試圖了解他們的治病過程，另一方面也可以了解他們生活中的每個細節——親人對他們的健康狀態和疾病的態度；他們的親戚朋友之前是否得過這種病，有沒有同樣面臨過這些選擇；他們從親屬關系、工作、宗教信仰那里獲得了什么知識，這些知識是否指引了他們決定的過程。本書就是我們一步一步了解這些患者思維過程的結晶。在整個過程中，我們聽患者說得越多，我們對于他們的了解就越深刻。之后我們采用心理學和認知科學領域最新的研究成果，用分析他們的故事的方式來判斷他們是怎樣做出自己的醫療決定的，用這種方式來回答我們一開始給自己提出的問題。

限于本書篇幅，我們不可能向讀者講述聽到過的所有故事，所以我們選取了其中一些有代表性的例子，這些例子最能揭示影響病人做出醫療決定的種種因素。你在書里會讀到一位教師、一位戰略規劃師、一位健身教練、一位畫廊主、一位家庭主婦、一位心理學家以及一位圖書管理員的故事。你還會在書里讀到一些其他病人的心路歷程。我們非常感謝這些人那么開誠布公，那么坦率，愿意跟我們分享他們在做醫療決定時的成功和失敗。

本書一開始先描述了那些不太嚴重的疾病，這些病在常規體檢中就能夠檢查出來，比方說高膽固醇，或者輕微的高血壓。之后我們會談到一些比較嚴重的疾病，比方說心臟病以及癌癥。最后我們會談到那些命懸一線的決定，這些決定必須在幾秒鐘內做出。有時候這些決定不是由病人自己做的，而是由親人或者醫生代替他們做出的。

在每個例子里，我們仔細考慮了影響病人做決定的重要因素，可能病人自己都沒有意識到這些因素，但卻可能會讓病人偏離原來的思考方式，并影響他們的決定。我們認為，只有擺脫了這些因素的影響，病人在做決定的時候才有可能會更加自信，更好地把握自己的決定。這樣便能夠排除各種互相沖突的建議的干擾，根據自身的情況選擇最適合的治療手段。