了解患者比認識疾病更重要

當我們還是醫學生的時候，最開始學習的技能之一就是去了解某個病人的“病史”。老師教給我們一個基本的框架：首先問清楚病人是什么時候發現疾病的癥狀的，隨著時間的推移癥狀有什么改變，他們又做過些什么事情讓癥狀有所減輕或者有所加重了；然后再詢問病人的病史，接受過哪些治療，他家人——包括他的祖父母、父母、兄弟姐妹的健康狀況；最后，還要了解病人現在和之前的生活習慣，比如他是否抽煙、酗酒，還要問一些有關生活方式的問題，比方說是否運動，飲食情況、婚姻狀況如何，或者有沒有什么別的伴侶關系，從事什么工作。所有這些信息都能夠讓醫生對病人現在的身體狀況和罹患疾病的原因有更深的理解，以便從病人的生活方面找出其患病的原因。

我們覺得探究病人對于各種不同治療方式的偏好，也可以采用了解病史的方法。想要了解一個人的價值觀和他對生命的態度，其家庭往往是突破口，這在醫學領域也不例外。當一家人圍坐在餐桌旁的時候，夏天一起外出旅行的時候，共同慶祝節日的時候，還有其他各種合家團聚的時候，一家人就會討論起健康和疾病的話題，了解親人們面對疾病時做了怎樣的決定，而這將會塑造每個家庭成員各自的疾病觀。因此，我們決定先考慮患者的“家族史”；然后我們像之前提問病人那樣，讓患者討論自己的“過往醫療史”；最后我們會把重點放在患者身邊的人，即那些患有同樣或者類似疾病的人身上，因為他們的朋友、從電視或雜志上看來的故事、網站上別人講述的故事對他們都會有影響。我們把這些稱作“社會歷史因素”?？紤]到這三種因素，我們希望能夠建立一個框架，從而更好地了解病人對于各種醫療手段的偏好，以及病人們為什么會產生這種偏好。

我們決定首先從自身開始，看看我們能不能從自己的經驗里學到什么，也算是測試一下這種方法吧。

現代醫學的篤信者

“膽固醇?！?/p>

我在11歲之前從未聽說過“膽固醇”這個詞。當時是1963年，忽然之間這個詞就變得流行起來：大街小巷都能夠聽到人們議論它，我的父母在餐桌上也不停地提到這個詞，電視和報紙上到處都是關于膽固醇的報道。許多醫生開始檢查膽固醇，住在我們小區的很多男士也開始相互比較自己的膽固醇水平。我父親的膽固醇非常高——我現在已經不太記得到底有多高了，總之是高到了全家人都開始擔心的地步。一夜之間，我們家的飲食結構都改變了。蛋黃醬再也看不到了，甜味黃油也消失了，熏牛肉三明治出現的次數明顯減少，只有在特別的場合才能吃到，而且就算吃到，里面也只是精瘦肉，香甜的肥肉從菜譜里永久地被移除了。

含有膽固醇的食物從我家的餐桌上完全消失了。一年之后，美國衛生部長又公布了吸煙會導致癌癥的報告。在第二次世界大戰期間，我父親加入了美國陸軍，被派往法國作戰。跟很多戰士一樣，他在那里染上了煙癮。我的母親年輕時相當漂亮，在父親赴歐作戰期間開始變得成熟起來，為了顯示自己的獨立和老練，她也開始抽煙。但是在吸煙致癌報告出來之后，一夜之間我的父母都戒煙了。隨后，我父親又被診斷出了高血壓。于是，我們之前每餐必備的調味鹽罐從餐桌上消失了，美味的鹽腌鯡魚也消失了。家庭醫生給父親開了一種利尿口服液，但是這些藥對控制父親的血壓并沒有什么太好的效果。

雖然發生了各種劇烈的變化，但是我們家還是充滿歡樂，并沒有變得死氣沉沉的。我的父母都是很有幽默感的人，父親喜歡說一些雙關語的笑話，母親每次聽到這些笑話都樂不可支。父親很多搞笑的話都必須用原始的意第緒語才能意會，很難完全翻譯成英語。他最喜歡說的笑話是：“Es tieten bahnkis?！?其中最后那個詞聽起來很像bahn-kis。大概意思就是：“那就像拔火罐一樣有效”，也就是說，“這東西完全沒有用”。在東歐，拔火罐是一種民間偏方，即把一些酒精放在玻璃杯里，在玻璃杯底部放上一個燈芯，點燃它，之后再把滾燙的玻璃杯扣在病人的背上。這樣做的目的，就是讓酒精蒸發，用真空和熱量把對人體有害的濕氣吸走，因為他們認為病就是這些濕氣導致的。這種療法反映了一種過時的醫療觀念：人之所以會生病，是因為各種體液（包括痰液、淤血和膽汁）失衡了。像這種樸素的醫療觀念還有很多，各種各樣千奇百怪的療法也有很多，拔火罐只是其中之一。

在我家，自然主義的療法多被認為是這種過時醫療觀念的殘余，是鄉村巫師和思想陳舊之人的做法。在傳統社會，人們相信自然和身體的自愈能力，但如今，這些看來是非常無知和幼稚的，現代社會的人們相信科學。所以很自然，在我家最受崇拜的人是醫學研究人員。我們認為脊髓灰質炎疫苗的發明者喬納斯·索爾克（Jonas Salk）和阿爾伯特·薩賓（Albert Sabin）是英雄，他們跟羅斯福和丘吉爾一樣偉大——丘吉爾領導盟軍取得了第二次世界大戰的勝利，而我父親正是盟軍的一員。

我在讀大學的時候，對人體生物學非常感興趣，喜歡研究細胞、組織和器官是怎樣通過脫氧核糖核酸、核糖核酸和蛋白質來正常工作的。我當時很想用一生來研究這些最重要的生命組件是怎么出了岔子并且導致疾病的。有的時候，我設想自己就是一個調查疾病的偵探，像真正的偵探那樣在追蹤威脅病人生命的隱形殺手。但之后，我遇上了疾病，不是在課堂上，也不是在教科書上，而是在現實生活中，疾病襲擊了我的家人。

1974年，那是一個溫暖的春夜，我目睹了父親在死亡邊緣掙扎的全過程。當時，我在曼哈頓的哥倫比亞大學醫學院內外科念二年級。我的家人住在皇后區，那片社區基本上都是小房子和公寓樓，附近有一家社區醫院。那天夜里我睡得正熟，忽然母親打電話過來，焦急地告訴我父親心臟病發作了，她剛剛把他送到了那家社區醫院。

我迅速趕往醫院，前后不超過一個小時。這家社區醫院是一幢磚結構的4層小樓，外面刷了白灰。父親正在急診室進行搶救。急診室共有6張床位，中間用薄得不能再薄的簾子隔開。當時值班的是一位中年醫生，我和母親都不認識他。我們兩人看著父親危在旦夕，一句話也說不出，只能攥緊拳頭。父親直挺挺地躺在床上，亂糟糟的頭發被汗水黏在了額頭上。原來他溫熱紅潤的臉色忽然開始變得蒼白，眼珠子不停上翻。他的胳膊上插著一根靜脈注射管，鎖骨上方也連著導管，醫生正在為他抽出大量鮮紅色的血。

醫生對我們說：“你們現在應該出去待著?！?/p>

于是母親和我退出急診室，在一片小小的等待區候著。我盯著鐘，只見時針指向了兩點。又過了不到30分鐘，醫生走出了急診室，他面無表情地告訴我們，西摩爾·格羅普曼已經走了。我的父親，我生命的重心從此消失了。那年他僅55歲。

父親的死給我和我的家人留下了深深的心理陰影。不管在我實習期間，還是在我擔任馬薩諸塞州總醫院的住院醫生期間，那陰影從未從我的腦海中消失。在那家醫院里，我看到很多其他50多歲的男人被送進急診室。他們抽煙極兇，體重超標，血壓高得不行，用醫院里的行話說就是“撞車了”。之后護理人員要為他們做心肺復蘇術。彼時彼刻，我意識到父親在皇后區社區醫院里接受的治療是多么的糟糕。我并不了解那個醫生對我父親治療的所有細節，但是我在馬薩諸塞州總醫院的時候學到，一個病人心臟衰竭，醫生反而抽出幾品脫的血，想要“減輕心臟的負擔”，這是一種現在已經沒有人用的過時治療方法。那個時候，我父親肺里的液體越來越多，他掙扎著想要呼吸，從而導致肺水腫。但是醫生沒有給他插管治療，也沒有給他使用呼吸機。而這些方法能夠保證有足夠的氧氣供應到父親的心臟和其他重要器官。

在馬薩諸塞州總醫院，一旦有新的醫學技術，很快就會應用于臨床，從而挽救生命垂危的病人。醫生通過氣管插管來給病人供給氧氣后，還會用一種強效的增壓藥物來避免患者呼吸系統衰竭。如果這些措施還沒有效果，那么醫生會在患者主動脈上放置一個反博氣囊泵，暫時替代心臟的作用，來維持血液循環，維持患者的生命。如果這些依然沒有效果，那么心外科醫生就會把患者送進手術室，打開病人的冠狀血管。每一次看到這些心外科醫生和心臟病學專家與急診室的醫護人員一起，又成功地挽救了一個心臟病發作患者的生命，我都由衷地感到高興。

但是快樂很快被悲傷代替。我沒有辦法控制自己，腦子里不停地在想皇后區社區醫院的那個醫生，他在醫學知識和救死扶傷能力上真是有著巨大的欠缺。如果我父親當時得到了正確的治療，他很有可能就不會死。但這也說不好。不過若用了這些方法后就算當時搶救無效，至少我不會像現在這樣悔恨。

所以我是一個現代醫學的篤信者，我成長的環境和我父親辭世帶給我的創傷都讓我相信現代醫學的力量和治療效果。當我在馬薩諸塞州總醫院的住院醫生任期結束之后，我開始尋找那些想法跟我一樣的醫生，我希望向他們學習，與他們合作。我曾經考慮是否要主修心臟科，不過最后還是放棄了。相反，我選擇了當時相對落后的一門學科：腫瘤學。在20世紀70年代，人們對于腫瘤的認知還比較膚淺。但是，隨著分子生物學的興起，醫療行業也掀起了一陣DNA的革命。基因圖譜的繪制能夠為我們定位出健康的細胞轉變成癌細胞的突變位點。癌細胞肆無忌憚地生長擴散，從最初生長的組織擴散開來，四處轉移，最終摧毀整個機體。我由此決定要把自己奉獻給實驗室和臨床試驗，我要證明就算是最嚴重的惡性腫瘤，醫學還是能夠解答的。加利福尼亞大學洛杉磯分校的醫學中心在腫瘤方面的訓練是最完善的，于是我就去了加州。

塑造生命奇跡的新療法

我在加州大學洛杉磯分校的導師強調，在治療的時候下藥要狠，無時無刻都要把事情做到極致。很多時候，面對生死攸關的疾病，這種決斷方式是非常合情合理的。全美第一個骨髓移植中心就在加州大學洛杉磯分校。在我實習期間，我有幸加入了一個特別的骨髓移植治療小組，這個小組的病人都患有致命性的血液疾病，例如白血病。骨髓移植治療是醫療復活的一種嘗試；病人先被拉到死亡邊緣，然后再給他們移植造血干細胞，試圖救活他們。試驗骨髓移植的第一年，情況并不樂觀：所有的病人術后都曾產生嚴重的中毒癥狀，基本上沒有人能夠存活下來。好在西雅圖的E．唐納爾·托馬斯博士（E. Donnall Thomas）以及團隊里的其他醫生都是篤信者——正如索爾克和薩賓博士相信有可能治愈脊髓灰質炎那樣。面對這種致命的、讓人失去生活能力的疾病，我們要想獲得進展，沒有信念是萬萬不行的。托馬斯博士下定決心要繼續采用骨髓移植的治療方法，這種堅持看起來甚至到了固執的地步。整個治療過程不斷地改進，雖然病人還是會有并發癥，但是最后證明，這種治療方法確實能夠治愈相當多的白血病患者。1990年，托馬斯博士獲得了諾貝爾生理學或醫學獎，他所開創的移植手術治療法挽救了無數人的生命。

這類醫學上的成功堅定了我對于癌癥治療的態度。哈佛大學的一位古生物學家斯蒂芬·杰·古爾德（Stephen J. Gould）吸引了我的注意。他患上了間皮瘤，這是一種少見而致命的惡性腫瘤，但是他在確診20年之后仍然頑強地活著，真的可以算得上是醫學“長尾理論” 的典型。他曾經寫過一篇著名的文章，叫作“為什么不要總相信中位數”。在這篇文章中，他從進化論的角度，闡述了自己對于生物多樣性的理解。他認為，疾病對于不同的個體而言也有類似的多樣性，不同的治療方式其效果也是因人而異。他通過畢生的研究，感到自己有可能是那一小撮幸存者。古爾德提出，如果他活得時間足夠長，有可能會見到新的治療方法面世，來提高這種不治之癥的療效。當我在做血液學和腫瘤學的研究時，我真的在臨床試驗中看到了古爾德的愿望變成了現實。

有一個30多歲的高中老師來到加州大學洛杉磯分校，想要嘗試當時還處在試驗階段的睪丸癌新療法。這位老師是墨西哥移民的后裔，有一個恩愛的太太和兩個年幼的女兒。他之前接受了常規療法，但癌細胞已經擴散，肺里的轉移性腫瘤有高爾夫球那么大。他來的時候，研究人員正在試驗一種新的抗癌藥物，順鉑，這種藥的主要成分是鉑。這位老師知道自己的身體狀況非常糟糕，所以雖然新藥可能會給他帶來各種風險，例如導致腎衰竭、神經病變、聽力減退，等等，但是他還是欣然簽下了患者知情同意書。

三個月后，這位老師的癌細胞全部消失了。這一次，我親眼見證了人們常說的“醫學奇跡”，雖然困難重重，但是在這一刻，愿望還是變成了現實?，F在順鉑可以治療癌癥的故事已經為人所熟知，特別是在蘭斯·阿姆斯特朗（Lance Armstrong）治好自己的睪丸癌之后。當時，阿姆斯特朗的癌細胞不僅擴散到了肺里，甚至擴散到了腦里，但他還是被治好了，之后他還獲得了7次環法自行車賽的冠軍。所以，確實有這樣的瞬間，那些人們寄予厚望、能夠塑造生命奇跡的新療法果然在現實中奏效了。20世紀80年代早期，當我剛剛成為加州大學洛杉磯分校的一名內科醫生的時候，我看到艾滋病患者不到幾個月時間就痛苦地死去；十年之后，隨著新藥蛋白酶抑制劑的問世，艾滋病患者的死亡率直線下降，許多生命得以挽救。如今，像單克隆抗體一樣的突破性療法不斷問世，這讓許多患有神經母細胞瘤的兒童和患有淋巴瘤的成年人的癥狀得到緩解。這些療法在我當初執業的時候還根本不存在。可以肯定的是，醫學的發展日新月異，難以預測。可能會有很多失敗，但是總會有成功的案例。我認為，既然有這種不確定性的存在，那些患有嚴重疾病的病人就應該持續采用積極的治療方式，來將生命延續足夠長的時間，直到新的更好的療法問世。

反思極致治療的必要性

每天下班之后，一群血液科醫生和腫瘤科醫生們都會聚集在加州大學洛杉磯分校的醫學中心附近。這時候，我們會脫去白大褂，穿著尼龍短褲和短袖。我們都是長跑愛好者，所以平均每天會跑大約11.3千米，周末則要跑大約19.3千米。我們不斷跑，不斷加大強度，直到跑得兩腿抽筋，上氣不接下氣。我們都在為跑馬拉松而訓練。就算在工作之外，我們做事情還是想做到極致。

但是就是這種凡事追求極致的思維方式讓我犯下了一生中最大的醫療錯誤。那是一個星期天的早晨，是在洛杉磯，我坐在一把椅子上，當時自我感覺身體狀態良好。但當我從椅子上站起來的時候，突然因為無法忍受的腰痛而摔倒了。疼痛持續了數周，我咨詢的醫生都給不出什么合理的解釋。但是我相信從醫學上一定能夠找到這種疼痛的原因。醫生那么多，治療手段那么多，我相信一定會有辦法治療我的病。

在我之前發表的一些文章中，我曾經寫過我的腰部手術。當時我做了一種非常激進的手術，叫作脊柱融合術，而結果也是災難性的：腰痛加劇了，人也更加虛弱了。那么，我作為一個病人，那時候到底是怎么想的呢？在寫作這本書的時候，我跟我的妻子，即另外一位作者帕米拉一起討論寫作思路，跟許多病人討論他們做出醫療決定的過程，也閱讀了大量心理學和認知科學研究方面的書。直到我做了這么多工作之后，才終于認識到作為一個病人，當時我是怎樣思考的。早在20世紀80年代，已經有一派臨床醫生認為，多數的腰痛其實沒有確切的病因，想要恢復健康，不用做別的，只要慢慢運動，等待疼痛消失。

但是當時我沒有耐心等待。我比較固執，不相信自己的腰痛沒有一個科學上的解釋。我也不相信自己的身體有自愈的能力。我不相信自然主義，因為這與我從小堅持的信念相悖，與我導師的成功相悖。

這次激進的手術失敗了，對我來說是一個沉痛的教訓，也讓我開始反思自己的思維模式。雖然事后看來非常明顯，但錯誤畢竟能夠幫助人們吃一塹長一智。我開始學著考慮風險，花時間去考慮各種副作用。我發現，在做臨床決定的時候，損失厭惡是一股強大的力量。帕米拉從一開始就是用這種謹慎的方式來對待醫學的，我開始理解她的想法。

當我快到40歲的時候，我發現自己的總膽固醇高達242mg/dL。這時候，我必須決定到底要不要服用他汀類藥物。由于基因遺傳，我的家人大都患有高血脂。父親悲劇性的死亡讓我不得不面對這個事實。除了我父親英年早逝之外，他的兩個弟弟，也就是我的叔叔們，也都患有冠狀動脈疾病。

但是那次失敗的脊柱融合術讓我開始厭惡風險，特別是在經歷了這么多年腰痛的折磨之后，我尤其厭惡那些可能對我的肌肉造成傷害的風險。跟蘇珊·鮑威爾一樣，我也有熟人曾因服用他汀類藥物引起嚴重的肌肉發炎癥狀，這個熟人就是我們醫院的醫生。有一天在停車場里，我看到他一瘸一拐地從車里走出來，我還以為他可能得了退行性神經紊亂，但是他告訴我，他因為膽固醇高所以服用了他汀類藥物。雖然他停止服藥好幾個月了，但是肌肉疼痛還是沒有緩解。我知道這只是一個例外，一種很少見的情況，但是對我來說確實印象深刻。那些讓人印象深刻的故事，無論是好是壞，總會影響我們每一個人，不論是醫生還是病人。

所以當我的內科醫生準備給我開他汀類藥物的時候，我一開始非常不情愿。我當初那種事事都要追求極致的思路發生了180度的大轉彎。我想要順其自然。當然，一個人是沒有辦法完全改變自己的思維方式的。我內心里其實還是一個追求極致的人——我嚴格地遵守飲食標準，減掉了大約5.4千克，也更加努力地鍛煉身體。6個月之后，我的總膽固醇下降了4個點，也就是238。

現在，我比父親去世的時候年輕10歲，但是我感到自己已經到了心臟病快要來臨的那個人生階段，就像我的其他親人一樣。我必須為自己再多做些什么。

醫生建議我開始服用標準計量的他汀類藥物，但是我還是想討價還價。“讓我們從標準計量的一半開始吧！”我說。我知道決定副作用的往往是劑量。雖然我現在推崇自然主義的治療方法，很嚴格地控制飲食，加強鍛煉，但是我也不得不妥協。我跟自己說，你想要提高劑量，隨時都可以。不過這次，我準備從一半的劑量開始。

在服藥后的六周里，我的總膽固醇降到了160，我的“好”膽固醇，即HDL現在超過了60。在接下來的幾年，我的肌肉也沒有受到副作用的影響。

我非常感恩，不僅僅是因為我的膽固醇水平改善了，還因為我開始理解了自己的偏好，并開始用一種審慎的方式來思考和做事，對于自己的決定，我也更加有把握了。

現代醫學的懷疑者

我的父親是一位工程師，他在教育子女的時候很熱衷于秉持科學精神。我是家里的第一個小孩，當我剛剛出生的時候，父親研究過特魯比·金爵士（Truby King）的育兒理念，決定要每隔4個小時按時給我喂奶。每天上班之前，父親都會給母親一張表格，上面清楚地羅列了喂我的時間計劃。但是這么以來，我經常餓得哭個不停。好在我的母親是一位藝術家，喜歡獨立思考。兩天以后，她決定還是按照她的方式來處置：每當她覺得我餓了，就會喂我。后來我父親質問她，為什么沒有按照專家的建議來喂我，母親回答得非常理直氣壯：“醫生又不是什么都知道?！?/p>

在那個年代，我母親對于健康飲食的理解是非常超前的。當我的朋友們在吃棉花糖麥片、Wonder牌三明治，還有Twinkies牌夾餡面包的時候，我們家并不是。我們吃的是花生醬和蜂蜜配全麥面包還有胡蘿卜條。20世紀50年代，全麥面包還不像現在這樣為人們所重視，我們的全麥面包吃上去就像紙板和鋸末一樣。我們家的甜點不是小餅干而是水果，配餐飲料不是蘇打汽水而是牛奶。

我父親有早起的習慣，非常喜歡運動。1961年，當加拿大皇家空軍的運動項目手冊出版時，他一下子就被吸引住了。他鼓勵我和姐姐跟他一塊兒參加，并且悉心記錄我們的進展。雖然我們當時沒有什么錢，他還是決定讓我們開始學習滑雪。所以基本上每個周末，我們就會把東西裝進那輛舊的旅行車里，從新澤西州一直開到佛蒙特州。在那里，我們跟其他幾家人一起合租了一個很大但是破舊的房子。所有的小孩子都睡在閣樓上一個冷風嗖嗖的多人間里。我們不怕寒冷，不畏風雪，坐上滑雪纜車，一滑就是一整天。

醫生有時也會犯錯

在我最小的妹妹五歲大的時候，有一天她忽然肚子痛，發高燒。母親把她帶到兒科醫生那里。醫生檢查后對母親說：“沒有什么問題，就是病毒感染?！?/p>

看起來醫生說的沒有錯，因為接下來一兩天癥狀確實有所改善。但是一周之后，一天夜里，妹妹的尖叫聲把全家都吵醒了。她又開始感到腹痛，但這次更加嚴重，體溫發燒到了很高的溫度。我媽媽把她放到冰水里，然后給兒科醫生打電話。醫生說：“現在趕快把她送到急診室去！”

我妹妹的闌尾破裂，細菌擴散到了她的整個腹部——這引發了腹膜炎。現在回過頭看，她前一周的高燒便是闌尾炎的早期癥狀?，F在我還清楚地記得當時去醫院探望她的情形。我躲在角落里，看到護士捧著一個金屬盤子走進病房，盤子里有兩個注射器，上面是巨大的針頭。我嚇得趕快逃離了病房，我不愿意看到妹妹接受那么痛的抗生素注射，那么大的針頭要打進她的屁股，而且每隔兩個小時就要打一次。我清楚地認識到：醫生有時也會犯錯。

我父親對科學和醫學非常感興趣，總說自己要是一個醫生該多好。在我年輕的時候，他鼓勵我當一名護士。隨著女性從事醫療工作的機會越來越多，我決定將來要做一名醫生。后來我在哈佛大學的拉德克里夫學院（拉德克里夫高等研究院的前身）念書，全身心撲在科學上。我遺傳了爸爸對于數字的敏感，第一次學到了定量科學：高等數學、物理、生物物理化學。我非常喜歡研究公式，因為用它總能夠獲得清楚精確的答案。但是我也對生物學很感興趣，這門學問有那么多的可能性，你很難完全猜對答案，很多時候你沒有辦法給出一個具體的數字，最多只能得到一個連續的范圍。

我自己第一次生大病是在大學四年級的時候。有天早上醒來，我感到尿急，甚至都有點痛。我回頭看了看馬桶，水已經被染成了血紅色。我很害怕，立刻跑去學生醫療服務中心，接待我的是一個很有經驗的護理醫生，她安慰我說，不會有生命危險。她說：“沒什么大問題，你的膀胱感染了，用抗生素很快就能治好。”然后，她幫我開了磺胺類藥物的處方，還讓我如果還有什么問題可以隨時打電話找她。

我從附近的藥房抓了藥。在藥瓶里面有一張說明書，上面清楚地介紹了這種抗生素的詳細信息，包括一長串可能會產生的副作用清單。我很仔細地閱讀了這些信息：重度全身皮疹，肝衰竭，甚至可能導致死亡。我嚇壞了。我應該吃這么危險的藥么？那個護理醫生開這個藥給我，那么她知不知道自己在干什么？然而，由于我病痛難忍，還是取出了一片藥放進嘴里，戰戰兢兢地吞下肚子，忐忑地等著副作用開始發作。好在一切風平浪靜，我沒有出現任何副作用，而我自己的病癥也在一天之后消失了。雖然這次治療成功了，但我還是像我媽媽一樣，是一個懷疑者。但是就算是懷疑者，最后我還是成了一名醫生。

治療越少越好還是多多益善

在哈佛醫學院念書的時候，我發現基本上所有鼓舞人心的老師都是內分泌學家。他們似乎對于醫學的任何知識都了解，能夠高度敏感地發現病人生活中和身體檢查時的細節，這些細微之處很容易被人忽略。比如打鼾、多汗、鞋碼突然變大，這說明腦下垂體分泌了過多的生長激素；手發抖、眼睛不適，預示了甲狀腺腫大。一種荷爾蒙控制著另一種荷爾蒙的分泌水平，兩者之間有精確的反饋機制，從而保障身體達到平衡狀態。

我在實習期間主修的是內分泌和新陳代謝學科，在那之后，我對于絕經女性的荷爾蒙補充問題產生了興趣。在20世紀八九十年代，普遍的治療方式是采用雌激素治療與孕酮相結合的方式，不但能夠減輕絕經期女性潮熱的癥狀，防止骨質疏松，而且還能夠預防心臟病、中風和癡呆等病癥。但是作為一個懷疑者，我對于這些荷爾蒙的功效產生了懷疑，它們到底能不能避免那么多因為人類衰老而產生的問題？我對風險非常厭惡，我對于雌激素的副作用非常擔心，特別是這種激素有誘發乳腺癌的風險。

我經常要為醫生和普通人就荷爾蒙問題做講座，有一天在搜集資料的時候，我發現了弗萊明漢的心臟調查研究，這是所有對流行病的長期研究中規模最大、研究質量最高的一次調查。調查顯示，雌激素對于心臟病患者來說并沒有明顯的療效，我對于這個結論感到非常不安。我開始不太情愿給我的病人們開雌激素的處方，我覺得雌激素的使用應該因人而異。2002年，美國“婦女健康倡議”項目WHI通過一次對比實驗發現，給絕經后婦女補充荷爾蒙并不能預防心臟病的發作。相反，這種治療方法甚至導致了心臟病發作概率的上升。同樣，補充荷爾蒙也不能夠預防老年癡呆癥和其他類型的癡呆癥。最后，這種荷爾蒙治療法會導致病人患乳腺癌風險的增加。對于絕經后的婦女是否應該補充荷爾蒙，現在還是一個存在廣泛爭議的話題。

但是對于我自己的健康來說，我的理念是治療應該越少越好。不到萬不得已，我不喜歡吃藥或者其他什么補品。不管是對我自己還是我的病人，我都擔心藥物帶來的副作用，擔心各種診斷和治療方面的副作用。

大概10年前的一個冬天，我發現自己的體重突然減輕了。一開始我還是挺高興的，覺得是我在網球和滑雪上花的時間比較多，運動起到了效果。但是接下來幾個月，哪怕我有意識地吃很多，減少運動量，體重還是在不斷減輕。我開始發現自己的耐力不如從前了。我試著不去理會這些癥狀，也沒有想去找原因。然而，終于有一天，我在網球場上累得上氣不接下氣，不得不停下來，坐在球場上休息時，這才意識到我的身體肯定出了問題。醫生診斷我是患上了格雷夫斯?。℅raves' disease），這是一種甲亢。這不能算是意外，因為我家族里很多女性都有甲狀腺方面的疾病。確診以后，我并沒有一下子明白狀況，我的丈夫杰爾姆也是一個內科醫生，他也沒有立刻進入狀態。但是診斷結果下來了，我肯定要開始治療了，這是個沒有辦法回避的事情。在我做內分泌科醫生期間，我治療過許多患有格雷夫斯病的病人，我對于每一種治療的益處和風險都非常清楚。此外，我對于許多病人的經歷非常熟悉，理論上而言，這對于我選擇適合自己的治療方式是有幫助的。

幾年之后，我在一次滑雪意外中受傷。當時我正在滑雪的山腳下等我的孩子，一個年輕的女人從樹上“撲通”一聲掉了下來，砸在我身上，把我撞翻了。好在我的骨頭沒有斷，但是我的踝關節扭傷了，腫了起來，非常痛。接下來的好幾個月，我都沒有辦法再玩網球了，有時候走路都感到不舒服。由于缺乏運動，我感到煩躁不安。于是，在一個星期日，我準備去醫院整理一下自己的辦公室。為了整理一摞書，我跪得很低，忽然聽到膝蓋里面發出很大一聲“咯噔”的響聲。我的膝關節馬上腫了起來，腫到一個葡萄柚那么大，非常痛。我試著用冰來敷，還試了膝蓋支架，但是疼痛和腫脹都沒有消退。最終，在一瘸一拐地走了一周之后，我預約了一個矯形外科醫生。他給我做了檢查，告訴我我有扁平足，所以膝蓋受傷的概率很高。他建議我去做一個核磁共振成像。隨后我就預約了一個一周以后的核磁共振檢查。但是做核磁共振那天，我看到自己的一個病人，她也是一個很深的醫學懷疑者。她看到了我一瘸一拐的樣子，當她聽說我是要去做核磁共振的時候，看著我說：“我的醫生啊，你原來不是告訴我，膝蓋受傷一般幾周以后自己就好了嗎。為什么你那么快就要去做核磁共振了？”我因此決定先不要做核磁共振了。當然，又過了十天，我的膝蓋自己好了，我又能夠完全自由活動了。所以我也就根本沒有去做核磁共振。

這些年來，我的主要臨床治療都是甲狀腺疾病和甲狀腺癌方面的。現在，我是我們醫院負責治療甲狀腺結節的科主任，如果病人有甲狀腺腫大的癥狀，需要診斷或者是做活體組織檢查，那么他們就來找我。甲狀腺癌一般都是在體檢時偶然發現的，要不然就是在為其他健康問題拍X光片的時候發現的。絕大多數甲狀腺腫瘤都很小，發展得很慢，很容易治好。盡量少地接受治療的思維方式對于這種腫瘤來說非常合適，我會采取比較溫和的治療方式。但是有一些甲狀腺腫瘤非常厲害，這個時候就需要激進的治療方式了。在治療比較嚴重的病人時，我會有意識地改變思路，把治療做到極致。

我的父母現在已經80多歲了，他們現在都還很活躍，總的來說身體都很好。我父親喜歡跟我討論科學界和醫學界的新進展。我母親依然喜歡教我應該吃什么，例如三文魚和藍莓對身體有益處，我應該在飲食中保證攝取足夠的鈣。每當我提醒她，我自己就是一個醫生的時候，她的回答是：“好吧，醫生又不是什么都知道?！碑斎涣?，她說得有道理。

盡管我們都已經做了30多年的醫生，但我們意識到自己對各自思維方式的認識非常模糊，想到這里就覺得很吃驚?；仡櫸覀兏髯约易宓臍v史，我們自己治病的經歷，以及我們的社交圈，我們更清楚地認識到了在健康醫療方面我們為什么會有這樣那樣的偏好。我們驚訝地發現，其實我們跟病人有非常多的相似之處。比方說杰爾姆就像米歇爾·伯德，篤信科學，相信治病就應該無所不用其極；而帕米拉則像蘇珊·鮑威爾，是一個徹頭徹尾的懷疑者，對于風險十分厭惡，希望能夠采取最少的治療。

但是作為醫生，我們的目的其實還是幫助病人理解自己，明白什么樣的治療方式比較符合他們的價值觀和目標。尤其，我們意識到了不能夠將自己的偏好強加在患者身上。