了解患者比認(rèn)識疾病更重要

當(dāng)我們還是醫(yī)學(xué)生的時候，最開始學(xué)習(xí)的技能之一就是去了解某個病人的“病史”。老師教給我們一個基本的框架：首先問清楚病人是什么時候發(fā)現(xiàn)疾病的癥狀的，隨著時間的推移癥狀有什么改變，他們又做過些什么事情讓癥狀有所減輕或者有所加重了；然后再詢問病人的病史，接受過哪些治療，他家人——包括他的祖父母、父母、兄弟姐妹的健康狀況；最后，還要了解病人現(xiàn)在和之前的生活習(xí)慣，比如他是否抽煙、酗酒，還要問一些有關(guān)生活方式的問題，比方說是否運(yùn)動，飲食情況、婚姻狀況如何，或者有沒有什么別的伴侶關(guān)系，從事什么工作。所有這些信息都能夠讓醫(yī)生對病人現(xiàn)在的身體狀況和罹患疾病的原因有更深的理解，以便從病人的生活方面找出其患病的原因。

我們覺得探究病人對于各種不同治療方式的偏好，也可以采用了解病史的方法。想要了解一個人的價值觀和他對生命的態(tài)度，其家庭往往是突破口，這在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也不例外。當(dāng)一家人圍坐在餐桌旁的時候，夏天一起外出旅行的時候，共同慶祝節(jié)日的時候，還有其他各種合家團(tuán)聚的時候，一家人就會討論起健康和疾病的話題，了解親人們面對疾病時做了怎樣的決定，而這將會塑造每個家庭成員各自的疾病觀。因此，我們決定先考慮患者的“家族史”；然后我們像之前提問病人那樣，讓患者討論自己的“過往醫(yī)療史”；最后我們會把重點(diǎn)放在患者身邊的人，即那些患有同樣或者類似疾病的人身上，因?yàn)樗麄兊呐笥选碾娨暬螂s志上看來的故事、網(wǎng)站上別人講述的故事對他們都會有影響。我們把這些稱作“社會歷史因素”。考慮到這三種因素，我們希望能夠建立一個框架，從而更好地了解病人對于各種醫(yī)療手段的偏好，以及病人們?yōu)槭裁磿a(chǎn)生這種偏好。

我們決定首先從自身開始，看看我們能不能從自己的經(jīng)驗(yàn)里學(xué)到什么，也算是測試一下這種方法吧。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的篤信者

“膽固醇。”

我在11歲之前從未聽說過“膽固醇”這個詞。當(dāng)時是1963年，忽然之間這個詞就變得流行起來：大街小巷都能夠聽到人們議論它，我的父母在餐桌上也不停地提到這個詞，電視和報(bào)紙上到處都是關(guān)于膽固醇的報(bào)道。許多醫(yī)生開始檢查膽固醇，住在我們小區(qū)的很多男士也開始相互比較自己的膽固醇水平。我父親的膽固醇非常高——我現(xiàn)在已經(jīng)不太記得到底有多高了，總之是高到了全家人都開始擔(dān)心的地步。一夜之間，我們家的飲食結(jié)構(gòu)都改變了。蛋黃醬再也看不到了，甜味黃油也消失了，熏牛肉三明治出現(xiàn)的次數(shù)明顯減少，只有在特別的場合才能吃到，而且就算吃到，里面也只是精瘦肉，香甜的肥肉從菜譜里永久地被移除了。

含有膽固醇的食物從我家的餐桌上完全消失了。一年之后，美國衛(wèi)生部長又公布了吸煙會導(dǎo)致癌癥的報(bào)告。在第二次世界大戰(zhàn)期間，我父親加入了美國陸軍，被派往法國作戰(zhàn)。跟很多戰(zhàn)士一樣，他在那里染上了煙癮。我的母親年輕時相當(dāng)漂亮，在父親赴歐作戰(zhàn)期間開始變得成熟起來，為了顯示自己的獨(dú)立和老練，她也開始抽煙。但是在吸煙致癌報(bào)告出來之后，一夜之間我的父母都戒煙了。隨后，我父親又被診斷出了高血壓。于是，我們之前每餐必備的調(diào)味鹽罐從餐桌上消失了，美味的鹽腌鯡魚也消失了。家庭醫(yī)生給父親開了一種利尿口服液，但是這些藥對控制父親的血壓并沒有什么太好的效果。

雖然發(fā)生了各種劇烈的變化，但是我們家還是充滿歡樂，并沒有變得死氣沉沉的。我的父母都是很有幽默感的人，父親喜歡說一些雙關(guān)語的笑話，母親每次聽到這些笑話都樂不可支。父親很多搞笑的話都必須用原始的意第緒語才能意會，很難完全翻譯成英語。他最喜歡說的笑話是：“Es tieten bahnkis。” 其中最后那個詞聽起來很像bahn-kis。大概意思就是：“那就像拔火罐一樣有效”，也就是說，“這東西完全沒有用”。在東歐，拔火罐是一種民間偏方，即把一些酒精放在玻璃杯里，在玻璃杯底部放上一個燈芯，點(diǎn)燃它，之后再把滾燙的玻璃杯扣在病人的背上。這樣做的目的，就是讓酒精蒸發(fā)，用真空和熱量把對人體有害的濕氣吸走，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為病就是這些濕氣導(dǎo)致的。這種療法反映了一種過時的醫(yī)療觀念：人之所以會生病，是因?yàn)楦鞣N體液（包括痰液、淤血和膽汁）失衡了。像這種樸素的醫(yī)療觀念還有很多，各種各樣千奇百怪的療法也有很多，拔火罐只是其中之一。

在我家，自然主義的療法多被認(rèn)為是這種過時醫(yī)療觀念的殘余，是鄉(xiāng)村巫師和思想陳舊之人的做法。在傳統(tǒng)社會，人們相信自然和身體的自愈能力，但如今，這些看來是非常無知和幼稚的，現(xiàn)代社會的人們相信科學(xué)。所以很自然，在我家最受崇拜的人是醫(yī)學(xué)研究人員。我們認(rèn)為脊髓灰質(zhì)炎疫苗的發(fā)明者喬納斯·索爾克（Jonas Salk）和阿爾伯特·薩賓（Albert Sabin）是英雄，他們跟羅斯福和丘吉爾一樣偉大——丘吉爾領(lǐng)導(dǎo)盟軍取得了第二次世界大戰(zhàn)的勝利，而我父親正是盟軍的一員。

我在讀大學(xué)的時候，對人體生物學(xué)非常感興趣，喜歡研究細(xì)胞、組織和器官是怎樣通過脫氧核糖核酸、核糖核酸和蛋白質(zhì)來正常工作的。我當(dāng)時很想用一生來研究這些最重要的生命組件是怎么出了岔子并且導(dǎo)致疾病的。有的時候，我設(shè)想自己就是一個調(diào)查疾病的偵探，像真正的偵探那樣在追蹤威脅病人生命的隱形殺手。但之后，我遇上了疾病，不是在課堂上，也不是在教科書上，而是在現(xiàn)實(shí)生活中，疾病襲擊了我的家人。

1974年，那是一個溫暖的春夜，我目睹了父親在死亡邊緣掙扎的全過程。當(dāng)時，我在曼哈頓的哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)外科念二年級。我的家人住在皇后區(qū)，那片社區(qū)基本上都是小房子和公寓樓，附近有一家社區(qū)醫(yī)院。那天夜里我睡得正熟，忽然母親打電話過來，焦急地告訴我父親心臟病發(fā)作了，她剛剛把他送到了那家社區(qū)醫(yī)院。

我迅速趕往醫(yī)院，前后不超過一個小時。這家社區(qū)醫(yī)院是一幢磚結(jié)構(gòu)的4層小樓，外面刷了白灰。父親正在急診室進(jìn)行搶救。急診室共有6張床位，中間用薄得不能再薄的簾子隔開。當(dāng)時值班的是一位中年醫(yī)生，我和母親都不認(rèn)識他。我們兩人看著父親危在旦夕，一句話也說不出，只能攥緊拳頭。父親直挺挺地躺在床上，亂糟糟的頭發(fā)被汗水黏在了額頭上。原來他溫?zé)峒t潤的臉色忽然開始變得蒼白，眼珠子不停上翻。他的胳膊上插著一根靜脈注射管，鎖骨上方也連著導(dǎo)管，醫(yī)生正在為他抽出大量鮮紅色的血。

醫(yī)生對我們說：“你們現(xiàn)在應(yīng)該出去待著。”

于是母親和我退出急診室，在一片小小的等待區(qū)候著。我盯著鐘，只見時針指向了兩點(diǎn)。又過了不到30分鐘，醫(yī)生走出了急診室，他面無表情地告訴我們，西摩爾·格羅普曼已經(jīng)走了。我的父親，我生命的重心從此消失了。那年他僅55歲。

父親的死給我和我的家人留下了深深的心理陰影。不管在我實(shí)習(xí)期間，還是在我擔(dān)任馬薩諸塞州總醫(yī)院的住院醫(yī)生期間，那陰影從未從我的腦海中消失。在那家醫(yī)院里，我看到很多其他50多歲的男人被送進(jìn)急診室。他們抽煙極兇，體重超標(biāo)，血壓高得不行，用醫(yī)院里的行話說就是“撞車了”。之后護(hù)理人員要為他們做心肺復(fù)蘇術(shù)。彼時彼刻，我意識到父親在皇后區(qū)社區(qū)醫(yī)院里接受的治療是多么的糟糕。我并不了解那個醫(yī)生對我父親治療的所有細(xì)節(jié)，但是我在馬薩諸塞州總醫(yī)院的時候?qū)W到，一個病人心臟衰竭，醫(yī)生反而抽出幾品脫的血，想要“減輕心臟的負(fù)擔(dān)”，這是一種現(xiàn)在已經(jīng)沒有人用的過時治療方法。那個時候，我父親肺里的液體越來越多，他掙扎著想要呼吸，從而導(dǎo)致肺水腫。但是醫(yī)生沒有給他插管治療，也沒有給他使用呼吸機(jī)。而這些方法能夠保證有足夠的氧氣供應(yīng)到父親的心臟和其他重要器官。

在馬薩諸塞州總醫(yī)院，一旦有新的醫(yī)學(xué)技術(shù)，很快就會應(yīng)用于臨床，從而挽救生命垂危的病人。醫(yī)生通過氣管插管來給病人供給氧氣后，還會用一種強(qiáng)效的增壓藥物來避免患者呼吸系統(tǒng)衰竭。如果這些措施還沒有效果，那么醫(yī)生會在患者主動脈上放置一個反博氣囊泵，暫時替代心臟的作用，來維持血液循環(huán)，維持患者的生命。如果這些依然沒有效果，那么心外科醫(yī)生就會把患者送進(jìn)手術(shù)室，打開病人的冠狀血管。每一次看到這些心外科醫(yī)生和心臟病學(xué)專家與急診室的醫(yī)護(hù)人員一起，又成功地挽救了一個心臟病發(fā)作患者的生命，我都由衷地感到高興。

但是快樂很快被悲傷代替。我沒有辦法控制自己，腦子里不停地在想皇后區(qū)社區(qū)醫(yī)院的那個醫(yī)生，他在醫(yī)學(xué)知識和救死扶傷能力上真是有著巨大的欠缺。如果我父親當(dāng)時得到了正確的治療，他很有可能就不會死。但這也說不好。不過若用了這些方法后就算當(dāng)時搶救無效，至少我不會像現(xiàn)在這樣悔恨。

所以我是一個現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的篤信者，我成長的環(huán)境和我父親辭世帶給我的創(chuàng)傷都讓我相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的力量和治療效果。當(dāng)我在馬薩諸塞州總醫(yī)院的住院醫(yī)生任期結(jié)束之后，我開始尋找那些想法跟我一樣的醫(yī)生，我希望向他們學(xué)習(xí)，與他們合作。我曾經(jīng)考慮是否要主修心臟科，不過最后還是放棄了。相反，我選擇了當(dāng)時相對落后的一門學(xué)科：腫瘤學(xué)。在20世紀(jì)70年代，人們對于腫瘤的認(rèn)知還比較膚淺。但是，隨著分子生物學(xué)的興起，醫(yī)療行業(yè)也掀起了一陣DNA的革命。基因圖譜的繪制能夠?yàn)槲覀兌ㄎ怀鼋】档募?xì)胞轉(zhuǎn)變成癌細(xì)胞的突變位點(diǎn)。癌細(xì)胞肆無忌憚地生長擴(kuò)散，從最初生長的組織擴(kuò)散開來，四處轉(zhuǎn)移，最終摧毀整個機(jī)體。我由此決定要把自己奉獻(xiàn)給實(shí)驗(yàn)室和臨床試驗(yàn)，我要證明就算是最嚴(yán)重的惡性腫瘤，醫(yī)學(xué)還是能夠解答的。加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校的醫(yī)學(xué)中心在腫瘤方面的訓(xùn)練是最完善的，于是我就去了加州。

塑造生命奇跡的新療法

我在加州大學(xué)洛杉磯分校的導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)，在治療的時候下藥要狠，無時無刻都要把事情做到極致。很多時候，面對生死攸關(guān)的疾病，這種決斷方式是非常合情合理的。全美第一個骨髓移植中心就在加州大學(xué)洛杉磯分校。在我實(shí)習(xí)期間，我有幸加入了一個特別的骨髓移植治療小組，這個小組的病人都患有致命性的血液疾病，例如白血病。骨髓移植治療是醫(yī)療復(fù)活的一種嘗試；病人先被拉到死亡邊緣，然后再給他們移植造血干細(xì)胞，試圖救活他們。試驗(yàn)骨髓移植的第一年，情況并不樂觀：所有的病人術(shù)后都曾產(chǎn)生嚴(yán)重的中毒癥狀，基本上沒有人能夠存活下來。好在西雅圖的E．唐納爾·托馬斯博士（E. Donnall Thomas）以及團(tuán)隊(duì)里的其他醫(yī)生都是篤信者——正如索爾克和薩賓博士相信有可能治愈脊髓灰質(zhì)炎那樣。面對這種致命的、讓人失去生活能力的疾病，我們要想獲得進(jìn)展，沒有信念是萬萬不行的。托馬斯博士下定決心要繼續(xù)采用骨髓移植的治療方法，這種堅(jiān)持看起來甚至到了固執(zhí)的地步。整個治療過程不斷地改進(jìn)，雖然病人還是會有并發(fā)癥，但是最后證明，這種治療方法確實(shí)能夠治愈相當(dāng)多的白血病患者。1990年，托馬斯博士獲得了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎，他所開創(chuàng)的移植手術(shù)治療法挽救了無數(shù)人的生命。

這類醫(yī)學(xué)上的成功堅(jiān)定了我對于癌癥治療的態(tài)度。哈佛大學(xué)的一位古生物學(xué)家斯蒂芬·杰·古爾德（Stephen J. Gould）吸引了我的注意。他患上了間皮瘤，這是一種少見而致命的惡性腫瘤，但是他在確診20年之后仍然頑強(qiáng)地活著，真的可以算得上是醫(yī)學(xué)“長尾理論” 的典型。他曾經(jīng)寫過一篇著名的文章，叫作“為什么不要總相信中位數(shù)”。在這篇文章中，他從進(jìn)化論的角度，闡述了自己對于生物多樣性的理解。他認(rèn)為，疾病對于不同的個體而言也有類似的多樣性，不同的治療方式其效果也是因人而異。他通過畢生的研究，感到自己有可能是那一小撮幸存者。古爾德提出，如果他活得時間足夠長，有可能會見到新的治療方法面世，來提高這種不治之癥的療效。當(dāng)我在做血液學(xué)和腫瘤學(xué)的研究時，我真的在臨床試驗(yàn)中看到了古爾德的愿望變成了現(xiàn)實(shí)。

有一個30多歲的高中老師來到加州大學(xué)洛杉磯分校，想要嘗試當(dāng)時還處在試驗(yàn)階段的睪丸癌新療法。這位老師是墨西哥移民的后裔，有一個恩愛的太太和兩個年幼的女兒。他之前接受了常規(guī)療法，但癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散，肺里的轉(zhuǎn)移性腫瘤有高爾夫球那么大。他來的時候，研究人員正在試驗(yàn)一種新的抗癌藥物，順鉑，這種藥的主要成分是鉑。這位老師知道自己的身體狀況非常糟糕，所以雖然新藥可能會給他帶來各種風(fēng)險，例如導(dǎo)致腎衰竭、神經(jīng)病變、聽力減退，等等，但是他還是欣然簽下了患者知情同意書。

三個月后，這位老師的癌細(xì)胞全部消失了。這一次，我親眼見證了人們常說的“醫(yī)學(xué)奇跡”，雖然困難重重，但是在這一刻，愿望還是變成了現(xiàn)實(shí)。現(xiàn)在順鉑可以治療癌癥的故事已經(jīng)為人所熟知，特別是在蘭斯·阿姆斯特朗（Lance Armstrong）治好自己的睪丸癌之后。當(dāng)時，阿姆斯特朗的癌細(xì)胞不僅擴(kuò)散到了肺里，甚至擴(kuò)散到了腦里，但他還是被治好了，之后他還獲得了7次環(huán)法自行車賽的冠軍。所以，確實(shí)有這樣的瞬間，那些人們寄予厚望、能夠塑造生命奇跡的新療法果然在現(xiàn)實(shí)中奏效了。20世紀(jì)80年代早期，當(dāng)我剛剛成為加州大學(xué)洛杉磯分校的一名內(nèi)科醫(yī)生的時候，我看到艾滋病患者不到幾個月時間就痛苦地死去；十年之后，隨著新藥蛋白酶抑制劑的問世，艾滋病患者的死亡率直線下降，許多生命得以挽救。如今，像單克隆抗體一樣的突破性療法不斷問世，這讓許多患有神經(jīng)母細(xì)胞瘤的兒童和患有淋巴瘤的成年人的癥狀得到緩解。這些療法在我當(dāng)初執(zhí)業(yè)的時候還根本不存在。可以肯定的是，醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，難以預(yù)測。可能會有很多失敗，但是總會有成功的案例。我認(rèn)為，既然有這種不確定性的存在，那些患有嚴(yán)重疾病的病人就應(yīng)該持續(xù)采用積極的治療方式，來將生命延續(xù)足夠長的時間，直到新的更好的療法問世。

反思極致治療的必要性

每天下班之后，一群血液科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生們都會聚集在加州大學(xué)洛杉磯分校的醫(yī)學(xué)中心附近。這時候，我們會脫去白大褂，穿著尼龍短褲和短袖。我們都是長跑愛好者，所以平均每天會跑大約11.3千米，周末則要跑大約19.3千米。我們不斷跑，不斷加大強(qiáng)度，直到跑得兩腿抽筋，上氣不接下氣。我們都在為跑馬拉松而訓(xùn)練。就算在工作之外，我們做事情還是想做到極致。

但是就是這種凡事追求極致的思維方式讓我犯下了一生中最大的醫(yī)療錯誤。那是一個星期天的早晨，是在洛杉磯，我坐在一把椅子上，當(dāng)時自我感覺身體狀態(tài)良好。但當(dāng)我從椅子上站起來的時候，突然因?yàn)闊o法忍受的腰痛而摔倒了。疼痛持續(xù)了數(shù)周，我咨詢的醫(yī)生都給不出什么合理的解釋。但是我相信從醫(yī)學(xué)上一定能夠找到這種疼痛的原因。醫(yī)生那么多，治療手段那么多，我相信一定會有辦法治療我的病。

在我之前發(fā)表的一些文章中，我曾經(jīng)寫過我的腰部手術(shù)。當(dāng)時我做了一種非常激進(jìn)的手術(shù)，叫作脊柱融合術(shù)，而結(jié)果也是災(zāi)難性的：腰痛加劇了，人也更加虛弱了。那么，我作為一個病人，那時候到底是怎么想的呢？在寫作這本書的時候，我跟我的妻子，即另外一位作者帕米拉一起討論寫作思路，跟許多病人討論他們做出醫(yī)療決定的過程，也閱讀了大量心理學(xué)和認(rèn)知科學(xué)研究方面的書。直到我做了這么多工作之后，才終于認(rèn)識到作為一個病人，當(dāng)時我是怎樣思考的。早在20世紀(jì)80年代，已經(jīng)有一派臨床醫(yī)生認(rèn)為，多數(shù)的腰痛其實(shí)沒有確切的病因，想要恢復(fù)健康，不用做別的，只要慢慢運(yùn)動，等待疼痛消失。

但是當(dāng)時我沒有耐心等待。我比較固執(zhí)，不相信自己的腰痛沒有一個科學(xué)上的解釋。我也不相信自己的身體有自愈的能力。我不相信自然主義，因?yàn)檫@與我從小堅(jiān)持的信念相悖，與我導(dǎo)師的成功相悖。

這次激進(jìn)的手術(shù)失敗了，對我來說是一個沉痛的教訓(xùn)，也讓我開始反思自己的思維模式。雖然事后看來非常明顯，但錯誤畢竟能夠幫助人們吃一塹長一智。我開始學(xué)著考慮風(fēng)險，花時間去考慮各種副作用。我發(fā)現(xiàn)，在做臨床決定的時候，損失厭惡是一股強(qiáng)大的力量。帕米拉從一開始就是用這種謹(jǐn)慎的方式來對待醫(yī)學(xué)的，我開始理解她的想法。

當(dāng)我快到40歲的時候，我發(fā)現(xiàn)自己的總膽固醇高達(dá)242mg/dL。這時候，我必須決定到底要不要服用他汀類藥物。由于基因遺傳，我的家人大都患有高血脂。父親悲劇性的死亡讓我不得不面對這個事實(shí)。除了我父親英年早逝之外，他的兩個弟弟，也就是我的叔叔們，也都患有冠狀動脈疾病。

但是那次失敗的脊柱融合術(shù)讓我開始厭惡風(fēng)險，特別是在經(jīng)歷了這么多年腰痛的折磨之后，我尤其厭惡那些可能對我的肌肉造成傷害的風(fēng)險。跟蘇珊·鮑威爾一樣，我也有熟人曾因服用他汀類藥物引起嚴(yán)重的肌肉發(fā)炎癥狀，這個熟人就是我們醫(yī)院的醫(yī)生。有一天在停車場里，我看到他一瘸一拐地從車?yán)镒叱鰜恚疫€以為他可能得了退行性神經(jīng)紊亂，但是他告訴我，他因?yàn)槟懝檀几咚苑昧怂☆愃幬铩ｋm然他停止服藥好幾個月了，但是肌肉疼痛還是沒有緩解。我知道這只是一個例外，一種很少見的情況，但是對我來說確實(shí)印象深刻。那些讓人印象深刻的故事，無論是好是壞，總會影響我們每一個人，不論是醫(yī)生還是病人。

所以當(dāng)我的內(nèi)科醫(yī)生準(zhǔn)備給我開他汀類藥物的時候，我一開始非常不情愿。我當(dāng)初那種事事都要追求極致的思路發(fā)生了180度的大轉(zhuǎn)彎。我想要順其自然。當(dāng)然，一個人是沒有辦法完全改變自己的思維方式的。我內(nèi)心里其實(shí)還是一個追求極致的人——我嚴(yán)格地遵守飲食標(biāo)準(zhǔn)，減掉了大約5.4千克，也更加努力地鍛煉身體。6個月之后，我的總膽固醇下降了4個點(diǎn)，也就是238。

現(xiàn)在，我比父親去世的時候年輕10歲，但是我感到自己已經(jīng)到了心臟病快要來臨的那個人生階段，就像我的其他親人一樣。我必須為自己再多做些什么。

醫(yī)生建議我開始服用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的他汀類藥物，但是我還是想討價還價。“讓我們從標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的一半開始吧！”我說。我知道決定副作用的往往是劑量。雖然我現(xiàn)在推崇自然主義的治療方法，很嚴(yán)格地控制飲食，加強(qiáng)鍛煉，但是我也不得不妥協(xié)。我跟自己說，你想要提高劑量，隨時都可以。不過這次，我準(zhǔn)備從一半的劑量開始。

在服藥后的六周里，我的總膽固醇降到了160，我的“好”膽固醇，即HDL現(xiàn)在超過了60。在接下來的幾年，我的肌肉也沒有受到副作用的影響。

我非常感恩，不僅僅是因?yàn)槲业哪懝檀妓礁纳屏耍€因?yàn)槲议_始理解了自己的偏好，并開始用一種審慎的方式來思考和做事，對于自己的決定，我也更加有把握了。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的懷疑者

我的父親是一位工程師，他在教育子女的時候很熱衷于秉持科學(xué)精神。我是家里的第一個小孩，當(dāng)我剛剛出生的時候，父親研究過特魯比·金爵士（Truby King）的育兒理念，決定要每隔4個小時按時給我喂奶。每天上班之前，父親都會給母親一張表格，上面清楚地羅列了喂我的時間計(jì)劃。但是這么以來，我經(jīng)常餓得哭個不停。好在我的母親是一位藝術(shù)家，喜歡獨(dú)立思考。兩天以后，她決定還是按照她的方式來處置：每當(dāng)她覺得我餓了，就會喂我。后來我父親質(zhì)問她，為什么沒有按照專家的建議來喂我，母親回答得非常理直氣壯：“醫(yī)生又不是什么都知道。”

在那個年代，我母親對于健康飲食的理解是非常超前的。當(dāng)我的朋友們在吃棉花糖麥片、Wonder牌三明治，還有Twinkies牌夾餡面包的時候，我們家并不是。我們吃的是花生醬和蜂蜜配全麥面包還有胡蘿卜條。20世紀(jì)50年代，全麥面包還不像現(xiàn)在這樣為人們所重視，我們的全麥面包吃上去就像紙板和鋸末一樣。我們家的甜點(diǎn)不是小餅干而是水果，配餐飲料不是蘇打汽水而是牛奶。

我父親有早起的習(xí)慣，非常喜歡運(yùn)動。1961年，當(dāng)加拿大皇家空軍的運(yùn)動項(xiàng)目手冊出版時，他一下子就被吸引住了。他鼓勵我和姐姐跟他一塊兒參加，并且悉心記錄我們的進(jìn)展。雖然我們當(dāng)時沒有什么錢，他還是決定讓我們開始學(xué)習(xí)滑雪。所以基本上每個周末，我們就會把東西裝進(jìn)那輛舊的旅行車?yán)铮瑥男聺晌髦菀恢遍_到佛蒙特州。在那里，我們跟其他幾家人一起合租了一個很大但是破舊的房子。所有的小孩子都睡在閣樓上一個冷風(fēng)嗖嗖的多人間里。我們不怕寒冷，不畏風(fēng)雪，坐上滑雪纜車，一滑就是一整天。

醫(yī)生有時也會犯錯

在我最小的妹妹五歲大的時候，有一天她忽然肚子痛，發(fā)高燒。母親把她帶到兒科醫(yī)生那里。醫(yī)生檢查后對母親說：“沒有什么問題，就是病毒感染。”

看起來醫(yī)生說的沒有錯，因?yàn)榻酉聛硪粌商彀Y狀確實(shí)有所改善。但是一周之后，一天夜里，妹妹的尖叫聲把全家都吵醒了。她又開始感到腹痛，但這次更加嚴(yán)重，體溫發(fā)燒到了很高的溫度。我媽媽把她放到冰水里，然后給兒科醫(yī)生打電話。醫(yī)生說：“現(xiàn)在趕快把她送到急診室去！”

我妹妹的闌尾破裂，細(xì)菌擴(kuò)散到了她的整個腹部——這引發(fā)了腹膜炎。現(xiàn)在回過頭看，她前一周的高燒便是闌尾炎的早期癥狀。現(xiàn)在我還清楚地記得當(dāng)時去醫(yī)院探望她的情形。我躲在角落里，看到護(hù)士捧著一個金屬盤子走進(jìn)病房，盤子里有兩個注射器，上面是巨大的針頭。我嚇得趕快逃離了病房，我不愿意看到妹妹接受那么痛的抗生素注射，那么大的針頭要打進(jìn)她的屁股，而且每隔兩個小時就要打一次。我清楚地認(rèn)識到：醫(yī)生有時也會犯錯。

我父親對科學(xué)和醫(yī)學(xué)非常感興趣，總說自己要是一個醫(yī)生該多好。在我年輕的時候，他鼓勵我當(dāng)一名護(hù)士。隨著女性從事醫(yī)療工作的機(jī)會越來越多，我決定將來要做一名醫(yī)生。后來我在哈佛大學(xué)的拉德克里夫?qū)W院（拉德克里夫高等研究院的前身）念書，全身心撲在科學(xué)上。我遺傳了爸爸對于數(shù)字的敏感，第一次學(xué)到了定量科學(xué)：高等數(shù)學(xué)、物理、生物物理化學(xué)。我非常喜歡研究公式，因?yàn)橛盟偰軌颢@得清楚精確的答案。但是我也對生物學(xué)很感興趣，這門學(xué)問有那么多的可能性，你很難完全猜對答案，很多時候你沒有辦法給出一個具體的數(shù)字，最多只能得到一個連續(xù)的范圍。

我自己第一次生大病是在大學(xué)四年級的時候。有天早上醒來，我感到尿急，甚至都有點(diǎn)痛。我回頭看了看馬桶，水已經(jīng)被染成了血紅色。我很害怕，立刻跑去學(xué)生醫(yī)療服務(wù)中心，接待我的是一個很有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理醫(yī)生，她安慰我說，不會有生命危險。她說：“沒什么大問題，你的膀胱感染了，用抗生素很快就能治好。”然后，她幫我開了磺胺類藥物的處方，還讓我如果還有什么問題可以隨時打電話找她。

我從附近的藥房抓了藥。在藥瓶里面有一張說明書，上面清楚地介紹了這種抗生素的詳細(xì)信息，包括一長串可能會產(chǎn)生的副作用清單。我很仔細(xì)地閱讀了這些信息：重度全身皮疹，肝衰竭，甚至可能導(dǎo)致死亡。我嚇壞了。我應(yīng)該吃這么危險的藥么？那個護(hù)理醫(yī)生開這個藥給我，那么她知不知道自己在干什么？然而，由于我病痛難忍，還是取出了一片藥放進(jìn)嘴里，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地吞下肚子，忐忑地等著副作用開始發(fā)作。好在一切風(fēng)平浪靜，我沒有出現(xiàn)任何副作用，而我自己的病癥也在一天之后消失了。雖然這次治療成功了，但我還是像我媽媽一樣，是一個懷疑者。但是就算是懷疑者，最后我還是成了一名醫(yī)生。

治療越少越好還是多多益善

在哈佛醫(yī)學(xué)院念書的時候，我發(fā)現(xiàn)基本上所有鼓舞人心的老師都是內(nèi)分泌學(xué)家。他們似乎對于醫(yī)學(xué)的任何知識都了解，能夠高度敏感地發(fā)現(xiàn)病人生活中和身體檢查時的細(xì)節(jié)，這些細(xì)微之處很容易被人忽略。比如打鼾、多汗、鞋碼突然變大，這說明腦下垂體分泌了過多的生長激素；手發(fā)抖、眼睛不適，預(yù)示了甲狀腺腫大。一種荷爾蒙控制著另一種荷爾蒙的分泌水平，兩者之間有精確的反饋機(jī)制，從而保障身體達(dá)到平衡狀態(tài)。

我在實(shí)習(xí)期間主修的是內(nèi)分泌和新陳代謝學(xué)科，在那之后，我對于絕經(jīng)女性的荷爾蒙補(bǔ)充問題產(chǎn)生了興趣。在20世紀(jì)八九十年代，普遍的治療方式是采用雌激素治療與孕酮相結(jié)合的方式，不但能夠減輕絕經(jīng)期女性潮熱的癥狀，防止骨質(zhì)疏松，而且還能夠預(yù)防心臟病、中風(fēng)和癡呆等病癥。但是作為一個懷疑者，我對于這些荷爾蒙的功效產(chǎn)生了懷疑，它們到底能不能避免那么多因?yàn)槿祟愃ダ隙a(chǎn)生的問題？我對風(fēng)險非常厭惡，我對于雌激素的副作用非常擔(dān)心，特別是這種激素有誘發(fā)乳腺癌的風(fēng)險。

我經(jīng)常要為醫(yī)生和普通人就荷爾蒙問題做講座，有一天在搜集資料的時候，我發(fā)現(xiàn)了弗萊明漢的心臟調(diào)查研究，這是所有對流行病的長期研究中規(guī)模最大、研究質(zhì)量最高的一次調(diào)查。調(diào)查顯示，雌激素對于心臟病患者來說并沒有明顯的療效，我對于這個結(jié)論感到非常不安。我開始不太情愿給我的病人們開雌激素的處方，我覺得雌激素的使用應(yīng)該因人而異。2002年，美國“婦女健康倡議”項(xiàng)目WHI通過一次對比實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，給絕經(jīng)后婦女補(bǔ)充荷爾蒙并不能預(yù)防心臟病的發(fā)作。相反，這種治療方法甚至導(dǎo)致了心臟病發(fā)作概率的上升。同樣，補(bǔ)充荷爾蒙也不能夠預(yù)防老年癡呆癥和其他類型的癡呆癥。最后，這種荷爾蒙治療法會導(dǎo)致病人患乳腺癌風(fēng)險的增加。對于絕經(jīng)后的婦女是否應(yīng)該補(bǔ)充荷爾蒙，現(xiàn)在還是一個存在廣泛爭議的話題。

但是對于我自己的健康來說，我的理念是治療應(yīng)該越少越好。不到萬不得已，我不喜歡吃藥或者其他什么補(bǔ)品。不管是對我自己還是我的病人，我都擔(dān)心藥物帶來的副作用，擔(dān)心各種診斷和治療方面的副作用。

大概10年前的一個冬天，我發(fā)現(xiàn)自己的體重突然減輕了。一開始我還是挺高興的，覺得是我在網(wǎng)球和滑雪上花的時間比較多，運(yùn)動起到了效果。但是接下來幾個月，哪怕我有意識地吃很多，減少運(yùn)動量，體重還是在不斷減輕。我開始發(fā)現(xiàn)自己的耐力不如從前了。我試著不去理會這些癥狀，也沒有想去找原因。然而，終于有一天，我在網(wǎng)球場上累得上氣不接下氣，不得不停下來，坐在球場上休息時，這才意識到我的身體肯定出了問題。醫(yī)生診斷我是患上了格雷夫斯病（Graves' disease），這是一種甲亢。這不能算是意外，因?yàn)槲壹易謇锖芏嗯远加屑谞钕俜矫娴募膊　４_診以后，我并沒有一下子明白狀況，我的丈夫杰爾姆也是一個內(nèi)科醫(yī)生，他也沒有立刻進(jìn)入狀態(tài)。但是診斷結(jié)果下來了，我肯定要開始治療了，這是個沒有辦法回避的事情。在我做內(nèi)分泌科醫(yī)生期間，我治療過許多患有格雷夫斯病的病人，我對于每一種治療的益處和風(fēng)險都非常清楚。此外，我對于許多病人的經(jīng)歷非常熟悉，理論上而言，這對于我選擇適合自己的治療方式是有幫助的。

幾年之后，我在一次滑雪意外中受傷。當(dāng)時我正在滑雪的山腳下等我的孩子，一個年輕的女人從樹上“撲通”一聲掉了下來，砸在我身上，把我撞翻了。好在我的骨頭沒有斷，但是我的踝關(guān)節(jié)扭傷了，腫了起來，非常痛。接下來的好幾個月，我都沒有辦法再玩網(wǎng)球了，有時候走路都感到不舒服。由于缺乏運(yùn)動，我感到煩躁不安。于是，在一個星期日，我準(zhǔn)備去醫(yī)院整理一下自己的辦公室。為了整理一摞書，我跪得很低，忽然聽到膝蓋里面發(fā)出很大一聲“咯噔”的響聲。我的膝關(guān)節(jié)馬上腫了起來，腫到一個葡萄柚那么大，非常痛。我試著用冰來敷，還試了膝蓋支架，但是疼痛和腫脹都沒有消退。最終，在一瘸一拐地走了一周之后，我預(yù)約了一個矯形外科醫(yī)生。他給我做了檢查，告訴我我有扁平足，所以膝蓋受傷的概率很高。他建議我去做一個核磁共振成像。隨后我就預(yù)約了一個一周以后的核磁共振檢查。但是做核磁共振那天，我看到自己的一個病人，她也是一個很深的醫(yī)學(xué)懷疑者。她看到了我一瘸一拐的樣子，當(dāng)她聽說我是要去做核磁共振的時候，看著我說：“我的醫(yī)生啊，你原來不是告訴我，膝蓋受傷一般幾周以后自己就好了嗎。為什么你那么快就要去做核磁共振了？”我因此決定先不要做核磁共振了。當(dāng)然，又過了十天，我的膝蓋自己好了，我又能夠完全自由活動了。所以我也就根本沒有去做核磁共振。

這些年來，我的主要臨床治療都是甲狀腺疾病和甲狀腺癌方面的。現(xiàn)在，我是我們醫(yī)院負(fù)責(zé)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的科主任，如果病人有甲狀腺腫大的癥狀，需要診斷或者是做活體組織檢查，那么他們就來找我。甲狀腺癌一般都是在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)的，要不然就是在為其他健康問題拍X光片的時候發(fā)現(xiàn)的。絕大多數(shù)甲狀腺腫瘤都很小，發(fā)展得很慢，很容易治好。盡量少地接受治療的思維方式對于這種腫瘤來說非常合適，我會采取比較溫和的治療方式。但是有一些甲狀腺腫瘤非常厲害，這個時候就需要激進(jìn)的治療方式了。在治療比較嚴(yán)重的病人時，我會有意識地改變思路，把治療做到極致。

我的父母現(xiàn)在已經(jīng)80多歲了，他們現(xiàn)在都還很活躍，總的來說身體都很好。我父親喜歡跟我討論科學(xué)界和醫(yī)學(xué)界的新進(jìn)展。我母親依然喜歡教我應(yīng)該吃什么，例如三文魚和藍(lán)莓對身體有益處，我應(yīng)該在飲食中保證攝取足夠的鈣。每當(dāng)我提醒她，我自己就是一個醫(yī)生的時候，她的回答是：“好吧，醫(yī)生又不是什么都知道。”當(dāng)然了，她說得有道理。

盡管我們都已經(jīng)做了30多年的醫(yī)生，但我們意識到自己對各自思維方式的認(rèn)識非常模糊，想到這里就覺得很吃驚。回顧我們各自家族的歷史，我們自己治病的經(jīng)歷，以及我們的社交圈，我們更清楚地認(rèn)識到了在健康醫(yī)療方面我們?yōu)槭裁磿羞@樣那樣的偏好。我們驚訝地發(fā)現(xiàn)，其實(shí)我們跟病人有非常多的相似之處。比方說杰爾姆就像米歇爾·伯德，篤信科學(xué)，相信治病就應(yīng)該無所不用其極；而帕米拉則像蘇珊·鮑威爾，是一個徹頭徹尾的懷疑者，對于風(fēng)險十分厭惡，希望能夠采取最少的治療。

但是作為醫(yī)生，我們的目的其實(shí)還是幫助病人理解自己，明白什么樣的治療方式比較符合他們的價值觀和目標(biāo)。尤其，我們意識到了不能夠?qū)⒆约旱钠脧?qiáng)加在患者身上。