蘇珊·鮑威爾是我們最早訪談的病人之一。我們一開始的想法是從那些較為普遍和看似簡單的疾病入手，去了解病人是怎樣獲取信息并做出相關醫療決定的，例如如果膽固醇過高，是否要吃他汀類藥物。一開始，我們以為做這類決定并不復雜。但其實，蘇珊要做的決定一點都不簡單。

簡單的疾病，復雜的決定

蘇珊一般天不亮就起床了。她給丈夫和孩子做好早飯，之后就去上班。她是一名護士助理，給病人檢查身體是她的本職工作。這天，接近傍晚的時候，蘇珊到她新的初級保健醫生那里去做進一步的身體檢查。

蘇珊這一輩子都沒有生過什么病。跟很多婦女一樣，她只是在幾個女兒出生的時候請了婦產科醫生為她接生，此外就是每年進行例行體檢。但是當蘇珊快到45歲的時候，她跟我們說：“我覺得我現在應該開始找一位初級保健醫生了。”她的婦科醫生也是這么想的，所以就給蘇珊介紹了一位年輕醫生。這位年輕的醫生剛剛開始在波士頓的一家教學醫院執業。

幾周前，蘇珊第一次去見這位醫生。醫生發現，雖然蘇珊的飲食非常健康，也經常參加體育運動，但是體重似乎還是有一點超標。蘇珊同意醫生的這個觀察結論，她答應減掉一些體重。之后，醫生還給蘇珊驗了血。蘇珊今天就是專程去拿化驗結果的。

醫生說：“看起來一切正常，不過你的膽固醇有一點兒高。你知道膽固醇有兩種，一種是‘好’膽固醇，一種是‘壞’膽固醇。”

蘇珊點點頭。

“你的總膽固醇是240，這遠遠在正常標準之上。其中‘好’膽固醇，也就是HDL，只有37，太低了。但是‘壞’膽固醇，也就是LDL，則高達179。”

醫生把化驗結果打印了一份，遞給蘇珊。“因為你現在的飲食已經很健康了，也經常運動，所以我覺得唯一的辦法就是服藥。好在我們針對這種小毛病有非常好的治療方法。這個是處方，”醫生一邊說一邊遞給蘇珊一張小小的綠色紙片，上面是一種他汀類藥物的名字，“麻煩你一個月之后再過來一次，我們再驗一次血。我覺得那時你應該不會有什么問題了，不過要是還有什么問題的話，你到時候直接跟我說就好了。”

蘇珊把處方折好，放進錢包里。

蘇珊對于醫生開給她的這種他汀類藥物非常熟悉；這種藥是白色的，就像一只微型橄欖球，她自己照看的許多病人也在服用這種藥。在接下來的日子里，醫生的處方一直夾在蘇珊的錢包里面。直到有一天她去教堂的時候，正好路過附近的一家藥店。蘇珊想了想，還是沒有停下來進店去買醫生開給自己的藥。

那個星期天，蘇珊在教堂里看到了一個熟人，就坐在自己前面幾排的位置。等做好禮拜，這個年紀比蘇珊稍長幾歲的婦人掙扎著站了起來。她的丈夫攙著她的胳膊，慢慢地扶她走向隔壁的午餐廳。餐廳的午飯是自助餐，婦人坐著不動，等她丈夫把食物端過來。等吃好飯，她的丈夫朝蘇珊招招手，請蘇珊過去說說話。因為蘇珊是醫務工作者，所以教友遇到醫療問題的時候，經常會請蘇珊出出主意。

蘇珊問：“你現在還好嗎？”

那個婦人說：“不太好。我渾身肌肉痛得不行。我自己也不知道這得痛多久。”

婦人說她幾個月之前開始服用一種他汀類藥物。一開始她沒有感到什么異常，但是從上個星期開始，她渾身都痛了起來。雖然醫生讓她立刻停止服藥，但是她依然渾身劇痛，坐也不是，臥也不是，就是找不到一個舒服的姿勢，就連躺著都痛。蘇珊也看到了，這個婦人甚至都不能自己從椅子上站起來，也不能走路。

在這個陽光溫暖的冬日下午，蘇珊一邊從教堂走回家，一邊回想自己的父親邁克爾·鮑威爾。父親是一位有自己獨立想法的人，對一切事物都敢于質疑，從來不會人云亦云。父親也有高血脂，大概也是在蘇珊這個年紀發現的。那個時候，人們才剛剛發現高血脂可能會誘發心臟病。但是父親跟蘇珊說：“人們現在吃藥吃得太多了。”他從來不會因為自己膽固醇高而服用任何藥物。最后，父親還是很長壽，生活充實，一輩子嘗試了各種新鮮的事物。

一個月之后，蘇珊回到了醫生那里。醫生問蘇珊：“你覺得這些藥的效果怎么樣啊？”

“我后來決定不服用這些藥。”蘇珊答。

醫生一臉驚訝，同時又有點著急：“你要吃藥啊，這很重要。不吃不行的。”

5年之后，當我們再次訪問蘇珊的時候，我們想搞清楚她不去按處方買藥的深層原因。她見過那些罹患心肌梗死或者中風的病人，所以肯定知道高膽固醇的危害。

她說：“我跟父親很像。不管做什么，他都非常投入，他是非常積極的一個人。我就想過他那樣的生活。他在世的時候膽固醇也很高，就像我一樣，但是他從來沒有吃過什么藥。”蘇珊停頓了一會兒，繼續說：“我相信對于一些人來說膽固醇240確實非常危險。但是對于另一些人來說，比方說我們家族的人，這可能不是什么危險的指標。”

我們經常聽一些人的故事，以及他們所做的這樣或那樣的決定。這些人及其決定往往會影響我們對自身，以及整個世界的認識。這種外界對我們思維的塑造從幼兒時期便開始了：在我們全神貫注地聽父母講童話、晚上睡覺之前聽父母讀故事書的時候。當我們成長起來，接觸的人更多了，開始從同事、朋友和熟人們的經驗中學習。我們還可能從書籍、雜志、電影、電視以及網絡上接觸各種故事。這些故事一旦細細品味，我們就會不由自主地將自己代入。我們開始設想，如果我們也遇到類似的情況，我們將經歷怎樣的人生，會做哪些決定。認知心理學家將這種別人的故事對我們施加的強烈影響稱為“易得性偏差”（availability bias）。一些故事或者某人的經歷，特別是那些激烈的、不平常的部分，會在我們腦海中留下深刻的印象：我們會很容易記住這些故事，當遇到艱難的選擇，在千鈞一發之際，就會很容易地想起這些我們已“獲得”的別人的經歷。

“損失厭惡”的患者

我們作為醫生，在過去30年里接待過無數的病人。許許多多病人都像蘇珊這樣，有一個親戚、朋友或者熟人曾經接受過某種治療，但是之后產生了嚴重的副作用，正如蘇珊在教堂里看到的那個婦人一樣。其他時候，我們也曾經聽說過自己認識的某個人決定不按照醫生給的治療方案來，但是仍然活得健康長壽，就像蘇珊的爸爸一樣。我們還見過有一些病人，他們一進醫院就要求醫生給他們開某一種藥或者是某一個牌子的藥，因為他們聽說自己一個朋友也得了類似的病，吃的就是這種藥。

所有這些故事，有的讓人擔心，有的讓人安心，但是不管怎樣總會極大地影響我們的取舍。每一個鮮活的故事都似乎預示著未來會發生什么。病人剛剛開始判斷自己的病情，思考應該采取怎樣的治療手段的時候，受到“易得性偏差”的影響最大；這是決定他們偏差最強大也是最常見的力量。

當然，蘇珊在教堂里面看到那個婦人只是偶然。但是就算她沒有看到那個婦人，她可能還是會上網搜索，找到一個開始沒什么問題但是突然之間渾身疼痛的人的案例，因為這是他汀類藥物最常見的副作用；也許蘇珊還會看到某個人因為服用他汀類藥物而肝中毒或者腸胃不適，這些也是他汀類藥物的副作用，只不過比較少見。當然，如果你親眼看到了一個人受到副作用的折磨，這對你的影響要比聽來的故事要大。但是就算故事是聽來的，它還是能夠影響人們的思維。

我們在臨床治療中也曾經遇到過這樣的例子，比方說一個病人看到了那個教堂里的婦人出現的副作用之后，會自我強化之前的主觀感受，或者說偏見。蘇珊是一個懷疑者，她跟我們說：“我從小就是這樣，我先生也是這種人，在教育子女的健康問題時，我們也是用這種思路。”

也有一些人，他們認為疾病在自然狀態中發展才是最好的。在這種頗為流行的觀點影響下，他們不愿意服用他汀類藥物。按照他們的邏輯，大自然是富有智慧的，依靠自己的身體才能恢復得最好。伏爾泰就是一位持這種觀點的人，他強調：“醫學的藝術就是讓病人放心而已；真正治病的還是大自然。”

許多認同這種觀點的人認為他們應該依靠鍛煉和食療，比方說食用燕麥或者紅酒，抑或其他“自然的”食材來治療高膽固醇。他們認為藥物不過是一種人工合成的化學制品，可能會帶來事先無法預知的危害。這種思路叫作“自然主義”，或者用認知科學的話來說，這叫作“自然主義偏差”（naturalism bias）。他們認為一定有一種更聰明、更安全的自然療法，不借助人工合成的藥物就能預防和治愈疾病。

蘇珊從來沒有過任何健康問題，一直都感覺自己身體素質不錯。她跟我們說：“每天，我都在想自己的生活是多么美好。”她相信，如果她不堅持之前的質疑態度，開始吃醫生開的藥的話，自己會損失很多東西。比方說她就會失去這種幸福的感覺，失去獨立自主的意志，失去照顧家庭和病人的愉悅，失去跟教堂里的教友在一起的快樂。她擔心一旦自己吃了那種白色的橄欖形小藥丸，這一切都會從自己的生命中消失。

蘇珊非常健康，但就算是那些不太健康的人，在服用新藥時也會顧慮重重。英語里有句諺語：“已知的惡魔總比未知的惡魔好。”雖然這是老生常談，但是許多人寧愿維持現狀，也不愿意采取其他行動，因為擔心情況可能會變得更糟糕。心理學家將這種心理稱為“損失厭惡”（loss aversion）。認知科學領域的研究顯示，人類對于損失比獲得更為敏感。一旦利益不確定，或者要等一會兒才能獲得，那么，對于相應損失的厭惡就更加嚴重。當年蘇珊的爸爸沒有因為高膽固醇吃藥，在蘇珊的心里，如果她爸爸吃藥的話，根本沒有什么好處，只可能面對損失。

因為我們所有人都深受故事的影響，我們必須記得所有這些故事其實都只是個案。軼聞都是個案，研究者稱其為“部分”。這些個案中的人進行醫療選擇的經歷可能會給你留下深刻的印象，但是他們的選擇不代表更大多數患者的普遍經驗。對于一種治療的風險和益處，一般人可能感到非常抽象，通過這些個案你似乎能夠獲得實實在在的感覺。但是這些案例也有可能會誤導你，讓你高估這些案例發生的概率。

通過數據，我們能夠將各種故事放在一個更大的背景中予以理解。如果蘇珊了解了高膽固醇病例的統計數據，了解了心血管疾病的發病風險，用數據去理解醫生的建議，她有沒有可能回心轉意呢？

健康素養決定了你的選擇

了解某種治療手段所帶來的風險和益處的能力，專家們稱之為“健康素養”（health literacy）。這是一種很重要的技能，關鍵點在于這種技能能讓我們了解一種療法的科學數據，讓我們在做醫療決定時更加深思熟慮，最后獲得的效果遠比聽故事選擇的方法好。蘇珊的醫生是這樣說的：“讓我告訴你，為什么服用這種藥物對你來說非常重要。只要服用了他汀類藥物，接下來10年里，你發生急性心肌梗死的概率會下降30%之多。”

雖然蘇珊一直都是一個懷疑者，但是“30%”還是一個很誘人的比例。但是她馬上就想到了教堂里的那位婦人。于是她問：“那么發生副作用的概率是多少呢？”

醫生回答：“我之前就說過了，你現在服用的劑量那么低，我認為不會出現任何副作用。最多也只有百分之幾的人會出現肌肉疼痛的癥狀。而且就算是出現了這種副作用，只要停止服藥，副作用就會消失的。”醫生盯著蘇珊，繼續說：“你服用藥物能夠有30%的益處，出現副作用的風險很低，根本沒有辦法與益處相比。”蘇珊答應醫生回去好好考慮一下。

調查顯示，超過60%的患者會上網尋找醫療信息，而這一比例還在不斷升高。當蘇珊在谷歌搜索框里輸入“治療高膽固醇”這幾個字時，能夠搜索到的結果超過1600萬條。她從上往下一條一條地瀏覽。其中有一些是醫學會提供的建議，一些是來自是藥廠和醫院的信息，還有一些是其他患者的私人博客。

在接下來的幾個月里，蘇珊不斷上網搜索信息，只要是關于膽固醇的信息她都有興趣看。她發現有一個政府資助的網站，與美國衛生部網站相鏈接。她一眼就看到了這個網站是關于“公眾健康信息”的。網站上羅列了各種不同的疾病，蘇珊找到有關“膽固醇”的項目，點擊進去。一進去，她就看到了“10年之內發生急性心肌梗死風險計算器”，蘇珊一下子意識到，這就是自己一直想搞清楚的問題。雖然說她的父親一輩子都很健康，但就事論事，她自己的風險又有多高呢？

把個人信息填進計算器不是什么很難的事情。蘇珊輸入了自己的年齡、總膽固醇量、“好”膽固醇量，所有這些信息都在醫生遞給她的化驗報告上。抽不抽煙？嗯，我不抽煙；血壓也很正常，最高不過120；目前沒有服用相關藥物。一切填好，她點擊頁面下方那個“計算你未來10年發生急性心肌梗死的風險”按鈕，結果馬上就出來了。頁面顯示：“風險指數：1%。這說明在100個情況跟你類似的人中，未來10年內只有一位有可能發生急性心肌梗死。”

蘇珊舒了口氣，她目不轉睛地盯著屏幕。她跟自己說，這意味著，100個像我這樣的人里面，99個在未來10年都不用擔心會發生急性心肌梗死。蘇珊立馬感到放松了好多。

用這個網站，蘇珊找到了一個在健康素養方面至關重要的數據，即如果不采用藥物治療，自己發病的風險有多高。他汀類藥物能夠將蘇珊發生急性心肌梗死的風險降低30%。好，我們現在看一下這意味著什么。

如果不采取任何治療，蘇珊發生急性心肌梗死的概率是1%。如果說100個蘇珊這樣的婦女中有一個人會發生急性心肌梗死，那么200個人里就有兩個，300個人里就有三個。他汀類藥物治療能夠將發病的風險降低30%，也就是說能夠降低約1/3。假設有300個婦女，她們的情況跟蘇珊相同，如果不服藥的話其中有三個人可能會發生急性心肌梗死。但是如果她們都服藥的話，那么三個人里有一個可能就不會發病了，要記住，服藥能夠將發病率降低1/3。而另外2個婦女，雖然吃了藥，但是還是會發生急性心肌梗死。不論剩下的297個人有沒有服用藥物，她們可能都不會發病。所以服藥對于他們來說沒有什么好處。

對于很多人來說，這個數據可能會讓他們大吃一驚。當你聽到他汀類藥物能夠將蘇珊患病的風險降低30%，聽起來好像是如果蘇珊不馬上服用藥物的話，她百分之百會發生急性心肌梗死。而剛才我們進行的計算則是“需要治療的病人數”，即在一群人中，究竟多少個人服用藥物才會給一個病人帶來益處。對于蘇珊的情況而言，只有300個人都服用他汀類藥物，才會有一個人能夠獲得服藥的益處。通過計算“需要治療的病人數”，你才能搞清楚服藥對于具體某一個人來說到底有多大益處。

健康素養的第二個關鍵點在于，同樣一份數據，可以從積極角度看，也可以從消極角度看。這種改變數據呈現方式的方法叫作“框架效應”。一開始，我們先告訴你服用藥物的好處是將發生急性心肌梗死的風險降低30%。從這個角度看，似乎服用他汀類藥物的益處非常大。但是如果換另一個角度來考察他汀類藥物的作用，即：“多少個人同時服用他汀類藥物，才會有一個人能夠預防急性心肌梗死？”這樣服藥的益處看起來就小得多。當然，可能有人會這樣想問題：“如果我就是300個人里面服藥有效的那個人的話，那么這種藥對我的效果就是100%。”

蘇珊在這個網站上發現的這種“決策工具”就是用來幫助患有各種疾病的人做決定，提高自己的健康素養的。如果你能夠準確地理解疾病的數據，就能夠將科學與聽到的故事有機結合，把一個人的數據和一群人的數據結合起來理解。蘇珊現在明白了服用他汀類藥物對于預防急性心肌梗死的療效概率，當我們進行交談的時候，她也認真考慮了她會不會是那個服藥之后就可以避免發生急性心肌梗死的幸運兒。但是她還是沒辦法不去想在教堂里見到的那個婦人。一旦產生副作用，自己可能會損失得很多很多。

健康素養的第三個關鍵點就在于，理解某種治療手段可能帶來的風險。蘇珊在教堂里遇到的那位熟人身上出現了他汀類藥物最常見的副作用：因為炎癥而導致的肌肉疼痛。這種藥物有時候也可能導致肝中毒、腸胃不適、腹部疼痛、惡心反胃，不過這些副作用比較少見。但是蘇珊的醫生也告訴她了，只有“百分之幾”的病人會出現這些副作用。只有1%～10%的人會因為服用他汀類藥物而產生肌肉疼痛。一些醫生認為你應該服用大劑量的他汀類藥物來降低LDL，即那些“壞”膽固醇，從而預防急性心肌梗死。但是大劑量服用某些他汀類藥物的療法更有可能導致肌肉疼痛。醫學界對于大劑量他汀類藥物療法的風險和回報一直存在爭議。

如果我們將標準劑量和大劑量他汀類藥物療法對比起來考慮，那么我們便能夠準確地預測副作用的概率：出現副作用的概率是1%～10%。但是，如果換個角度看，不會出現副作用的概率是90%～99%，看這個數據則讓人放心得多。

蘇珊之后繼續在這個政府網站上搜索。她看到網站上說：“想要了解您的風險指數的意義，以及怎樣降低您發生急性心肌梗死的風險，請點擊‘高血脂——你一定要明白的事’。”蘇珊把醫生給她的所有數據都攤在桌上。接下來，她按照電腦屏幕上的指南一步一步計算，發現自己處于第四檔的風險——中低度風險范圍。根據網站上的指南，她要做的事是將自己血液中的“壞”膽固醇，即LDL，控制在160以下，方式是采用“溫柔體貼式”的飲食療法：健康飲食，經常鍛煉。蘇珊繼續往下看。如果飲食和鍛煉之后“壞”膽固醇還是沒有降低，指南說，“那么你就應該開始服用藥物了”。

蘇珊深深陷在自己的椅子里，盯著屏幕看了又看。她對自己說，我的飲食沒有問題，也經常做運動，甚至可以說成天都站著，都沒有坐下來的時候。她又開始考慮自己發生急性心肌梗死的概率，如果現在開始服用藥物的話能夠起到多大作用：“我最后還是覺得，服用他汀類藥物的風險太大了。”

病人是如何被廣告影響的

哈佛大學教育學教授霍華德·加德納曾經寫過一篇文章，討論同樣的信息可以用怎樣不同的形式表達出來。一種方式是用數字。以醫學為例，你能夠看到患上某種疾病的概率，以及采取某一種特定療法的風險和益處。同樣的信息也可以用視覺的方式表達，比方說用線段圖或者柱形圖來說明這些數據。還有一種方式是用故事，其他病人在遇到這些風險和益處的時候是怎樣選擇的，他們的結果又是如何。與很多其他的教育學家和心理學家認為的一樣，加德納的研究也顯示，我們所有人都最容易被故事所說服。這些故事會不斷回響在我們的腦子里，深深地刻在我們的記憶里。最后，我們希望數據和圖表能夠告訴我們一些故事，有了故事，我們才能夠把自己設想成故事的主人公。

很多藥品廣告中都會使用數據，但是從根本上說這些廣告都是專門設計出來，用于講述動人故事的。看完醫生，蘇珊·鮑威爾在接下來幾周里開始特別留心關于他汀類藥物的廣告來。這個時候，她才發現這些廣告真是鋪天蓋地。早間電視節目里到處都是，晚間節目也一樣。打開自己訂閱的雜志，基本上每本都會有至少一兩頁宣傳他汀類藥物的廣告。

類似的廣告我們自己也見過。當我們對這些藥物考慮得越多，我們就會發現藥廠非常了解人們是怎么決定要不要服用某一種藥物的。人們可能會像蘇珊一樣有各種心理障礙，這些藥品廣告就是專門用來攻克這種心理障礙的，尤其是人們“損失厭惡”的心理。這些廣告用最動人的方式將服藥的好處呈現，再通過精心挑選的圖片和故事，最大限度地利用人們的“易得性偏差”。

而在所有這些廣告中，最生動的要數電視廣告。許多這類廣告都有一個預兆性的開篇。在一則廣告中，一位年長男士正在慢跑，背景里傳來一個清晰的聲音，說膽固醇過高可能會引發心肌梗死。接下來，觀眾們看到一位慈祥的醫生開出了一張他汀類藥物處方，這位患病的年長男士接過來，露出一臉感激的微笑。之后，廣告的氣氛變得溫馨又明亮，這位男士（大概已經開始服用他汀類藥物了）正跟他的家人一起慶祝自己的又一個生日。鏡頭給了蛋糕和點燃的蠟燭一個特寫，這位男士用強勁健康的氣息吹熄蠟燭上跳動的火焰，他的妻子、兒女以及孫子孫女都開心地鼓掌。這個故事的潛臺詞是，多虧了這小小的他汀類藥物，這位男士才能繼續過上豐富充實的生活。當觀眾的注意力完全放在這讓人愉悅的生日會的時候，一個低沉的聲音才會開始列舉這種藥物的種種副作用。

但是，蘇珊沒有被電視屏幕上的溫馨畫面吸引，她的注意力還是放在廣告里提及的副作用上：“我跟我的女兒一起看的廣告，之后我們腦子里不斷地回想這些副作用：肌肉疼痛、腹部不適、肝損傷。難怪他們要想辦法分散你的注意力。”

有一些處方藥廠商直接面向消費者做廣告，廠商號稱這是為了教育消費者。這些廣告的支持者們說，這些廣告能夠喚起公眾對于自己健康狀況的關注，還能鼓勵病人們學習哪些治療手段是有用的，促進醫生和病人之間的溝通，從而讓公眾更加積極地關愛自己。2009年，這類藥品廣告的預算大約是50億美元，是美國國家食品與藥品管理局預算的兩倍。

研究還認為，絕大多數電視廣告并沒有起到教育消費者的作用。這些廣告沒有充分告知人們：普通人產生健康問題的原因；對不同的患者群體來說，某種疾病是罕見還是普通；究竟誰真正能夠從治療中獲得益處，而這益處又有多大。不管怎么說，這些廣告還是起到了某些效果，最起碼是在銷售上：根據美國眾議院能源和商務委員會的一項分析報告顯示，藥廠每投入1000美元的廣告費用，就能夠多開出24份該藥品的處方。

另一項發現則更加驚人。如果用簡單易懂的方式告訴人們，他汀類藥物對于預防可能發生的心臟病的真實療效，超過之前兩倍的人將會表示，考慮到這種藥物的副作用，他們不會服用他汀類藥物。這項發現完全出人意料，完全跟傳統相悖，因為傳統上人們認為，如果人們沒有按照醫生所說的“理性”的方式去選擇，主要原因是因為他們缺乏清晰易懂的信息。專家們以為，一旦病人充分準確地“了解”到了某種藥物的信息，他就會聽從醫生的建議，選擇“最好”的治療方案，在我們的例子里，就是服用他汀類藥物。但是在達特茅斯的研究中，結果并不是這樣。就算掌握了清晰的信息，病人們對于風險和益處的考慮還是與醫生不同，他們不太愿意服用藥物。

疾病的共性與患者的個性

就在蘇珊跟自己的保健醫生討論過病情之后沒多久，她的公司更換了員工醫療保險計劃，蘇珊因此有機會根據新的醫療保險計劃，換一個新的保健醫生。她選擇了我們醫院的雅克·卡特博士。在過去4年時間里，卡特博士一直都是蘇珊的內科大夫。卡特博士今年60歲出頭，是一位個子高高的、肩膀很寬的男士，總是面帶微笑。他跟我們說，跟蘇珊這種病人討論要不要服用他汀類藥物的問題，是肯定會引起爭論的。所以在討論之前，他喜歡先開幾句玩笑。

看到蘇珊又來做檢查，卡特說：“哈哈，我好像又看到之前挺熟悉的場景了。”

蘇珊哈哈大笑。

卡特博士直言不諱地告訴蘇珊：“驗血結果表明，你的膽固醇水平還是很高。現在是280。我認為你現在真的應該開始服藥了。”如果使用蘇珊之前在網上找到的那個風險計算器，那么蘇珊發生急性心肌梗死的風險已從1%上升到了2%。之前300個服藥的人里有一個能被治好，那么現在150個服藥的人里就有一個能被治好。

蘇珊回答說：“我會繼續調整我的飲食。”

卡特醫生說：“這很好。但是你知道我肯定還是會堅持讓你吃藥的。”

蘇珊點點頭，但還是說：“我也會堅持不吃藥的。”

在這次對話之后不久，我們跟卡特博士交談時，他跟我們說：“很多時候，病人到底愿意采用哪種治療方式，跟他們掌握的知識完全沒有關系。你經常會遇到像蘇珊·鮑威爾這樣的人，這種人讓你很驚訝。她的職業是護士助理，所以她很清楚心血管病的各種并發癥，但是她就是不愿意服用他汀類藥物。”

當蘇珊一而再再而三地拒絕服用他汀類藥物的時候，她之前的保健醫生就攤牌說，如果你不按照我說的去做，那么你就另請高明吧。但是當我們跟卡特博士談到這個問題時，他搖搖頭說他經常聽到這種故事。

“這種做法是不對的。這是那種傳統的、把病人當作孩子的家長式醫療。你應該知道，最終還是病人自己選擇要采用哪種治療方式。作為醫生，只有意識到病人完全可以不服用你開的處方時你才會明白：就算你認為某種方式對病人真的有好處，并希望他們采納，還是必須跟他們坐下來好好談談，與他們達成共識。醫生給病人治病其實歸根到底是一個雙方談判的過程。”

卡特博士在北卡羅來納州長大，他的父親是一名管道工助理，但是因為是非裔美國人，所以沒有辦法在自己的行當里升職。在去念醫學院之前，卡特博士曾經在華盛頓特區的衛生部工作。他的工作是改善社區衛生、監控下水道系統、清理垃圾，總之就是滿足社區的各種衛生需求。卡特博士談起那份工作時說：“你必須學會怎么跟形形色色的人打交道，絕對不能跟他們說你必須怎么辦。在那份工作中我第一次意識到交談的重要性。人們很愿意跟別人討論為什么自己要那樣做。”

當卡特博士接診一位新病人時，他從來不指望自己只要一說，病人就照做：“醫生會搬出一大堆醫學理論出來，各種各樣關于治療的益處和風險的數據。但是病人們經常會說：‘可是我不想吃那些藥。我就是不想吃。’或者病人們會問，你說的這種治療手段是否真的最適合他自己。所以，你不妨一兩個月之后再請他們過來，然后老話重提。有可能他們還是不樂意。而當你第三次提出這個問題的時候，你才會看到病人們開始認真思考這個問題。”

“作為一名醫生，你必須不斷地嘗試找到一個合適的角度，跟病人討論病情。它不會有一個立竿見影的效果。絕對不是：‘因為所以，科學道理，好的，你按這個處方去抓藥吧。’如果你這樣跟病人說，很多時候你會看到他們朝你笑笑，接過處方放進錢包里，但是絕對不會按照處方去抓藥。”

當蘇珊·鮑威爾第一次遇到卡特博士，要跟他討論一下自己的高膽固醇問題時，她跟卡特博士說：“現在我的身體出了問題，不管我吃什么藥，都會影響我的身體。你可以給我提不同的建議，告訴我如果不服用他汀類藥物的話，短期內會發生什么情況，長期內又會發生什么情況，可能會對我的身體造成什么傷害；你的說法跟我自己的想法不一樣，也都沒問題。但是請你記住，是藥三分毒，藥是有副作用的。有可能會導致我肚子痛，也有可能我會渾身肌肉痛。我不吃藥，是因為至少我現在還沒有遇到過問題。”

其實蘇珊在上網搜索的時候已經看到了，按照國家標準建議，如果飲食和鍛煉沒有改善她的高膽固醇水平的話，那么像她這樣的婦女還是接受他汀類藥物治療為妙。但是也有一些專家質疑這種建議，他們認為就算藥物治療對某個病人是有效的，但還是不能抵消副作用帶來的風險。卡特博士對此特別敏感，他知道其中的差別，也完全同意給群體的建議和給某個病人的建議之間是應該有所區別的。他之所以會這樣敏感，可能是因為他除了在哈佛大學獲得了公共衛生碩士學位之外，還在喬治城大學讀了醫學博士。卡特說：“給某個病人提供醫療建議，跟給整個人群提供醫療建議的思路完全不同。”比方說，你在給幾百萬高血脂患者提供醫療建議的時候，你可以說服用他汀類藥物能夠讓患者發生急性心肌梗死的風險從1%降低到0.7%，公眾該怎么選擇很好理解，因為從公共衛生的角度看，服用他汀類藥物是必要的。但是如果是給個人提建議，他汀類藥物的益處可能就沒那么明顯了。

卡特博士告訴我們，雖然他希望一切平安無事，但是蘇珊·鮑威爾的情況在未來可能會發生改變——她的想法可能也會隨之改變。她可能會出現高膽固醇的癥狀，比方說冠狀動脈疾病導致的胸痛，或者腦部動脈血管斑塊聚積而導致的眩暈。事實上，卡特博士承認，一個健康的人是很難想象以后生病時的情況的。但是在這些癥狀產生之前，“蘇珊可能不會服用這些藥物”。卡特博士接著說：“對蘇珊來說，我必須提醒她注意所有可能誘發心臟病的因素。我很留心地監測她的血壓并希望她能夠再減掉幾斤體重。盡管她現在也經常鍛煉，但我還是希望她能夠再多參加一些運動。”

卡特博士還是不斷請蘇珊考慮服用他汀類藥物：“因為我認為吃藥是會有效果的。很明顯，有一些人的膽固醇也很高，甚至比蘇珊的還要高，但他們就算活到80多歲身體還是很好。所以也不排除蘇珊不服用藥物，也能度過幸福而長壽的一生的可能性。”

蘇珊·鮑威爾和卡特醫生之間的談話簡短而直接，但是我們能夠從中汲取很多經驗。從一開始，蘇珊就想讓醫生明白自己的原則，即我的病由我自己做決定。因為，最終從治療中獲得好處的是病人自己，因副作用而受到傷害的也是病人自己。但是蘇珊也承認，這個原則并不意味著病人自己總是對的，或者說醫生沒有資格提出不同的意見。事實上，蘇珊在一次訪問中很直接地跟我們說：“我不害怕醫生給我提反對意見。但是當我說明自己的觀點的時候，我希望醫生能夠理解我。”

在風險與偏好中尋找平衡

在接下來5年多的時間里，蘇珊·鮑威爾都沒有接受他汀類藥物的治療。但是她跟我們說：“如果我患的是癌癥，可能我不會做現在這樣的決定。”也就是說，面對像癌癥那樣緊急且可能致命的疾病，她是不會拒絕治療的。雖然她還是可能會選擇副作用最小的治療方式，不過一旦病情需要，她也不會因為自己是一個醫學懷疑者而拒絕放療或者化療。盡管蘇珊·鮑威爾堅持不吃那些控制膽固醇的藥物，但這也不是說她就是一個頑固偏執的人。病人對于某種治療方式的偏好很多情況下比我們大家想象的要靈活得多，他們也并沒有看上去的那么固執。

蘇珊跟我們分享了一個她朋友的故事，以說明她自己是怎么看待確診了的癌癥的：“醫生跟我朋友說，你需要進行手術來移除喉嚨上的腫瘤，之后再進行化療。”蘇珊的朋友并不想那樣治療。蘇珊說：“雖然我不是醫生，但是家人和教堂里的朋友還是經常向我咨詢醫療建議，畢竟我也算是一個醫務工作者。”所以蘇珊問自己的朋友：“你是否曾看到過關于治療的什么東西？醫生告訴你這種治療有什么副作用了嗎？你能夠忍受什么副作用？如果出現那種副作用，你需要忍受的痛苦到底是什么程度的？”蘇珊繼續跟她的朋友說：“你看，所有的決定都得你自己做。生命是有盡頭的，但是現在有機會能夠延長你的生命，讓你活得更久一點，雖然會有這樣那樣的副作用或者問題。那么，你會怎么選擇呢？”當提供了自己的觀點之后，蘇珊總是不忘加上一句：“這是我個人的觀點，主意還得你自己拿。”蘇珊的朋友最終還是選擇了進行治療，雖然很痛苦很艱難，她說話的能力也受到了影響，吃飯的時候也有各種不便，但是她并不抱怨自己當初的決定。

正如我們看到的，蘇珊的決定并不簡單。她必須考慮益處與風險兩方面的信息，而這些信息用不同的方式看有不同的效果。之后她還得在聽到的別人的故事、“損失厭惡”和她自己懷疑的天性這三者之間找到一個平衡。

在跟蘇珊談話之后，我們也開始分別從醫生的角度和患者的角度，來反思自己對于醫療的經驗。好多個清晨在小區里散步時，我們兩位作者對各自的思維方式、價值觀和各種喜好都進行了激烈的討論。

我們意識到，我們兩人在開始醫生的職業生涯時，對于救死扶傷的理解很不同。可能我們中出現了那種所謂“異性相吸”的情況吧。其中一個人，就像米歇爾·伯德那樣，認為任何事情都要積極主動；而另一個人則像蘇珊·鮑威爾，特別害怕過猶不及。我們覺得這很有意思，因為我們上的醫學院沒有什么太大不同，而我們一直都在同一家醫院工作。

我們最后的結論是，我們需要了解病人們為什么會做這樣的決定。而要想搞清楚這個，我們必須了解自己對醫療的觀點最初是怎么產生的，在我們的一生中它又是怎么發展的。

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