第七章 感染也扎根——肛周膿腫

感染，每個人都經歷過。身上長個癤子，某個部位受了外傷感染化膿等等。感染了，發炎了，我們都知道用消炎藥，用幾天一般就好了。但是身體有一個地方的感染，與眾不同，一旦來了，就扎根不走，除非你動刀子，否則你用多少消炎藥，或者你扛多久，都沒用。弄不好，它還會給你制造大麻煩。它，就是發生在肛門直腸周圍的感染——肛周膿腫。

第1節 肛周膿腫漫談

肛周膿腫，全稱叫肛門直腸周圍膿腫，英文名Anorectal abscess，中醫稱為肛癰。它是發生于肛門、直腸周圍的急性化膿感染性疾病，屬于細菌感染，是肛瘺的前身。

本病與肛瘺是肛腸三大疾病之一，發病率約為2%，占肛腸疾病的8%～25%。多見于20～40歲的男性，男性發病率是女性的3～4倍，小兒發病率也相對較高。

肛周膿腫發生后應認真對待，發生在肛門兩側的坐骨直腸窩和骨盆直腸窩及男性前側的會陰筋膜下的膿腫最為兇險，如果不及時處理，可能會導致感染性休克，甚至危及生命。

第2節 肛周膿腫成因

33歲的錢某，平時工作很忙，終于等到國慶長假了，和家人一起自駕去南方想放松一下。為了趕時間，也為了避開出行高峰，頭天晚上就出發了。道路也很通暢，一路狂奔，天亮的時候就到了南京。下車的時候突然感覺屁股痛，剛開始還以為是坐久累的，想揉揉，結果一碰到那里，更痛，還摸到了個包塊，這下他著急了。趕緊拿出手機上網查，后通過電話咨詢到我。我告訴他得膿腫了，原因，過度疲勞。最好在當地先行排膿處理，這樣可以救急，節后回來手術根治。他聽從了我的建議。

肛周膿腫屬于腸道內細菌感染，這些細菌怎么就會跑到肛周作亂呢？

關于肛周膿腫的成因有四個關鍵詞：腸道菌、肛竇、肛腺和肛周間隙。這四個詞的介紹參看本書上篇部分?！澳c道菌”是源頭，是致病的要素。“肛竇”是感染的入口，也是膿腫和成瘺后的內口。“肛腺”是感染的途徑，它先發生感染，然后蔓延?！案刂荛g隙”是最終的發病部位。所以，將這四個關鍵詞連起來就是：腸道菌進入肛竇致其發炎，堵塞肛腺開口，致肛腺液流出受阻，引起肛腺感染，感染通過肌間隙、淋巴管蔓延至肛周間隙，最后形成肛周膿腫。下面分別從這四個方面來介紹。

一、腸道菌——菌群失調

肛周膿腫屬于內源性（腸道）感染不容置疑，在對膿液細菌分析可以看到，厭氧菌居多，其中脆弱類桿菌檢出率最高為80%，消化鏈球菌次之為13%。在檢出的需氧菌中，大腸桿菌的檢出率最高，為71%，肺炎克雷伯菌、產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌各占9.5%。這些細菌是人體正常菌群的重要部分，正常情況下對維持機體內環境穩定起著非常重要的作用，所以它們又被稱為條件致病菌，大量繁殖或異位即可致病。當菌群失調或機體抵抗力低下時它們可侵入人體的各組織、器官而發生內源性感染。近20年來，國內外研究發現，厭氧菌感染遍及臨床各科和人體的各部位、器官及組織，肛周膿腫就是其中之一。

所以，腸道菌群失調和一切導致免疫力低下的因素都是肛周膿腫的發病原因，如熬夜、旅途勞頓、大量飲酒和嗜食辛辣食品等。

一些中醫論述與本觀點不謀而合?！锻庾C醫案匯篇·肛癰篇》說：“肛癰者，即臟毒之類也。始則為肛癰，潰后即為痔漏。病各雖異，總不外醉飽入房，膏粱厚味，炙寶熱毒。……濕熱瘀毒下注，致生肛癰?！庇秩纭锻饪普凇氛f：“夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊毒流注肛門結成腫塊?！?/p>

二、肛竇——門戶和內口

肛竇是直腸和肛管連接處留下的縫隙，開口向上，排便時處于閉合狀態。內有肛腺開口，當肛竇發炎水腫時，會堵塞肛腺液的正常分泌，致其感染。腸道菌群失調破壞局部的屏障、大便干燥擦傷肛瓣、腹瀉時稀便流入及腸道其他炎癥均會導致肛竇發炎，所以，這些因素均是肛周膿腫的病因。感染的肛竇是肛門直腸周圍感染的入口，也是肛周膿腫和肛瘺的內口，手術時必須要處理。

三、肛腺——先感染后傳播

1878年Chiari第一個提出肌間腺體與肛周感染的關系，1914年Johnson第一個詳細描述了肛腺的解剖。Lockhart-Mummery提出肛腺感染是腸道細菌引起肛周膿腫的原因。1985年日本學者高月晉提出了肛腺發育和雄激素有關的理論。

肛腺感染需要兩個條件，一是腺體分泌旺盛，二是腺液分泌受堵。后者在肛竇部分已介紹，先重點談談腺體分泌旺盛。

年輕人都愛長“青春痘”，為什么？年輕嘛，雄性激素水平高，皮脂腺、汗腺發達，分泌旺盛，一旦分泌受阻，郁積皮下就會成痘。肛腺也一樣，和雄性激素成正相關。肛周膿腫好發于20～40歲的男性和小兒，正是雄激素在作怪。

人體中，雄激素主要由睪丸產生，睪丸間質細胞分泌的雄激素主要為睪酮。此外，腎上腺皮質分泌雄烯二酮和脫氫表雄酮，這兩種物質在肝臟經脫氫化形成睪酮。卵巢也能分泌少量雄激素。嬰兒由于性腺及腎上腺的早熟，會出現短暫的雄激素水平增高。對于正常男嬰兒，出生時，血中腎上腺雄激素，即雄烯二酮和脫氫表雄酮水平達到峰值，隨后逐漸緩慢下降。血中總睪酮水平在出生后1周有小幅下降，后逐漸增高，在15～60天時達到峰值，隨后逐漸下降。到了青春期體內的性激素又開始活躍，進入老年期雄激素水平開始下降。

雄性激素水平的升高，造成肛腺發育、增生，分泌旺盛，而一旦肛腺液排泄不暢，則易造成肛腺感染而發生肛腺炎，肛腺炎向各間隙擴散形成肛周膿腫。

嬰兒出生后為何會出現一過性雄激素升高？1985年Fitzgerald等認為是從母體帶來的。指出母親在懷孕期間可出現激素暫時性失調，雄激素增高，使雄雌激素比例失衡。

嬰兒膿腫除與雄激素水平有關外，還與其肛門直腸黏膜局部免疫結構未成熟，直腸黏液中IgA低值有關。

四、肛周間隙——膿腫形成的地方

肛周間隙是肛周膿腫最終發病部位，在肛門和直腸下端的周圍分布著主要由脂肪組織填充的約八個間隙。肛腺感染后最終在這些地方化膿，一個間隙化膿后，如果得不到及時有效的治療還會蔓延至鄰近或關聯的間隙，形成馬蹄或半馬蹄膿腫。甚者，毒素進入血液，導致感染性休克，直至死亡。

五、其他因素——損傷、醫源、血行

損傷：因直腸內異物或外傷，或干結糞便等造成肛管直腸損傷，感染向深部組織擴散，形成肛周膿腫。

醫源性：局部注射藥物，或骨盆直腸窩注射硬化劑致感染引起膿腫。

血行感染：主要由于其他疾病引起的全身免疫力低下，感染隨血液傳播，而致中央間隙感染。如血液病、糖尿病常合并肛周膿腫，該原因引起的膿腫約占整個肛周膿腫疾病發病率的1%。

第3節 肛周膿腫癥狀

李某，男，40歲。人到中年的他是越來越忙，最近在趕一本書，經常通宵達旦。可是這兩周來身體總沒勁兒，還經常有點低燒。開始以為是感冒，喝水、吃藥，可一周了，一點效果沒有。愛人在醫院工作，懂點醫學知識，就抽了個血做了個血常規化驗。結果出來嚇了一跳，白細胞和中性都高，是哪兒感染了？想想身體也沒有其他地方不舒服。查肺，可是胸片出來除了肺紋理增粗外，并沒有發現其他問題，自己抽煙，肺紋理粗可以解釋。后又去看了泌尿和免疫科，都無果。查不出來就吃抗生素，幾天下來，毫無進展，白細胞依然高居不下。這可怎么辦？十天過去了，也不能總這樣燒著吧。夜深人靜，他仔細回想著身體還有哪兒出現了異常。對啊，最近大便次數有點多，因為總有便意，有時候肛門還有點下墜，莫不是問題在這兒？

第二天，經人介紹找到了我。肛門外除了一個很表淺的肛瘺外沒有其他異常，也沒有壓痛。肛內與肛瘺同側位齒線略飽滿，輕壓痛。綜合這些情況，認為“高位膿腫”可能性大，建議手術治療。術中情況顯示，這是一個非常隱蔽的骨盆直腸窩合并坐骨直腸窩膿腫，手術順利，術后3周康復。當患者拿到再次復查的血常規報告時，白細胞和中性完全正常。

肛周膿腫最主要的癥狀是疼痛，這種疼痛會非常劇烈，且會逐漸加重，很多患者說會吃不下，睡不著。只有在膿腫自行潰破后，疼痛才會暫時有所緩解。

但李某為何疼痛不明顯？這主要與發病部位有關。一般來講肛門周圍的膿腫（低位）肯定會痛，因為這些地方分布是肛門神經，屬于運動神經，對任何刺激都非常敏感。不僅如此，人體在長期的進化過程中，為了滿足肛門功能的需要，局部神經異常豐富。因此，這里一旦出點問題就格外的痛。所以低位膿腫都會出現劇烈的肛門疼痛，且這種疼痛持續不減，只有在膿腫潰破或引流后，疼痛才會緩解。而直腸周圍的膿腫（高位）就不一定會疼痛。因為直腸周圍屬于盆腔，這里分布的植物神經，對普通的刺激不敏感，最主要的表現是局部墜脹和便意感，李某就是這一情況。但如果此時又合并低位膿腫，就會又痛又脹。

肛周膿腫的另一癥狀是發熱，最高能超過40℃。一般來說，膿腔越大越深，發熱的概率就大。如坐骨直腸窩、骨盆直腸窩、直腸后間隙等部位膿腫，基本會發燒。而比較表淺的局限的膿腫一般就不會發燒。

部分患者還會出現大小便不暢、納差、失眠。

第4節 肛周膿腫檢查

一、肛腸常規檢查

看：看紅腫范圍，看齒線處有無黏液流出，借此來判斷內口位置。

摸：指診非常重要，無論是低位還是高位，指診有時比B超還準確。

二、血常規化驗

通過血常規的檢查，可以判斷膿腫的嚴重程度。

三、B超

B超目前已經廣泛應用于肛瘺和肛周膿腫的診斷，一個有經驗的檢查醫師，可以很準確描述膿腔和瘺管的走向，與括約肌的關系，及內口的位置。

四、CT及核磁

主要用于看不見摸不著的高位膿腫。

第5節 肛周膿腫分類

診斷肛周膿腫一般不難，難的是分部位診斷，及對內口的預判和定位。

一、肛周皮下膿腫

屬于最表淺的膿腫，分布在肛緣皮下，以后側和兩側居多。感染途徑是肛竇和肛緣皮膚，病灶多局限，很少向周圍蔓延。內口在病灶相對應的齒線位置。局限性紅腫，疼痛明顯，但很少發熱。

二、會陰筋膜下膿腫

位于肛門前側，主要是男性，會一直延伸到陰囊根部。這一部位的膿腫分深淺兩層。感染途徑是肛門前側齒線處的肛竇和裂傷的肛管皮膚，所以內口一般也位于此處。發病后如果沒有得到及時治療，往往會向陰囊蔓延。臨床表現同皮下膿腫。應注意與壞死性筋膜炎鑒別。

壞死性筋膜炎是一種臨床上少見的、但死亡率非常高的、由多種細菌感染引起的壞死性軟組織感染，是一種由于感染造成皮下血管的栓塞導致壞死，同時影響了局部的抵抗能力而使感染加重造成惡性循環，使感染和壞死沿筋膜迅速蔓延而造成軟組織的大范圍、快速壞死的嚴重病癥，如不能及時診斷和妥善處理，可引起毒血癥、敗血癥和感染中毒性休克。

患者起病急，均有發熱，白細胞顯著增高，肛周及會陰部可見片狀黑色病變，皮下可觸及捻發音，嚴重者大片皮膚及筋膜進行性壞死，波及陰囊、大陰唇，有的到達直腸下段、下腹部、后腰部，面積廣，蔓延速度快。一些病例還合并糖尿病、低蛋白血癥、毒血癥、敗血癥、感染中毒性休克、尿崩癥等。

三、肛管后間隙膿腫

位于肛門后側，分深淺兩層，淺層和肛周皮下間隙相通。深層通向兩側坐骨直腸窩。感染途徑是齒線處后側肛竇和肛門后側裂口。內口多在后正中齒線位置。發病后易向兩側蔓延。疼痛明顯，發熱或不發熱，局部紅腫明顯。

四、坐骨直腸窩膿腫

這是肛周最大的膿腫，左右各一個，并通過肛管后深間隙相通。感染途徑基本是肛竇，內口位置有兩種可能，一是和病灶相對應位置，一是后正中。一側膿腫會向對側蔓延，形成馬蹄或半馬蹄形膿腫。絕大部分復雜肛瘺來源于這一部位的膿腫。紅腫熱痛均明顯。患者坐臥不安，飲食不下，非常痛苦。

五、括約肌間間隙膿腫

是指內外括約肌之間，是眾多肛周感染的原發部位。前面談到肛竇是細菌入侵肛門的最主要入口，但真正進入肛門內部依靠的是肛腺，而大部分肛腺的腺體位于括約肌之間。細菌往往是先在這里感染，然后再向其他個間隙擴散蔓延。其內口沒有確定部位，但以后正中齒線位為多，蔓延方向也不定。疼痛明顯，早期紅腫不明顯，肛門可松弛，廣泛壓痛。

六、直腸黏膜下膿腫

直腸下端黏膜下，前后左右都有，屬于高位膿腫，細菌入侵途徑是肛竇，病灶多局限，也很少向周圍蔓延，內口和病灶在同一位置。很少發熱，以墜脹和便意感為主要表現，指診可觸及直腸下端柔軟隆起。

七、直腸后間隙膿腫

位于直腸后側，是所有膿腫中位置最高的。細菌感染途徑是肛竇，內口在后正中齒線處，發病后有可能向兩側骨盆直腸間隙蔓延，形成高位馬蹄膿腫和肛瘺，臨床治療難度大。疼痛顯著或不顯著，墜脹、便意感，發熱，直腸后側觸及較硬隆起，肛直環瘢痕樣變。

八、骨盆直腸窩膿腫

位于直腸下端的兩側，左右各一，盆底之上，腹膜之下，下面對應的坐骨直腸間隙，屬于高位膿腫。感染途徑是肛竇，內口多位于后正中齒線，發病后有可能借道直腸后間隙向對側蔓延，也可能向下蔓延至坐骨直腸間隙。表現同直腸后膿腫，可在直腸下端兩側觸及較硬隆起。

第6節 肛周膿腫藥物療法

本病的治療沒有太多選擇，治愈的方法只有手術，且越早越好。在無條件或身體條件不允許手術的情況下可以選擇藥物治療。

1．抗炎：表淺的膿腫可以選擇口服抗生素，一般用廣譜的為多。對范圍相對大的膿腫需要聯合用藥，甲硝唑、硫酸依替米星、卡那霉素、鏈霉素等。

2．外用藥：消腫止痛洗劑坐浴，涂金黃膏、活血止痛散、四黃膏、玉露膏等。

3．中藥內服：明朝薛已校注的《外科精要》中提出“初起予以消散，成膿期予以托毒”的治療理念?？梢杂孟煞交蠲?、黃連解毒湯加減。

個人經驗方：金銀花15g、連翹10g、陳皮10g、防風10g、元胡15g、貝母10g、乳香10g、沒藥10g、白芷10g、白術15g、炙甘草10g。水煎內服。

第7節 肛周膿腫簡易療法

一、抽膿減壓

局部消毒，用20mL注射器從膿腫最薄弱處刺入膿腔，抽取膿液，邊抽邊上下移動針頭，直至無膿可抽。

本方法可以暫時減輕膿腔張力，緩解疼痛，適用于臨時的應急處理，但不能代替手術。如果病情發展快，如壞死性筋膜炎等，就不能用，以免耽誤病情。

小陳是個個體醫生，自己在內蒙古當地開了一家肛腸診所，經營得還不錯。但最近遇到麻煩事了，被人告了，而且還是自己朋友的家屬。一個經常在一起玩的朋友是個生意人，一天突然感到屁股不舒服就來到小陳的診所，小陳一看，是肛周膿腫。就告訴這個朋友應該手術，但朋友說現在生意太忙，你給我簡單處理處理。朋友之間嘛好說，小陳就用注射器對著膿包把膿抽出一些，朋友馬上感到輕松不少，就回去了。5天后這個朋友又來了，說現在還是不舒服。小陳就又給簡單處理了下，并輸上液。但到第10天的時候，突然高燒不退，小陳意識到問題的嚴重性，趕緊轉上級醫院治療。轉院后確診為“壞死性筋膜炎、膿毒癥”。經20天治療無效死亡，年僅31歲。出事后，朋友關系沒有了，家屬一紙訴狀把他告上了法院。

二、切開排膿

在局部麻醉下，從膿腔中間部位，切開小口排膿，術后用甲硝唑沖洗膿腔，并放置油紗條引流。屬于暫時性的應急處理，或是二次手術療法的第一次手術。可以排出膿液，迅速減輕癥狀，但不能代替根治術，日后擇機需要再次手術。

游某，26歲，是個懷孕18周的孕婦，在美國紐約突然發病，肛周腫痛。趕緊去看急診，醫生給予切開排膿處理，術后癥狀得以緩解。但3周后再次腫起，再去醫院，這回醫生不給處理了，說要找?？漆t生，但要約。沒辦法，只好趕緊回國。在綜合考慮患者及家屬的意愿和病情的急迫性，決定給予手術根治。術后情況很好，雖然膿腔較深，雖然未用任何輔助藥品，包括抗生素，20天后基本康復，患者順利返美。

第8節 肛周膿腫手術療法

手術治療是所有肛周膿腫的最終歸宿，但如何手術，存在兩種處理方式。

一、分次手術的利弊

分次手術就是先行切開排膿，緩解癥狀。3個月后待瘺管形成，內口明確，再行根治術。

切開排膿與根治術的區別在于，前者只是切開膿腔表面，不涉及內口，創口小，一般不需要住院，很快可以恢復正常行動和工作。根治術是切開膿腔和內口，創面相對較大，恢復時間也略長。

張某，男，40歲，工作在澳大利亞。半年前患上了肛周膿腫，就醫后醫生給他切開膿腔，并在膿腔的上端造了個內口，放置一個膠圈，就不管了。放膠圈的目的是防止切口愈合，引流不暢，然后再發作。至于后面再怎么處理，醫生就不管了，說要找另外的專業醫生。半年來那個膠圈一直掛在那兒，那個口子也一直流出膿液和分泌物，天天要墊塊東西，天天要清洗。根據這一就醫經歷，他不再信任當地的醫生，就計劃回國治療。后通過電話與我進行了溝通，并順利安排住院。來診時那個膠圈還掛著，膿腔還向兩側蔓延，形成T形的瘺管形狀。手術后恢復很好，終于結束了半年的帶瘺生活。

分次手術是國外普遍采取的一種處理方法，國內也有很多單位在應用。其理由是瘺管和內口自然形成，第二次手術成功率會大大提高。

但二次手術不僅要承受兩次手術的痛苦，治療周期長，時間成本大，費用也高，所以很多患者不愿接受這種方法。

二、一次根治好處多

我在臨床中對這兩種方法經過長期比較研究，認為90%以上的肛周膿腫患者可以一次手術根治，一次手術的優點有以下幾個方面。

1．一次手術可以根治。以往認為肛周膿腫沒有內口，或找不到內口，前者是認識錯誤，后者是經驗不夠。肛周膿腫一旦形成就會有內口，只不過肛周膿腫的內口不顯，所以不能像肛瘺那樣去找。所以，我認為，只要不是血源性或特別嚴重復雜的膿腫，應盡量采取早期一次根治術。

2．一次手術損傷輕。膿腫期瘢痕沒有形成，早期手術也避免了在肛瘺形成過程中反復感染瘢痕加重。另外本身一次手術的創傷也比兩次輕。

3．一次手術痛苦小、療程短。二次手術又增加了一次手術痛苦，膿腫引流后在形成肛瘺過程中會反復感染，痛苦持續時間長，通常要3個月至半年。

4．一次手術節約時間節省了醫療費。時間節約80%，醫療費節約70%。

5．早期采取根治術避免簡單膿腫演變成復雜肛瘺，使病情加重，增加手術創傷和難度。

6．膿腫形成肛瘺后，反復感染往往造成瘢痕粘連，瘺管不通，導致手術不易準確定位瘺管和內口，使復發率升高。

三、根治術式

（一）低位膿腫——直接切開

除坐骨直腸窩膿腫外，其他位置的低位膿腫手術都較簡單。切開膿腔表面，用中彎止血鉗進入探查，一般可在同點位齒線處探及內口或薄弱區，沿止血鉗全部切開膿腔和內口，止血處理。術后消腫止痛洗劑坐浴，每日創面沖洗換藥。

（二）馬蹄膿腫——切開加曠置

對一些范圍大的膿腫，如坐骨直腸窩膿腫、會陰筋膜下膿腫，全部切開會造成肛門變形、移位，甚至失禁。這時可以采取切開與曠置結合的手術方法。內口位置需從肛緣外膿腔一直切到內口處，其余膿腔可以酌情切開幾處小口引流，大部分膿腔予以曠置。這種方法治療效果同完全切開術，但較好保護了肛門外觀和功能。

（三）高位膿腫——雙向等壓引流

高位膿腫由于位于肛管直腸環上方，而肛直環是維護肛門功能的最重要肌肉，如果手術中被全部切斷，就有可能造成肛門失禁。臨床目前最常用的方法是掛線，但掛線依然切斷了肛直環，痛苦大，創口深。我經過多年的臨床摸索，在國內外提出“雙向等壓引流”的膿腔和瘺管愈合新概念，依據這一理論，手術中將內口上移至直腸腔，并在膿腔的頂端造口，兩口處于直腸腔同一壓力環境，形成上下兩口等壓，通過放置引流管，就不切斷肛直環而使膿腔愈合。

詳細內容參見第九章。

第9節 肛周膿腫預防——存正氣

肛周膿腫的發病是多方面的，但腸道菌群失調與免疫力下降是兩個根本原因，因此預防腸道菌群失調和提高免疫力是預防肛周膿腫的根本之策。