第七章 感染也扎根——肛周膿腫

感染，每個(gè)人都經(jīng)歷過(guò)。身上長(zhǎng)個(gè)癤子，某個(gè)部位受了外傷感染化膿等等。感染了，發(fā)炎了，我們都知道用消炎藥，用幾天一般就好了。但是身體有一個(gè)地方的感染，與眾不同，一旦來(lái)了，就扎根不走，除非你動(dòng)刀子，否則你用多少消炎藥，或者你扛多久，都沒(méi)用。弄不好，它還會(huì)給你制造大麻煩。它，就是發(fā)生在肛門直腸周圍的感染——肛周膿腫。

第1節(jié) 肛周膿腫漫談

肛周膿腫，全稱叫肛門直腸周圍膿腫，英文名Anorectal abscess，中醫(yī)稱為肛癰。它是發(fā)生于肛門、直腸周圍的急性化膿感染性疾病，屬于細(xì)菌感染，是肛瘺的前身。

本病與肛瘺是肛腸三大疾病之一，發(fā)病率約為2%，占肛腸疾病的8%～25%。多見(jiàn)于20～40歲的男性，男性發(fā)病率是女性的3～4倍，小兒發(fā)病率也相對(duì)較高。

肛周膿腫發(fā)生后應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，發(fā)生在肛門兩側(cè)的坐骨直腸窩和骨盆直腸窩及男性前側(cè)的會(huì)陰筋膜下的膿腫最為兇險(xiǎn)，如果不及時(shí)處理，可能會(huì)導(dǎo)致感染性休克，甚至危及生命。

第2節(jié) 肛周膿腫成因

33歲的錢某，平時(shí)工作很忙，終于等到國(guó)慶長(zhǎng)假了，和家人一起自駕去南方想放松一下。為了趕時(shí)間，也為了避開(kāi)出行高峰，頭天晚上就出發(fā)了。道路也很通暢，一路狂奔，天亮的時(shí)候就到了南京。下車的時(shí)候突然感覺(jué)屁股痛，剛開(kāi)始還以為是坐久累的，想揉揉，結(jié)果一碰到那里，更痛，還摸到了個(gè)包塊，這下他著急了。趕緊拿出手機(jī)上網(wǎng)查，后通過(guò)電話咨詢到我。我告訴他得膿腫了，原因，過(guò)度疲勞。最好在當(dāng)?shù)叵刃信拍撎幚恚@樣可以救急，節(jié)后回來(lái)手術(shù)根治。他聽(tīng)從了我的建議。

肛周膿腫屬于腸道內(nèi)細(xì)菌感染，這些細(xì)菌怎么就會(huì)跑到肛周作亂呢？

關(guān)于肛周膿腫的成因有四個(gè)關(guān)鍵詞：腸道菌、肛竇、肛腺和肛周間隙。這四個(gè)詞的介紹參看本書上篇部分。“腸道菌”是源頭，是致病的要素。“肛竇”是感染的入口，也是膿腫和成瘺后的內(nèi)口。“肛腺”是感染的途徑，它先發(fā)生感染，然后蔓延。“肛周間隙”是最終的發(fā)病部位。所以，將這四個(gè)關(guān)鍵詞連起來(lái)就是：腸道菌進(jìn)入肛竇致其發(fā)炎，堵塞肛腺開(kāi)口，致肛腺液流出受阻，引起肛腺感染，感染通過(guò)肌間隙、淋巴管蔓延至肛周間隙，最后形成肛周膿腫。下面分別從這四個(gè)方面來(lái)介紹。

一、腸道菌——菌群失調(diào)

肛周膿腫屬于內(nèi)源性（腸道）感染不容置疑，在對(duì)膿液細(xì)菌分析可以看到，厭氧菌居多，其中脆弱類桿菌檢出率最高為80%，消化鏈球菌次之為13%。在檢出的需氧菌中，大腸桿菌的檢出率最高，為71%，肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌各占9.5%。這些細(xì)菌是人體正常菌群的重要部分，正常情況下對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定起著非常重要的作用，所以它們又被稱為條件致病菌，大量繁殖或異位即可致病。當(dāng)菌群失調(diào)或機(jī)體抵抗力低下時(shí)它們可侵入人體的各組織、器官而發(fā)生內(nèi)源性感染。近20年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，厭氧菌感染遍及臨床各科和人體的各部位、器官及組織，肛周膿腫就是其中之一。

所以，腸道菌群失調(diào)和一切導(dǎo)致免疫力低下的因素都是肛周膿腫的發(fā)病原因，如熬夜、旅途勞頓、大量飲酒和嗜食辛辣食品等。

一些中醫(yī)論述與本觀點(diǎn)不謀而合。《外證醫(yī)案匯篇·肛癰篇》說(shuō)：“肛癰者，即臟毒之類也。始則為肛癰，潰后即為痔漏。病各雖異，總不外醉飽入房，膏粱厚味，炙寶熱毒。……濕熱瘀毒下注，致生肛癰。”又如《外科正宗》說(shuō)：“夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊(yùn)毒流注肛門結(jié)成腫塊。”

二、肛竇——門戶和內(nèi)口

肛竇是直腸和肛管連接處留下的縫隙，開(kāi)口向上，排便時(shí)處于閉合狀態(tài)。內(nèi)有肛腺開(kāi)口，當(dāng)肛竇發(fā)炎水腫時(shí)，會(huì)堵塞肛腺液的正常分泌，致其感染。腸道菌群失調(diào)破壞局部的屏障、大便干燥擦傷肛瓣、腹瀉時(shí)稀便流入及腸道其他炎癥均會(huì)導(dǎo)致肛竇發(fā)炎，所以，這些因素均是肛周膿腫的病因。感染的肛竇是肛門直腸周圍感染的入口，也是肛周膿腫和肛瘺的內(nèi)口，手術(shù)時(shí)必須要處理。

三、肛腺——先感染后傳播

1878年Chiari第一個(gè)提出肌間腺體與肛周感染的關(guān)系，1914年Johnson第一個(gè)詳細(xì)描述了肛腺的解剖。Lockhart-Mummery提出肛腺感染是腸道細(xì)菌引起肛周膿腫的原因。1985年日本學(xué)者高月晉提出了肛腺發(fā)育和雄激素有關(guān)的理論。

肛腺感染需要兩個(gè)條件，一是腺體分泌旺盛，二是腺液分泌受堵。后者在肛竇部分已介紹，先重點(diǎn)談?wù)勏袤w分泌旺盛。

年輕人都愛(ài)長(zhǎng)“青春痘”，為什么？年輕嘛，雄性激素水平高，皮脂腺、汗腺發(fā)達(dá)，分泌旺盛，一旦分泌受阻，郁積皮下就會(huì)成痘。肛腺也一樣，和雄性激素成正相關(guān)。肛周膿腫好發(fā)于20～40歲的男性和小兒，正是雄激素在作怪。

人體中，雄激素主要由睪丸產(chǎn)生，睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌的雄激素主要為睪酮。此外，腎上腺皮質(zhì)分泌雄烯二酮和脫氫表雄酮，這兩種物質(zhì)在肝臟經(jīng)脫氫化形成睪酮。卵巢也能分泌少量雄激素。嬰兒由于性腺及腎上腺的早熟，會(huì)出現(xiàn)短暫的雄激素水平增高。對(duì)于正常男嬰兒，出生時(shí)，血中腎上腺雄激素，即雄烯二酮和脫氫表雄酮水平達(dá)到峰值，隨后逐漸緩慢下降。血中總睪酮水平在出生后1周有小幅下降，后逐漸增高，在15～60天時(shí)達(dá)到峰值，隨后逐漸下降。到了青春期體內(nèi)的性激素又開(kāi)始活躍，進(jìn)入老年期雄激素水平開(kāi)始下降。

雄性激素水平的升高，造成肛腺發(fā)育、增生，分泌旺盛，而一旦肛腺液排泄不暢，則易造成肛腺感染而發(fā)生肛腺炎，肛腺炎向各間隙擴(kuò)散形成肛周膿腫。

嬰兒出生后為何會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性雄激素升高？1985年Fitzgerald等認(rèn)為是從母體帶來(lái)的。指出母親在懷孕期間可出現(xiàn)激素暫時(shí)性失調(diào)，雄激素增高，使雄雌激素比例失衡。

嬰兒膿腫除與雄激素水平有關(guān)外，還與其肛門直腸黏膜局部免疫結(jié)構(gòu)未成熟，直腸黏液中IgA低值有關(guān)。

四、肛周間隙——膿腫形成的地方

肛周間隙是肛周膿腫最終發(fā)病部位，在肛門和直腸下端的周圍分布著主要由脂肪組織填充的約八個(gè)間隙。肛腺感染后最終在這些地方化膿，一個(gè)間隙化膿后，如果得不到及時(shí)有效的治療還會(huì)蔓延至鄰近或關(guān)聯(lián)的間隙，形成馬蹄或半馬蹄膿腫。甚者，毒素進(jìn)入血液，導(dǎo)致感染性休克，直至死亡。

五、其他因素——損傷、醫(yī)源、血行

損傷：因直腸內(nèi)異物或外傷，或干結(jié)糞便等造成肛管直腸損傷，感染向深部組織擴(kuò)散，形成肛周膿腫。

醫(yī)源性：局部注射藥物，或骨盆直腸窩注射硬化劑致感染引起膿腫。

血行感染：主要由于其他疾病引起的全身免疫力低下，感染隨血液傳播，而致中央間隙感染。如血液病、糖尿病常合并肛周膿腫，該原因引起的膿腫約占整個(gè)肛周膿腫疾病發(fā)病率的1%。

第3節(jié) 肛周膿腫癥狀

李某，男，40歲。人到中年的他是越來(lái)越忙，最近在趕一本書，經(jīng)常通宵達(dá)旦。可是這兩周來(lái)身體總沒(méi)勁兒，還經(jīng)常有點(diǎn)低燒。開(kāi)始以為是感冒，喝水、吃藥，可一周了，一點(diǎn)效果沒(méi)有。愛(ài)人在醫(yī)院工作，懂點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)，就抽了個(gè)血做了個(gè)血常規(guī)化驗(yàn)。結(jié)果出來(lái)嚇了一跳，白細(xì)胞和中性都高，是哪兒感染了？想想身體也沒(méi)有其他地方不舒服。查肺，可是胸片出來(lái)除了肺紋理增粗外，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他問(wèn)題，自己抽煙，肺紋理粗可以解釋。后又去看了泌尿和免疫科，都無(wú)果。查不出來(lái)就吃抗生素，幾天下來(lái)，毫無(wú)進(jìn)展，白細(xì)胞依然高居不下。這可怎么辦？十天過(guò)去了，也不能總這樣燒著吧。夜深人靜，他仔細(xì)回想著身體還有哪兒出現(xiàn)了異常。對(duì)啊，最近大便次數(shù)有點(diǎn)多，因?yàn)榭傆斜阋猓袝r(shí)候肛門還有點(diǎn)下墜，莫不是問(wèn)題在這兒？

第二天，經(jīng)人介紹找到了我。肛門外除了一個(gè)很表淺的肛瘺外沒(méi)有其他異常，也沒(méi)有壓痛。肛內(nèi)與肛瘺同側(cè)位齒線略飽滿，輕壓痛。綜合這些情況，認(rèn)為“高位膿腫”可能性大，建議手術(shù)治療。術(shù)中情況顯示，這是一個(gè)非常隱蔽的骨盆直腸窩合并坐骨直腸窩膿腫，手術(shù)順利，術(shù)后3周康復(fù)。當(dāng)患者拿到再次復(fù)查的血常規(guī)報(bào)告時(shí)，白細(xì)胞和中性完全正常。

肛周膿腫最主要的癥狀是疼痛，這種疼痛會(huì)非常劇烈，且會(huì)逐漸加重，很多患者說(shuō)會(huì)吃不下，睡不著。只有在膿腫自行潰破后，疼痛才會(huì)暫時(shí)有所緩解。

但李某為何疼痛不明顯？這主要與發(fā)病部位有關(guān)。一般來(lái)講肛門周圍的膿腫（低位）肯定會(huì)痛，因?yàn)檫@些地方分布是肛門神經(jīng)，屬于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，對(duì)任何刺激都非常敏感。不僅如此，人體在長(zhǎng)期的進(jìn)化過(guò)程中，為了滿足肛門功能的需要，局部神經(jīng)異常豐富。因此，這里一旦出點(diǎn)問(wèn)題就格外的痛。所以低位膿腫都會(huì)出現(xiàn)劇烈的肛門疼痛，且這種疼痛持續(xù)不減，只有在膿腫潰破或引流后，疼痛才會(huì)緩解。而直腸周圍的膿腫（高位）就不一定會(huì)疼痛。因?yàn)橹蹦c周圍屬于盆腔，這里分布的植物神經(jīng)，對(duì)普通的刺激不敏感，最主要的表現(xiàn)是局部墜脹和便意感，李某就是這一情況。但如果此時(shí)又合并低位膿腫，就會(huì)又痛又脹。

肛周膿腫的另一癥狀是發(fā)熱，最高能超過(guò)40℃。一般來(lái)說(shuō)，膿腔越大越深，發(fā)熱的概率就大。如坐骨直腸窩、骨盆直腸窩、直腸后間隙等部位膿腫，基本會(huì)發(fā)燒。而比較表淺的局限的膿腫一般就不會(huì)發(fā)燒。

部分患者還會(huì)出現(xiàn)大小便不暢、納差、失眠。

第4節(jié) 肛周膿腫檢查

一、肛腸常規(guī)檢查

看：看紅腫范圍，看齒線處有無(wú)黏液流出，借此來(lái)判斷內(nèi)口位置。

摸：指診非常重要，無(wú)論是低位還是高位，指診有時(shí)比B超還準(zhǔn)確。

二、血常規(guī)化驗(yàn)

通過(guò)血常規(guī)的檢查，可以判斷膿腫的嚴(yán)重程度。

三、B超

B超目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肛瘺和肛周膿腫的診斷，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的檢查醫(yī)師，可以很準(zhǔn)確描述膿腔和瘺管的走向，與括約肌的關(guān)系，及內(nèi)口的位置。

四、CT及核磁

主要用于看不見(jiàn)摸不著的高位膿腫。

第5節(jié) 肛周膿腫分類

診斷肛周膿腫一般不難，難的是分部位診斷，及對(duì)內(nèi)口的預(yù)判和定位。

一、肛周皮下膿腫

屬于最表淺的膿腫，分布在肛緣皮下，以后側(cè)和兩側(cè)居多。感染途徑是肛竇和肛緣皮膚，病灶多局限，很少向周圍蔓延。內(nèi)口在病灶相對(duì)應(yīng)的齒線位置。局限性紅腫，疼痛明顯，但很少發(fā)熱。

二、會(huì)陰筋膜下膿腫

位于肛門前側(cè)，主要是男性，會(huì)一直延伸到陰囊根部。這一部位的膿腫分深淺兩層。感染途徑是肛門前側(cè)齒線處的肛竇和裂傷的肛管皮膚，所以內(nèi)口一般也位于此處。發(fā)病后如果沒(méi)有得到及時(shí)治療，往往會(huì)向陰囊蔓延。臨床表現(xiàn)同皮下膿腫。應(yīng)注意與壞死性筋膜炎鑒別。

壞死性筋膜炎是一種臨床上少見(jiàn)的、但死亡率非常高的、由多種細(xì)菌感染引起的壞死性軟組織感染，是一種由于感染造成皮下血管的栓塞導(dǎo)致壞死，同時(shí)影響了局部的抵抗能力而使感染加重造成惡性循環(huán)，使感染和壞死沿筋膜迅速蔓延而造成軟組織的大范圍、快速壞死的嚴(yán)重病癥，如不能及時(shí)診斷和妥善處理，可引起毒血癥、敗血癥和感染中毒性休克。

患者起病急，均有發(fā)熱，白細(xì)胞顯著增高，肛周及會(huì)陰部可見(jiàn)片狀黑色病變，皮下可觸及捻發(fā)音，嚴(yán)重者大片皮膚及筋膜進(jìn)行性壞死，波及陰囊、大陰唇，有的到達(dá)直腸下段、下腹部、后腰部，面積廣，蔓延速度快。一些病例還合并糖尿病、低蛋白血癥、毒血癥、敗血癥、感染中毒性休克、尿崩癥等。

三、肛管后間隙膿腫

位于肛門后側(cè)，分深淺兩層，淺層和肛周皮下間隙相通。深層通向兩側(cè)坐骨直腸窩。感染途徑是齒線處后側(cè)肛竇和肛門后側(cè)裂口。內(nèi)口多在后正中齒線位置。發(fā)病后易向兩側(cè)蔓延。疼痛明顯，發(fā)熱或不發(fā)熱，局部紅腫明顯。

四、坐骨直腸窩膿腫

這是肛周最大的膿腫，左右各一個(gè)，并通過(guò)肛管后深間隙相通。感染途徑基本是肛竇，內(nèi)口位置有兩種可能，一是和病灶相對(duì)應(yīng)位置，一是后正中。一側(cè)膿腫會(huì)向?qū)?cè)蔓延，形成馬蹄或半馬蹄形膿腫。絕大部分復(fù)雜肛瘺來(lái)源于這一部位的膿腫。紅腫熱痛均明顯。患者坐臥不安，飲食不下，非常痛苦。

五、括約肌間間隙膿腫

是指內(nèi)外括約肌之間，是眾多肛周感染的原發(fā)部位。前面談到肛竇是細(xì)菌入侵肛門的最主要入口，但真正進(jìn)入肛門內(nèi)部依靠的是肛腺，而大部分肛腺的腺體位于括約肌之間。細(xì)菌往往是先在這里感染，然后再向其他個(gè)間隙擴(kuò)散蔓延。其內(nèi)口沒(méi)有確定部位，但以后正中齒線位為多，蔓延方向也不定。疼痛明顯，早期紅腫不明顯，肛門可松弛，廣泛壓痛。

六、直腸黏膜下膿腫

直腸下端黏膜下，前后左右都有，屬于高位膿腫，細(xì)菌入侵途徑是肛竇，病灶多局限，也很少向周圍蔓延，內(nèi)口和病灶在同一位置。很少發(fā)熱，以墜脹和便意感為主要表現(xiàn)，指診可觸及直腸下端柔軟隆起。

七、直腸后間隙膿腫

位于直腸后側(cè)，是所有膿腫中位置最高的。細(xì)菌感染途徑是肛竇，內(nèi)口在后正中齒線處，發(fā)病后有可能向兩側(cè)骨盆直腸間隙蔓延，形成高位馬蹄膿腫和肛瘺，臨床治療難度大。疼痛顯著或不顯著，墜脹、便意感，發(fā)熱，直腸后側(cè)觸及較硬隆起，肛直環(huán)瘢痕樣變。

八、骨盆直腸窩膿腫

位于直腸下端的兩側(cè)，左右各一，盆底之上，腹膜之下，下面對(duì)應(yīng)的坐骨直腸間隙，屬于高位膿腫。感染途徑是肛竇，內(nèi)口多位于后正中齒線，發(fā)病后有可能借道直腸后間隙向?qū)?cè)蔓延，也可能向下蔓延至坐骨直腸間隙。表現(xiàn)同直腸后膿腫，可在直腸下端兩側(cè)觸及較硬隆起。

第6節(jié) 肛周膿腫藥物療法

本病的治療沒(méi)有太多選擇，治愈的方法只有手術(shù)，且越早越好。在無(wú)條件或身體條件不允許手術(shù)的情況下可以選擇藥物治療。

1．抗炎：表淺的膿腫可以選擇口服抗生素，一般用廣譜的為多。對(duì)范圍相對(duì)大的膿腫需要聯(lián)合用藥，甲硝唑、硫酸依替米星、卡那霉素、鏈霉素等。

2．外用藥：消腫止痛洗劑坐浴，涂金黃膏、活血止痛散、四黃膏、玉露膏等。

3．中藥內(nèi)服：明朝薛已校注的《外科精要》中提出“初起予以消散，成膿期予以托毒”的治療理念。可以用仙方活命飲、黃連解毒湯加減。

個(gè)人經(jīng)驗(yàn)方：金銀花15g、連翹10g、陳皮10g、防風(fēng)10g、元胡15g、貝母10g、乳香10g、沒(méi)藥10g、白芷10g、白術(shù)15g、炙甘草10g。水煎內(nèi)服。

第7節(jié) 肛周膿腫簡(jiǎn)易療法

一、抽膿減壓

局部消毒，用20mL注射器從膿腫最薄弱處刺入膿腔，抽取膿液，邊抽邊上下移動(dòng)針頭，直至無(wú)膿可抽。

本方法可以暫時(shí)減輕膿腔張力，緩解疼痛，適用于臨時(shí)的應(yīng)急處理，但不能代替手術(shù)。如果病情發(fā)展快，如壞死性筋膜炎等，就不能用，以免耽誤病情。

小陳是個(gè)個(gè)體醫(yī)生，自己在內(nèi)蒙古當(dāng)?shù)亻_(kāi)了一家肛腸診所，經(jīng)營(yíng)得還不錯(cuò)。但最近遇到麻煩事了，被人告了，而且還是自己朋友的家屬。一個(gè)經(jīng)常在一起玩的朋友是個(gè)生意人，一天突然感到屁股不舒服就來(lái)到小陳的診所，小陳一看，是肛周膿腫。就告訴這個(gè)朋友應(yīng)該手術(shù)，但朋友說(shuō)現(xiàn)在生意太忙，你給我簡(jiǎn)單處理處理。朋友之間嘛好說(shuō)，小陳就用注射器對(duì)著膿包把膿抽出一些，朋友馬上感到輕松不少，就回去了。5天后這個(gè)朋友又來(lái)了，說(shuō)現(xiàn)在還是不舒服。小陳就又給簡(jiǎn)單處理了下，并輸上液。但到第10天的時(shí)候，突然高燒不退，小陳意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，趕緊轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)院后確診為“壞死性筋膜炎、膿毒癥”。經(jīng)20天治療無(wú)效死亡，年僅31歲。出事后，朋友關(guān)系沒(méi)有了，家屬一紙?jiān)V狀把他告上了法院。

二、切開(kāi)排膿

在局部麻醉下，從膿腔中間部位，切開(kāi)小口排膿，術(shù)后用甲硝唑沖洗膿腔，并放置油紗條引流。屬于暫時(shí)性的應(yīng)急處理，或是二次手術(shù)療法的第一次手術(shù)。可以排出膿液，迅速減輕癥狀，但不能代替根治術(shù)，日后擇機(jī)需要再次手術(shù)。

游某，26歲，是個(gè)懷孕18周的孕婦，在美國(guó)紐約突然發(fā)病，肛周腫痛。趕緊去看急診，醫(yī)生給予切開(kāi)排膿處理，術(shù)后癥狀得以緩解。但3周后再次腫起，再去醫(yī)院，這回醫(yī)生不給處理了，說(shuō)要找專科醫(yī)生，但要約。沒(méi)辦法，只好趕緊回國(guó)。在綜合考慮患者及家屬的意愿和病情的急迫性，決定給予手術(shù)根治。術(shù)后情況很好，雖然膿腔較深，雖然未用任何輔助藥品，包括抗生素，20天后基本康復(fù)，患者順利返美。

第8節(jié) 肛周膿腫手術(shù)療法

手術(shù)治療是所有肛周膿腫的最終歸宿，但如何手術(shù)，存在兩種處理方式。

一、分次手術(shù)的利弊

分次手術(shù)就是先行切開(kāi)排膿，緩解癥狀。3個(gè)月后待瘺管形成，內(nèi)口明確，再行根治術(shù)。

切開(kāi)排膿與根治術(shù)的區(qū)別在于，前者只是切開(kāi)膿腔表面，不涉及內(nèi)口，創(chuàng)口小，一般不需要住院，很快可以恢復(fù)正常行動(dòng)和工作。根治術(shù)是切開(kāi)膿腔和內(nèi)口，創(chuàng)面相對(duì)較大，恢復(fù)時(shí)間也略長(zhǎng)。

張某，男，40歲，工作在澳大利亞。半年前患上了肛周膿腫，就醫(yī)后醫(yī)生給他切開(kāi)膿腔，并在膿腔的上端造了個(gè)內(nèi)口，放置一個(gè)膠圈，就不管了。放膠圈的目的是防止切口愈合，引流不暢，然后再發(fā)作。至于后面再怎么處理，醫(yī)生就不管了，說(shuō)要找另外的專業(yè)醫(yī)生。半年來(lái)那個(gè)膠圈一直掛在那兒，那個(gè)口子也一直流出膿液和分泌物，天天要墊塊東西，天天要清洗。根據(jù)這一就醫(yī)經(jīng)歷，他不再信任當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生，就計(jì)劃回國(guó)治療。后通過(guò)電話與我進(jìn)行了溝通，并順利安排住院。來(lái)診時(shí)那個(gè)膠圈還掛著，膿腔還向兩側(cè)蔓延，形成T形的瘺管形狀。手術(shù)后恢復(fù)很好，終于結(jié)束了半年的帶瘺生活。

分次手術(shù)是國(guó)外普遍采取的一種處理方法，國(guó)內(nèi)也有很多單位在應(yīng)用。其理由是瘺管和內(nèi)口自然形成，第二次手術(shù)成功率會(huì)大大提高。

但二次手術(shù)不僅要承受兩次手術(shù)的痛苦，治療周期長(zhǎng)，時(shí)間成本大，費(fèi)用也高，所以很多患者不愿接受這種方法。

二、一次根治好處多

我在臨床中對(duì)這兩種方法經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期比較研究，認(rèn)為90%以上的肛周膿腫患者可以一次手術(shù)根治，一次手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有以下幾個(gè)方面。

1．一次手術(shù)可以根治。以往認(rèn)為肛周膿腫沒(méi)有內(nèi)口，或找不到內(nèi)口，前者是認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，后者是經(jīng)驗(yàn)不夠。肛周膿腫一旦形成就會(huì)有內(nèi)口，只不過(guò)肛周膿腫的內(nèi)口不顯，所以不能像肛瘺那樣去找。所以，我認(rèn)為，只要不是血源性或特別嚴(yán)重復(fù)雜的膿腫，應(yīng)盡量采取早期一次根治術(shù)。

2．一次手術(shù)損傷輕。膿腫期瘢痕沒(méi)有形成，早期手術(shù)也避免了在肛瘺形成過(guò)程中反復(fù)感染瘢痕加重。另外本身一次手術(shù)的創(chuàng)傷也比兩次輕。

3．一次手術(shù)痛苦小、療程短。二次手術(shù)又增加了一次手術(shù)痛苦，膿腫引流后在形成肛瘺過(guò)程中會(huì)反復(fù)感染，痛苦持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，通常要3個(gè)月至半年。

4．一次手術(shù)節(jié)約時(shí)間節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)。時(shí)間節(jié)約80%，醫(yī)療費(fèi)節(jié)約70%。

5．早期采取根治術(shù)避免簡(jiǎn)單膿腫演變成復(fù)雜肛瘺，使病情加重，增加手術(shù)創(chuàng)傷和難度。

6．膿腫形成肛瘺后，反復(fù)感染往往造成瘢痕粘連，瘺管不通，導(dǎo)致手術(shù)不易準(zhǔn)確定位瘺管和內(nèi)口，使復(fù)發(fā)率升高。

三、根治術(shù)式

（一）低位膿腫——直接切開(kāi)

除坐骨直腸窩膿腫外，其他位置的低位膿腫手術(shù)都較簡(jiǎn)單。切開(kāi)膿腔表面，用中彎止血鉗進(jìn)入探查，一般可在同點(diǎn)位齒線處探及內(nèi)口或薄弱區(qū)，沿止血鉗全部切開(kāi)膿腔和內(nèi)口，止血處理。術(shù)后消腫止痛洗劑坐浴，每日創(chuàng)面沖洗換藥。

（二）馬蹄膿腫——切開(kāi)加曠置

對(duì)一些范圍大的膿腫，如坐骨直腸窩膿腫、會(huì)陰筋膜下膿腫，全部切開(kāi)會(huì)造成肛門變形、移位，甚至失禁。這時(shí)可以采取切開(kāi)與曠置結(jié)合的手術(shù)方法。內(nèi)口位置需從肛緣外膿腔一直切到內(nèi)口處，其余膿腔可以酌情切開(kāi)幾處小口引流，大部分膿腔予以曠置。這種方法治療效果同完全切開(kāi)術(shù)，但較好保護(hù)了肛門外觀和功能。

（三）高位膿腫——雙向等壓引流

高位膿腫由于位于肛管直腸環(huán)上方，而肛直環(huán)是維護(hù)肛門功能的最重要肌肉，如果手術(shù)中被全部切斷，就有可能造成肛門失禁。臨床目前最常用的方法是掛線，但掛線依然切斷了肛直環(huán)，痛苦大，創(chuàng)口深。我經(jīng)過(guò)多年的臨床摸索，在國(guó)內(nèi)外提出“雙向等壓引流”的膿腔和瘺管愈合新概念，依據(jù)這一理論，手術(shù)中將內(nèi)口上移至直腸腔，并在膿腔的頂端造口，兩口處于直腸腔同一壓力環(huán)境，形成上下兩口等壓，通過(guò)放置引流管，就不切斷肛直環(huán)而使膿腔愈合。

詳細(xì)內(nèi)容參見(jiàn)第九章。

第9節(jié) 肛周膿腫預(yù)防——存正氣

肛周膿腫的發(fā)病是多方面的，但腸道菌群失調(diào)與免疫力下降是兩個(gè)根本原因，因此預(yù)防腸道菌群失調(diào)和提高免疫力是預(yù)防肛周膿腫的根本之策。