上篇 談肛說腸不尷尬

“久旱逢甘露，金榜題名時，洞房花燭夜”這人生三大幸事我們都知道，但人身三大幸事是什么，你知道嗎？吃得香、睡得著、排得暢。吃嘛嘛香、著床入眠，這肯定是幸福的標志，但這“排得暢”怎么就成了幸事了呢？

早晨起來如廁，輕松卸掉頭一天產生的垃圾，會頓覺上下通透，渾身輕松，然后你會帶著愉快的心情走出家門，去開始新的一天。可是一旦排不暢，甭說吃得香了，或許你會吃不下，甚至吃進去又會馬上吐出來，這樣一來，“睡得著”自然也就不可能。所以這排得暢，不僅是幸事，還是幸事中的幸事。

是否排得暢和我們人體的兩大器官——肛與腸有關。說到這兩個字，尤其是“肛”，很多人往往難以啟齒，覺得說出來很尷尬。也許是它們工作崗位的特殊，人們普遍存在歧視思想。有個成語叫“吮癰舐痔”，說的是戰國時期，宋偃王派曹商出使秦國，曹商能說會道，深得秦惠王的寵信，秦惠王特意賞賜他100輛馬車。回國后曹商對莊子炫耀，莊子說：“秦王對給自己吮癰舐痔的人都會賞賜馬車，越臟的地方給的車越多。”莊子認為長在肛門上的痔和癰是最臟的，所以用吮癰舐痔來諷刺挖苦曹商。

哎，“英雄”受辱啊，天天為人們的幸福在辛勤工作，不但沒功，最后還被嘲笑，竟然連名字都沒人愿叫，這肛腸兄弟倆就真的讓你那么丟面子嗎？如果他倆罷工會怎樣？

第一章 重拳在握——肛門

它看上去像一只攥緊的拳頭。它重權在握，管控著人體最重要的出口。所以說它用拳來掌權，鐵腕執政。它，就是肛門。

肛門是門嗎？如果你真的認為肛門就像屋門、閘門一樣，那你就錯了。肛門之所以被稱作“門”，完全是從其像門一樣具有開合功能上考慮的。事實上，它既沒有門板，也沒有門栓，它更像一只攥緊的拳頭。這只拳頭只有在排便時才會短暫松開，其他時間一刻也不放松，守衛著人體最主要的排泄口。所以醫學上更多時候稱其為肛管，而肛門只是肛管的外口。為了減少概念上的混亂，本書在后面提到的肛門和肛管是一個意思，都是這段管狀組織。

我們再看看“肛”這個字，左邊是個“月”，代表是人體的器官，右邊是個“工”，上邊一橫表示寬大的直腸，下邊一橫表示寬廣的肛門外邊，中間一豎表示閉合的肛管，所以整個肛門就好比一只有力的手握住啞鈴，啞鈴是中間的工字，而手就是肛門括約肌。

肛門這只鐵拳上端連接直腸，上下長2.5～4cm。厚厚的手掌（管壁）共有五層結構，從里向外依次是：皮膚層、皮膚下層、內括約肌、肛提肌、外括約肌。

皮膚層具有感覺功能，是肛門的情報系統，可以辨別到達此處的腸內容物是液體、氣體還是糞便，便意的產生就是源自腸內容物對此處的壓迫刺激。

皮膚下層主要是血管組織，像一層海綿墊，對肛門的閉合起到密封作用。該層也是痔瘡的發生部位。

三層肌肉層是構成肛管的最主要成分，三者既獨立又配合，共同完成肛門的控便和排便任務。正是因為有這樣三層肌肉系統，所以肛門較真正的拳頭更有力。拳頭攥久了會累，但肛門不會。這三層肌肉就是控制肛門的三套系統，自動運行時依靠內括約肌，人工控制靠外括約肌，而肛提肌則通過使直腸和肛管彎曲成一定角度來控制。三系統既分工又相互協作，共同把守人體的國門。

下面我們看看這只鐵拳是如何來執政的。

第1節 自動控制

一、靜息不是休息

肛門在絕大部分時間里都處于自動工作狀態，這個時候不需要我們去做任何事，無論是排便還是非排便。排便時肛門擴張，非排便時肛門閉合，這都是自動行為，不需要我們去人為干預。

肛門非排便時又稱“靜息狀態”，意為靜止休息狀態。雖然叫靜息，但實際上肛門并沒有休息，它自覺地處于閉合狀態，只有這樣，才能防止糞便、腸內容物甚至是直腸不會隨便跑出體外。那么是誰在靜息時刻默默承擔起閉合肛門的重任呢？

肛門內括約肌！這是一塊了不起的肌肉，我們先來認識它。

二、一塊肛門最重要的肌肉

何謂括約肌？括是擴張，約是收縮、約束，括約肌就是可張可弛，可松可緊的肌肉，由于它位于肛管的最內側，所以叫內括約肌，括是為了排便，約是為了控便。它包裹著肛管的上2/3部分，上下長約3cm，厚度0.5cm。內括約肌不是肛門局部一塊孤立的肌肉，它是直腸壁肌肉的延續和末端，是整個腸管中最肥厚的肌肉。它肥厚的下緣平時距離肛門口約0.5cm，而在排便時它還會下降到肛門口，因此內括約肌是可以被摸到的。

肛門在95%的時間里都是由內括約肌自動掌控，所以它是肛門最重要的肌肉。它之所以有這樣的能力完全在于它的肌肉屬性——平滑肌。

人體肌肉按照有無橫紋（粗大肌纖維）可分為橫紋肌和無紋肌兩大類。橫紋肌包括骨骼肌和心肌。無紋肌又叫平滑肌，存在于消化系統、血管、膀胱、呼吸道和女性的子宮中。內括約肌來自于直腸壁肌肉，所以是平滑肌。

骨骼肌是可以看到和感覺到的肌肉類型，我們做健身鍛煉練的就是骨骼肌。它受意識控制，可以隨意收縮和放松。通常情況下骨骼肌做的是短暫單次收縮，且易疲勞。但在一些特殊情況下也出現長期持續收縮，如患破傷風的時候。下節將要介紹的肛門外括約肌就是屬于骨骼肌。

平滑肌能夠長時間拉緊和維持張力。這種肌肉不隨意志收縮，意味著神經系統會自動控制它們，而無須人去考慮 。像胃腸道的肌肉每天都在執行任務，但人們一般都不會察覺到。內括約肌正是這樣一種肌肉，下面看看它到底有哪些特性。

三、肛門內括約肌的“屈”

在靜息時肛門內括約肌始終保持在一種輕度的持續收縮狀態，這種收縮可以使肛管始終保持著一定的基礎壓力，稱為肛管壓，正常肛管壓是6.0～9.3kPa（千帕）。

內括約肌的這種緊張性始終存在，只要不排便，它可以持續一天、兩天，甚至一周、兩周。所以內括約肌又有“肛門勞模”“肛門大力士”“肛門最重要的肌肉”“國門第一衛士”之稱。

內括約肌的緊張性是肛門控便的最關鍵因素，一旦遭到破壞，就會出現失禁。這種破壞可以是針對肌肉，也可以是針對支配肌肉的神經。前者常出現在肛周疾病的手術后，后者較多見于對脊髓的損傷。曾經會診一位骨科的患者，做脊柱手術時，損傷到馬尾神經，而控制肛門的神經恰恰是馬尾神經的分支，結果內括約肌緊張性喪失，肛門洞開，大便失禁。

當然，有些人屬于先天因素，根本就沒有內括約肌，就更不要談緊張性了，這些人肛門是敞開的，除了腸道內容物會流出，直腸也會脫出。緊張性體現在名稱上，就是括約肌的“約”。

四、肛門內括約肌的“伸”

內括約肌保持正常的伸展性是肛門排便的重要條件，如果伸展性受到制約，不僅會出現排便困難，還會引起肛裂、肛門疼痛等病癥。常見于疾病和炎癥的刺激，導致內括約肌瘢痕化、纖維化，彈性下降。不合理手術引起肛管皮膚缺損，導致肛門狹窄，也會使伸張性下降。

伸展性體現在名稱上，就是括約肌的“括”。

五、肛門內括約肌的“敏感”

我們都有吃壞肚子而導致胃痛、腹痛和腹瀉的經歷，這主要是因為腐敗和不潔食物刺激消化道平滑肌致其痙攣所致。這就是腸道平滑肌的敏感性，內括約肌也同樣如此，它對一些生物組織產物、化學、溫度和牽張等刺激有較高的敏感性。比如腸脹氣，屬于牽張刺激，不僅會產生腹部不適，肛門也會收縮。肛裂和肛腸手術導致內括約肌外露，受到糞便和腸黏液等的刺激，產生痙攣，這個時候就會產生肛門局部劇烈疼痛。所以，為什么很多人都害怕痔瘡手術？怕痛！而手術創面是不會產生這么恐怖的疼痛，主要是因為內括約肌痙攣痛，這和肛裂的疼痛原理是一樣的。所以聰明的手術醫生不僅會切痔瘡，還在術中加上一些防止括約肌痙攣的處理方法，比如內括約肌部分切斷松解術，當然手術一定要掌握好尺度，既達到松解目的，又不能傷及其閉合功能。內括約肌痙攣帶來的不只是疼痛，還會造成局部血流障礙，引發肛裂、痔瘡、肛乳頭瘤等疾病，日久還會導致肛門狹窄。

內括約肌的敏感性不僅表現在收縮方面，也表現在擴張上。當受到一些化學物或藥品的刺激它還會擴張，如腎上腺素、硝酸甘油、肉毒素等。利用這一點，可以開發一些治療肛裂的藥物。

緊張性、伸展性、敏感性都是內括約肌的本能反應，它們的活動不聽從大腦指揮，其指揮中心在脊髓內。

肛門自動控制系統依靠的主要是內括約肌，但成也蕭何敗也蕭何，內括約肌雖勞苦功高，但很多肛周疾病都與它有關系。通過對它的了解，可以用其所長，避其所短，從而為我們的肛門健康尋找到更多的防治手段。

第2節 人工控制

一、聽話的肛門外括約肌

上節談到大部分時候我們的肛門是由內括約肌來自動控制的，但有時候也需要人工來控制。

我們都有這樣的體驗，有時突然有大便想解，但這時正好找不到廁所，或是正在工作或學習，條件不允許排，你怎么辦？憋著！這個“憋”就是我們在人工控制肛門。當然有時憋得住，有時憋不住，后面再介紹為什么會這樣。

憋便是一種主觀意識行為，前面談到內括約肌是不受意識支配，所以憋便靠的肯定不是內括約肌，那是什么肌肉呢？

提肛鍛煉很多人都做過，簡便易行，效果顯著，有肛門第一保健操之稱。但你知道提肛鍛煉是在練什么肌肉嗎？其實這個動作我們都是在和肛門外括約肌打交道。

外括約肌位于肛管的最外側，由下向上分三個部分，分別是：

1．皮下部，位于肛緣皮下，環繞肛門口一圈。在行外痔切除手術時可以見到此肌肉。

2．淺部，位于肛管兩側，呈前后向梭形分布，前端固定在會陰，后端固定在尾骨尖。

3．深部，位置最高，環繞提肛肌下。

外括約肌是骨骼肌，受意識支配，其主要功能是控便和協助排便。

二、外括約肌的控便作用

外括約肌控便作用主要在兩種情況下發揮，一是憋便時；二是排便結束時。

便意的產生說明已經有一定量的糞便到達直腸，刺激直腸壁，申請開門出關，這個時候本能的反應是內括約肌準備擴張開門，這一過程都是自動行為。但開不開門最終決定權不在內括約肌，而在受意識支配的外括約肌。我們經過判斷，條件允許就不去干預，任由內括約肌擴張，開門放行。但如果條件不允許，就指揮外括約肌收縮，給內括約肌壓力，讓它打消這個念頭。一般情況下，內括約肌會很聽話，放棄擴張，回到靜息狀態。但此時如果直腸的糞便很多，或是腹瀉，直腸會不斷收縮，催促內括約肌松弛，這個時候我們就知道什么叫胳膊擰不過大腿，內括約肌要擴張，外括約肌通過收縮不讓，通過幾個回合的較量，最終敗下陣來的一定是外括約肌，因為它是骨骼肌，會疲勞，而內括約肌不會。這個時候，如果你還沒有找到廁所，尷尬的事情就發生了。

因此，外括約肌控便作用是有限的、有條件的。在內括約肌正常情況下，它是通過壓迫內括約肌，阻止其擴張來實現的。這個時候對外括約肌來說不需要多強的力量，只需給內括約肌一個信號就可以。但是對內括約肌缺損者來說，外括約肌就只能靠自己的力量，機械性關閉肛門來對抗直腸的收縮。這個時候問題來了，外括約肌是骨骼肌，容易疲勞，一般只能持續收縮約55秒，超過這個時間就會失去作用。由于是機械作用，肌肉力量的大小會影響到控制的效果。所以對于一個內括約肌正常的人來說，提肛鍛煉對肛門的控便作用幫助不大，但如果是內括約肌缺損，通過鍛煉外括約肌，還是可以提高控便功能。

排便過程中內括約肌擴張，這是不自主行為，結束排便，肛門閉合，內括約肌又會回到靜息狀態。但內括約肌不會自動關閉，需要一個外力，這時候外括約肌就開始發揮作用，主動收縮，內括約肌產生聯動作用也跟隨收縮，使肛門關閉。所以說，終止排便首先靠的是外括約肌。

三、外括約肌的排便作用

有些剛手術后的患者感覺大便排不盡，覺得使不上勁。這是怎么回事？排便時候我們使的是什么勁？

我們可以回想一下，排便過程中是不是多次收縮肛門，這一動作肯定是外括約肌在收縮，但不是為了關閉肛門，而是在排空肛管，為下一輪排便做準備，所以是在協助排便。外括約肌圍繞著肛管上、中、下共有三部分肌肉，這種結構一方面在行使應急控便時力量更強，同時在協助排便時產生絞索樣作用使肛管排空更徹底。所以排便時我們使勁的對象是肛門外括約肌。

手術時為了防止術后疼痛，一般都會在肛門皮下和創口注射長效止痛藥，而外括約肌緊貼皮下，長效麻藥在止痛的同時也使外括約肌產生麻醉作用，這就是我們為什么感覺有勁使不上的原因。不過出現這種情況也不要擔心，長效麻醉對神經的阻滯時間一般不超過兩周，過了這個時間就會慢慢自動恢復。

需要指出的是，外括約肌實際上有兩種肌纖維，以上作用主要是肌纖維I，肌纖維II有類似于內括約肌樣作用，參與靜息時的肛門閉合管理，主要位于深部。所以在行手術時要盡量保護這一部位的外括約肌不被切斷。

第3節 角度控制

一根水管拉直時通水量最大，車輛在經過一條道路的拐彎時速度會降低，說明什么問題？角度會產生障礙。人體在進化過程中認為肛門這個最重要的出口光靠括約肌來控便還不夠，在肛門和直腸的連接處制造了個角度來輔助括約肌聯合控便，這個角叫肛管直腸角，角度制造者是肛提肌。

在腹腔的下面是什么？腹膜。腹膜的下面是什么？盆腔。盆腔的下面是什么？盆底。盆底是由肌肉來封閉的，但盆底并不是完全閉合的，男性有兩個裂孔，女性有三個，分別讓直腸、尿道和陰道通過，而直腸裂孔周圍的肌肉就是肛提肌。直腸穿越這個裂孔后與肛門相接，而肛提肌也順勢下行，進入內外括約肌之間，與直腸壁的一層肌肉匯合，形成聯合縱肌。

不要小看這個聯合縱肌，它的作用一點不比括約肌差。它的主體肌纖維雖位于內外括約肌之間，但它的觸覺很廣，肌纖維到處延伸，廣泛分布，不僅將內外括約肌捆綁在一起，還固定肛緣皮膚、肛管皮膚、直腸下端黏膜下血管。痔瘡脫垂就是因為這個肌肉出了問題。

肛提肌由三塊肌肉組成，其中最重要一塊叫恥骨直腸肌，這塊肌肉就像一根“U”形繩索套在直腸和肛門的連接處，肌肉的固定點與小腹下部的恥骨聯合，所以這塊肌肉收縮，是向前拉提。直腸本來是向前下方向行進的，但繞過恥骨直腸肌后就突然拐向后下方，過渡到肛管，形成一個向后方的夾角——肛管直腸角。

有了肛管直腸角，肛門通向直腸就不是一根直筒，好像在門口放了扇屏風，這為肛門的閉合又設置了一道保險。

恥骨直腸肌是骨骼肌，在直腸下端的后側可以摸到，受意識支配，我們在提肛和收縮肛門的時候，這塊肌肉就會收縮。因此肛管直腸角不是固定不變的，恥骨直腸肌收縮，它會變小，反之則變大。靜息狀態下肛直角大約處于一個90°的直角，而排便時可以增大到137°。

從肛門控便需要來講，肛直角的存在無疑是有利的，教科書警告我們手術時一定不能全部切斷恥骨直腸肌，否則極有可能造成肛門失禁，因為破壞了肛直角。但肛直角產生的這個障礙要適可而止，不要忘了，肛門的主要功能是排便。如果排便時恥骨直腸肌不能充分松弛，肛直角不能變大，就會出現出口梗阻，導致排便困難。有種病叫出口梗阻性便秘，其中最主要原因就是盆底肌遲緩，恥骨直腸肌肥厚或痙攣造成排便時肛直角過小。知道了原因，對這樣的便秘我們就可以采取恥骨直腸肌松解術來治療。

盆底除了肛提肌外還包括尿道括約肌和陰道括約肌，整個盆底肌肉包括外括約肌的神經都來自于骶神經，所以整個盆底肌的步調是一致的，我們做個提肛動作，實際上整個盆底肌肉都在收縮。有些患者做肛腸手術后，小便不通，手術在肛門，為何小便受影響？就是因為手術造成我們的肛門括約肌不自主收縮，由于支配的神經相同，結果尿道括約肌也收縮，造成小便不通或不暢。這個時候如果我們不想導尿，可以去試著排大便，肛門一放松，盆底肌也都放松，小便自然會通暢。

制造角度來達到控便目的如今在一些肛腸手術中被運用。低位直腸癌保肛術，以往的術式雖然肛門保住了，但由于破壞了肛直角，術后失禁現象嚴重。目前臨床上可通過手術人工制造出肛直角，從而大大降低了失禁的發生。

測量肛直角最簡單的方法是做個指診，精確測量可以做個排糞造影。

第4節 襯墊控制

人體是直立的，肛門又開口向下，腸道里不僅有糞便，還有液體、氣體，這些內容物為何不會因重力的作用而流出體外？前面談到，肛門的控便有內外括約肌，還有肛直角，但僅有這些還不夠，因為它們都是著眼于大的方面，要想達到密閉效果，應該還要著眼于細微的閉合因素。

水龍頭和水管的連接處都要放置一個橡膠墊，這個橡膠墊被稱為密封墊。在人體肛門和直腸的連接處也有這么一圈“密封墊”，它突向腸腔，當肛門閉合時起到密閉肛門的作用，人體的這個“密封墊”我們叫它“肛墊”。

“肛墊”一詞的提出來自一個外國學者。1975年，Thomson選擇42例無任何癥狀的“正常人”進行觀察，結果發現這些人的直腸下端都出現3～4處類似海綿體樣的隆起。經過認真思考后，他認為這些軟組織不是痔瘡，也不是無緣無故長出來的，相反，它們對肛門閉合有襯墊樣輔助作用，是個生理結構。因此，他給起了名字叫“肛墊”，英文是“cushions”或“pades”，意為“護墊”“墊肩”“緩沖器”。這一觀點于1983年在德國召開的第九屆國際痔科專題研討會上獲得確認，國內目前也普遍接受了這一觀點。

肛墊對肛門的閉合到底起到多大的作用呢？前面提到，肛門閉合時肛管是有一定壓力的，我們稱這種壓力為肛管靜息壓，靜息壓是衡量肛門功能的最重要指標。肛墊對全部靜息壓的貢獻值可以占到15%，其他分別是內括約肌60%，外括約肌25%。

肛墊位于肛管齒線（肛門直腸交界線，形同鋸齒，故得名）上直腸下端約1.5cm區域內。肛墊的組成有血管、固定組織、神經和淋巴管等，下面逐一介紹。

一、肛墊血管

血管是肛墊的最主要成分，肛墊的大小取決于這些血管的充盈擴張程度。在人體的其他部位組織中，動-靜脈是通過毛細血管過渡的，富含營養的動脈血在毛細血管中與組織進行充分交換，留下營養，帶走廢物，然后變成靜脈血回收處理。但是肛墊內的大部分動-靜脈并非通過毛細血管過渡，而是出現了動-靜直接吻合現象，直接吻合的血管叫竇狀血管，由于動靜脈之間巨大的壓力差，使得竇狀血管異常膨大，表現出血管瘤樣改變。竇狀血管的發現可以很好解釋過去臨床上的一些疑問。

后面將要談到肛墊和痔瘡的關系，兩者是一不是二，因此肛墊血管也是痔血管。以往認為痔是靜脈曲張形成的，既然這樣，痔瘡出血應該是靜脈血。可實際上痔出血多是噴射而出，血色鮮紅，是動脈血，通過血氣分析也確實如此，這不好解釋。有了竇狀血管，這就不成問題了。痔瘡出血既不是靜脈，也不是動脈，而是竇狀血管出血。竇狀血管就好比一根火線和一根地線之間出現了短路一樣，這種短路即使不會導致馬上跳閘，也肯定是潛在的隱患。

竇狀血管和毛細血管是肛墊內動靜脈之間存在的兩種通路，竇狀血管通路開放，肛墊表現出充血膨大，毛細血管通路開放則肛墊變小。每種通路都有由括約肌組成的小開關，一條開，另一條則關，大部分時候人體會根據自身的需要自動調節，目的是保持肛管內正常的壓力，維持肛門正常的閉合功能。但當出現一些特殊情況的時候，這種自動調節會失靈，竇狀血管過度開放，肛墊膨大不可復原，就會出現出血、脫垂等痔瘡的表現，這個時候，肛墊就變成了痔。酒精和辣椒素會開放竇狀血管，久蹲廁所，肛門長時間松弛，也可以使竇狀血管通路開放，這些都是痔瘡的發病原因。

不僅是肛門，人體許多其他孔道，如尿道口、宮頸、陰道口、咽和鼻、淚管等，其黏膜下層均有類似肛墊的組織學表現。

二、肛墊固定

肛墊每天都會受到糞便的向下擠壓和沖擊，其功能的正常發揮有賴于兩點：不變大、不移位。上節已經介紹了肛墊大小的決定因素和影響因素，下面就談談肛墊的固定問題。

固定肛墊的肌纖維主要有兩個來源，一是肛墊基底部的內括約肌，二是聯合縱肌。肌肉屬性主要是平滑肌，除此以外尚有少量彈性纖維和結締組織。這些固定組織形成一個網絡狀結構，纏繞在肛墊血管上，構成一個支持性框架，將肛墊固定于內括約肌之上，防止肛墊向下滑脫。

Treitz最先闡述肛墊固定組織的臨床意義，后來人們把這一固定肛墊的肌肉稱為Treitz肌。

Treitz肌厚1～3mm，隨年齡的增長而增厚，20歲以后即趨穩定。年輕人的肌纖維排列細密，相互平行，結構精細，彈性纖維較多。至30歲以后肌肉開始退化，出現斷裂、扭曲和疏松，彈性纖維減少。至老年則發生退行變，使肛墊有突出肛管腔的趨勢。如果Treitz肌斷裂，在排便時，肛墊即可出現從原來固定于內括約肌的位置下移的狀況，這也就是痔瘡的脫垂。促使肛墊下移的因素很多，除先天性Treitz肌發育不良的遺傳因素外，如便秘、腹瀉、排便習慣不良和括約肌動力失常等，均可增大下推肛墊的垂直壓力，使Treitz肌過度伸展、斷裂，導致肛墊下移。

Treitz肌有部分肌纖維來自肛提肌，因此，我們做提肛鍛煉對肛墊的固定有一定意義。

三、肛墊神經

有個肛腸科老醫生講了段經歷，說自己一輩子都是在看患者，結果有一天被一患者“看”了一眼，嚇了一大跳。原來這個患者把一個鋼球塞進了肛門，自己弄不出來就來看醫生，老醫生給他檢查時，這個鋼球正好卡在肛門口，看上去像個大眼珠。他說：“誰說肛門有眼無珠？”

這雖然是個笑話，肛門也確實有眼無珠，但它能“看見”東西卻是真的，當然不是看人，它能“看得見”腸道內容物！

在肛墊表面和內部分布著豐富的肛門感覺神經，這些感覺神經就是肛門的眼睛。有沒有糞便，是什么樣的便，它全能“看見”。它就好比肛門的情報中心，當腸道內容物運行到直腸后，這個情報中心首先知道它們來了（這就是便意），其次對它們進行識別，比如是糞便啊，還是液體、氣體？然后將這一情況向大腦中樞匯報，腦中樞根據具體情況決定是放行還是勸退。

肛墊神經不僅是肛門的眼睛，同時也是排便的導火索。曾經有個患者告訴我，她有便秘的毛病，但她不吃藥，也不使用開塞露，而是每次在便前往肛門內放根蘿卜條，大便很快就能排出。蘿卜條有一定硬度，對局部有一定壓迫作用，同時也不會刺傷局部。她巧妙借助一個外物來刺激肛墊神經這個排便導火索來達到排便目的。當然也有一些人是直接把手指放進肛門去按壓肛墊來刺激排便，就像喝醉酒把手指放進咽喉按壓來催吐解酒一樣。

肛墊神經擅長的是對溫度、牽拉的覺知，但對針刺等銳性刺激不敏感，定位性也差。比如做內痔手術的時候，由于要牽拉痔瘡，所以會感覺肛門墜脹，有強烈排便感。但要是用針去扎，則感覺不到明顯疼痛。如果我們把手指伸進肛門去檢查直腸的情況，刺激某一點，患者指不出具體位置。所以說這只肛腸之眼也有“缺陷”。

肛墊神經一旦被破壞，不能辨別腸內容物性質，分不清“好人”“壞人”，它們就會蒙混過關，出現肛門失禁。或者這些神經感覺不敏感了，便意閾值提高，排便導火索不能輕易點燃，就會出現排便困難。

所以肛墊對肛門的價值不僅體現在它的襯墊作用，也體現在它的感覺能力上。

肛墊的提出可以合理解釋為什么會“十人九痔”，因為這里所謂的“痔”有一大部分是指肛墊。

第5節 手心手背兩張皮

了解完肛門這只拳頭的“權力”部門后，我們需要把目光從里邊撤出來，聚焦手心手背兩張皮。手心就是肛門里的皮膚，而手背就是肛緣皮膚。

一、手心——肛管皮膚

肛管皮膚是肛管最內側一層皮膚，上接直腸黏膜，下連肛緣皮膚，上下長約3cm，是連接體內外的過渡區域，其特點有：

（一）堅固

肛管皮膚白里透紅，光光滑滑不長毛發，甚至連汗腺和皮脂腺都沒有，看上去非常像是一張害羞的臉，但就是這張臉卻異常堅固，有很強的抗腐耐磨性。這塊皮膚的位置是肛管最窄的地方，糞便天天從這里經過，天天要在這塊皮膚上摩擦。腸道的黏液：酸性的、堿性的，每天還會流下來侵蝕這里。在這樣“惡劣”的環境下不具備足夠的堅固性確實不行。

（二）彈性好

肛門閉合時要完全密閉，而排便時要能充分開放。肛管皮膚緊貼內括約肌表面，它必須要和內括約肌具有同樣的延展性，否則只有兩種結局，大便排不出，或它被撕裂。所以肛管皮膚必須具備良好的彈性才能保證肛門功能的正常發揮。

（三）感覺敏銳

肛管皮膚有類似肛墊的感覺功能，這種感覺對閉合肛門非常重要。糞便的到來，如果肛管皮膚的感覺功能失靈，括約肌不去控制，大便就會不知不覺地流出體外。

（四）珍貴

肛管皮膚有三性：不可再生性、不可替代性、不可或缺性。一旦損傷，就不可再生，少了、缺了，就再也不可復原。一旦損傷，無可替代，只能靠瘢痕和腸黏膜來彌補，但腸黏膜易出血，而瘢痕彈性差，影響通便。肛管皮膚缺了不但肛門開合功能受限，緊貼皮下的內括約肌也會失去保護，這時它就會“脾氣”大發，痙攣、疼痛、肛裂等病癥隨之出現。所以說肛管皮膚比金子還珍貴，一點都不為過。

（五）易損傷

由于肛管皮膚所處的位置特殊，每天都會和糞便產生摩擦，雖然它的堅固性和彈性都很好，但如果糞便過于堅硬，它還是會受傷。便血的兩個最常見原因，一是內痔，二是肛管裂傷出血。肛管裂傷如果日久不愈，就會發展成肛裂。

肛管皮膚除了在工作中被糞便傷害外，還經常被醫生傷害，在治療痔瘡的過程中方法或操作不當會傷及肛管皮膚。以前有種涂藥療法，由于藥物有很強的腐蝕性，經常是爛了痔瘡，也爛了局部的皮膚。以往很多外科醫生使用環切法，把內痔和肛管皮膚全部切除，將肛緣皮膚和腸黏膜對接吻合，肛管皮膚全部被傷。現在臨床使用的HCPT，在切除痔瘡的同時，也會使周圍和深部組織被灼傷。即使方法得當，如果沒有肛管皮膚的保護意識或不知道保護方法，也會導致其受損。當然有些環狀混合痔，為了使痔瘡治療徹底，肛管皮膚也會出現較重程度的損傷。

肛管皮膚珍貴，千萬不能因為方法問題、技術問題，或意識不到，使其無謂受傷，即使是治療需要，也要盡可能去保護。

二、手背——肛緣皮膚

與“手心”常表現出的一副害羞模樣不同的是手背皮厚，胡子拉碴，褶子多，有時像個非洲人。肛緣皮膚一方面具有體表皮膚的所有特性，同時還有其特殊性。

（一）多毛發與腺體

肛管皮膚不像北國冬季的冰雪世界，一馬平川，寸草不生，而更像南方的濕地，雜草叢生。這里分布著較多的汗腺、皮脂腺，生長著毛發。這種特點主要是為了保護肛緣皮膚。

（二）多皺褶

排便時，肛緣皮膚也要隨著肛門開合。隨著年齡的增長，人體的皮膚彈性也會逐漸下降，這時候，當肛門閉合時，肛緣皮膚就會出現一些皺褶。皺褶的出現，是年齡的標志，也是為了能適應肛門的開合功能。如果你不清楚這點，認為局部隆起的都是痔瘡而去將其切除得干干凈凈，這時肛門的擴張功能就會受限，影響排便，或易被撕裂。

（三）多靜脈叢

肛門直腸局部分布著兩大靜脈叢，直腸靜脈叢分布在直腸下端，肛門靜脈叢分布在肛緣皮下。這些靜脈叢回收經過代謝后的靜脈血，但如果擴張膨大，就成了痔。直腸靜脈叢形成的是內痔，而肛門靜脈叢形成的是外痔。所以肛緣皮膚常常和外痔混為一體，手術時要注意保護。

（四）易污染

首先是被糞便污染，這里天天接觸糞便，如果排便次數多，或稀便，就更易被污染。其次是被腸黏液污染，腸道有炎癥，黏液多，或肛門關閉不全，腸黏液就會流出污染這里的皮膚。第三是被局部分泌物污染，這里分布大量的腺體，腺體的分泌物過多，和局部的細菌結合就會污染皮膚。第四是被肛瘺、痔瘡等肛周疾病的分泌物污染。肛瘺會反復流出膿液，Ⅱ度以上的痔瘡也會流出分泌物，它們都會刺激肛緣皮膚。第五是肛周皺褶多，多毛發，客觀上也給污染創造了條件。

污染的后果，首先是皮膚炎癥、濕疹、瘙癢。久而久之會色素沉著、皮膚皮革樣變，或皸裂、疼痛、出血。其次是炎癥累及皮下的靜脈叢，導致靜脈壁炎癥，血管彈性下降，痔瘡發生。污染過重，會直接形成局部皮下的膿腫。

因此，對待手背這張皮，也需要精心呵護，否則它會讓你不得安寧。

第6節 肛門的軟肋

肛門這只鐵拳看似無懈可擊，但實際上它也有軟肋，常常受到腸道細菌的攻擊，受細菌攻擊后，輕則損傷肛門括約肌，重則危及性命。下面我們來看看這只鐵拳的“指間縫隙”（軟肋）在哪兒呢？

一、細菌入侵的四個漏洞

蒼蠅不叮無縫的蛋，雞蛋殼看似堅硬，但它仍有被蒼蠅蚊子叮咬的縫隙。肛門也一樣，常常會受到細菌的攻擊，但肛門的漏洞到底在哪呢？

（一）肛竇

肛門接觸腸內容物的最內側組織，上1/3是直腸黏膜，下2/3是肛管皮膚，但無論是腸黏膜還是肛管皮膚都不會輕易被細菌突破，問題主要出在直腸黏膜和肛管皮膚的交界處——齒線。

齒線位于肛門內部約3cm處，用一肛門鏡就可以看到，它的形狀像鋸齒，所以叫齒狀線，簡稱齒線。齒線一方面是肛門內部一條非常重要的標志線，同時也是細菌入侵肛門的突破口。

直腸的形狀看上去像個腰鼓，中間大，兩頭小，下接肛管。直腸在從寬大的中部（壺腹部）向閉合的肛管過渡的過程中，直腸壁黏膜形成向腸腔突起的6～10條黏膜隆起柱，醫學上叫“直腸柱”。每兩個直腸柱下端之間有半月形瓣膜相連。直腸柱和這瓣膜一起圍成一個個小隱窩，這種小隱窩就是肛竇，或稱肛隱窩。

肛竇開口向上，平時開放，排便時關閉。肛竇內分布著肛腺的開口，肛腺分泌肛腺液，潤滑和保護肛管。如果某種因素導致排便時肛竇不能關閉，或干硬的糞便劃傷肛竇，糞便和細菌就會進入竇內，堵塞肛腺開口，致其分泌受阻，發生肛腺感染，然后沿肛腺外的淋巴管向外擴散，引發膿腫和肛瘺等疾病。

90%的肛周膿腫和肛瘺都是通過這種途徑感染發病的，因此這部分疾病的內口都在齒線處。所以說肛門最大的軟肋在肛竇。

當然，齒線存在的意義絕對不是為細菌入侵肛門提供入口，它是肛門內的一條最重要的標志線：是黏膜和皮膚、內痔和外痔、植物神經和體神經的分界線。齒線上下的靜脈和淋巴回流方向都不同。齒線上直腸靜脈叢首先是向肝臟回流，所以直腸癌首先是向肝轉移。齒線下的肛門靜脈叢首先是向肺回流，所以肛門癌一般是先向肺臟轉移。此外，齒線還是肛門感覺中心之一，手術時不能過度破壞。

（二）肛緣皮膚

肛緣皮膚有三多，毛發多、皺褶多、腺體多，所以特別容易藏污納垢，如果不注意清潔衛生，很容易引起皮下感染，導致皮下膿腫。細菌通過這一入口入侵肛門，一般都不會太深，也不會太廣。

（三）肛管皮膚

前面提到肛管皮膚有很強的堅固性，如果沒有裂傷和破損，一般不會被病菌侵襲。細菌通過這一途徑入侵肛門多是發生在有肛裂的患者身上，主要是皮下肛瘺，前后側位較多見。

（四）血行途徑

鄰近組織器官發生化膿性感染，當身體的抵抗力下降，導致病菌會通過血液途徑進入肛門周圍引發感染。這種途徑臨床較罕見，其特點是病灶沒有內口。

二、化膿成瘺的八大間隙

細菌通過以上四個途徑進入肛門內部后，還要尋找落腳點，尋找“好欺負”的攻擊目標，這些目標就是肛門直腸周圍的間隙。所謂間隙就是空間和縫隙，這些地方填充的都是脂肪，被細菌感染后會很快成膿，日久遷延，就會成瘺。肛門和直腸周圍主要有八個這樣的間隙，每個間隙發病后的特點、轉歸、預后和治療方法都有所不同，需要我們去一一了解。

（一）肛周皮下間隙

肛周皮下間隙分布在肛緣皮下，前后左右都有，但發病以后側和兩側居多，屬于最表淺的間隙。感染途徑是肛竇和肛緣皮膚。病灶多局限，很少向周圍蔓延。內口在病灶相對應的齒線位置。手術相對簡單。

（二）會陰筋膜下間隙

會陰筋膜下間隙位于肛門前側，女性較小，男性范圍廣，一直延伸到陰囊根部。這一部位的間隙分深淺兩層。淺層和肛周皮下間隙相通。感染途徑是肛門前側齒線處的肛竇和裂傷的肛管皮膚，所以內口一般也位于此處。發病后如果沒有得到及時治療，往往會向陰囊蔓延。

（三）肛管后間隙

肛管后間隙位于肛門后側，分深淺兩層，淺層和肛周皮下間隙相通。深層通向兩側坐骨直腸窩間隙。感染途徑是齒線處后側肛竇和肛門后側裂口。內口多在后正中齒線位置。發病后易向兩側蔓延。

（四）坐骨直腸窩間隙

坐骨直腸窩間隙是肛周最大的間隙，左右各一個，并通過肛管后深間隙相通。感染途徑基本是肛竇，內口位置有兩種可能：一是和病灶相對應位置，二是后正中位置，具體如何判斷將在后面相關章節介紹。這兩個間隙感染后癥狀非常嚴重，會向對側蔓延，形成馬蹄或半馬蹄形膿腫。絕大部分復雜肛瘺都是來源于這一部位的膿腫。

（五）括約肌間間隙

括約肌間間隙是指內外括約肌之間，嚴格講這一部位沒有明顯間隙，但這里卻是眾多肛周感染的原發部位。前面談到肛竇是細菌入侵肛門的最主要入口，但真正進入肛門內部依靠的是肛腺，而大部分肛腺的腺體位于括約肌之間。細菌往往是先在這里感染，然后再向其他各個間隙擴散蔓延。其內口沒有確定部位，但以后正中齒線位為多，蔓延方向也不定。

（六）直腸黏膜下間隙

直腸黏膜下間隙直腸下端黏膜下，前后左右都有，屬于高位間隙，細菌入侵途徑是肛竇，病灶多局限，也很少向周圍蔓延，內口和病灶在同一位置。

（七）直腸后間隙

直腸后間隙位于直腸后側，是所有間隙中位置最高的。細菌感染途徑是肛竇，內口在后正中齒線處，發病后有可能向兩側骨盆直腸間隙蔓延，形成高位馬蹄膿腫和肛瘺，臨床治療難度大。

（八）骨盆直腸窩間隙

骨盆直腸窩間隙位于直腸下端的兩側，左右各一，盆底之上，腹膜之下，下面對應的坐骨直腸間隙，屬于高位間隙。感染途徑是肛竇，內口多位于后正中齒線，發病后有可能借道直腸后間隙向對側蔓延，也可能向下蔓延至坐骨直腸間隙。

第7節 中醫論肛門

中醫稱肛門為魄門，“魄”有兩個含義，一同“粕”，意為排泄糟粕之門。二為“魂魄”，意為精神之門。肛門排泄糟粕沒有問題，為何與魂魄還有關系？原來大腸和肺是表里關系，肺主魄，肛門是大腸之下口，所以又被稱為魄門。

在《黃帝內經》中有句名言：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。”這句話有兩層含義：第一，肛門不是獨立存在的，與五臟都有關系，是五臟的使者，更進一步講，肛門為腎之所主、肺之所用、心之所使、肝之所達、脾之所通；第二，肛門排泄糞便，糞便不可久留此處。

一、肛門與心的關系

中醫認為，心藏神，為五臟六腑之大主。中醫所謂的“心”，其實主要是指大腦。《素問·靈蘭秘典》曰：“心者，君主之官，神明出焉……主不明則十二官危，使道閉塞而不通。”心是君主，人體的五臟六腑都是在它的管轄之下。心神正常則肛門啟閉有序，排便有時有節。心神不明，則肛門啟閉無序，大便失禁，無時無節。比如邪熱內陷心包就會出現大便秘結。精神緊張也會出現便秘或腹瀉，而神志昏迷時則會出現大便失禁。

反過來，肛門功能異常，又會反作用于心。如久瀉不止，耗傷心氣，可見神疲心悸，面色無華。若便秘日久，清陽不升，濁陰不降，上擾心神，可出現心神不安，煩躁失眠。臨床用通腑法來治療中風神昏之癥取得滿意療效，就是利用這一原理。

肛門有種神秘疾病，患者肛門出現疼、墜、燒灼感、蟲爬感等等很多稀奇古怪的不適癥狀，開始只是局部，日久出現煩躁易怒甚至精神抑郁。局部檢查看不出任何問題，以往把它診斷為肛竇炎或肛門神經官能癥，我給起的名字是“肛門神經病”。這個病由于原因不明，沒有有效的治療手段，很多患者痛苦不堪。其實這是“魄門亦為五臟使”的一個典型的臨床例證，目前從心論治已取得重要進展，將在后面相關章節論述。

二、肛門與肺的關系

肺與大腸相表里，肛門為大腸之末端，所以這兩個器官之間的關系更為密切。肺主氣，這個氣對大腸的作用是促進蠕動，承擔正常的傳輸任務。唐容川在《醫經精義》里指出：“大腸之所以能傳道者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳道。”如果氣虛，推動無力，就會大便澀滯不暢，中醫稱為氣秘。對肛門的作用是穩固和收攝，如果氣虛，就會大便失禁。此外，肺還主宣發，可以將水谷精微輸布全身包括大腸，如果宣發功能受損，液體不能潤澤糞便，就會大便干燥，出現便秘。肺的宣發作用就如同天降甘霖潤澤萬物一樣。如果肺有痰熱，就會下移大腸，使傳導失職而引起瀉利。所以大腸的問題可從肺論治。或補肺以通便，或宣肺以導下，或清肺以止瀉。唐容川在《血證論》里指出：“大腸與肺相表里，故病多治肺以治之。”

反之，如果腸燥便秘，肛門不能輸瀉濁氣，影響肺的肅降，可發生咳喘胸滿。利用這一理論，臨床經常用通腑法來治療各種肺系急癥。此外，如果肛門久瀉，也可耗傷肺氣，出現氣短乏力，語聲低微，這個時候止瀉就可以補氣。

三、肛門與脾的關系

脾有三方面作用與肛門有關。首先，脾為后天之本，氣血生化之源，氣血若虛，肛門失養，閉合不全，排便無力。其次，脾氣主升，若清氣不升，則濁氣不降，導致排便困難。脾氣虛弱還會腹瀉便溏，甚至脫肛、便血。第三，脾主運化，包括對液體、氣體和固體的運化。若脾虛，運化失職，如果是液體，腸道不能泌清別濁，就會出現腹瀉。如果是氣體，則會腹脹腹痛，脘悶暖氣，食欲減退，甚則嘔吐。如果是固體，則會出現便秘。

故對大腸和肛門病變可從脾胃論治，或補脾潤腸以通便，或健脾行水以止瀉，或健脾以止血，或補脾升提以防脫。

由于肛門為六腑之下極，以通暢下降為順，其氣通降，六腑之氣隨之而暢。對脾而言，肛門通暢，才有助于脾氣之升達。反之，若大腸腑氣不通，則脾胃功能紊亂，氣機升降失調。所以，對脾胃病也可從大腸論治。

四、肛門與肝的關系

肝主疏瀉，調暢氣機。氣機是人體臟腑功能的總稱，氣機調暢指臟腑功能正常有序，而氣機的主管是肝。只有肝的這項功能正常，肛門才能啟閉自如。如果肝失疏瀉，氣機逆亂，則腹脹滿悶，大便澀滯難下，甚至頭暈、煩躁、易怒。誠如唐容川《血證論》指出：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免。”所以，治便秘可用疏肝理氣法。

反之，若腹瀉無度，肝腎陰傷，肝主筋，筋脈失養，可出現痙攣抽搐。所以治肝病可用通腑法，比如重型肝炎。

故《醫學入門》指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經為主。”

五、肛門與腎的關系

腎為先天之本，開竅于二陰，司二便。大小便二陰的開闔與腎的氣化功能有關。腎精旺盛，是保證肛門功能正常的必要條件。若腎陰不足，無水舟停，則肛門閉塞而便秘。若腎陽虛，則可導致泄瀉。若腎氣不足，失于固攝，則頑固腹瀉、直腸脫垂、肛門失禁。故補腎氣可以調大便，滋腎陰也可以治便秘，補腎陽以止瀉，固腎氣以止瀉防脫。

反過來，若久秘不解，可傷及腎，出現腰痛，動作不便。久瀉亦必傷腎。利用這一原理，治腎功能衰竭也可用大黃下通肛門來治療。

“魄門亦為五臟使”也為我們通過察二便了解內臟情況提供理論基礎。《素問·五臟別論》說：“凡治病，必察其下”，言察大便是否正常可以辨別疾病虛實，判斷病人預后吉兇。如昏厥證，其二便失禁者，為臟氣衰敗的“脫證”，預后多不良。肛門啟閉正常與否，不僅反映臟腑的功能狀態，同時還可以反過來影響臟腑功能的發揮。因此臨床治療中，對于因臟腑之病引起的大便泄瀉或便秘，固然應治臟腑之病，以求其本。但在因大便失調而直接影響臟腑功能恢復的情況下，則應急先調治其大便，以治其標。《素問·標本病傳論》指出：“小大不利治其標，小大利治其本。”