第六章 痛了還要痛——肛裂

第1節(jié) 肛裂漫談

肛裂，英文名Anal fissure，中醫(yī)稱為“裂痔”。

一、這個裂口很頑固

肛是肛管，裂是裂開。肛裂是消化道出口從齒線到肛緣這段最窄的肛管組織表面裂開，反復不愈的一種疾病。肛裂最常見的部位是肛門的前后正中，以前正中為多。早期的裂口新鮮單純，隨著病情的發(fā)展，裂口深至肌肉層，或出現(xiàn)潰瘍，邊緣出現(xiàn)瘢痕，上端肛乳頭肥大增生，下端長出“哨兵痔”，更甚者，從裂口感染還會合并肛瘺。

肛裂的發(fā)生打個比例，就是火星撞地球發(fā)出的火花，產(chǎn)生的裂縫，這火星就是糞便，地球就是肛門。

肛裂和肛門皸裂不是一回事。肛門皸裂是肛門濕疹、肛周皮炎及肛門瘙癢癥長期不愈致肛周皮膚皮革樣變后的繼發(fā)病，臨床疼痛輕，出血少，其裂口是分布于肛周皮膚，比較淺，數(shù)量較多。

二、更青睞女性

肛裂的發(fā)病率約占肛腸病的20%，多以年輕人為主，但肛裂更青睞女性，尤其是年輕女性。我統(tǒng)計近5年門診的肛裂患者，女性發(fā)病率是男性的1.8倍，日本大腸肛門會志報告的結(jié)果是1.6倍。

這“黃鼠狼”為何專咬女性，主要有這幾方面原因：

1．從局部解剖上看，女性前側(cè)的肛門括約肌較男性薄弱，排便或便秘時易撕裂。

2．女性經(jīng)期，如果不注意休息和衛(wèi)生，局部易受炎癥侵襲，導致組織變脆，括約肌痙攣。也可能與經(jīng)期會陰部的充血有關(guān)。

3．妊娠期，腹壓大，局部血液循環(huán)差，肛門撕裂后不易愈合。同時妊娠期婦女活動少，腸蠕動差，易便秘，也是導致肛裂發(fā)生的原因。

4．分娩時常常因用力過度，造成肛管會陰部位撕裂，產(chǎn)生肛裂。

5．與男性相比，女性更好靜，喜辛辣油炸食品，造成腸蠕動減弱，產(chǎn)生便秘。便秘后干硬的糞塊易擦傷肛管皮膚引起局部感染而造成肛裂。

6．十歲以下女童也是好發(fā)人群，可能與經(jīng)常便秘和括約肌發(fā)育未成熟有關(guān)。

第2節(jié) 肛裂成因

28歲的胡某，女，公司白領(lǐng)，最近為一件事在后悔。原本啥毛病都沒有，就是因為工作忙，早上想多睡會兒，把排便時間安排到了上班后，結(jié)果就經(jīng)常憋便。剛開始沒覺得怎樣，但一個月后突然出現(xiàn)便血，而且肛門疼痛。原來很準時的大便現(xiàn)在也不知哪兒去了，幾天一點兒意思都沒有。上醫(yī)院來一查，肛裂。小胡說，我怎么就得了這病呢？難道是憋便造成的嗎？

確實是憋便造成的，憋便一方面降低排便感受器敏感度，造成便秘，另一方面影響了括約肌功能，造成內(nèi)括約肌痙攣。

下面是另一個患者的咨詢留言：

“王主任您好，我在5年前一次吃壞肚子拉肚子太急導致了這問題，有時候排便出血，當時在讀高中也不懂，沒有任何處理，過幾個月好了。之后3年讀大學生活規(guī)律也運動，沒再犯。最近半年畢業(yè)在家，幾乎天天熬夜，2月開始復發(fā)，排便時肛門處一陣撕裂，然后流血了，斷斷續(xù)續(xù)如此，用了些痔瘡膏涂在外面，沒什么效果。上個月又復發(fā)，朋友推薦用一種栓劑，塞了幾顆當時有好轉(zhuǎn)。過了一個月吧，又忍不住熬夜，前幾天又開始排便出來那種撕裂樣疼痛，還滴血。昨天去了我們這兒的中醫(yī)院，診斷為肛裂和外痔。開了些藥，但都不管事，我該怎么辦？”

這個患者肛裂的發(fā)病原因是腹瀉和熬夜，那肛裂到底有哪些病因呢？一般認為主要是下面四大因素。

一、大便異常

肛管不會平白無故就開裂，首先是因為來自外力的沖擊或摩擦。肛門承擔著排便功能，糞便天天從這里路過，如果糞便過粗過硬，這個時候肛門適應性正好又差，結(jié)果就會摩擦出“火花”而使肛管裂開。此外，有人研究發(fā)現(xiàn)，不僅是便秘，腹瀉也會產(chǎn)生肛裂，這占到肛裂誘因的4%～7%，具體原因有待分析。

二、內(nèi)括約肌痙攣

肛裂來自撞擊，肛門應對這種撞擊的適應性差是最終產(chǎn)生肛裂的最重要因素。在前面曾介紹肛管有一定壓力，這種壓力有利于肛門閉合，而肛管壓主要來自于內(nèi)括約肌。內(nèi)括約肌張力高，就會造成肛管靜息壓明顯增高，這時肛門的舒展性不夠，當干硬的糞便通過時，就會產(chǎn)生裂口。內(nèi)括約肌屬于平滑肌，但受到糞便殘渣和腸液刺激，就會痙攣，導致劇烈疼痛。

肛門內(nèi)括約肌張力為何會升高？主要原因有。

1．炎癥刺激：腸道、肛管或肛竇發(fā)生炎癥時，會刺激內(nèi)括約肌緊張。

2．酸性糞便刺激：就如同胃酸過多會刺激腸黏膜導致胃或十二指腸潰瘍、胃痙攣疼痛。糞便一般呈堿性，當菌群失調(diào)時糞便成酸性，就會刺激肛門內(nèi)括約肌出現(xiàn)痙攣。

3．括約肌外露。

4．情緒異常，如氣憤、緊張時。

三、缺血

不是肛門一裂開就肯定形成肛裂，只有當裂口不愈合或反復發(fā)作時才叫肛裂。而局部缺血是肛裂的最重要原因。缺血的原因有二。

1．血管分布：供應肛門局部的血來自于肛門動脈，而肛門動脈從兩側(cè)向中間分布，在肛門前后交叉，結(jié)果在肛門前后形成兩個分布薄弱區(qū)。

2．內(nèi)括約肌痙攣：肛管張力過大，血液循環(huán)差。

四、解剖缺陷

肛門外括約肌在肛管前后形成兩個三角形裂隙，對肛管缺乏足夠的支撐，但糞便撞擊時就產(chǎn)生裂。

值得注意的是，肛裂的發(fā)生是在長期的、多種病因積累的基礎(chǔ)上造成的，這些因素包括肛管皮膚彈性的降低、血液供應障礙、前后壁易于損傷、內(nèi)括約肌適應性降低、肛損傷等。

第3節(jié) 肛裂癥狀

一、疼痛

疼痛是肛裂的最主要癥狀，疼痛的程度和持續(xù)的時間預示著肛裂的輕重。糞便刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢，造成便后嚴重的燒灼樣或刀割樣疼痛，可放射到臀部、會陰部、骶尾部或大腿內(nèi)側(cè)。

一次典型的肛裂疼痛過程是：疼痛—緩解—高峰—緩解—再疼痛。便后數(shù)分鐘疼痛緩解，此期稱疼痛間歇期。之后因內(nèi)括約肌痙攣，產(chǎn)生劇痛，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，此時患者會坐立不安，難以承受，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛逐漸緩解。待到再次排便，疼痛再次發(fā)生。

二、便血

以排便時滴血或便后紙上擦血為主，血色鮮紅，不會像痔瘡一樣出現(xiàn)噴血，很少大出血。肛裂便血也會周期性反復發(fā)作。

三、便秘

很多肛裂患者本身就有便秘，一些患者在患肛裂后因肛門疼痛恐懼排便，久而久之引起糞便更為干硬，產(chǎn)生便秘，便秘又可使肛裂加重，如此往復形成惡性循環(huán)。

第4節(jié) 肛裂檢查

肛裂檢查也很簡單，不需要特殊設(shè)備，在肛腸科門診就能完成。但要注意，可看，可觸，但不要隨便用肛鏡，避免造成肛門更大痛苦和撕裂傷。

一、看

1．看“哨兵痔”：肛裂患者一般都會在肛緣前后側(cè)長贅皮，這在臨床被形象稱為“哨兵痔”，是肛裂的重要標志之一。

2．看裂口：位于肛門的前后正中位置，需要輕輕把肛門牽開才能看到。看看裂口是否新鮮，深度如何。有時我們會看到裂口內(nèi)是白色的，這說明比較深，已經(jīng)裂到內(nèi)括約肌表面的筋膜組織了。

二、摸

就是指診。肛裂指診一定要輕、緩、柔，目標是三樣東西。

1．摸肛管緊張度：指套多放潤滑油，輕輕放入肛管，感受肛管的緊張度，借此判斷肛裂的嚴重程度。肛管張力過大，即使沒有裂口，也應該治療。

2．摸瘢痕組織和瘺管：瘢痕組織輕重預示肛裂的病程和預后。肛裂合并的皮下瘺也需要指診來判斷。

3．摸肛乳頭：肛裂患者盡量不要用肛鏡，可以用手指去檢查是否有肛乳頭肥大。

第5節(jié) 肛裂分期

肛裂沒有分類，但根據(jù)病情輕重可以分為三期。

1．I期肛裂：也稱初發(fā)肛裂，即新鮮肛裂或早期肛裂。肛管皮膚表淺損傷，創(chuàng)口周圍組織基本正常。

2．Ⅱ期肛裂：也稱單純肛裂。肛管已形成潰瘍性裂口，但無合并癥，無肛乳頭肥大、哨兵痔及皮下瘺管等。

3．Ⅲ期肛裂：即指陳舊性肛裂，裂口呈陳舊性潰瘍，合并肛乳頭肥大及哨兵痔，或伴有皮下瘺管及肛隱窩炎癥等。

第6節(jié) 肛裂藥物療法

I期肛裂采取藥物治療一般可以控制或治愈。

一、軟化大便

增加膳食纖維食物，養(yǎng)成按時排便的好習慣，保持大便通暢，中斷惡性循環(huán)，緩解疼痛，解除括約肌痙攣。大便秘結(jié)可加用潤腸通便藥物，服用益生菌類藥品。

二、中藥坐浴

消腫止痛洗劑（方見第五章）。

三、涂藥

這方面的藥比較多，常用的有麻醉、促裂口愈合及緩解括約肌痙攣三類。

1．麻醉類：利多卡因凝膠、奧布卡因凝膠、復方膠菜酸酯膏等。

2．促裂口愈合類：九華膏、龍珠軟膏、濕潤燒傷膏、重組人表皮生長因子等。

3．緩解括約肌痙攣類：目前主要有兩種藥。

地爾硫卓軟膏：鈣通道阻滯劑，如果沒有市售可以自制，用30mg的地爾硫卓片劑碾碎后與15g凡士林混勻配成。地爾硫卓作為鈣通道阻滯劑，可通過抑制細胞外鈣離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運，起擴張血管并解除平滑肌痙攣的作用，原主要用于口服治療心絞痛和高血壓。制成膏劑外涂于肛裂局部，也可以緩解內(nèi)括約肌痙攣，降低肛管壓，改善血液循環(huán)，使肛裂愈合。

硝酸甘油軟膏：也可以自制，0.5mg的硝酸甘油片劑碾碎后與2.5g凡士林混勻配成。硝酸甘油具有抑制神經(jīng)遞質(zhì)而起松弛平滑肌、擴張血管的作用。該藥有頭痛等不良反應，如果較明顯，應停藥。據(jù)報道，這兩種藥的治愈率可達到50%～90%。

四、中藥內(nèi)服

個人經(jīng)驗方：當歸15g、白芍30g、川芎10g、生地15g、黃芩15g、黃芪30g、延胡索15g、紅花10g、三七粉6g、生地榆15g、桃仁10g、炙甘草10g。水煎內(nèi)服。7劑為一療程。

第7節(jié) 肛裂簡易療法

一、擴肛

賈某沒想到自己的痔瘡做了手術(shù)反倒出問題了。本來沒啥癥狀，就是肛門外邊多了塊肉，排便時感到不便，正好認識醫(yī)生，就把這外痔給切了。切完后刀口也不大，但就是合不上，排便時還出血、疼痛。三個月試了很多藥，但都不管用。找到我后，檢查診為繼發(fā)性肛裂。告訴她先采取擴肛治療，1天1次，1次10分鐘，5天后就不疼了，連續(xù)兩周，基本愈合，免除了一次手術(shù)。

擴肛主要適用I、Ⅱ期肛裂。

用手指或器械（可以用肛腸科常用的喇叭口肛門鏡）擴張肛門。此方法操作簡便，對緩解肛門劇痛有一定效果，但會復發(fā)，且可并發(fā)肛門血腫、出血、短時間內(nèi)肛門失禁等不良反應。操作應輕柔，切忌粗暴，應多放潤滑的油膏。在患者能承受的情況下，循序漸進。

二、注射肉毒桿菌毒素

可適用各期肛裂。

使用時將30U A型肉毒素用0.9%氯化鈉溶液稀釋至1mL，注射于裂口兩側(cè)的內(nèi)括約肌處。A型肉毒素是一種極其強烈的神經(jīng)毒素，肛門內(nèi)括約肌局部注射后，通過阻斷神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜乙酰膽堿釋放，導致化學性去神經(jīng)作用及局部肌肉麻痹，從而降低肌肉的緊張度，改善局部供血，達到愈合肛裂的目的。肛門內(nèi)括約肌麻痹在肉毒素注射后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，持續(xù)3～4個月。隨著軸突再生并產(chǎn)生新的神經(jīng)末梢后，這種麻痹作用逐漸消失，不會對內(nèi)括約肌產(chǎn)生永久性損傷。A型肉毒素是一種安全有效的生物制劑，局部少量注射后大部分迅速與該處肌肉相結(jié)合，極少量毒素進入血循環(huán)后即被清除，不會導致全身中毒反應。

第8節(jié) 肛裂手術(shù)療法

采取肛裂切除肛管松解術(shù)，這是臨床最安全可靠的手術(shù)方法。

適用于Ⅱ、Ⅲ期肛裂，手術(shù)目的是切除肛裂及其附屬物，對肛管做降壓處理。

操作要點：

1．切除肛裂及其附屬物：潰瘍的裂口、裂口周圍的瘢痕組織、肥大肛乳頭、哨兵痔及皮下瘺，這些都屬于肛裂的病理產(chǎn)物，手術(shù)中應先予以切除或結(jié)扎，切口向肛緣外延長。無論是前側(cè)還是后側(cè)的裂口都做這樣處理。

2．肛管降壓：肛裂的根本原因是內(nèi)括約肌痙攣造成肛管高壓，所以手術(shù)就必須拿內(nèi)括約肌開刀。部分切斷內(nèi)括約肌對肛管進行松解。臨床經(jīng)常使用的方法有側(cè)位內(nèi)括約肌挑出切斷術(shù)、側(cè)位內(nèi)括約肌閉式切斷術(shù)、內(nèi)括約肌后方切斷術(shù)等。我采取后位肛裂口內(nèi)直接部分切斷內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部，可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷。

肛管降壓術(shù)的關(guān)鍵是掌握好松解的度，切斷過多有肛門失禁風險，切斷過少又易復發(fā)，臨床應該根據(jù)肛裂的輕重和肛管的彈性度酌情把握。

第9節(jié) 肛裂預防

保持輕松愉悅的心態(tài)很重要。對便秘的治療和預防是預防肛裂復發(fā)的最重要途徑。還要注意肛門清潔衛(wèi)生，養(yǎng)成便后及時清洗肛門的衛(wèi)生習慣，有肛竇炎、肛乳頭炎、肛周濕疹、肛周皮膚病等肛周炎癥性疾病應及時治療。做到這些就可有效預防肛裂發(fā)生和復發(fā)。