第二章 普外科護理發展史

第一節 普外科的歷史回顧與展望

外科學和整個醫學一樣，是人們長期同疾病作斗爭的經驗總結，其進展則是由社會各個歷史時期的生產和科學技術發展決定的。普通外科是以治療頸部、腹腔器官疾病為主的學科，它是現代外科領域中各分支學科之母，其歷史可以追溯到人類文明的早期。經歷了古代、中世紀和文藝復興時期的緩慢前進后，在近現代有了飛速的發展。縱觀普通外科學的發展史，大致可以分為：①古代經驗認識的積累階段；②近代直觀思維階段；③第二次世界大戰后的理論思維階段；④現代的在理論思維基礎上的新技術應用階段。

一、古代經驗認識的積累階段

疾病的歷史和人類的歷史一樣久遠，疾病的外科治療同樣是古老的。在古代，人們對于自身結構的了解主要是基于動物解剖之上的，而缺乏精細、深刻的了解。真正的人類尸體解剖只是有時用來確定死亡原因，并為將之廣泛應用到醫學界。對與外科治療中出現的疼痛，古人曾應用酒、曼德拉草根、阿片，甚至放血或減少腦血流使感覺減退，達到麻醉效應。但真正有效的麻醉藥物和麻醉方式還未應用。治療中及治療后出現的出血和感染得不到控制，合并癥率和病死率很高。由于缺乏系統的解剖學知識的指導，對出現的疼痛、出血和感染問題沒有有效的解決辦法，因此這是普通外科經驗認識的積累時期。

世界上最早的醫療法典，是約在公元前1700年巴比倫國王漢穆拉比制定的《漢穆拉比法典》，它是統治者保護自己階級的醫療法律。古印度醫學最光輝的成就是外科，外科醫生蘇斯拉塔（Susruta，中國古代譯名妙聞），是公元前4世紀后期或前5世紀古印度的醫圣。他的醫術經驗后人匯集成《妙聞集》，是印度阿輸吠陀系醫學的外科代表著作。他強調外科醫生需專用器械，共描述125種之多，把外科器械分為鑷子、鉗子、管狀器械、探子、刀、剪六大類。古希臘時代，醫學中具有科學精神的是以醫學始祖希波克拉底（Hippocrate，約公元前60—前377年）為代表的一派。希波克拉底被譽為西方醫學之父，它所著的希臘醫學書籍《希氏文集》中，關于治療疾病方面，如外科關于骨折、脫臼、頭部損傷都留有詳細記載，而且記載了當時盛行的穿顱術；外科治療注意保持清潔和干燥，對丹毒、破傷風、壞疽等感染性疾病也有記載。書中還記載了有關復雜骨折的治療方法和繃帶的使用。希波克拉底后500年左右，古羅馬名醫、西方古代醫學之集大成者蓋侖（Claurissimus Galen,130—200）在解剖生理學領域建樹頗豐，他被后人尊稱為解剖學之王，他是古代醫學史上僅次于希波克拉底的重要醫學家，是映照在古羅馬上空最后的一抹絢爛的霞輝，他的去世，宣告西方醫學史上以古希臘羅馬為中心的第一個漫長白晝的結束，隨之而來的是西方文化、科學和醫學的為時4000余年的漫漫長夜——黑暗的中世紀。

二、近代直觀思維階段

進入文藝復興時期后，隨著醫學革命的到來，隨著人體解剖學和器官組織病理學的誕生與發展，隨著新的醫學教育體系的提出及推廣，特別是進入19世紀后半期，由于先后成功地解決了手術疼痛、傷口感染、止血和輸血等關鍵性技術難題，困惑外科醫師多年的手術禁區獲得了突破，外科治療發生了革命性的變化。手術部位由體表進入體內，手術種類由單一走向多樣，手術難度由簡單變為復雜，手術范圍由局部擴展至器官或器官以外，手術技術的不斷開創與創新，必然帶動了外科領域各個分支的整體發展與提高，逐漸形成了理論與實踐并重，使普通外科學進入了史無前例的飛速發展時期。具有標志性意義的是：

1．麻醉

1846年美國牙科醫師莫頓（Morton）首先采用了乙醚作為全身麻醉劑，并協助沃倫（Warren）用乙醚麻醉施行了很多大手術。1847年蘇格蘭西蒙森（Simpson）采用氯仿吸入麻醉。科勒（Koller）用于1884年首先用可卡因行局部麻醉，彼爾（Bier）于1896年采用腰椎麻醉成功，臨床麻醉日趨完善。

2．消毒

19世紀以前認為化膿是傷口愈合的正常過程，甚至稱感染為醫院病（Hospitalism）。1846年匈牙利舍蒙爾威斯（Semmelweis）首先提出在檢查產婦前用漂白粉水將手洗凈，遂使他所治療的產婦死亡率自10%降至1%，這是抗菌技術的開端；巴斯德（Pasteur）于1836年發現微生物，1867年英國李斯特（Listor）采用苯酚溶液沖洗手術器械，并用苯酚溶液浸濕的紗布覆蓋傷口，是他所施行的截肢手術的死亡率自40%降15%，從而奠定了抗菌術的基本原則。1877年德國的貝格曼（Bergmann）采用了蒸汽滅菌，并研究了單布、敷料、手術器械等的滅菌措施，在現代外科中建立了無菌術；1889年德國福伯林格（Furbringer）提出了手臂消毒法，1890年美國哈斯特（Halsted）倡議戴橡皮手套，這樣就使無菌術臻于完善。

3．止血

手術出血也曾是妨礙外科發展的另一重要因素。1871年英國威爾斯（Wells）介紹止血鉗，1873年德國愛斯馬克（Esmarch）在截肢時用止血帶，他們是解決手術出血的創造者。瑞士科克（Kocher）用血管鉗，成功而安全地施行甲狀腺手術4000余例，死亡率由50%以上降至1%以下，為此獲得1909年諾貝爾獎，這是第一次把這種獎頒給外科醫師。美國哈斯特設計蚊式止血鉗并采用細絲線結扎技術，成為現代手術止血的基本模式。

4．輸血

1901年美國蘭德斯坦因（Landsteiner）發現血型，1930年獲諾貝爾醫學獎。最早把蘭德斯坦因血型理論用于指導臨床輸血的人是卡瑞爾（Carrel）,1906年他曾把輸血者的動脈連接在受血者的靜脈上，獲得了成功，從此可用輸血來補償手術時的失血。卡瑞爾還是動物器官移植的開創者，為臨床器官移植奠定了基礎。初期采用直接輸血法，但操作復雜，輸血量不易控制；1915年德國勒威森（Lewisohn）提出了混加枸椽酸鈉溶液使血不凝固的間接輸血法，以后又有血庫的建立，才使輸血簡便易行。

5．抗生素

1929年英國弗萊明（Fleming）發現了青霉素，從而使無菌切口感染率降至1%,1935年德國杜馬克（Domagk）提倡用白浪多息（磺胺類藥），此后各國研制出一系列抗菌藥物，為外科學的發展開辟了一個新時代。

近代普通外科學的發展是以追求病變器官、組織的直接切除與修補為其特征的，因而是直觀思維階段。歷史的經驗證明，當外科只停留在手術技巧上時，外科學不會有明顯的進步；但是，當外科與當時的基礎學科和先進技術結合時，她卻能發揮巨大的影響，并反過來推動科學技術的發展。

三、二戰后的理論思維階段

到了20世紀中期即二次大戰后，隨著現代科技的發展和實驗手段的進步，出現了兩種趨勢：一方面學科愈來愈多、分工愈來愈細、研究愈來愈深入，另一方面學科間的聯系愈來愈密切，科學研究朝著綜合性方向發展，這在外科醫學方面也不例外。傳統外科的手術技術已經成熟，限制其發展的已不是手術技巧本身，而是圍繞著外科的“軟件”。人體生理的限度已成為外科發展的限制因素，普通外科的目的已并不只是搬掉巨大腫瘤的驚人之舉，而在于消除疾病、恢復人體的生理機能。隨著對生理學、病理學研究的深入及對休克病理生理認識的加深和輸血、輸液治療的廣泛使用，已經沒有那里是腹部外科的“禁區”了。傳統外科技術已經非常成熟，成為鼎盛時期。在這段時期內，不斷開拓新的外科領域和萌發新的外科學分支，專科化的趨向已逐漸顯示其雛形，重危醫學的興起，外科重癥監護治療室的普及，重視外科病人的代謝生理變化和營養支持，更成為外科日常工作的核心內容之一。許多外科醫生重視對病人發病機制和手術對病人的生理機能的干擾的闡述，從而使外科醫生從最初的手術匠變成了“拿手術刀的外科理論家”，創造了一批更符合人體生理機能的手術方式和治療手段，改善了疾病的治療效果，從而使普通外科出現了第二次飛躍。由于重視理論甚于手術技術，因而是理論思維階段。具有重要意義的是：

1．器官移植的開展

早在1913年法國的卡瑞爾首創血管吻合法，并成功完成心臟移植動物實驗，1912年獲諾貝爾獎，從此外科由切除、修復走向置換時代。1933年異體角膜移植成功，1954年美國的醫師們將一卵雙生的兄弟間的腎移植首次成功。60年代以后，由于血管吻合技術的進步，特別是顯微外科技術的突破，離體器官保存技術的改進，運用免疫移植法控制排斥反應成功，以及人體組織移植規律的發現使器官移植取得了顯著進步。1963年肝移植（Starzl）、肺移植（Hardy）、1966年胰腺移植（Hllehei）先后成功，1967年南非外科醫師巴納德（Barnard）進行了首例心臟移植。

2．人造器官的應用

科技的發展使醫學與生物學、化學、力學、電子學、高分子化學、工程學等融為一體，出現生物醫學工程學，因而使人造器官成為可能。1945年荷蘭人考夫（Kolff）經兩年的研究和應用，人工腎用于治療急性腎衰獲成功，以后他又開始在美國研究人工心臟。1962年斯塔爾（Stall）采用人造球形瓣膜更換二尖瓣成功。20世紀50年代以來，人工心肺機、人工低溫術在臨床應用，使體外循環心內直視手術得以進行。

四、現代新技術應用階段

20世紀70年代后半期，隨著微電子技術的發展、計算機信息處理和實時成像、三維結構重建技術、生物工程技術的應用、各種纖維光束內鏡的出現，加之核醫學以及影像醫學（從B型超聲、CT、MRI、DSA到SPECT、PET）的迅速發展，大大提高了外科疾病的診治水平，使外科學又發生了一次飛躍，她的飛躍同樣依靠科學技術的發展。

進入20世紀80年代以后，更多的新技術成果應用于普通外科上，加快了它的發展步伐。特別是介入放射學的開展，應用顯微導管進行超選擇性血管插管，不但將診斷，同時也將治療深入到病變的內部結構。現在各種形式的“介入”已經興起，并有取代外科醫生之手的傾向。當今的外科學之所以能突飛猛進的發展，得益于對外科基礎理論的不斷深入和新技術、新設備、新材料的積極應用。而有限化、顯微化和置換化已成為她的新的發展趨勢。有限化就是盡可能縮小手術范圍，減少所造成的創傷和生理干擾，微創外科就是最好的例子；顯微化是指精細的解剖切除和修復；置換化是用各種生物或非生物的材料，取代人體的各種病變或毀損的組織和器官。顯微外科技術的應用為器官的修復和再造提供了新的可行性和手段，尤其在吻合小血管方面達到了幾乎完美的程度。內窺鏡手術方法的應用，使得不開腹的腹腔外科由幻想變為現實，內鏡技術的發展終于使外科診療有一“綠色通道”來實施。1987年法國醫生菲利普·莫略特（Phillip Mouret）首次在腹腔鏡下完成了首例膽囊切除術，奠定了腹腔鏡外科的基礎，現正以不可遏止的勢頭迅速擴展到胃、腸、肝、胰等腹腔其他器官的手術中。總而言之，包括腹腔鏡在內的各種內窺鏡的臨床應用，使外科醫生的“眼”和“手”在保持體腔相對完整的前提下達到了身體的最深部位，從而使外科治療超越了傳統手術范疇。腹腔鏡外科推動著微創外科的浪潮涌向新世紀。在器官移植方面，由于新的保存液的應用、移植受體選擇指針的進一步明確、新的移植術的出現、抗免疫排斥治療的進展、對術后并發癥的防治，使臨床器官移植取得迅猛發展。近年來隨著重危醫學的興起，外科重癥監護治療室（intensive care unit, ICU）的普及和營養支持的進步明顯地改善了危重病人和術后病人的預后。

五、21世紀的發展趨勢

如今，我們已經邁入了21世紀，雖然21世紀外科學的發展還需待以時日，但蒙在它身上的面紗正在慢慢褪去。如果說20世紀麻醉、無菌、營養、器官移植、腹腔鏡技術等的出現成為外科發展的里程碑，那么21世紀的外科將在腫瘤的基因診斷與治療、器官克隆與移植、修復外科與微創外科等方面有飛速發展。

1．相關學科的交叉滲透和相互促進

生物工程技術對醫學正在起著更新的影響，而醫學分子生物學的發展，特別是對基因的研究，已深入到外科領域。毫無疑問，外科學將出現多方面的變化。器官移植是挽救器官嚴重受損病人生命的主要手段，肝移植的先驅者斯塔茲（Starzl）曾預言，移植外科在21世紀將會壟斷整個外科手術室。由于捐獻的器官極為有限，而且費用是十分昂貴，不能滿足病人的需求，所以移植器官的來源大多數可能會來自通過基因工程改造的豬或其他動物。許多發達國家和大公司已投巨資發展“器官移植用轉基因豬項目”，科學家們將建立這種轉基因豬的生產基地—器官農場，作為此項研究的最終目標。

2．設備條件的不斷換代更新

在21世紀中，生命科學將出現革命性的變化，可能發展成為科學革命中心。臨床醫學將充分利用高科技的成果和基礎醫學的進步，不斷涌現出新的診斷和治療方法。在診斷方面，超聲波技術將在很大程度上代替X射線，并不斷出現新的更先進的方法。生物技術將提供多樣化的檢驗產品。各種內窺鏡和導管技術將深入到人體各個臟器和部位，獲得精確診斷。電子計算機等人工智能技術將發揮重要作用。診斷學的最大突破可能是通過個體基因的分析檢查出與遺傳因素有關的疾病，提供可靠的預測。在外科方面，利用高清晰的圖像系統及微形器械將傳統手術操作的創傷減少到最低程度。微創技術將作為一種技術被應用到各個專業里，在普通外科領域中將被普遍應用。隨著未來科學技術的發展，傳統的外科操作將可能被微創的、準確細致的器械操作所替代，如虛擬技術和三維立體可視技術的應用，電腦機器人手術無疑將成為微創外科發展的重要階段，它主要是通過手術者操縱電腦來遙控機器人做手術，外科醫生可以完全不接觸病人，使手術更為準確并確保無誤。21世紀的普通外科特點之一就是“微創”，使微創外科融合為普通外科的傳統手術技術。顯微外科將繼續深入到外科各分支領域。免疫排斥反應，這一器官移植最大的難題將被克服，甚至實現異種移植。在今后20年內，肺和肝臟移植將成為司空見慣的小手術。21世紀治療學上的最大突破將是基因治療的廣泛應用，可以設想通過基因的重組和修補，改造人體的生理、甚至是心理的功能。生物智能時代的到來將使這一可能變為必然。新一代的寬頻因特網使遠程診斷邁向s遠程手術成為可能，人們可以為遠在千里之外的病人進行手術治療。納米技術的不斷發展將會為外科醫生們帶來更為先進的治療設備。

3．專業門類的日益分化和重組

隨著現代外科學在廣度和深度方面的迅速發展，現在任何一個外科醫生已不可能掌握外科的全部知識和技能，為繼續提高水平，就必須有所分工。因此，外科要進一步分為若干專科：有的按人體部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人體的系統，如骨科、泌尿外科、腦神經外科、血管外科；有的是按病人年齡的特點，如小兒外科、老年外科；有的是按手術的方式，如整復外科、顯微外科、移植外科；還有的按疾病的性質，如腫瘤外科、急癥外科。

綜上所述，普通外科學經歷了一段漫長的發展過程，從古代經驗的積累階段、近代直觀思維階段、二戰后的理論思維階段到現代的在理論思維基礎上的新技術應用階段。人類的認識經歷了從實踐到理論，然后又從理論到實踐的過程，是一個逐步提高的過程，每一個階段的發展都是由各個階段的生產和科學技術的發展決定的，21世紀的將來也不例外。可以預見，21世紀的外科將會迎來它的另一個黃金時代。