咳嗽

醫案九　小青龍湯治療感染后咳嗽案

黃某，男，35歲，2016年12月28日就診。

主訴：感冒后反復咳嗽1周余。

患者于1周前“感冒”，鼻塞，流涕，無發熱，少許咳嗽，未予以診治。就診時癥見體形肥胖，咳嗽，咳聲重濁，咯痰色白、量多、質稀，夜晚咳嗽重，汗出，睡眠差，舌質暗紅，苔白膩，脈弦滑。

西醫診斷：感染后咳嗽。

中醫診斷：咳嗽。

辨證：外寒內飲。

治法：散寒蠲飲。

處方：小青龍湯加減。

桂枝15g，白芍15g，麻黃5g，干姜10g，細辛3g，法半夏15g，炙甘草10g，五味子10g，桔梗15g，荷葉10g。3劑，水煎服。

2017年1月5日二診：患者病情緩解，咳嗽明顯減輕，痰量減少，睡眠改善。繼續以祛風散寒止咳為法，以止嗽散為主方加減治療。

處方：桔梗15g，荊芥10g，白前10g，紫菀10g，陳皮10g，百部10g，蟬蛻10g，僵蠶10g，紫蘇葉10g。5劑，水煎服。

調治后咳止病愈。

按語：本案患者以鼻塞、流涕、咯痰為主癥，既有外感，又有內飲，故辨證為外寒內飲型咳嗽，以小青龍湯溫陽化飲。

本案患者體胖，屬痰濕體質，受寒后外寒引動內飲，所以出現水飲凌肺的表現，如咳嗽，咳聲重濁，咯痰，痰色白、量多、質稀。夜寐差，是因為水飲屬陰，夜間陰寒，兩陰相合，陽氣夜間弱，所以寒飲無制，夜間咳嗽會明顯加重而不能入睡。苔白膩、脈弦滑都是內有水飲的佐證。加桔梗配伍甘草組成桔梗湯，桔梗湯是排膿的要方，可增強化痰止咳之功；加荷葉以利濕；因患者有汗出的癥狀，所以麻黃減量。待飲邪祛除后，用止嗽散加減以辛溫解表、宣肺疏風、止咳化痰而收功。

小青龍湯是治療外寒內飲所致咳嗽的重要經方，《傷寒雜病論》中一共有5處涉及此方。其中《傷寒論》有“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之”“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之”。《金匱要略》有“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”“咳逆，倚息不得臥，小青龍湯主之”“婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之”。“傷寒表不解，心下有水氣”提示小青龍湯的病因病機是外寒內飲，其經典方證是有表證的。但是《金匱要略》原文中對小青龍湯適應證的敘述中并未提及表證，可見臨證時表證是可有可無的，飲證才是必需的，有是證，用是方，所以抓住以上要點即可應用小青龍湯。