1.7 循證管理及其內(nèi)涵

通過對(duì)循證醫(yī)學(xué)思想的分析可知，循證醫(yī)學(xué)是在了解具體病因的基礎(chǔ)上，通過大量實(shí)例舉證和病因分析來科學(xué)診治疾病的一種醫(yī)療方法。很顯然，依照該方法診治疾病就需要對(duì)疾病的表象進(jìn)行收集，需要對(duì)疾病產(chǎn)生的病理進(jìn)行分析，還需要對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展和變化趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)和研究。此時(shí)，若從系統(tǒng)科學(xué)的角度來宏觀看待這一疾病診治過程，這個(gè)過程實(shí)際上已不單單是一個(gè)對(duì)疾病進(jìn)行分析、研究和治療的過程，更是一個(gè)如何對(duì)疾病進(jìn)行科學(xué)診治的系統(tǒng)管理過程。有鑒于此，如果把遵循客觀事實(shí)作為循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，那么，從管理科學(xué)的角度講，依據(jù)這一思想對(duì)具有廣泛性的研究對(duì)象所進(jìn)行的系統(tǒng)且科學(xué)的管理方法就可稱為循證管理。在此基礎(chǔ)上，若把循證醫(yī)學(xué)分析、研究和診治疾病的思想提煉為一種具有普遍適用性的管理理念，那么，循證管理就可被闡述為一種基于研究對(duì)象所附有的相關(guān)信息和數(shù)據(jù)，在參照相關(guān)事例舉證的前提下，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行針對(duì)性分析、研究、推證和驗(yàn)證的一種科學(xué)方法。

同時(shí)，從科學(xué)的角度來看，循證思想及其管理方法雖在實(shí)踐中具有較強(qiáng)的針對(duì)性，其管理措施也更具有較強(qiáng)的有效性，但循證思想在管理方面更有價(jià)值的是其管理方法的不斷創(chuàng)新。循證醫(yī)學(xué)研究已指出，盡管循證醫(yī)學(xué)的思想與方法代表了先進(jìn)的科學(xué)思想與理念，但在現(xiàn)實(shí)中，由于新的疾病不斷發(fā)生，需要循證醫(yī)學(xué)方法不斷地推陳出新，每當(dāng)有一種治療方法或藥物有了新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)時(shí)，它就需要改變?cè)信f的方法，需要隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷地改進(jìn)和完善。因此，若要將循證醫(yī)學(xué)的思想精華借鑒到循證管理中來，并用循證管理方法來有效地解決實(shí)際問題，就應(yīng)在實(shí)踐活動(dòng)中貫穿這一理念，并遵循以下幾項(xiàng)基本原則。

1.需要性原則

按照循證科學(xué)的思想，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行循證管理的第一步是首先要提出需要解決的問題。從循證醫(yī)學(xué)研究得知，問題常常來源于臨床實(shí)踐，前提是臨床醫(yī)生應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備承認(rèn)自己對(duì)一個(gè)問題的答案的不確定和知識(shí)的缺乏，不能以為在書本上學(xué)到的知識(shí)和已有的臨床經(jīng)驗(yàn)就足以回答所有的臨床問題，也不能以為一個(gè)問題的答案是永恒不變的真理。隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，新的研究成果常常否定以前的結(jié)論而使我們對(duì)一個(gè)臨床問題的認(rèn)識(shí)不斷得到升華并更加接近真實(shí)。因此，這就告誡相關(guān)人員在采用循證管理方法對(duì)事物進(jìn)行管理和研究時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作情況，時(shí)刻保持好奇心，善于在實(shí)踐中通過認(rèn)真觀察來發(fā)現(xiàn)問題和提出問題。同時(shí)，在處理問題時(shí)還要結(jié)合實(shí)際需要，考慮解決問題的需求性有多大。

2.客觀性原則

由于循證管理的思想是要在其管理過程中通過尋找最新、最佳證據(jù)來管理事物，因此，它就必須以客觀事實(shí)和科學(xué)理論為依據(jù)，遵循客觀事物發(fā)展的規(guī)律。因此，循證管理的客觀性就是指在對(duì)問題進(jìn)行分析、研究和管理中，應(yīng)采用最接近、最真實(shí)可靠且具有重要應(yīng)用價(jià)值的研究成果（證據(jù)），并用這些成果來指導(dǎo)問題的研究和管理實(shí)踐活動(dòng)。但需要注意的是，在進(jìn)行循證管理實(shí)踐中，這些證據(jù)的正確性、客觀性和可靠性不是絕對(duì)的，是隨著科學(xué)研究的進(jìn)展及人們對(duì)問題認(rèn)識(shí)的不斷提高而逐步完善的。因此，在管理中要?jiǎng)?wù)必遵循循證舉證科學(xué)的原則，不能單憑過去的經(jīng)驗(yàn)或不夠完善的理論知識(shí)下結(jié)論。

3.動(dòng)態(tài)性原則

循證管理方法要求研究者不能把研究對(duì)象看成靜態(tài)的、孤立的、封閉的，而應(yīng)把管理對(duì)象看成動(dòng)態(tài)的、開放的，這就要求研究者在循證管理實(shí)踐中，不僅要了解研究對(duì)象的過去，還要掌握它的現(xiàn)在，預(yù)測(cè)它的未來。同樣，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)研究對(duì)象的認(rèn)識(shí)程度也在不斷深入，事物本身的狀態(tài)也在不斷發(fā)展變化中，對(duì)問題的干預(yù)措施也應(yīng)不斷地改進(jìn)和完善。因此，循證管理過程是一個(gè)動(dòng)態(tài)和連續(xù)的過程。

4.全面性原則

全面性原則要求研究者在循證管理實(shí)踐中要全方位、多角度、多層次、全過程地對(duì)問題進(jìn)行分析與觀察，不僅要考察其內(nèi)部各個(gè)事物之間的關(guān)系，而且要考察其與外部事物的關(guān)系，只有這樣，才能全面、系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)研究對(duì)象。同時(shí)，在管理中還要防止和避免循證的片面性，防止和避免循證的虛假性，注意環(huán)境因素對(duì)循證的影響。在對(duì)事物的研究中，要全面占有實(shí)證資料，提高綜合思維能力，重視實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，不斷更新知識(shí)，獲取最新最佳的證據(jù)進(jìn)行循證實(shí)踐的探索與分析。

5.個(gè)體性原則

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常常是查尋最佳證據(jù)同病人個(gè)體相結(jié)合。由于個(gè)體與個(gè)體之間、疾病發(fā)展的階段，以及治療過程都會(huì)不同，因此，對(duì)個(gè)體進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)診治時(shí)，必須從系統(tǒng)整體出發(fā)來探索系統(tǒng)內(nèi)部各要素之間、系統(tǒng)與要素之間，以及系統(tǒng)與環(huán)境之間的辯證關(guān)系，尋找最佳證據(jù)，制定最佳的干預(yù)措施，以達(dá)到對(duì)系統(tǒng)整體的深刻理解。但是，個(gè)體所患疾病對(duì)機(jī)體系統(tǒng)整體的影響并不是某幾個(gè)部分的簡(jiǎn)單相加，而是各個(gè)組成部分的有機(jī)統(tǒng)一，它們互為因果，相互影響。同時(shí)，由于人體結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性與患病緣由的多樣性，造成了疾病千差萬別的表現(xiàn)形式。因此，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，從病人具體情況出發(fā)，認(rèn)識(shí)疾病的局部和整體性質(zhì)及其變化的規(guī)律，明確其因果關(guān)系，制定個(gè)體化的診斷、治療干預(yù)和評(píng)估措施。這一原則對(duì)循證管理也具有一定的實(shí)際指導(dǎo)意義。

6.實(shí)踐性原則

實(shí)踐性是指通過實(shí)踐檢驗(yàn)過程將其最佳證據(jù)應(yīng)用于研究對(duì)象而進(jìn)行的驗(yàn)證，它涉及一系列方法論與認(rèn)識(shí)論。然而，由于一定時(shí)期的實(shí)踐方法具有一定的局限性，因此，循證管理就是絕對(duì)性與相對(duì)性的統(tǒng)一。同時(shí)，有關(guān)最佳證據(jù)的適用范圍也會(huì)隨著實(shí)踐的發(fā)展而擴(kuò)大或縮小，因此，只有通過證據(jù)與問題相結(jié)合及不斷地實(shí)踐和效果評(píng)價(jià)，才能使管理者對(duì)問題的認(rèn)識(shí)和分析更接近問題的本質(zhì)特征。由此可知，實(shí)踐性原則在循證管理中的應(yīng)用就是一個(gè)實(shí)踐—認(rèn)識(shí)—再實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)的不斷提高的過程。

7.合理性、可行性、成本和效益優(yōu)化性原則

在循證醫(yī)學(xué)中，診治疾病必須依據(jù)患者所患疾病的程度及其經(jīng)濟(jì)狀況來考慮最佳證據(jù)的應(yīng)用性和干預(yù)措施的可行性，同時(shí)應(yīng)與主客觀條件相適應(yīng)，力爭(zhēng)合理及高效地使用有限的資源，以最少的花費(fèi)達(dá)到最優(yōu)的效價(jià)比。一般來講，診治的效益優(yōu)化多從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：一是整體效應(yīng)，即系統(tǒng)優(yōu)化思想的核心就是從整體上達(dá)到最優(yōu)設(shè)計(jì)、最優(yōu)控制、最優(yōu)管理和最優(yōu)決策，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)綜合最優(yōu)化；二是多級(jí)優(yōu)化，即一些系統(tǒng)包含眾多要素而且層次重疊交叉，要一次就做出系統(tǒng)的優(yōu)化處理就需要在最基本的層次結(jié)構(gòu)上，把經(jīng)過研究的有關(guān)實(shí)施和數(shù)據(jù)引入循證實(shí)踐中，看結(jié)果是否合理，如不合理就調(diào)整、完善、協(xié)調(diào)優(yōu)化；三是動(dòng)態(tài)優(yōu)化，即在循證實(shí)踐中要對(duì)最佳證據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)過程優(yōu)化；四是最優(yōu)和滿意，即在系統(tǒng)優(yōu)化實(shí)踐中，要找到一個(gè)十全十美的系統(tǒng)方案是很難的，因此，常常選擇一種各方面都比較滿意的相對(duì)優(yōu)化方案。這并非是隨意降低標(biāo)準(zhǔn)的做法，而是從實(shí)際出發(fā)，經(jīng)過科學(xué)分析擇優(yōu)的循證管理理念的具體體現(xiàn)。

除以上幾條原則外，在循證管理中，還必須重視循證管理方法的科學(xué)性和社會(huì)性，避免管理對(duì)象內(nèi)外發(fā)生沖突與矛盾。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)療實(shí)踐立足于證據(jù)，而確鑿的證據(jù)離不開實(shí)踐。事實(shí)上，沒有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的探索性研究，就不會(huì)有臨床醫(yī)學(xué)的飛躍性發(fā)展。因此，來源于實(shí)踐的證據(jù)永遠(yuǎn)是開端于探索、形成于積累的。循證管理也是如此，在任何時(shí)候任何情況下，已有的成熟管理思想和方法都不應(yīng)成為故步自封、止步不前的借口，特別是在科學(xué)研究的過程中，及時(shí)把最新科學(xué)成果用于實(shí)踐中并指導(dǎo)實(shí)踐是十分必要的。

當(dāng)前，循證醫(yī)學(xué)正積極推動(dòng)醫(yī)學(xué)從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，在此轉(zhuǎn)變過程中，發(fā)展循證醫(yī)學(xué)應(yīng)弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)的社會(huì)本質(zhì)，因?yàn)榘l(fā)展循證醫(yī)學(xué)的根本目的在于提高醫(yī)療服務(wù)水平。而循證管理理念的提出就是這種思想的繼承和發(fā)展，就是要告誡管理者和實(shí)踐者在其實(shí)踐活動(dòng)中要遵循客觀事實(shí)，結(jié)合研究對(duì)象或管理對(duì)象的實(shí)際情況，從問題的實(shí)際出發(fā)，要充分利用科學(xué)技術(shù)的最新成果，科學(xué)地解決實(shí)踐中所遇到的問題。