第二節(jié)　男性生育力的評(píng)估

一、概述

生育是一個(gè)種族繁衍進(jìn)化的基礎(chǔ)，通過產(chǎn)生新個(gè)體將上一代的基因延續(xù)下去，生育力的高低直接反映了一個(gè)物種適應(yīng)環(huán)境、利用環(huán)境的能力，在人類的繁衍過程中亦是如此。男性在此過程中主要以產(chǎn)生及向女性體內(nèi)輸送精子為職責(zé)，過程受社會(huì)、心理、遺傳及環(huán)境等影響。不同的個(gè)體由于自身周圍因素的作用，生育力的強(qiáng)弱亦完全不同。作為以生育為目的的輔助生殖技術(shù)在實(shí)施的過程中除了需明確女性的生育力外，亦十分有必要調(diào)整及了解男性的生育力，在這里重點(diǎn)需要對(duì)反映男性生育力的精子及其功能作出客觀評(píng)價(jià)。除此之外，需綜合不同患者的具體生活環(huán)境及現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)條件，為不同的患者制定相應(yīng)的治療措施，使其具有最大限度的生育力。

二、影響男性生育力的因素

（一）社會(huì)因素

不育癥是全球所面臨的日漸嚴(yán)重的問題之一，據(jù)WHO研究顯示男性生育力逐年下降，以精子數(shù)量的減少最為明顯。造成不育的原因極其復(fù)雜，因素眾多，小至患者自身的心理狀態(tài)，大至遺傳基因均可對(duì)生育造成嚴(yán)重影響。社會(huì)因素也是一個(gè)極其重要的病因。

中國作為人口大國及文明古國有著其悠久的文化傳統(tǒng)，在這些光彩的背后也有潛在的不利因素，對(duì)于生育的話題同樣有亟待糾正的問題。倫理道德在我國的歷史源遠(yuǎn)流長，早已形成了一整套的規(guī)矩和觀念，生育觀就是其中之一，它保證了國家人口的數(shù)量及長治久安。但物極必反，這些觀念對(duì)于不育癥夫婦來講卻成了無情的枷鎖，時(shí)時(shí)刻刻拷問著她們。“孝”是我國古老的傳統(tǒng)美德，是大家最看重的人的品質(zhì)之一，“不孝有三無后為大”這句話深刻地體現(xiàn)了人們對(duì)生育的關(guān)注。因此，也使得育齡夫婦在碰到生育問題后不知所措，恐懼悲傷，急切的尋求解決。此外，在中國的傳統(tǒng)觀念中認(rèn)為生育是女性的任務(wù)，所有的不育均是由于女方原因造成的，當(dāng)檢查結(jié)果顯示男方生育力低下甚至缺失時(shí)，會(huì)嚴(yán)重的刺激男性的自尊使之無法面對(duì)。

從古至今我國的人口生活方式均是以家族聚居為主要形式，這可以使大家能夠共同防御危險(xiǎn)，共同完成重大事件，但同時(shí)也使大家養(yǎng)成了關(guān)注他人、議論他人的習(xí)慣。當(dāng)某個(gè)家庭長時(shí)間不能生育時(shí)就會(huì)引起大眾的關(guān)注及議論，一旦超出一定的范圍即會(huì)對(duì)該夫婦的心理及自尊造成嚴(yán)重挫傷，甚至?xí)绊懙狡渲毕涤H屬，最后導(dǎo)致患者的心理負(fù)擔(dān)過重，生育力嚴(yán)重受損。

新中國成立后由于我國人口呈爆炸式增長，致使生態(tài)環(huán)境及自然資源嚴(yán)重受損與缺乏。近三十年來為了控制人口數(shù)量我國制定了計(jì)劃生育政策，到目前為止取得了極大的成效，但同時(shí)也為不育帶來了嚴(yán)重的隱患。首先，單胎生育致使很多家庭成了獨(dú)子女戶，一旦該子女出現(xiàn)意外即可使家庭出現(xiàn)嚴(yán)重危機(jī)，為解決矛盾要求再次生育的夫婦比例明顯增高，但此時(shí)年齡已在他們面前擺下一道不可逾越的障礙，致使生育困難重重。其次，晚婚晚育也是男性生育力下降的一個(gè)因素，人類隨著年齡的增高其所產(chǎn)生的精子及卵子質(zhì)量均會(huì)下降，異常配子產(chǎn)生的幾率明顯增高，并且配子的受孕能力及自身的結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生改變。

由此可以看出，人們所處的社會(huì)因素對(duì)自身生育的影響十分巨大，我們需合理適應(yīng)環(huán)境，并且理智的看待問題，學(xué)會(huì)對(duì)不同的事物區(qū)別對(duì)待，使自身的生活質(zhì)量更高。

（二）心理因素

在不育癥患者人群中，多數(shù)不育夫婦注重的是尋求生理方面的求助及專業(yè)治療，卻往往忽略了心理方面所需要接受的輔導(dǎo)性治療。據(jù)研究結(jié)果顯示，幾乎所有的不育癥夫婦均承受著不同程度的心理壓力，每位患者有不同的切身經(jīng)歷和感受，他們情緒的變化頻繁而又強(qiáng)烈。不育癥引起情感波動(dòng)、情緒變化幾乎使每位患者難以忍受，從而形成了不育癥患者特有的心理性惡性循環(huán)——不育導(dǎo)致?lián)摹⒑ε碌蓉?fù)面情緒發(fā)生，該情緒可導(dǎo)致性激素及生理機(jī)能的紊亂，直接加重不育病情，如此往復(fù)對(duì)患者夫婦的心理及家庭關(guān)系產(chǎn)生嚴(yán)重影響。隨著不育癥的深入研究，心理指導(dǎo)、護(hù)理的重要性及其深遠(yuǎn)意義亦受到人們前所未有的重視，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者群體以積極的方式進(jìn)行著心理的疏導(dǎo)。

在不育夫婦中男性因素約占50%，由于客觀條件及現(xiàn)有技術(shù)的限制，男性不育的病因治療幾乎無法實(shí)施，且治療效果令人失望，只有少數(shù)患者對(duì)治療表現(xiàn)出理想的效果。這種結(jié)局進(jìn)一步加重了不孕夫婦的悲觀情緒，對(duì)于女性可使其產(chǎn)生失落和無助，而對(duì)于男性這種不良的治療結(jié)局可使其男性的尊嚴(yán)及治療價(jià)值受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)，自覺不是一個(gè)真正的男人，甚至不再是一個(gè)男性，部分患者還可表現(xiàn)出輕生的想法。因此，在不育癥的治療過程中針對(duì)男性的治療更加需要謹(jǐn)慎，心理治療應(yīng)優(yōu)先于其他治療方式，整個(gè)治療過程需嚴(yán)加保密，對(duì)家庭其他人講解病情前均需獲得患者本人的同意。

從我國的傳統(tǒng)觀念及倫理道德來講，不育是一個(gè)敏感而又隱私性極強(qiáng)的話題，它的檢查治療是不可對(duì)外公開的。由于男科學(xué)起步晚，成果少，因此，檢查相對(duì)簡單快捷。但是手淫取精卻是有悖倫理道德的問題，致使很多患者難以忍受，反復(fù)的精液檢查可明顯增加其焦慮感。在治療過程中，許多醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員均要求患者夫婦的性生活要有計(jì)劃甚至節(jié)欲，此種指導(dǎo)雖然理論上可明顯增加患者夫婦的受孕率，但是卻導(dǎo)致了性生活時(shí)的緊張感，使其愉快輕松的性反應(yīng)由計(jì)劃性任務(wù)所取代，有的甚至導(dǎo)致性功能的紊亂，部分男性則因過于緊張出現(xiàn)陽痿、早泄等癥狀。國外曾有學(xué)者研究了22例勃起功能障礙患者，其中4例是由于配合不育癥治療的需要在特定時(shí)間性交而引發(fā)的心理性疾病。另有學(xué)者對(duì)不育的男性和女性在心理反應(yīng)和治療的配合程度上進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)男性的心理反應(yīng)比女性強(qiáng)烈，對(duì)治療的接受性和配合性上也不如女性。因此，醫(yī)務(wù)人員在強(qiáng)調(diào)性生活的計(jì)劃性的同時(shí)應(yīng)更加強(qiáng)調(diào)性的和諧，使其在和諧的基礎(chǔ)上按計(jì)劃進(jìn)行。此外，在我國由于男性自尊心的需求，不少妻子為了保住丈夫的面子問題，在不育癥的問題上選擇了沉默，這從另一方面也加重了男性患者的內(nèi)疚感，使其在接受治療的同時(shí)卻背上了沉重的精神負(fù)擔(dān)。男性患者在接受檢查治療的過程中，心理負(fù)擔(dān)可能要比醫(yī)生想象的還要沉重得多，如何使其放下包袱，勇敢面對(duì)，將是男科醫(yī)師心理咨詢及治療的重中之重。

從社會(huì)的角度來講，由于不育的問題難以被理解，所以不育夫婦很難得到同情和支持。當(dāng)其面對(duì)家庭、親戚、朋友、鄰居、同事的時(shí)候，同時(shí)面對(duì)著自己巨大的心理負(fù)擔(dān)。他們不得不自己面對(duì)這些問題，孤獨(dú)、煩惱和憤怒的情緒逐漸出現(xiàn)，表現(xiàn)出如前所述的惡性循環(huán)，并導(dǎo)致嚴(yán)重的生活危機(jī)。不但會(huì)影響其職業(yè)生涯和財(cái)務(wù)方面的決定，還會(huì)影響他們與伴侶，家庭和朋友的關(guān)系，并最終可能會(huì)影響一個(gè)人的尊嚴(yán)和幸福。

當(dāng)危機(jī)產(chǎn)生的時(shí)候通常需要一個(gè)行之有效的處理能力，該能力的強(qiáng)弱可直接反映出一個(gè)人的人生觀、價(jià)值觀，每一次的危機(jī)過后人們?cè)谌松牡缆飞暇鶗?huì)走得更穩(wěn)。很多時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)不育其實(shí)是很多夫妻兩人生活中遇到的第一個(gè)重大危機(jī)。因此，很多人可能會(huì)發(fā)現(xiàn)他們常用的危機(jī)處理方法不足以應(yīng)對(duì)不育的災(zāi)難性影響，自尊和自信驟然下降，兩人的關(guān)系經(jīng)受指責(zé)，內(nèi)疚，挫敗和失望的折磨。此時(shí)，如何面對(duì)將是治療不育的第一步，在這里專業(yè)的心理咨詢是所有男科醫(yī)師應(yīng)該進(jìn)行的，通過心理的暗示、支持及關(guān)于疾病知識(shí)的普及使患者夫婦建立自信，并且以自己的能力初步建立治療的方向及路途，平安迅速的度過心理應(yīng)激期。

（三）遺傳因素

近年來醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)亦迅猛的向前發(fā)展，已建立了許多新興的分支，如體細(xì)胞遺傳學(xué)、發(fā)生遺傳學(xué)、臨床細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫遺傳學(xué)、表觀遺傳學(xué)、腫瘤遺傳學(xué)等，并且在一些遺傳病的診斷和治療方面也出現(xiàn)了突破。男性不育與遺傳學(xué)的關(guān)系亦較密切，已引起了醫(yī)學(xué)界的高度重視。對(duì)不育癥患者進(jìn)行的細(xì)胞遺傳學(xué)研究已證實(shí)，因細(xì)胞遺傳異常所致的不育占2%～21%，常見的為性染色體異常、常染色體異常、減數(shù)分裂異常、Y染色體微缺失及遺傳性酶缺陷等。

染色體是遺傳信息單位——基因的載體，發(fā)現(xiàn)已有近百年的歷史。在染色體組型中共有23對(duì)（46條），1～22號(hào)為常染色體，第23對(duì)為性染色體，稱為X和Y。常染色體的易位、倒位、缺失等可不同程度的影響男性生育，造成精子發(fā)生的異常或女方的流產(chǎn)、胚胎發(fā)育停滯等。性染色體異常主要是染色體數(shù)的增加或減少及Y染色體的多態(tài)性改變，均是引起男性不育的重要因素，臨床表現(xiàn)不盡相同，但共同的特征是影響精子的發(fā)育，造成少精癥或無精癥。

克氏征即原發(fā)性小睪丸征，為原發(fā)性睪丸功能低下癥中最常見的，系由性染色體異常引起的，以睪丸曲細(xì)精管發(fā)育不良及間質(zhì)細(xì)胞功能減退為主的一類綜合征。核型主要為多一條X染色體，某些病例為嵌合體46，XY/47，XXY、46，XY/48，XXXY、46，XX/47，XXY，其中X愈多，患者所表現(xiàn)出的癥狀愈嚴(yán)重，稱為Klinefelter變異型，但大部分患者仍然由Y染色體決定表型。此類染色體核型的出現(xiàn)是由于卵細(xì)胞和精子在減數(shù)分裂過程中性染色體不分離，也可由于受精卵有絲分裂時(shí)發(fā)生染色體不分離所致。Race等利用X連鎖基因、XY血型分析發(fā)現(xiàn)約40%的額外X染色體來自父親，而且多是在減數(shù)分裂I期出現(xiàn)不分離；60%來自母親，其中50%的不分離發(fā)生在減數(shù)分裂的I期，10%發(fā)生在II期。此類綜合征的臨床特征在青春期前表現(xiàn)輕微，不被注意。至青春期時(shí)可出現(xiàn)典型的癥狀：睪丸小而硬，且類無睪癥體征，身材細(xì)長，皮膚細(xì)膩，體毛少，胡須稀疏，約有半數(shù)患者于青春期呈現(xiàn)女性化乳房；外陰部呈男性特征，但陰莖較正常男性短小，精液中無精子，性功能較差，無生育能力。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血漿T值低，而LH和FSH較高，E2可能升高，精液檢查顯示精液量少或無精子。睪丸活檢可見曲細(xì)精管透明變性，基底膜顯著肥厚，生精細(xì)胞萎縮甚至消失，睪丸間質(zhì)中膠原纖維大量增生，間質(zhì)細(xì)胞多群集，細(xì)胞內(nèi)脂滴減少。治療重點(diǎn)為促進(jìn)和維持男性化體征，增大陰莖，增強(qiáng)性功能，曲細(xì)精管的器質(zhì)性病變既無法防止，也無法治療。需注意長期使用雄激素有可能造成睪丸實(shí)質(zhì)萎縮和促性腺激素分泌失調(diào)。一般用十一酸睪酮膠丸40mg，口服，每天2次；亦可給予長效雄激素制劑每2～3周注射一次，并考慮同時(shí)給予絨毛膜促性腺激素肌注。對(duì)性格異常的患者，激素治療無改善時(shí)，可給予心理治療。乳房女性化顯著者，可考慮行乳房整形術(shù)。

XYY綜合征又名YY綜合征，核型為47，XYY，常染色體正常的疾病，患者生育能力變化很大，可能不育亦可能部分有生育能力。臨床主要表現(xiàn)是身材特別高大，智能低于平均水平。自Jaeobs等發(fā)現(xiàn)伴有狂暴傾向的精神不正常患者中XYY核型比較多見以后，認(rèn)為XYY綜合征患者脾氣暴烈，易激動(dòng)，并發(fā)現(xiàn)在罪犯中XYY患者比較多。患者可出現(xiàn)結(jié)節(jié)囊性痤瘡和骨骼畸形，特別是尺橈骨骨性連接，性腺、第二性征發(fā)育和正常男性一樣，但可有睪丸功能輕度障礙，其表現(xiàn)是精子形成障礙；血T含量正常，F(xiàn)SH與LH輕度上升。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道XYY綜合征其變異的核型主要有XYYY、XYYYY以及X/XYYY等嵌合體。目前無特殊治療措施。

XX男性綜合征指染色體核型為46，XX，而表現(xiàn)為男性者。這一特征發(fā)生可能為：

1.在Y和X染色體之間或Y和常染色體之間，在減數(shù)分裂時(shí)，有染色體片段交換，使含有睪丸發(fā)育基因的Y染色體片段易位到X或常染色體上。近年有報(bào)道46，XX男性的染色體與46，XX正常女性相比，可發(fā)現(xiàn)形態(tài)上的差異并表現(xiàn)為X染色體的短臂出現(xiàn)一條染色淡的帶，而且這條X比另一條X染色體要長一些。另一證據(jù)是H-Y抗原在XX男性綜合征為陽性，而且利用Y特異DNA探針發(fā)現(xiàn)部分XX男性有這種Y-DNA片段。

2.是一種嵌合體，但含Y的細(xì)胞是隱匿的，不易被檢出。估計(jì)約有17%的XX男性在皮膚、血液、睪丸組織培養(yǎng)中出現(xiàn)少數(shù)XYY細(xì)胞。

3.常染色體基因突變，突變的基因?qū)е翲-Y抗原的表達(dá)。家族發(fā)病史支持這一假設(shè)。

4.一條X染色體的短臂上能抑制睪丸不發(fā)育的片段丟失和失活。

目前認(rèn)為XX男性綜合征的發(fā)病不是單一的，上述四種假設(shè)中以第一和第四可能性最大。最新研究指出，人類Y染色體短臂上存在著決定性別的主宰基因SRY。1992年有人通過聚合酶鏈反應(yīng)對(duì)兩例46，XX男性綜合征患者進(jìn)行分析，結(jié)果這兩例的基因組中都有SRY的特異序列，認(rèn)為SRY基因的存在是46，XX男性綜合征的重要的遺傳學(xué)基礎(chǔ)。Pag等利用多種Y特異性DNA探針對(duì)三例有親屬關(guān)系的患者進(jìn)行檢查，認(rèn)為患者父親中決定睪丸發(fā)育的片段斷裂易位至X染色體上，并根據(jù)家譜分析結(jié)果認(rèn)為是常染色隱性遺傳。XX男性綜合征大多數(shù)為散在性，但也有同胞兄弟和家族同患此病的報(bào)道。此類患者為男性表現(xiàn)型，身矮，陰莖正常或短小，睪丸小而堅(jiān)硬（＜2cm）。無卵巢和副中腎管結(jié)構(gòu)，無生育能力，1/3患者呈女性型乳房，半數(shù)兒童患有尿道下裂，僅1/5患者于青春期前就診。成年主要表現(xiàn)為高促性腺激素性性腺功能低下（繼發(fā)于睪丸功能不全），患者無精子或少精子，血漿LH或FSH值升高，T降低，E2升高，一般無智力障礙及顯著軀干畸形，少數(shù)病例有家族史，睪丸病變和克氏征相似。實(shí)驗(yàn)室檢查在青春期前血漿睪酮和促性腺激素同正常男孩，在青春期后前者降低，后者升高，患者X染色質(zhì)試驗(yàn)陽性，核型為46，XX，H-Y抗原陽性，精液為無精子。治療及預(yù)防同克氏征。

常染色體異常類型有：

1.數(shù)目異常：染色體數(shù)目多于或者少于46條。為非整倍體，多一條染色體稱三倍體，少一條染色體稱單倍體。

2.結(jié)構(gòu)異常：很常見，是染色體發(fā)生斷裂的結(jié)果。

根據(jù)斷裂的部位、數(shù)目，以及受累染色體的數(shù)目，可產(chǎn)生不同的異常，常見的形式有染色體的易位、環(huán)狀染色體、倒位及染色體的缺失。在不育和生育能力低下的男性中，發(fā)生率差異很大，自0.3%至7.2%均有報(bào)道。

（四）環(huán)境因素

有研究指出，在過去的半個(gè)多世紀(jì)中，人類的精液質(zhì)量已明顯下降，丹麥有學(xué)者總結(jié)了1938～1990年間20個(gè)國家發(fā)表的60余篇文獻(xiàn)，共涉及14947人的精液質(zhì)量變化情況，結(jié)果顯示人類的精液質(zhì)量80年代與30年代相比精子密度降低達(dá)40%以上，而精液的量則減少達(dá)20%。國內(nèi)學(xué)者同樣也分析了1981～1996年間我國有生育力男性精液質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)精子密度、活動(dòng)率及正常形態(tài)精子率亦有明顯下降。盡管對(duì)此很多學(xué)者有不同的看法，但隨著世界各國工業(yè)化的進(jìn)程，水和大氣的污染，人類的生存環(huán)境已日趨惡化，環(huán)境中有毒有害物質(zhì)作用于人體，使機(jī)體不同程度的遭受了損傷，生殖系統(tǒng)則是人體較為敏感的器官，環(huán)境的毒性極易在其中蓄積，使人類的生育力遭受影響。

影響生育力的環(huán)境因素多種多樣，其中，人們自身的生活習(xí)慣、人工合成的物質(zhì)、環(huán)境自身釋放的激素類似物、放射線、化學(xué)物品、重金屬等是對(duì)生育影響最為嚴(yán)重的因素。吸煙、酗酒、長時(shí)間的久坐久站、高壓的生活節(jié)奏等均可影響男性生育能力。據(jù)檢測，長期吸煙者的精子密度、活力較低，畸形精子的比率明顯升高。酒精對(duì)睪丸有直接毒性作用，酗酒常可導(dǎo)致睪丸生精障礙，精液質(zhì)量下降。與不吸煙者相比，吸煙者的精子形態(tài)異常的百分?jǐn)?shù)明顯增加，可能系煙草燃燒后產(chǎn)生的致突變物質(zhì)損害精子的緣故，也有研究表明煙草能降低血睪酮水平。慢性酒精中毒的男性患者除可直接導(dǎo)致睪丸萎縮外，有50%的人發(fā)生性功能障礙，若伴有慢性肝損害則性功能障礙者可高達(dá)75%。隨著工業(yè)化的發(fā)展，人工合成的新興事物越來越多，在享受其帶來的便利的同時(shí)我們也不知不覺中深受其害。農(nóng)藥是人類使用量最大、品種繁多的一類人造化合物，雖可使人們的食物得到充足的保障，但也出現(xiàn)在我們的餐桌上，這些進(jìn)入人體的有機(jī)化合物常常會(huì)危及男性的生殖功能，出現(xiàn)生育力低下甚至喪失。除了以上生產(chǎn)中造成的污染外，在日常生活中還廣泛的接觸并使用食品添加劑、著色劑等都不同程度的損害睪丸的生精功能，進(jìn)而影響生育。藥物也是我們?nèi)粘Ｉ钪胁豢扇鄙俚奈锲罚行┮簿哂猩扯拘裕缌前愤拎ぜ袄坠倬墒咕用芏认陆担盍p低。抗腫瘤藥物如長春堿、長春新堿等抑制睪丸的生精功能，化療藥物影響男性性腺的功能，首當(dāng)其沖受損的是精原細(xì)胞。此外還有許多藥物其生殖毒性的研究尚未完成，其對(duì)生育的影響亦不可忽視。

除了以上人為因素造成的影響外，在自然環(huán)境中亦有很多因素可使男性生育力下降。

1.化學(xué)性物質(zhì)：有機(jī)化合物類苯及苯的同類化合物，即二甲苯、硝基苯，二硝基苯、三硝基甲苯及二硫化碳等，金屬類的鉛、鎘、錳、汞、砷等均可直接或間接損害睪丸的功能，或模擬激素類效應(yīng)，造成激素的紊亂導(dǎo)致生育力下降；

2.物理因素：常見的有高溫、微波、紅外線、放射線等。其中高溫對(duì)生育的影響已得到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證實(shí)，通過使動(dòng)物的睪丸溫度升高達(dá)一定時(shí)間后觀測，發(fā)現(xiàn)睪丸的生精上皮受到損害，細(xì)胞變形性脫落，精子發(fā)生受阻。由于微波和紅外線均可產(chǎn)生熱效應(yīng)，作用于睪丸亦可產(chǎn)生類似的破壞作用。長期處于高溫作業(yè)下的人員、喜歡穿緊身褲的人、常洗桑拿浴者，可因高溫而致精液質(zhì)量下降，人體自身的病理性發(fā)熱可對(duì)睪丸的功能影響達(dá)3個(gè)月之久，精液質(zhì)量的降低可持續(xù)3～6個(gè)月。放射性也會(huì)損害睪丸，使精子減少，活率下降，并有可能影響遺傳物質(zhì)的發(fā)生，因而長期從事放射線工作的人，其生育能力將受到影響。

環(huán)境對(duì)生育的影響多種多樣，主要以直接損害睪丸及其生精組織或作用于下丘腦—垂體—睪丸軸，影響內(nèi)分泌的功能從而間接影響睪丸功能為主，部分因素是通過改變性欲等外在事件。它的發(fā)生具有長期性和隱蔽性，其毒害作用可通過多種途徑作用于機(jī)體，并在不知不覺中發(fā)生，給防治帶來了困難。

（五）精液因素

精液混合了睪丸生成的精子、精囊腺分泌的精囊液、前列腺分泌的前列腺液等，精子直接決定著男性的生育力，其他液體則為精子所服務(wù)的載體。在男性生育力檢測中精液為首要的檢查項(xiàng)目。

三、男性生育力的評(píng)估

（一）精液

1.標(biāo)本采集

為了減少外界溫度和樣本采集后間隔時(shí)間過長對(duì)精液檢測結(jié)果的影響，采集應(yīng)在靠近實(shí)驗(yàn)室的專用房間里進(jìn)行，若精液采集不完整應(yīng)告知醫(yī)師。檢查前禁欲至少2天，最長不超過7天，如需復(fù)查每次禁欲的天數(shù)應(yīng)盡可能的恒定。初診患者應(yīng)間隔1～3周復(fù)查。

一般精液采集使用手淫方式進(jìn)行，并將所射精液收集于一干凈的廣口玻璃或塑料容器中，該容器應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)精子沒有毒性作用。收集好后應(yīng)放置在20℃～37℃環(huán)境中，以免溫差變化影響精子活力。檢測最好在30min內(nèi)完成，一般不要超過一個(gè)小時(shí)，以免水分丟失或溫度的變化而影響精液質(zhì)量。初步的肉眼觀察需要注意液化時(shí)間、黏稠度、顏色、體積、pH值等。（具體參考值見P19）

2.精子活力

精子的活力是直接代表具有自然受精能力的精子數(shù)量多少，能力強(qiáng)弱的重要指標(biāo)，與臨床妊娠率關(guān)系密切。一般應(yīng)在精液液化后盡快進(jìn)行，將液化的精液充分混勻后取出部分置于精液分析儀下，通過隨機(jī)選取不同區(qū)域的精子檢測出精子的活動(dòng)力情況。一般至少需計(jì)數(shù)200個(gè)精子以減少樣本誤差。

在高受孕率的人群中精子的活動(dòng)力一般均較高，據(jù)WHO研究表明目前人類受精的精子活動(dòng)力參考值為40%。

3.精子存活率

相對(duì)于精子的活力，存活率的檢測更為嚴(yán)格，它需要將不動(dòng)的精子仔細(xì)辨析，區(qū)分出活的和已死亡的精子。由于該部分精子在自然受孕過程中幾乎無任何價(jià)值，故在一般檢測中不受重視甚至將其與活力等同。但在人類輔助生殖技術(shù)問世后，該項(xiàng)檢測對(duì)重度弱精癥患者具有極其重要的意義，使用活的精子進(jìn)行輔助生殖技術(shù)其妊娠率明顯高于使用已死亡的精子。具體檢測方法有伊紅染色和低滲腫脹，其中低滲腫脹可應(yīng)用于IVF/ICSI中精子的直接選擇，更具有實(shí)用價(jià)值。

4.精子總數(shù)

以往WHO的標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊(cè)中重點(diǎn)關(guān)注的是精子的密度，認(rèn)為在同等條件下精子的密度越高妊娠率越高。但由于高密度和高精液體積的患者往往具有相似的妊娠率，人類輔助生殖技術(shù)也使得精子數(shù)量的多少明顯比精子密度的高低更為重要。由此，精液的收集是否完整，精液的體積測量是否準(zhǔn)確，也將是衡量一個(gè)男科實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的重要指標(biāo)。

5.精子形態(tài)

由于精子個(gè)體微小，其形態(tài)的正常與否直接反映了細(xì)胞核、頂體及尾部等功能。細(xì)胞核為精子遺傳物質(zhì)的容納場所，頂體為精卵受精所用的頂體酶的容器，故該部位的異常將直接決定精子的遺傳及受精情況，尾部為動(dòng)力裝置可決定精子的活動(dòng)能力。目前現(xiàn)有的精子形態(tài)學(xué)檢查手段為精子染色后鏡檢，WHO推薦的染色方式為巴氏染色，其參考值為4%。

6.抗精子抗體

抗體的產(chǎn)生是引起免疫性不育的重要原因，精子抗體在男性體內(nèi)以精漿中最為明顯。混合抗球蛋白凝集試驗(yàn)是利用新鮮精液與抗精子抗體試劑混合，觀測黏附有乳膠顆粒的精子比例，目前參考值為50%。

7.未成熟生殖細(xì)胞的評(píng)估

生殖細(xì)胞包括：精原干細(xì)胞、初級(jí)精母細(xì)胞、次級(jí)精母細(xì)胞、圓形精子細(xì)胞及精子。按照理論可以在染色的精液涂片中檢出上述細(xì)胞，一般染色后根據(jù)顏色、核的大小區(qū)分上述細(xì)胞，故可部分取代睪丸活檢。但由于退化期的生殖細(xì)胞很難與炎癥細(xì)胞區(qū)別，在考慮到降解和分裂可能影響核的大小，所以該項(xiàng)技術(shù)仍為生殖細(xì)胞檢測的參考因素，在必要時(shí)仍需進(jìn)行睪丸穿刺活檢。

8.精子—宮頸黏液的相互作用

在精子前往受精場所的途中需要突破女性體內(nèi)的重重防御。本實(shí)驗(yàn)主要是通過利用精子穿透宮頸黏液的原理來測試精子的能力，主要方式有性交后試驗(yàn)、體外試驗(yàn)等，以檢測穿透黏液的精子數(shù)計(jì)算受精能力。

9.附屬性腺功能的生化檢測

通過檢測左卡尼汀、中性ɑ-糖苷酶、果糖、鋅判斷輸精管道及其附屬性腺的功能狀態(tài)。由于該類物質(zhì)一般在相應(yīng)的部位產(chǎn)生量大或獨(dú)自產(chǎn)生，所以在檢測的同時(shí)可以了解相關(guān)部位的功能狀態(tài)，并且根據(jù)產(chǎn)生部位的不同，可間接判斷輸精管道的通暢情況。

10.精子頂體反應(yīng)

頂體為精子的受精部位，在其到達(dá)受精部位并與卵子相互吸引后發(fā)生頂體反應(yīng)，即溶解頂體部位的細(xì)胞膜后釋放其內(nèi)部酶系，溶解卵子透明帶。該實(shí)驗(yàn)主要是模擬精卵受精時(shí)的頂體反應(yīng)以明確患者精子頂體的功能。

（二）生殖激素

在男性不育癥患者群體中主要檢測LH、FSH、E2、PRL、T。LH的主要作用為促進(jìn)睪丸Leydig細(xì)胞的成熟并分泌雄激素。FSH主要作用為誘導(dǎo)青春期精子發(fā)生的啟動(dòng)，并在之后與睪酮一起參與維持睪丸內(nèi)精子的發(fā)生，對(duì)保持睪丸內(nèi)精子的數(shù)量和質(zhì)量極其重要。其他激素可直接影響男性體征的發(fā)育，并進(jìn)而影響精子的數(shù)量及活力。

（三）染色體及遺傳基因

遺傳學(xué)在生殖領(lǐng)域中的地位十分突出，為避免遺傳缺陷兒的出生及發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有患者的相關(guān)病因，均應(yīng)行遺傳學(xué)篩查。其中針對(duì)男性染色體及AZF基因的檢測尤為重要，在無精子癥或極度少精癥患者群體中遺傳缺陷的發(fā)生率極高。

（四）體格檢查

針對(duì)不育癥患者人群生殖系統(tǒng)的體檢是必須的常規(guī)檢查項(xiàng)目，通過觀察外觀和觸診睪丸附睪明確生殖系統(tǒng)的發(fā)育狀態(tài)。可以很容易發(fā)現(xiàn)睪丸的變化、輸精管道的異常及精索靜脈曲張等影響生育的外在表現(xiàn)。由此可能直接發(fā)現(xiàn)不育的病因，減少不必要的檢查。

（五）B超及其他技術(shù)

B超、多普勒、核磁共振及核素掃描等檢查亦可用于不育癥患者。B超可了解睪丸的形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，多普勒可了解睪丸血供情況，磁共振及核素亦從不同側(cè)面反應(yīng)睪丸功能或發(fā)現(xiàn)體內(nèi)其他疾病。因此，在不育癥檢查中需根據(jù)不同的患者病情選擇不同的檢查項(xiàng)目，以最小的代價(jià)獲得最大受益。

四、生育力的保護(hù)技術(shù)

目前在不育癥的治療及研究中，除了解決已面臨生育問題的夫婦的需求外，針對(duì)如何預(yù)防及保存生育力已是廣大醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注的焦點(diǎn)。

首先，在胚胎期是人類個(gè)體產(chǎn)生及各個(gè)器官組織系統(tǒng)形成的階段，此時(shí)人的生育力即初步?jīng)Q定。正常完整的遺傳基因可使一個(gè)個(gè)體獲得完整的生育力，此階段重點(diǎn)以產(chǎn)前檢查為主，在懷疑有遺傳性疾病時(shí)需積極行相關(guān)篩查，以免遺傳缺陷兒的出生。同時(shí)外界的病原微生物、化學(xué)物品、放射線等均可使胎兒發(fā)育異常。故此時(shí)孕婦需重點(diǎn)預(yù)防，飲食上須以純天然食物為主，并且嚴(yán)格清洗食物，避免人工合成劑的攝入；在工作及生活環(huán)境中污染重、病原微生物多的地方需禁止進(jìn)入。

在出生至青春期前人的生育能力發(fā)育相對(duì)停滯，睪丸相對(duì)比較脆弱，重點(diǎn)需要關(guān)注睪丸的下降情況，若下降遲緩或有隱睪的可能時(shí)需積極治療，在藥物治療無效后行手術(shù)治療，最大可能的使睪丸下降入陰囊避免睪丸生精細(xì)胞受損。此外精索靜脈曲張、睪丸鞘膜積液等增加陰囊溫度的因素均可使睪丸生精細(xì)胞受損，發(fā)現(xiàn)后需積極手術(shù)治療。

青春期是人睪丸發(fā)育的最快時(shí)期，人最終的生育能力均在此階段形成，發(fā)育后期的精子數(shù)量、活動(dòng)力、其內(nèi)在的遺傳物質(zhì)完整性等均處于最佳狀態(tài)。重點(diǎn)關(guān)注生活習(xí)慣的養(yǎng)成及周圍環(huán)境的狀態(tài)，避免煙酒等不良嗜好。

生育期需注意自身的習(xí)慣及環(huán)境的改善，處理好性生活。短期內(nèi)無法受孕時(shí)需積極就醫(yī)咨詢，調(diào)整好受孕時(shí)機(jī)的選擇。

目前由于人類工業(yè)化的發(fā)展及生活節(jié)奏的加快，越來越多的人無法避免的接觸到了有損生育力的因素，如放射線、化學(xué)制劑、藥物、空氣污染、長期分居、性生活不規(guī)律、生活壓力、生育年齡偏大等。在眾多的因素中，有相當(dāng)一部分因素患者無法糾正及避免，因此，需要在合適的時(shí)機(jī)將其生育力保存，進(jìn)行精子冷凍。需要冷凍保存精子的人群主要有：

1.年輕人群希望將其好的精子用于后期生育者；

2.長期分居且希望近期內(nèi)生育者；

3.因其他疾病需要接受嚴(yán)重?fù)p害生育力治療的患者；

4.睪丸切除或因外傷損害睪丸的患者希望保留生育力者；

5.重度少弱精癥患者；

6.無精子癥穿刺發(fā)現(xiàn)精子者。

在不育癥人群中遺傳因素占有很大比例，該部分患者以普通方法無法獲得自己健康的后代，遺傳學(xué)診斷將是其最好的生育力保護(hù)方式。

五、生育力發(fā)展的未來

雖然現(xiàn)有的輔助生育技術(shù)已很先進(jìn)，但目前仍有很多患者無法生育自己遺傳學(xué)后代，因此，在未來的技術(shù)發(fā)展中解決此類患者的生育問題將是主要的研究方向。首先，針對(duì)有生精細(xì)胞但發(fā)育停滯在某一階段的患者，如何使生精細(xì)胞繼續(xù)開始發(fā)育變形形成精子。其次，針對(duì)無生精細(xì)胞的患者，如何通過體細(xì)胞及其干細(xì)胞培育形成精子。最后，針對(duì)具有遺傳病無法用遺傳學(xué)診斷解決的患者，目前的研究方向有細(xì)胞核置換、卵母細(xì)胞漿置換等技術(shù)。

雖然目前的發(fā)展趨勢，令不育癥的治療歡欣鼓舞，但就其倫理問題仍是人們討論的重點(diǎn)，代孕、胚胎贈(zèng)送、克隆人等等均是在目前倫理觀念下無法接受的技術(shù)，就其存在的價(jià)值及必要性還需要長期的科學(xué)與倫理的撞擊才能得出。

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（李永麗 景萬紅 田春花 羅艷 趙君利 袁瑩瑩）