第五章　生育力的評估

第一節　女性生育力的評估

女性生育力主要取決于卵巢功能。卵巢不但是女性的生殖腺，同時也是內分泌器官，即卵巢在女性一生中既能形成優勢卵泡、排卵、維持女性正常月經周期，并能實現孕育胚胎、保持胎兒正常發育，同時還分泌性激素，維護女性第二性征及身心健康。

世界衛生組織于20世紀80年代中末期在25個國家33個中心的調查結果顯示，發達國家有5%～8%的夫婦受到不孕癥的影響，發展中國家一些地區不孕癥的患病率可高達30%，而我國為6%～15%，全世界的不孕患者人數為8000萬～1.1億。目前中國育齡人群中不孕不育比例已達到10%～15%，其中2/3的原因在于女方，而由卵巢因素引起的不孕比例高達30%。

女性生育力的評估指卵巢的儲備功能評估（ovarian reservation），通過評估卵巢形成卵子數量和質量的潛能，來間接反映其功能。對卵巢儲備功能準確評估，尤其是在卵巢儲備明顯下降前指導婦女受孕和治療不孕癥，有重要的臨床價值。因此如何正確的評估卵巢儲備功能對女性不孕癥的診斷、治療，尤其是對預測輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）助孕治療的結局至關重要。目前主要從以下幾方面對卵巢功能進行綜合評估。

一、年齡

大量研究資料表明，隨著女性年齡的逐漸增長，不孕癥的發生概率亦逐漸上升。研究發現，女性在20～24歲時不孕的發生概率為6%，25～29歲時為9%，30～34歲時為15%，35～39歲時為30%，40～44歲時為64%，這主要是因為隨著年齡的增長，卵母細胞數量和質量均下降，卵泡閉鎖加快，顆粒細胞增殖率下降，凋亡率升高，卵巢儲備功能將因此明顯降低。目前年齡超過35～37歲預示卵巢儲備功能下降，在促排卵過程中有發生卵巢低反應的可能，而年齡超過40歲則公認為是卵巢低反應的高危因素。

Chuang等回顧性分析了1045個首次垂體降調節后超排卵體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）周期顯示，隨著年齡的增加，IVF-ET周期所需用的促性腺激素（gonadotropin，Gn）劑量增加，而獲卵數、受精卵數、可移植胚胎數目、種植率、臨床妊娠率等均明顯降低，說明女性的實際年齡對卵巢的儲備功能有一定的預測價值，是反映卵子質量和數量的指標。也有研究認為如果年齡≥40歲，意味著卵子質量下降，其妊娠結局并不理想。但是由于個體差異，根據患者既往是否存在多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵巢手術、化療藥物等影響因素，相同的年齡亦可表現為不同程度的卵巢儲備情況。所以年齡僅是預測卵巢儲備功能和卵巢刺激反應性首選的粗略標準，具體情況還需結合其他預測指標進行綜合評估。

二、基礎生殖激素水平

（一）促卵泡生成素

基礎促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，FSH）是指自然月經周期第2～3天（即卵泡早期）空腹血清FSH水平，它隨年齡的增長而逐漸升高，在任何年齡段，基礎FSH是反映卵泡群大小的間接預測指標，受多種因素如抑制素、激活素、雌激素和卵泡抑制素等的共同調節。

一般認為，若基礎FSH水平＜10IU/L，可能為卵巢正常反應；若基礎FSH水平介于10IU/L～15IU/L之間，預示卵巢低反應。對于高齡不孕婦女的研究表明：年齡＞35歲，基礎FSH水平為10IU/L～15IU/L，表明卵巢儲備輕度減退；而大于35歲女性且基礎FSH水平＞15IU/L或38歲即使FSH＜10IU/L，其卵巢儲備功能也明顯減低。

卵巢功能開始降低時，FSH有升高趨勢，但并不穩定。這是因為FSH水平的一過性上升可加速殘留卵泡發育，雌激素的分泌增加，從而反饋抑制了FSH分泌。研究發現，既往曾有一次測得FSH大于12IU/L的女性，在以后的復測中仍有50%的概率可能降至正常，同時基礎FSH水平在不同月經周期可能有所波動。臨床研究表明，即使卵巢儲備功能降低，基礎FSH水平亦可波動在4IU/L～25IU/L。由此可以說明一次測得的FSH水平并不能精確地反映卵巢的實際情況。另有研究認為，基礎FSH水平升高對年輕健康和月經周期規律女性卵巢功能的預測價值相當有限。

對于年齡小于35歲的女性，如基礎FSH水平升高將更大程度的預示卵巢儲備下降，卵巢反應性降低，而與卵子質量無明顯相關性，因此其周期妊娠率和累計妊娠率較基礎FSH水平無升高者無明顯降低，但可能伴流產率增加趨勢，這說明FSH對卵巢功能仍有一定的預測價值。

有學者認為，實施IVF-ET周期的患者使用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa）降調節后，月經第2天FSH水平對預測卵巢的反應性是一個良好敏感的指標。Luisis通過對基礎FSH＜15u/L的54例患者共81個IVF-ET周期的研究發現，生長卵泡的數量、成熟卵子的數量與基礎FSH水平無關，而與IVF周期的FSH水平顯著相關，因為使用GnRH-a降調節后FSH的分泌不受下丘腦-垂體-卵巢軸的控制，并且阻斷了抑制素的影響，這時的FSH水平可能更為直接的反映卵巢的本身功能。

（二）雌二醇

基礎雌二醇（estrogen，E2）是指月經周期第2～3天空腹血清E2水平。血清E2主要是由卵巢顆粒細胞及生長卵泡產生，其血清水平變化主要隨卵泡生長而逐漸上升；當卵巢內儲備卵泡減少，不足以產生足量的抑制素B（inhibin B，INHB）抑制垂體FSH分泌，較高水平的FSH可能在前一月經周期的黃體期就促使卵泡提前進入募集和生長，在其后月經周期的早卵泡期，提前發育和生長的卵泡將產生較高水平的基礎E2。基礎E2水平升高提示卵巢儲備降低，其升高早于基礎FSH水平的升高。有學者認為，若FSH正常而基礎E2水平升高是介于卵巢儲備明顯降低和正常者之間的中間階段。若基礎FSH和E2水平均升高，提示卵巢儲備降低。

研究表明，在24～50歲的月經規律婦女中，基礎E2水平無顯著差異。血清E2升高到何種水平會影響卵巢反應性目前尚無統一標準。有文獻報道預測卵巢低反應的基礎血清E2值在184pmol/L～367pmol/L范圍內。我中心回顧性分析使用長方案進行降調節的103個IVF/ICSI-ET周期，發現降調節后月經第2天血清E2值，在20pg/ml＜E2≤30pg/ml范圍時，不但用藥劑量少，且妊娠結局良好。因此基礎E2是卵巢儲備功能評價的指標之一，尤其對早期卵巢儲備功能降低有一定的預測價值。

（三）基礎FSH/LH比值

在生理狀態下，隨著卵巢功能下降，FSH和LH均上升，而FSH較LH升高更顯著，所以卵巢儲備功能下降首先表現為FSH/LH比值升高。基礎FSH水平正常的女性，若基礎FSH/LH比值升高即LH相對降低也預示卵巢儲備降低，卵巢低反應，基礎FSH/LH比值較基礎FSH、基礎E2能更能敏感反映卵巢儲備功能。

基礎FSH/LH比值升高到何種閾值會影響卵巢儲備和卵巢反應性？不同的研究結果不完全相同。Broekmans等研究報道，FSH/LH比值從2.0～3.6不等，一般認為FSH/LH比值＞3.6對促排卵反應較差，IVF周期取消率增加。同時Shrim等分析了患者年齡＜41歲且基礎FSH＜12IU/L的IVF-ET周期，表明FSH/LH≥3組與FSH/LH＜3組相比較，基礎FSH較高，而基礎E2、獲卵數、可移植數及妊娠率均較低；若僅以基礎FSH＜8IU/L的周期納入研究，IVF-ET結局與前述研究相同。若患者基礎FSH、LH和E2值正常，基礎FSH/LH比值升高，提示可能為卵巢功能減退，這主要是LH水平降低可能影響卵巢對Gn的反應性。總之，基礎FSH/LH比值是預測基礎FSH正常，年輕不孕患者卵巢反應性的一項較好的指標，尤其對IVF-ET周期具有指導意義。寧夏醫科大學生殖醫學中心對103個周期分析發現，降調節后月經第2天血清FSH/LH比值可用于預測卵巢的反應性，而2＜FSH/LH≤3時臨床妊娠率最高。

三、細胞因子

（一）基礎抑制素B水平

基礎抑制素B（inhibin B，INHB）是轉化生長因子超家族成員，主要由卵巢顆粒細胞產生，由于卵泡群在不同周期有變異，因此INH B有周期內變異的特點，其對垂體FSH的合成和分泌具有負反饋調節作用，并在卵巢局部可調節卵泡膜細胞對Gn的反應，但是在促排卵周期中INHB受Gn調控，故測定INH B可對卵巢反應性作出及時評價。

卵巢儲備功能減退者基礎INH B的降低早于基礎FSH的升高，故認為INHB較FSH更能直接反映卵巢儲備。在實施ART過程中，控制性超促排卵（controlled ovarian hyper-stimulation，COH）用藥方案、劑量選擇建立在對卵巢反應能力的合理預測之上。卵巢反應不良者，其早期INHB下降早于FSH升高，尤其是月經第5天血清INHB在評價卵巢反應能力上具有高度精確性，因此有學者認為，在IVF-ET周期中卵巢反應低下的患者，決定是否繼續治療應以月經第5天的INHB作為參考，并且將繼續治療的INHB值定為400pg/mL。

基礎INHB水平與成熟卵泡數目高度相關，還能預測IVF獲卵數目，與受精率高度相關。在促排卵早期就可根據INHB的變化預計該周期獲卵情況，及時調整Gn用量，而Urbancsek等對110名接受IVF或ICSI助孕的患者進行病例對照研究，認為促排卵日INHB不是一個較好的預測IVF結局的指標，而采卵日高INHB是獨立于年齡、E2峰、獲卵數和胚胎數，是較好的預測臨床妊娠的指標。

（二）基礎抗苗勒管激素

抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）亦為轉化生長因子超家族成員，是由卵巢顆粒細胞產生的。有研究發現，AMH在始基卵泡中無表達，在初級卵泡的顆粒細胞上弱表達；在≤4mm的小竇卵泡中強表達；在＞4mm竇卵泡中表達逐漸減弱至完全消失。AMH在調控卵泡生長和發育中具有一定的作用，主要是通過抑制卵泡的起始募集和循環募集而發揮作用。

Frattarelli等研究發現，健康育齡期女性血清AMH水平為（2.85±1.66）μg/L，在同一個月經周期中，血清中AMH水平變化不大；在18～25歲女性的平均值最高之后，隨著年齡的增長不斷下降；41～47歲女性AMH水平驟降，這說明AMH與年齡間存在負相關。也有研究表明，PCOS患者血清中AMH水平明顯高于卵巢功能早衰（POF）患者。這說明血清中AMH水平與患者卵巢的儲備功能及卵巢反應性密切相關，可作為評價卵巢儲備功能的指標，因此有學者提出AMH也可以作為卵巢功能評價獨立、有效的指標。

AMH作為ART前卵巢儲備功能的預測指標得到認可。Hazout等應用多變量回歸分析月經周期第3天血清AMH與ART結局（如獲取成熟卵母細胞的數目、獲取的胚胎數目及持續妊娠率）的相關性，證實月經周期第3天血清中AMH是臨床妊娠結局的獨立預測因子，尤其對獲卵數影響最大，這意味著檢測基礎AMH可更靈敏地反映卵巢儲備情況。

四、超聲學檢查

（一）基礎竇卵泡計數

基礎竇卵泡計數（antral follicle count，AFC）是指月經周期第2～3天的竇卵泡計數。竇卵泡是成熟卵泡的前體，在B超影像上表現為直徑小于10mm的卵泡，其數目多少能夠很好地反映卵泡池中剩余的原始卵泡數。近年來AFC作為卵巢儲備功能觀測指標得到了廣泛的關注，已發現AFC的數目與女性的年齡呈負相關。

目前的研究中，對于正常竇狀卵泡數目、直徑的定義變異較大，直徑范圍在2～5 mm至2～10mm不等。由于在不同的研究中所用的AFC計數標準不同，難于進行比較，但是得出的結論是一致的。Klinkert提出竇卵泡（2～5mm）數小于5個，預示卵巢儲備功能下降；Mut-tukrishna等以AFC小于5 mm為界值，敏感性為0.89、特異性0.39、陽性似然比1.45；Dur-musoglu等發現，若以AFC小于6mm為界值，敏感性為85%、特異性74%。提示基礎AFC可以作為反映卵巢儲備功能的指標。

由于卵巢儲備功能隨著年齡增加而降低，而基礎AFC又是反映卵巢儲備功能的指標，因此將年齡和AFC結合起來更能準確地反映卵巢的儲備情況。但對于年輕和高齡女性的AFC周期變異應引起重視。對年輕、有排卵的女性，若AFC低，應謹慎解釋，因為其并不代表卵巢儲備降低；而對年齡較大女性，AFC對區別臨床預后（如反應性、妊娠率）較年齡和FSH更好；若AFC小于2～6個，同時基礎FSH大于10IU/L，對任何年齡的婦女來說，其卵巢反應低下、臨床結局差。

由于AFC無論在低反應、正常反應和高反應婦女中差異均有顯著性，故不僅可以用于卵巢低反應的預測，還可預測卵巢反應過激，警惕卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyper-stimulation syndrome，OHSS）的發生。但是臨床上僅用AFC對預測是否妊娠的效力很差，因為AFC決定卵子的數量，對卵子質量預測價值有限，而是否妊娠則不僅取決于卵子的數量，卵子質量是決定是否妊娠更為重要的因素。在IVF-ET周期中獲卵數少的患者其周期妊娠率較獲卵數多者低是因為后者大多有更多的優質胚胎可選用。

總之，基礎AFC的優點有：

1.成本低、可重復、無創傷性、接受性好，對預測卵巢儲備和卵巢反應性準確性較高、周期間差異較小，是與年齡并列的卵巢儲備和卵巢反應性預測的首選指標；

2.基礎AFC無論在卵巢低反應、正常反應和高反應婦女中均顯示差異性，相應的AFC小于5～10個、10～15個、大于15個卵泡，故AFC不僅可以用于卵巢低反應的預測，還可預測卵巢反應過高。年齡＜35歲，尤其是瘦型女性，當AFC大于15個，發生卵巢過度刺激綜合征的概率較大。

（二）卵巢體積及平均卵巢直徑

隨著年齡的增大，卵巢體積縮小，其所含的原始卵泡數減少，卵巢儲備功能下降，目前通用的卵巢體積（ovarian volume）的計算方法是：經陰道超聲測量卵巢3個平面的最大徑線D1，D2和D3，體積V=D1×D2×D3×π/6。一般情況下卵巢體積小于3cm3，增加了IVF的取消率。卵巢體積小與卵巢儲備的原始卵泡減少，生長卵泡的數目少有關，但是并不與卵子的質量呈正相關。

Frattarelli等提出，應用平均卵巢直徑（mean ovarian diameter，MOD）替代卵巢的體積的測量，在IVF治療周期中計算更方便有效，MOD系任一側卵巢兩個相互垂直平面最大徑線的均值，以20mm作為MOD的界值，小于該值的患者IVF治療結局較差。MOD與卵巢體積的相關性高達90%，普通超聲即可測量，簡單實用，有一定的指導和預測價值。

（三）卵巢基質血流

在基礎狀態下，卵巢基質血流收縮期血流速率峰值與隨后的卵泡反應密切相關。因此，卵巢基質血管收縮期血流速度峰值升高者卵巢的灌注量增加，目前采用陰道超聲多普勒和三維彩色超聲檢測卵巢血流情況，其觀測指標主要包括卵巢基質內動脈收縮期血流速度峰值（peak systolic velocity，PSV）、阻力指數（resistane index，RI）、搏動指數（pulsatility index，PI）、收縮期/舒張期流速比值（Vmax/Vmin，S/D）等。

始基卵泡無單獨的血供，需由基質血管傳輸營養物質和激素。據文獻報道，基礎狀態下卵巢基質血管收縮期PSV與卵巢反應性存在正相關。在IVF治療周期前測量卵巢基質的血流灌注情況，對預測卵巢反應性有參考價值；動態測定卵巢基質血流參數可能對卵巢反應性有預測價值。Younis等認為，至少一側未檢測到卵巢間質基礎血流與卵巢低反應相關，而不應考慮為技術的原因。目前此類研究不多，因此該指標尚不能用于臨床卵巢儲備測定，但是卵巢基質血流的測定可為臨床卵巢低反應性的診斷提供一定依據。

五、卵巢刺激試驗

（一）克羅米酚刺激試驗

克羅米酚刺激試驗（clomifene ciarate challenge test，CCCT）是Navot等于1987年提出并應用CCCT作為預測卵巢儲備功能的方法。克羅米酚是一種雌激素受體拮抗劑，它與下丘腦-垂體的雌激素受體結合，阻止E2對它們的負反饋作用。口服克羅米酚后監測晚卵泡期（周期第10天）血FSH值和E2值，若FSH≤10Iu/L，E2≥734pmol/ml，提示卵巢儲備功能良好；FSH≥12Iu/L，E2輕度上升，提示卵巢儲備功能下降。這是由于卵巢功能衰退早期，FSH水平升高，導致卵泡過早募集，于黃體期就開始被募集的卵泡分泌的E2反饋作用于中樞，抑制了FSH的升高；而克羅米酚阻止E2對中樞的負反饋作用，所以表現為FSH明顯升高，由此可以分辨出早期卵巢儲備下降。因此有學者認為CCCT是卵巢反應性的最佳獨立預測指標。

（二）外源性FSH卵巢儲備試驗

外源性FSH卵巢儲備試驗（exogenous FSH ovarian reserve test，EFORT）也稱FSH刺激試驗（FSH challenge test，FCT）。EFORT系在月經周期的第3天使用FSH 300 IU一次，并在FSH給藥前和給藥后24h分別采集標本檢測血清E2和（或）INH B水平的卵巢刺激試驗。若FSH刺激24h后血清E2水平的增值小于102 pmol/L和（或）INH B水平的增值小于100ng/L，為EFORT陰性（異常），預示卵巢儲備下降和卵巢低反應。

EFFORT試驗能直接反映卵巢對FSH的敏感性，是預測卵巢反應性較準確的指標。EFORT對高反應的預測優于CCCT，因為其有一定的假陽性，所以CCCT對卵巢低反應的預測優于EFORT。

（三）促性腺激素釋放激素激動劑刺激試驗

促性腺激素釋放激素激動劑GnRH-a刺激試驗（gonadotropin releasing hormone agonist stimulating test，GAST）系在月經周期第2或3天早卵泡期使用超生理劑量的短效GnRHa制劑1次，并在給藥前和給藥后24h分別檢測血清E2水平。GnRHa對垂體的短暫刺激（flare-up）作用，可使垂體分泌Gn增加激發卵巢E2的合成和分泌，使血清E2水平上升，卵巢第3天E2較第2天E2增加1倍，提示反應性良好的女性，其卵巢生長發育的卵泡可產生足量的INHB和E2，并對抗血清FSH水平過度上升。若在GnRHa刺激24h后血清E2水平的增值小于180pmol/L，血清E2水平增幅小于1倍，FSH＞10 IU/L或給藥前后血清FSH水平之和＞26IU/L，為GAST異常，預示卵巢儲備下降和卵巢低反應。

總之，卵巢儲備功能的正確評估，對指導生育及不孕癥的治療具有重要意義。尤其在IVF-ET周期中指導促排卵方案的選擇、Gn的使用劑量、獲卵數量以及臨床妊娠率的預測具有重要意義。但是由于患者個體間存在極大的差異性以及卵巢受多種因素影響，卵巢儲備功能的評估指標尚未完全統一，特別是一些實驗室指標的采用仍處于臨床試驗階段。如何全面準確地對卵巢功能進行全方位的綜合評估，仍是需要長期進行研究的一個重要課題。