第二節　康復醫學在口腔癌及口咽癌診療過程中的地位與作用

口腔癌及口咽癌的治療方式是以手術為主的綜合序列治療。無論患者接受外科手術與否，都可能會出現短期或長期的體能下降、營養不良、吞咽、言語及呼吸功能障礙，使患者承受巨大的社會及心理壓力，嚴重影響其生存質量。隨著現代口腔頜面-頭頸外科診療技術的提高以及對康復治療認識的不斷加深，康復醫學在口腔癌及口咽癌的預防、治療、缺損重建、康復、隨訪等全生命周期診療中正發揮著越來越多的積極作用。

一、康復醫學在國外口腔頜面-頭頸腫瘤診療中的地位及作用

自20世紀80年代以來，全球頭頸部癌癥的生存率顯著提高。隨著生存率的提高，患者的功能保存和生活質量引起了更多關注。美國癌癥協會于2016年發布了《頭頸部腫瘤幸存者護理指南》。首先，指南提示頭頸癌術后患者應及時轉診至康復醫學中心接受康復醫師、物理治療師、職業治療師、心理治療師以及運動專家的綜合評估，進行有針對性的康復治療。頭頸部癌癥患者術后應根據公共衛生指南定期參加身體康復運動，以達到每周150分鐘的中度或75分鐘的劇烈有氧運動，以及每周至少2天的力量訓練。其次，指南中概述了頭頸癌患者治療后的康復建議，強調康復醫生應該重點評估患者的副神經麻痹、頸部肌張力障礙和肌肉痙攣、神經病變、肩關節功能障礙、淋巴水腫、張口受限、吞咽功能障礙、語言功能障礙、營養不良、疲勞、睡眠障礙，以及顏面部組織缺損造成的抑郁和焦慮等心理問題。現代康復醫學之父Howard A.Rusk曾言：如果患者的功能不能很好地發揮，不能正常生活和工作，這意味著醫療工作并沒有完全結束。以功能康復為導向的康復醫學包含了預防、醫療、保健、康復相互協調組成的全面醫學（comprehensive medicine），將臨床治療后患者的病理痊愈延伸至生理痊愈，實現提高功能、全面康復、重返社會的目標。由于頭頸腫瘤患者術后2個月內極易出現吞咽困難與營養不良，而且頭頸腫瘤術前患者的營養和免疫狀態與術后并發癥的發生率以及恢復時間存在顯著相關性，日本醫學界普遍非常重視頭頸腫瘤患者的術前及術后營養狀況評估，根據評估結果進行持續的營養管理并制訂康復治療計劃。對于手術切除范圍涉及舌骨上肌群、頸淋巴清掃需配合術后放療、組織缺損需配合修復重建以及腫瘤晚期患者，由于術后吞咽及營養攝取功能大大降低，誤吸風險高，日本康復醫師除了手術前后進行評估并給予積極的吞咽訓練，還要及時通過包括腭護板在內的多種人工贗復體來進行口腔形態和功能環境的修復重建。隨著患者口腔、口咽功能的恢復，進一步改善吞咽功能及營養狀況，加強治療效果，實現早期康復。

由于不同國家的經濟、醫療水平與國民受教育程度的差異，雖然越來越多的證據表明康復治療在頭頸腫瘤全生命周期診療中具有舉足輕重的地位，但是對康復治療的重視遠未在世界范圍普及，康復醫學的醫療資源也相當匱乏，大多數頭頸腫瘤患者在接受手術治療或放、化療后無法獲得及時、足夠的康復指導和治療。由于治療導致的吞咽、語音、呼吸等功能下降問題無法及時通過康復治療予以改善，患者康復時間延長，生活質量嚴重下降。近年來，隨著跨學科診療模式在全世界范圍內得到進一步重視，逐漸達成共識：將康復指導和治療貫穿頭頸腫瘤患者治療全周期，不僅對改善患者生活質量至關重要，而且能夠幫助患者返回社會，最大程度降低社會醫療成本，減輕社會醫療資源負荷。

二、康復醫學在國內口腔頜面-頭頸腫瘤診療中的現狀

20世紀80年代初，我國開始重視現代康復醫學的發展。2011年，衛生部制定了《綜合醫院康復醫學科基本標準》和《綜合醫院康復醫學科建設與管理指南》，規定二級及以上綜合醫院必須設置康復醫學科。2012年，衛生部印發《“十二五”時期康復醫療工作指導意見》，提倡構建分層級、分階段的康復醫療體系。在我國，針對口腔癌、口咽癌的手術治療、放療或化療已經在三級醫院廣泛開展，患者的生存率與治愈率都得到提高。越來越多的醫生也開始意識到，口腔癌及口咽癌本身，以及任何一種治療方法都可能影響患者的吞咽功能，從而影響營養狀態，并嚴重危害包括呼吸功能在內的全身健康。因此，與康復醫學緊密聯系的跨學科合作診療模式是提高口腔癌、口咽癌患者術后生存質量的關鍵，但我國在該領域的發展晚于美國、日本等發達國家。由于國內緊張的醫療資源以及沒有形成口腔癌及口咽癌治療康復一體化的會診、轉診模式，大部分患者并未及時接受專業的康復治療。以口腔癌及口咽癌術后最常見的吞咽及言語障礙為例，很多患者反映不知道吞咽、語音等功能障礙可以通過專業的康復訓練得到改善，導致長期以來靠自身適應克服功能障礙。究其原因，可能主要有以下幾點。

（一）醫院結構與優勢專科差異

我國口腔頜面外科獨具特色，全國各口腔專科醫院的口腔頜面外科病房每年收治大量口腔癌、口咽癌患者，是我國口腔癌、口咽癌防治的主戰場。但是，口腔專科醫院也存在缺乏其他臨床醫學專業支持的弊端，治療康復一體化的實施極其困難。同時，國內各醫院之間的優勢學科存在差異，導致能夠掌握吞咽或語音康復的專業治療師分布不均，臨床經驗差別較大。如上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院由于其口腔頜面-頭頸腫瘤外科是其顯著優勢學科，每年接診并收治大量口腔癌及口咽癌患者，因此該院康復醫學科對于吞咽及語音康復的治療經驗也較豐富。但是相比之下，其他同級別醫院的康復醫學科則以收治神經、運動或者兒童等患者居多，接診頭頸部癌的癥患者較少。

（二）康復醫學合作診療模式尚未成熟

吞咽康復及言語康復治療是口腔癌、口咽癌治療手段中的重要組成部分，康復醫學的宣教、會診與轉診對患者具有重要意義，因此需要建立融合康復醫學的專病合作診療模式，將系列康復融入口腔癌及口咽癌的綜合序列治療中。筆者所在中山大學附屬第三醫院康復醫學中心基于神經性吞咽障礙的研究基礎，與中山大學附屬口腔醫院口腔頜面外科緊密合作，建立自患者入院后至居家康復的全程管理，已積累了一定的經驗，可作為專科醫院的口腔癌及口咽癌治療康復一體化模式進行推廣。值得注意的是，在我國目前發展較好的治療康復一體化專科包括：骨科康復一體化，胃腸外科康復一體化（胃腸外科快速康復），心血管內科、呼吸內科、神經內科康復一體化等，而口腔頜面-頭頸腫瘤康復一體化涉及容貌、吞咽、言語、心理等持續影響患者生存質量的功能障礙，具有很強的特殊性，亟須在全國范圍內發展成熟。

（三）現代康復醫學發展與就醫理念不足

目前，康復醫學人才培養和學科建設問題是我國康復事業發展面臨的主要問題，普遍缺乏高水平、高學歷、高素質的專業康復醫學人才。主要問題包括：①由于資源缺乏，非康復醫學專業人員，甚至沒有接受過康復醫學系統培訓的人員均可從事康復醫學的臨床診療工作，明顯影響臨床康復一體化的規范和深入發展；②康復醫學缺少高學歷人才，碩、博士學歷的康復治療師的比例很低，而且目前僅有個別院校具有碩士以上康復醫學學位授予資格；③康復醫師的專科及亞專科方向培訓方案有待完善。這種現狀不僅導致目前康復醫師和亞專科康復治療師的醫療水平和能力不足，還導致其他臨床醫學專科誤把康復醫學作為其專科的配套醫療技術，招收非康復醫學專業治療師自行開展康復醫療工作。

隨著康復醫學的發展，如何使患者樹立正確的就醫理念也尤為重要。口腔癌及口咽癌患者在接受手術或放療前可能并不清楚該疾病已經存在或將要出現的吞咽及言語等功能障礙，也不了解應該如何尋求專業的康復治療。究其原因，主要是由于現代康復理念的宣傳推廣尚未普及，很多患者將現代康復治療與中醫調理等混淆。此外，大量非康復專科醫生對康復治療不夠重視，未能使患者及時接受康復評估及治療，導致患者未能通過康復治療提高生活質量。

三、小結

康復醫學是以恢復健康為目的，對患者身體和心理障礙進行預防、診斷、評估和治療的一門新興學科。口腔癌、口咽癌患者通常因為疾病本身和局部治療損傷口腔頜面及頸部的重要組織器官，導致吞咽、言語等功能損害，進而導致社交、情感和心理障礙。融合康復醫學的口腔頜面-頭頸腫瘤治療康復一體化模式是口腔癌、口咽癌全生命周期診療的迫切需求。然而，縱觀國內外，該領域發展極不均衡，我國多學科合作模式尚未成熟，仍需不懈努力。

（竇祖林）