第三章　口腔癌及口咽癌的精準診斷與評估

第一節　病理診斷與評估

一、口腔癌及口咽癌的病理表現

（一）口腔癌

口腔癌指發生于口腔黏膜的具有不同程度鱗狀分化的上皮性侵襲性腫瘤。按照2022年第5版World Health Organization Classification of Head and Neck Tumors，組織學上口腔癌可分為以下亞型。

1.普通角化型鱗狀細胞癌（conventional keratinizing squamous cell carcinoma）

（1）肉眼觀：

呈菜花狀或上皮壞死脫落形成潰瘍。癌組織切面呈灰白色或淺褐色，向深部結締組織內浸潤性生長，邊界不清（圖3-1-1A）。

（2）鏡下觀：

總體特征為癌細胞呈鱗狀分化并侵犯周圍正常組織。癌細胞呈現不同程度的細胞內或細胞外角化，排列成實性巢狀、島狀或上皮條索狀。在分化較好的鱗狀細胞癌的癌巢中，周邊細胞呈基底細胞樣，內部細胞為棘細胞樣，細胞間可見細胞間橋，部分癌巢中央見角化珠（圖3-1-1B），較大的癌巢內可出現壞死。腫瘤間質為纖維結締組織，常見膠原纖維增生，并伴有不同程度的淋巴細胞浸潤（圖3-1-1C）。

根據腫瘤細胞分化程度，可分為高、中、低分化鱗狀細胞癌：①高分化鱗狀細胞癌與正常鱗狀上皮細胞較相似，癌巢內見數量不等的基底細胞和具有細胞間橋的鱗狀細胞，角化明顯，細胞和細胞核的異型性不明顯，核分裂象少見，非典型核分裂和多核細胞極少（圖3-1-2A）；②中分化鱗狀細胞癌中角化不常見，細胞間橋不明顯，細胞和細胞異型性較大，核分裂象較多，可見非典型核分裂（圖3-1-2B）；③低分化鱗狀細胞癌以不成熟的細胞為主，角化非常少，細胞間橋幾乎不可見，存在大量核分裂象，包括非典型核分裂（圖3-1-2C）。部分病例需結合免疫組織化學染色確定腫瘤來源。

常用的免疫組織化學染色指標有廣譜角蛋白（AE1/AE3）、高分子量細胞角蛋白（CKHMW）、細胞角蛋白5/6（CK5/6）、P63及P40，部分低分化鱗癌弱陽性或陰性表達低分子量細胞角蛋白（CKLMW）。當進行鱗癌的鑒別診斷時，通常聯合運用CK5/6、P63、P40。其他標志物還包括細胞增殖指數Ki-67，用于判讀腫瘤細胞的增殖活性。

口腔鱗狀細胞癌易侵犯周圍正常組織，可累及纖維結締組織、神經、血管、脂肪、腺體及骨組織等。當癌細胞浸潤范圍局限于基底膜下方時，稱為微浸潤鱗狀細胞癌。按照腫瘤侵襲前沿的浸潤方式，可分為：①膨脹性或黏附性模式，表現為較大的癌巢組織向外推進式侵犯周圍組織，邊緣較清晰（圖3-1-3A）；②浸潤性生長模式，表現為小的細胞巢或條索，甚至為單個細胞或數個細胞組成的細胞團侵入周圍組織，邊界不清（圖3-1-3B、C）。

2.疣狀癌（verrucous carcinoma）

（1）肉眼觀：

白色角化斑塊，表面突起呈乳頭狀或疣狀。

（2）鏡下觀：

主要特征為腫瘤上皮形成厚的棒狀乳頭，呈鈍性突入間質內。分化良好的鱗狀上皮外生性過度增生，形成棒狀乳頭，有時可見角栓，細胞較鱗癌細胞大，核分裂象少見（圖3-1-4A）。侵襲前沿呈推進式侵犯間質，浸潤緣達到鄰近黏膜的上皮和結締組織界面以下（圖3-1-4B）。結締組織內常見密集的淋巴細胞、漿細胞浸潤（圖3-1-4C）。疣狀癌中含有傳統的鱗狀細胞癌病灶時則稱為雜交瘤，具有更易局部復發和轉移的潛能。

3.基底樣鱗狀細胞癌（basaloid squamous cell carcinoma）

（1）肉眼觀：

中央潰瘍性腫塊。

（2）鏡下觀：

由基底樣細胞和鱗狀細胞組成。基底樣細胞小，細胞核濃染，沒有核仁，細胞質少，排列緊密，呈分葉狀實性，多見粉刺樣壞死，常伴有鱗狀細胞癌成分（圖3-1-5）。

4.乳頭狀鱗狀細胞癌（papillary squamous cell carcinoma）

（1）肉眼觀：

柔軟、質脆、外生性、息肉樣的腫瘤，常發自一個較細的蒂。

（2）鏡下觀：

以乳頭狀生長為特點（圖3-1-6A）。乳頭以細的纖維血管為軸心，表面覆以腫瘤性不成熟的基底樣或多形性細胞，并侵襲間質。結締組織內有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤（圖3-1-6B）。

5.梭形細胞鱗狀細胞癌（spindle cell squamous cell carcinoma）

（1）肉眼觀：

大小不等的息肉樣外觀，表面常有潰瘍。

（2）鏡下觀：

腫瘤由原位或侵襲性的鱗狀細胞和惡性的梭形細胞構成，又稱肉瘤樣癌，是一種雙相性腫瘤。梭形細胞成分構成腫瘤的大部分，可表達上皮和間葉組織兩種標記（圖3-1-7）。

6.棘層松解性鱗狀細胞癌（acantholytic squamous cell carcinoma）

也稱為腺樣鱗狀細胞癌，是一種罕見的亞型。以腫瘤上皮團內棘層松解，形成假的腔隙和假的腺管分化為特征（圖3-1-8）。

7.腺鱗癌（adenosquamous carcinoma）

為罕見的來源于表層上皮的侵襲性腫瘤，由鱗狀細胞癌和腺癌兩種成分構成。鱗癌部分是原位癌或浸潤癌。腺癌成分多見于腫瘤的深部，呈管狀、腺泡樣或腺樣結構，襯基底樣、柱狀或產黏液細胞（圖3-1-9）。

8.穿掘性癌（carcinoma cuniculatum）

是一種罕見的具有局部破壞性的高分化鱗狀細胞癌。腫瘤主要為內生的生長模式，黏膜表面可能出現或無乳頭狀外觀。鏡下表現為鱗狀上皮增生，釘突寬大、中央含角質，以及大量含角質的隱窩（圖3-1-10A），穿掘至深部組織中（圖3-1-10B），腫瘤細胞無明顯惡性特征。

9.淋巴上皮癌（lymphoepithelial carcinoma）

是一種低分化的鱗狀細胞癌或未分化癌，常伴有明顯的反應性淋巴細胞及漿細胞浸潤（圖3-1-11）。約70%的病例出現區域性淋巴結轉移，多數病例與EB病毒感染有關。

（二）口咽癌

人乳頭瘤狀瘤病毒（HPV）在口咽癌的致病過程中起著重要作用。第5版World Health Organization Classification of Head and Neck Tumors對HPV相關性和非相關性的口咽癌進行了明確區分，強調兩者致病機制的不同。

1.HPV相關性鱗狀細胞癌（HPV-associated squamous cell carcinoma）

指由高危型HPV（HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59和 HPV68）感染引起的，且發生在口咽部黏膜的鱗狀細胞癌。在高危型HPV中，亞型16是最主要的致病因素，大于90%的HPV相關口咽癌是由HPV16感染導致的。HPV相關性鱗狀細胞癌與頭頸部其他部位的鱗狀細胞癌在流行病學、組織學和臨床預后方面有較大差異。

（1）肉眼觀：

病灶可以很大，也可以較小且隱蔽，肉眼檢查不易發現。頸部淋巴結轉移表現為明顯的淋巴結腫大，常伴囊性變。

（2）鏡下觀：

通常表現為非角化的鱗狀細胞癌（圖3-1-12A）。癌細胞在黏膜上皮下方呈巢狀或結節狀生長，癌巢中央常見粉刺樣壞死（圖3-1-12B）。癌細胞呈特征性的基底細胞樣，核漿比例大，核分裂象多。腫瘤間質可見明顯的淋巴細胞浸潤，淋巴細胞常進入癌巢內部。

HPV相關性鱗狀細胞癌經HPV-DNA或RNA檢測證實感染后確診。未行HPV-DNA或RNA檢測，但p16免疫組織化學檢測顯示大于70%的腫瘤細胞核和細胞質中等至強陽性時，稱為HPV相關性（p16⁺）鱗狀細胞癌（圖3-1-12C）。

2.非HPV相關性鱗狀細胞癌（HPV-independent squamous cell carcinoma）

組織學表現和分化類似于頭頸部其他部位黏膜的鱗狀細胞癌。

二、手術切除標本的病理評估

病理學檢查是臨床醫師與病理醫師為確立疾病診斷而進行的合作行為，是有關臨床科室與病理科之間特殊形式的會診。病理診斷是口腔癌及口咽癌確診和臨床治療方案制訂的重要依據，除包含腫瘤的組織學分級、切緣情況、神經侵犯、淋巴管血管侵犯等信息外，還應提供口腔癌的侵襲深度、口咽癌的HPV感染情況、口腔癌及非HPV相關性口咽癌的淋巴結被膜外侵犯情況等信息。此外，還應盡可能提供腫瘤距切緣距離、是否存在最差侵襲方式5（worst pattern of invasion-5，WPOI-5）等影響患者預后的病理指標。

（一）大體描述及取材規范

病理科接收送檢標本時，應核對患者基本信息（包括姓名、性別、年齡、送檢單位/科室、住院號/門診號、病區及床位號，標本的部位、數量）和臨床情況、既往病理學檢查情況（包括原病理號和診斷）等。

1.大體檢查及記錄

（1）Ⅰ級推薦：

①按照病理申請單的描述，核對原發灶標本部位。②測量原發灶標本3條徑線的大小，并描述標本所包含的組織，例如帶頜骨組織應描述所帶頜骨組織的部位及附牙齒情況，帶皮膚組織應測量皮膚組織的大小。③描述原發灶腫瘤或可疑病變的部位、外觀（潰瘍性、外生性等），測量3個徑線的大小。描述病變的切面情況，如顏色、質地、與周圍組織的關系及有無出血、壞死等（圖3-1-13）。④記錄臨床醫師送檢切緣的名稱及大小。⑤描述頸部淋巴結清掃標本3個徑線的大小、所含組織及外觀。⑥如有頸清淋巴結，應按臨床醫師已分組的淋巴結描述每組淋巴結的數目、淋巴結直徑范圍、有無融合、與周圍組織粘連情況及肉眼可見的淋巴結結外擴展（ENE）（圖3-1-14）。

（2）Ⅱ級推薦：

在上述Ⅰ級推薦的基礎上，完成以下內容。①若標本帶頜骨組織，應描述腫瘤是否侵犯頜骨組織及侵犯情況；②根據臨床醫師的標識或肉眼判斷送檢標本的方向以及不同切緣面（如前、后、左、右、基底等），在標本表面涂布不同顏色的染料（圖3-1-15），記錄不同切緣面所對應的顏色。

2.取材

（1）腫塊：

Ⅰ級推薦：①如無肉眼可見的明顯腫塊，應對可疑病變進行充分取材，必要時可全部取材；②如肉眼可見明顯腫塊，應對其至少每10mm取材1塊，確保取到腫瘤侵襲最深處、腫瘤與周圍正常組織的交界處。宜將腫瘤侵襲最深處、腫瘤與周圍正常組織交界處取在同一個組織塊上，以便于測量侵襲深度（圖3-1-16）。當腫瘤累及頜骨組織時，應將該處頜骨組織連同腫瘤整體取材、脫鈣。如組織塊過大，可適當將邊緣正常組織修除，但應保留腫塊旁鄰近的正常黏膜以測量侵襲深度。取材可在新鮮標本中進行，也可在標本固定后進行。

（2）切緣：

①Ⅰ級推薦：將臨床醫師送檢切緣全部取材；②Ⅱ級推薦：在上述Ⅰ級推薦的基礎上，首先將送檢標本腫塊處沿短軸分切成3mm薄片，肉眼判斷腫瘤侵襲最深處，將此處組織與周圍鄰近黏膜一起取材，以確保制片后可以正確測量侵襲深度。同時在垂直于短軸切緣面涂染料處取材。然后，在剩余標本的兩長軸處，垂直于涂染料切緣面，將標本分切成3mm薄片，肉眼判斷腫瘤距涂染料切緣面最近的組織塊，將此組織塊取材（圖3-1-17）。

（3）淋巴結：

每個頸清淋巴結及其他送檢淋巴結均應取材、包埋。最大徑≤3mm的淋巴結可直接包埋，較大的淋巴結應一分為二，必要時可將淋巴結分切成2～3mm的薄片。每個淋巴結均應至少選取1片進行取材、包埋。對肉眼懷疑有腫瘤轉移的淋巴結，應將可疑ENE的部位進行取材。對于有粘連的淋巴結，應附帶淋巴結周圍的結締組織一同取材。根據AJCC推薦，改良性頸清標本中，取材淋巴結需≥10枚；根治性頸清標本中，取材淋巴結需≥15枚。

（二）病理診斷分型、分級和分期方案

1.組織學分型

口腔及口咽黏膜鱗狀細胞癌的組織學亞型詳見本章第一節“一、口腔癌及口咽癌的病理表現”。

2.組織學分級

口腔及口咽非HPV相關性鱗狀細胞癌根據腫瘤細胞的分化程度分為高分化、中分化、低分化。口咽HPV相關性鱗狀細胞癌無需組織學分級。

3.口腔及口咽部黏膜鱗狀細胞癌的TNM分期

口腔黏膜鱗狀細胞癌TNM分期、口咽非HPV相關性鱗狀細胞癌TNM分期、口咽HPV相關性鱗狀細胞癌TNM分期參考2017年第8版AJCC Cancer Staging Manual中的TNM分期。

（三）免疫組織化學及分子檢測

1.Ⅰ級推薦

對于通過常規HE染色切片診斷有困難的病例，建議行免疫組織化學檢測輔助診斷。常用的免疫組織化學標志物推薦：細胞增殖指數Ki-67（MIB-1），鱗狀上皮細胞標志物AE1/AE3、CKHMW、CK5/6及p63。

對于口咽黏膜鱗狀細胞癌，所有病例均應行p16蛋白免疫組織化學檢測。在下述情況下，p16的免疫組織化學檢測可作為HPV感染的替代檢測指標。當p16陽性細胞數≥70%，陽性表達定位于細胞核和細胞質，為中等至強陽性，且組織學形態為非角化型鱗狀細胞癌時，應報告HPV相關性（p16⁺）鱗狀細胞癌。

2.Ⅱ級推薦

對于口咽黏膜鱗狀細胞癌，除行p16蛋白免疫組織化學檢測外，可行HPV-DNA或RNA檢測。對于HPV-DNA或RNA檢測陽性者，應報告HPV相關性鱗狀細胞癌。對于分化較差且伴有淋巴組織背景，懷疑為淋巴上皮癌者，應行EB病毒原位雜交檢測，以明確腫瘤是否與EB病毒感染相關。

（四）病理報告內容及規范

1.口腔黏膜鱗狀細胞癌

（1）Ⅰ級推薦：

①口腔黏膜鱗狀細胞癌的病理報告應包括患者基本信息、大體檢查所見、鏡下描述、組織學診斷及必要的免疫組織化學和分子檢測結果。患者基本信息包括姓名、性別、年齡、住院號/門診號、病區及床位號、家庭住址、聯系方式等。②大體檢查所見應包括腫瘤的三徑，尤其是最大徑。③腫瘤的組織病理學診斷應包括腫瘤部位、組織學類型及分級、侵襲深度、神經侵犯情況、血管及淋巴管侵犯情況、切緣情況、是否有淋巴結轉移。如有淋巴結轉移，應明確轉移淋巴結的個數、部位及是否有ENE（圖3-1-18）。④病理學評估侵襲深度的方法：首先確定距腫瘤最近的兩側正常黏膜處的基底膜，將此兩點連接畫一條水平線，然后由此水平線向腫瘤侵襲最深點畫一條垂直線，此垂直距離即侵襲深度（圖3-1-19）。侵襲最深點需依據實際情況，可以是纖維組織、橫紋肌組織或骨組織。測量時可使用顯微鏡標尺，也可在玻片上

直接測量。侵襲深度不同于腫瘤厚度，對于外生性腫瘤，侵襲深度評估應忽略外生性部分，故侵襲深度小于腫瘤厚度。對于潰瘍性腫瘤，侵襲深度測量可能會增加由于腫瘤向下凹陷而缺少的距離，故侵襲深度大于腫瘤厚度。

（2）Ⅱ級推薦：

除上述Ⅰ級推薦中的基本要求外，可以增加腫瘤有無侵犯頜骨組織、侵襲深度確切數值、有無WPOI-5（圖3-1-20），以及腫瘤距最近切緣面的距離（圖3-1-21，表3-1-1）。

2.HPV相關性口咽黏膜鱗狀細胞癌

（1）Ⅰ級推薦：

HPV相關性口咽黏膜鱗狀細胞癌的病理報告應包括患者基本信息、肉眼所見、鏡下描述、組織學診斷及必要的免疫組織化學及分子檢測結果。患者基本信息包括姓名、性別、年齡、住院號/門診號、病區及床位號、家庭住址、聯系方式等。肉眼所見應包括腫瘤最大徑。腫瘤的組織學診斷應包括腫瘤部位、組織學類型［HPV相關性（p16⁺）鱗狀細胞癌］、有無神經侵犯、有無血管及淋巴管侵犯、切緣情況、是否有淋巴結轉移。如有淋巴結轉移，則應明確轉移淋巴結的個數、部位，以及p16蛋白免疫組織化學檢測結果（表3-1-2）。

（2）Ⅱ級推薦：

除上述Ⅰ級推薦中的基本要求外，行HPV-DNA或RNA檢測（原位雜交或PCR）明確腫瘤是否與HPV感染相關（表3-1-2）。

（陳小華　謝楠）