第一章 兒童眼底病多模式影像
第一節(jié) 兒童眼底彩照及超廣角眼底彩照檢查
【概述】
兒童眼底疾病種類多樣且表現(xiàn)復(fù)雜，如果不能及早識別和診斷，極有可能導(dǎo)致視覺功能的嚴(yán)重受損，從而對患兒的身心健康產(chǎn)生不良影響，并為家庭和社會增加沉痛的負(fù)擔(dān)。由于兒童自身缺乏足夠的主觀能動性，常常難以在眼科門診中與醫(yī)生有效合作，特別是在進(jìn)行裂隙燈下前置鏡或間接檢眼鏡檢查時。此外，這兩種檢查方法本身學(xué)習(xí)曲線較為陡峭，且難以獲取客觀清晰的眼底圖像，這無疑加大了疾病觀察和醫(yī)學(xué)教學(xué)的困難程度。
眼底照相是最基本、最快捷和有效的輔助診療檢查手段，不僅可以客觀記錄、采集患兒玻璃體和視網(wǎng)膜病灶圖像，有利于后續(xù)療效及隨訪的對比觀察，還可以用于教學(xué)、學(xué)術(shù)交流及會診。近年來，隨著眼科影像設(shè)備的快速發(fā)展，廣角、超廣角眼底照相設(shè)備相繼出現(xiàn)，采集速度快、范圍廣，對受檢者的瞳孔大小、配合度的要求大大降低，對兒童十分友好，能更高效、全面顯示兒童的眼底病灶。
【設(shè)備和原理】
眼底照相設(shè)備在不斷更新迭代，廠家、品牌琳瑯滿目。根據(jù)其成像原理及成像視野范圍主要分為傳統(tǒng)光學(xué)眼底照相（color fundus photography，CFP）、超廣角眼底照相兩大類。
1.傳統(tǒng)光學(xué)眼底照相
CFP主要利用遠(yuǎn)心光學(xué)系統(tǒng)，通過無赤光、藍(lán)光、紫外、紅外濾光片獲得彩照、無赤光、自發(fā)熒光等眼底影像，單次拍攝眼底視野范圍為30°～60°。患者坐位、非接觸、自主配合檢查，主要適用于5歲以上兒童及成人。
2.超廣角眼底照相
超廣角眼底照相的單次拍攝眼底視野范圍≥100°。目前臨床上使用最多的是超廣角掃描激光檢眼鏡（scanning laser ophthalmoscope，SLO）和接觸式眼科廣域成像系統(tǒng)。
（1）掃描激光檢眼鏡：
利用紅、綠激光或連續(xù)光譜發(fā)光二極管（lighting emitting diode，LED）激光進(jìn)行分層掃描成像，非接觸、單次掃描可獲得200°眼底圖像，通過眼位引導(dǎo)可實現(xiàn)220°～240°范圍成像，免散瞳，瞳孔直徑≥2mm即可成像，自動或手動拍攝成像，單張成像時間小于0.4秒。需要患者坐位、自主配合檢查，適用于3歲以上兒童及成人。
（2）眼科廣域成像系統(tǒng)：
利用鹵素?zé)艋騆ED等光源原色成像，單次拍攝眼底視野為130°。主要適用于無自主行為能力不能配合眼位者，包括早產(chǎn)兒、新生兒、6個月以下頭位容易固定的嬰兒，6個月～3歲兒童須全麻下進(jìn)行檢查。該檢查需受檢者仰臥位，探頭接觸角膜進(jìn)行拍攝。
【檢查方法】
1.檢查前準(zhǔn)備
檢查者根據(jù)患者眼底病灶位置及范圍指導(dǎo)患者散瞳藥物應(yīng)用。與成人相比，兒童散瞳通常需更長時間、更多點眼次數(shù)，通常需要檢查前至少30分鐘進(jìn)行復(fù)方托吡卡胺點眼散瞳，間隔10分鐘一次，至少點眼3次。
需要進(jìn)行眼科廣域成像系統(tǒng)檢查的嬰幼兒，還須提前2～4小時禁食、禁飲，以防止檢查時患兒哭鬧導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流誤吸；明確患兒是否存在易引起缺血、缺氧、窒息的系統(tǒng)性疾病或近期手術(shù)史，尤其是矯正胎齡或體重較輕的早產(chǎn)兒，備齊搶救設(shè)備，必要時請麻醉師床旁監(jiān)護(hù)。
2.操作規(guī)范
坐位或臥位眼底檢查，均需要明確眼底病灶位置、大小、方位，對焦清楚后再進(jìn)行圖片采集；眼底照相須兼顧眼底九方位及病灶分布進(jìn)行圖片采集。對于眼底周邊部病灶進(jìn)行拍攝時，對患者進(jìn)行眼位引導(dǎo)，最大程度地呈現(xiàn)病灶大小、范圍或輪廓。
進(jìn)行眼科廣域成像系統(tǒng)檢查時，由于探頭需要接觸角膜，角膜表面予以眼用凝膠進(jìn)行潤滑和保護(hù)，避免探頭用力壓迫眼球，按順時針方向?qū)φ麄€眼底周邊部進(jìn)行檢查和圖像采集。
3.檢查后宣教和注意事項
散瞳后患者存在視近模糊，須予以解釋安撫；眼科廣域成像系統(tǒng)在檢查后少數(shù)患兒可能會存在結(jié)膜充血或輕微出血情況，及時向患兒父母解釋說明，避免引起恐慌。
【常見兒童眼底病的眼底照相示例】
（圖1-1-1～圖1-1-3）
圖1-1-1 嬰幼兒常見眼底病（光學(xué)眼底照相顯示）
A.男童，8歲，右眼正常眼底照相；B.男童，5歲，左眼正常眼底照相；C、D.男童，4歲，確診為卵黃狀黃斑營養(yǎng)不良（Best病），右眼黃斑中心凹可見卵黃樣病變（框示）；E、F.女童，4歲，既往帶狀皰疹病毒感染，左眼黃斑萎縮伴色素增殖（框示）；G、H.男童，7歲，確診為Coats病，右眼后極部視網(wǎng)膜下可見黃白色滲出，黃斑區(qū)滲出厚重（框示）；I、J.男童，10歲，雙眼先天性視網(wǎng)膜劈裂，左眼黃斑可見“輪輻”樣改變（框示），顳下方中周部視網(wǎng)膜可見薄紗樣視網(wǎng)膜劈裂（五角星）。
圖1-1-2 嬰幼兒常見眼底病（掃描激光檢眼鏡顯示）
A、B.男童，3歲，正常雙眼眼底影像；C、D.男童，7歲，左眼眼弓蛔蟲病，左眼可見顳側(cè)周邊部黃白色致密纖維增殖條索及周邊部肉芽腫（框示）；E、F.男童，6歲，左眼Coats病，左眼后極部及顳側(cè)為主的大片視網(wǎng)膜下黃白色滲出，顳側(cè)周邊可見大量視網(wǎng)膜血管瘤樣擴(kuò)張（框示）；G、H.男童，7歲，雙眼家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變，右眼顳側(cè)可見無血管區(qū)，其內(nèi)可見格子樣變性（框示）及圓形萎縮孔（箭頭示）；I、J.男童，11歲，雙眼Stickler綜合征，右眼連續(xù)光譜和綠通道可見顳側(cè)及顳下方視網(wǎng)膜前玻璃體“幕紗樣”改變（箭頭示）；K、L.女童，10歲，雙眼正常眼底影像，右眼連續(xù)光譜和綠激光視盤鼻側(cè)大片灰暗色區(qū)域（非壓迫黑）（箭頭示）。
圖1-1-3 嬰幼兒常見眼底病（廣域成像系統(tǒng)影像顯示）
A.正常左眼眼底照相；B.男童，41周產(chǎn)，眼科廣域成像系統(tǒng)示左眼新生兒視網(wǎng)膜出血及類Roth斑（中央白點出血灶）；C.25周+3出生，出生體重625g，矯正胎齡36周，Panocam示左眼顳側(cè)嵴樣改變伴嵴上新生血管產(chǎn)生［早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP），Ⅱ區(qū)3期］；D.男童，2歲，左眼Coats病，眼科廣域成像系統(tǒng)示左眼后極部視盤周視網(wǎng)膜大量黃白色滲出累及黃斑，顳側(cè)周邊大量視網(wǎng)膜血管呈瘤樣擴(kuò)張；E.男童，2歲，左眼永存胚胎血管，眼科廣域成像系統(tǒng)示左眼視網(wǎng)膜皺襞形成，纖維條索與晶狀體后囊相連；F.男童，3歲，左眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，眼科廣域成像系統(tǒng)示左眼視盤旁、中周部視網(wǎng)膜下多個乳白色、大小不等的圓形實性腫物；G.男童，1.5歲，雙眼眼白化病，眼科廣域成像系統(tǒng)示右眼底橙紅色，視網(wǎng)膜色素上皮缺失，可見脈絡(luò)膜血管；H.女童，2歲，左眼脈絡(luò)膜缺損，眼科廣域成像系統(tǒng)示左眼下方，盤周及顳下方大片脈絡(luò)膜缺失累及黃斑，透見瓷白色鞏膜。
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