前言

在國際上，運用談判機制來購買醫藥服務、協調醫療保險經辦機構與醫療機構及藥品供應商之間的關系已經是很普遍的做法，尤其是醫療保險制度完善的國家，已經積累了豐富的經驗。在我國，醫療保險經辦機構對醫療機構和藥品供應商的管理也需要逐步引入市場機制，主要表現為用協商談判的管理方式來改造甚至替代原有的行政化管理方式，用平等的協商談判來體現服務購買雙方合同關系的平等性，用協商談判的靈活性來適應醫藥服務管理的復雜性。從本質上說，醫療保險經辦機構購買醫藥服務的過程就是一種市場交易過程，協商談判理應成為交易雙方——服務購買者（醫療保險經辦機構）與服務提供者（醫療機構和藥品供應商）協調關系、進行利益博弈的主要手段。盡管舉辦社會醫療保險是政府的一項重要職能，政府在宏觀層面的管理監督不可或缺，但在微觀層面的服務購買過程中，市場性質平等的協商談判應該成為處理醫療保險經辦機構、醫療機構和藥品供應商之間關系的主要手段。

在新一輪的醫療衛生體制改革中，建立健全醫療保險談判機制被正式納入新醫改的方案。2009年4月頒布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）明確提出，要“積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用”。隨后，人社部、國家發改委相繼頒布了一系列相關規定和通知，對構建醫療保險談判機制的要求進行了進一步明確和強調，這與完善醫藥服務管理、強化醫療保險經辦機構服務購買者的功能、變革醫藥服務管理方式的醫療保險改革的現實需要相吻合，為把談判理念、談判方式正式引入醫療保險經辦機構管理之中提供了政策導向和發展契機。作為第三方支付者的醫療保險經辦機構，除了要發揮其籌資功能外，還必須通過平等的雙邊談判對醫療機構和藥品供應商進行管理，而不是繼續沿用傳統的強制性的行政管理方法。近幾年，在新醫改文件以及國務院、人社部、國家發改委等陸續出臺的相關政策指導下，國內一些地區陸續出臺了醫療保險談判機制文件，開始探索并推行醫療保險談判機制。在實踐中，由于各地經濟發展水平、人口結構、醫療資源和醫保管理水平存在差異，工作具體實施情況也有較大的不同。構建醫療保險談判機制在我國還處于初級階段，目前尚未形成成熟的理論和運作模式，因此，對其開展研究是一項必要而緊迫的任務。

近十年來，我國的醫療費用增長速度一直領先于經濟增長速度，超出了全球衛生費用的平均增長水平和發達國家衛生費用的增長水平，也超出了一個發展中國家所能負擔的最大限度。我國醫療費用過快增長的原因較多，其中，“以藥養醫”的制度性痼疾之下的藥品費用占比過大居于首位。在我國，總體的醫療費用中有相當大的比例來自藥品的銷售收入。筆者認為，藥品費用的增加是醫療費用過高和急劇增長的主要原因。這一方面加重了廣大參保人看病就醫的經濟負擔，加劇了“看病貴”問題；另一方面也使國家財政和醫療費用籌資面臨諸多困難，有限的衛生資源難以得到合理分配。因此，合理控制藥品費用就成為有效控制醫療費用過快增長的關鍵。長期以來，我國藥品價格管理制度不夠完善，無論是定價機制還是集中招標采購制度，都有很大的改進空間。藥品市場價格混亂無序，參保人藥品費用負擔沉重，給整個醫療保險基金造成了很大損失。因此，有必要改革現有的藥品定價機制，以市場化、更有效率的協商談判方式形成合理的藥品價格，從整體上規范藥品的價格、銷量，控制不合理的藥品費用，保障廣大參保人對藥品的可及性，并維護醫療保險基金的安全和可持續發展。

醫療保險談判機制在我國還是一個新生事物，尚處于研究和探索的階段，需要理論和實踐層面的思考與推廣。本書選擇醫療保險談判機制中的藥品談判這個視角，分七個章節對我國建立健全藥品談判機制進行分析和闡述。

第一章為導論，介紹研究背景、選題意義，界定概念并明確研究范圍、研究思路和研究方法。在此基礎上，進行醫療保險談判機制的國際、國內研究文獻綜述，主要從醫療保險模式選擇、醫療保險中的道德風險、藥品價格管理、醫保經辦機構管理改革以及醫療保險談判機制的應用幾個相關方面展開。

第二章為理論基礎。在醫療保險的相關利益主體中，醫療保險經辦機構、醫療機構、藥品供應商和患者之間相互聯系、相互牽制。醫療保險談判是指醫療保險經辦機構和醫療機構及藥品供應商針對醫療服務及藥品的范圍、價格和質量展開談判。正確認識并把握醫療保險談判機制的理論基礎，是協調處理好醫療保險相關利益主體之間關系，從而搭建談判基本框架的前提條件。本章主要從談判理論、委托代理理論和新公共管理理論的角度，探討這幾個理論在醫療保險談判機制中的體現和應用。

第三章為藥品談判機制的國際經驗。在不同的醫療保障制度體系中，談判機制的運用有著明顯的不同。如國家保障型醫療保險模式的代表國英國，建立了醫藥服務供需雙方的內部市場，以藥品價格管制方案下衛生部和制藥行業協會談判達成自愿協議的方式控制藥品費用。在社會醫療保險體制比較完善的國家，如德國等，多是先由市場形成醫藥服務的原始價格，再由保險方和醫院醫生行業協會談判確定實際支付價格；而選擇商業保險型醫療保險模式的美國，則基本上采用了完全市場化的談判。在政府舉辦的社會醫療保險性質的老人醫療照顧和醫療援助等制度，以及非營利和營利性的私人醫療保險組織或管理型醫療保險組織中，都運用了談判機制來實現藥品費用控制。研究國外主要國家的藥品談判模式，能夠為我國建立健全藥品談判機制、制定相應政策和規范提供有益啟示。

第四章為我國藥品價格管理制度概述。藥品價格管理是一項系統工程，貫穿藥品生產、流通、銷售等各個環節，涉及衛生、發改、藥監、社保等多個部門，也聯系著藥品生產企業、經營企業、醫院、醫生及患者等利益相關方。我國的藥品價格管理制度大致經歷了從全部管制到基本放開，再到部分管制的過程。本章通過對我國藥品價格管理制度基本情況的介紹，分析制度中存在的缺陷，包括定價機制及集中招標采購制度中存在的問題，并在此基礎上探討引入談判機制改革我國藥品價格管理制度的必要性和意義。

第五章為國內實踐情況介紹。選擇在國內較早開展談判機制實踐的成都市基本藥物目錄內的藥品談判加以分析。建立健全藥品談判機制的前景光明、道路曲折，這是目前全國開展談判機制實踐的真實寫照。中央、省級與省級以下建立各級談判機制，權限的重大差別使得建立的難易程度也有重大差別。地方建立醫保談判機制的實踐取得了一些階段性成績，其中不乏亮點，所面臨的主要問題在全國范圍內也具有一定的代表性。介紹典型地區的實踐，可以給全國其他地區開展談判機制工作提供參考。國家層面的藥品談判試點工作于2015年10月拉開帷幕。2017年，國家衛計委等多個部門協同開展了首次醫保藥品目錄準入談判。2018年，國家醫療保障局牽頭開展了抗癌藥醫保準入專項談判。各省（自治區、直轄市）陸續按照國家藥品價格談判的結果頒布了相應的政策文件，具體落實談判后的藥品價格以及醫保藥品目錄、報銷標準等，推動藥品談判機制運行日益成熟、高效。

第六章為建立我國藥品談判機制的構想。醫療保險經辦機構通過建立健全與醫療機構和藥品供應商之間的談判機制，科學合理地為參保人購買醫藥服務，是實現有效控制醫療費用、維護醫療保險基金安全和可持續發展，并從根本上改革我國長期以來醫藥價格不合理的形成機制的必要手段。建立健全醫療保險談判機制，需要從政策和理論的高度澄清認識，需要對國際先進經驗進行批判吸收，更需要對我國的政治經濟環境、醫療保障制度特點等現實國情加以正確把握。只有在此基礎上，才能進行科學的談判機制框架設計，指導藥品談判機制工作順利開展。

第七章為余論。前面六章在對藥品談判機制的理論基礎、國際經驗、國內實踐情況進行分析的基礎上，結合我國具體國情對構建藥品談判機制進行了框架設計。此外，需要注意的是，藥品談判機制乃至整個醫療保險談判機制的建立健全是一項系統工程，涉及的政策制度、相關部門及人員、醫藥服務的環節眾多，必須對一些亟待解決的問題有清淅的認識，并考慮合理的應對措施。

總體而言，本書的研究創新主要體現在以下兩個方面。

第一，理論創新。我國對于醫療保險談判機制的理論研究尚處于初級階段，少數地區開展醫療服務談判抑或藥品談判的試點工作也起步不久，因此，理論層面還有繼續深入研究的較大空間。從已有的文獻來看，藥品談判研究相較于醫療服務談判研究數量更少。究其原因，藥品是特殊商品，其成本、定價、利潤以及招標采購等方面的信息較難獲得，所以研究的難度更大。本書在界定醫療保險談判機制基本理論框架的基礎上，選擇藥品談判這個方面，通過實證研究獲取必要的數據和信息。除了談判理論、委托代理理論之外，還從新公共管理理論的視角探討藥品談判機制設計存在的問題，突出了醫保經辦機構角色轉換的要求。本書的研究視角新穎，可以為醫療保險談判機制的理論研究做出一定貢獻。

第二，政策價值。本書立足我國藥品談判的實踐情況進行深入分析，探討了現階段我國開展藥品談判所面臨的主要問題及產生的原因，并結合不同醫療保障模式國家建立藥品談判機制的經驗，構建符合我國國情的藥品談判機制框架，并對實施規則進行設計，可以為我國相關部門制定藥品談判機制方案提供政策建議，對策轉化力較強，具有較高的實用價值。