第一節　結直腸的應用解剖

一、結腸的解剖

（一）結腸的發育

結腸由來自內胚層原腸的中腸和后腸演變而來，其中小腸、盲腸、闌尾、升結腸到橫結腸右半是由中腸發展而來，而橫結腸左半及遠端腸管至肛管上段是由后腸發展而來。以卵黃管為界將中腸分為頭側和尾側，在尾側近卵黃蒂處有一個小突起稱為盲腸突，為大腸和小腸的分界線，將來發展為盲腸和闌尾。在胚胎發育的第6～10周，腸管經歷了腹腔外發育及重新進入腹腔的過程，并且腸袢以腸系膜上動脈為軸心逆時針旋轉270°，形成了空腸和回腸占據腹腔中部、結腸居于腹腔周邊的格局；盲腸和闌尾的位置最初在肝下，在出生后仍逐漸下降，最終固定于右髂窩。

（二）結腸的分區

結腸始于回盲瓣、止于乙狀結腸直腸交界處，新生兒結腸薄弱，長35～66cm，4～5歲時可接近成人長度，約122cm（成人為135～150cm），是小腸長度的1/5～1/4。小兒結腸長度隨年齡而異，其CT測量結果見表2-1。結腸和直腸的主要功能是吸收水、維生素和電解質，傳輸和儲存糞便，并控制排便。這些功能通過一系列復雜的解剖和生理因素間的相互調節來實現。

結腸是腹腔內圍繞小腸袢的大容量管型結構，是大多數脊椎動物消化系統的重要組成部分，有其鮮明的解剖學特點，包括結腸帶、結腸袋和腸脂垂。結腸帶明顯可見，由腸壁的外縱肌增厚而成，沿結腸縱軸平行排列，3條結腸帶均匯聚于闌尾根部，遠端在直腸乙狀結腸交界處與直腸延續。結腸袋是結腸壁由橫溝隔開并向外膨出的囊袋狀突起，是由于結腸帶比結腸短約1/6而使腸管皺縮而成。腸脂垂是結腸漿膜面沿結腸帶兩側分布的脂肪附屬物（圖2-1）。

1.盲腸和闌尾

盲腸是大腸的起始部分，也是最為短粗的一部分，位于右下腹髂窩內，上方為升結腸。新生兒期盲腸長約1.5cm，寬略大于長；2～4歲時長寬平衡，7歲時接近成人，為3～7cm?；啬c是小腸的最后部分，止于盲腸的中后部。闌尾開口于盲腸的內側面，在回盲部下方約2cm。

盲腸為腹膜內位器官，移動性較好，沒有系膜結構，腹膜折疊常將盲腸附著在髂窩外側和內側。這些褶皺形成一個小的陷凹，稱為結腸后窩（圖2-1）?；啬c和盲腸的韌帶維持末端回腸和盲腸之間的夾角，形成了回腸末端突入盲腸的類似上下唇樣的結構，稱回盲瓣（圖2-2）。這些結構在調節小腸內容物進入結腸的速度和預防回腸末端的食糜回流發揮重要作用［結腸內壓可達80mmHg（1mmHg=0.133kPa）］。因此，臨床上不要輕易切除回盲部；在短腸綜合征的病例中，是否具有回盲瓣，對該病的診斷和預后均有重要意義。

闌尾是附屬于盲腸的一段腸管，多位于右髂窩內，長度一般為2～10cm，直徑0.2～0.6cm，形態變異大。闌尾是腹膜內位器官，有三角形的系膜懸于腸系膜下端，闌尾根部連于盲腸后內側壁，較固定，是3條結腸帶匯聚的位置。因其尖端位置可變，炎癥時產生的癥狀、體征也不同。據統計，國人闌尾常見位置有（圖2-3）：①回腸前位，約占28%；②盆位，約占26%；③盲腸后位，約占24%；④回腸后位，約占8%；⑤盲腸下位，約占6%；⑥高位闌尾（肝右葉下方）、盲腸壁漿膜下闌尾及左下腹闌尾，極少見。

2.升結腸

升結腸從回盲部沿右側腹垂直上行至肝右葉下面，向左轉折為結腸肝曲，繼續向左則為橫結腸。新生兒期升結腸長度不足7cm，到10歲達13cm；其表面解剖位置為從右髂嵴水平到右側第10肋間與腋中線交界處。

升結腸屬于腹膜間位器官，前側及左右兩側有腹膜覆蓋，后側借疏松結締組織貼附于腹后壁，此結締組織稱為Toldt's融合筋膜。Toldt's白線代表了側腹膜反折的過程。該白線在升結腸、降結腸和乙狀結腸的切除中起著指引的作用。升結腸右側腹壁和前側腹壁可能會有脆弱的粘連，稱杰克遜膜（Jackson's membrane）。升結腸外傷致后壁穿孔時可發生嚴重的后腹腔感染。當游離升結腸向下牽拉腸系膜上動脈時，可使十二指腸水平部被壓迫于動脈與脊柱之間而發生腸系膜上動脈壓迫綜合征，在處理時可將升結腸向上縫合固定于后腹壁。

升結腸的外側由腹膜向前腹壁反折而成為結腸旁溝，此溝向下經右髂窩與盆腔連通，向上可與肝周圍間隙連通，為闌尾膿腫或回盲部感染擴展的重要途徑；升結腸內側為小腸，其內側緣上端的后壁緊鄰十二指腸的降部，下端后壁緊鄰腰大肌和輸尿管，在進行升結腸游離時，應特別注意避免損傷。

3.橫結腸

橫結腸是結腸中最長的部分，1歲以內長11.5～27cm，10歲時達35cm，成人平均20～45cm。它位于脾和肝之間，完全被腹膜包圍。腎結腸韌帶固定肝曲，并且直接覆蓋于右腎下段、十二指腸降段和肝門上。膈結腸韌帶位于脾下、腹側，在左上腹部固定脾曲，此韌帶承托脾臟下極，后方借橫結腸系膜左半部分連于胰腺尾部；脾曲的角度比肝曲的角度更大、位置更深（相當于第9肋水平）。

在肝曲和脾曲之間橫結腸被結腸系膜牽拉，懸垂于胃大彎下方，因此橫結腸有一定的活動度，是結腸造瘺的理想位置。橫結腸可以比胃幽門部位置還高，也可以低至下腹部。在前下方，大網膜與橫結腸系膜相連，形成壁層和臟層雙層結構（4層），其中包含很多脂肪組織。分離這4層結構進入腹膜腔是橫結腸切除的關鍵。

切除肝曲和脾曲時應注意：在右側，首先要辨認和保護十二指腸；在左側，為防止脾、胰腺損傷和出血，脾曲切除要謹慎地沿著降結腸的Toldt's白線向上剝離，并且在進入腹膜腔后從中間向兩側順橫結腸剝離至脾曲，這種方法可以用較小的牽拉力游離脾曲。

4.降結腸

降結腸從脾曲向下延伸至左骼嵴水平移行為乙狀結腸，這一部分長度新生兒期為3～12cm，10歲時達16～17cm，成人平均可達12～30cm。降結腸亦屬腹膜間位器官，其直徑與升結腸相比較小，并且與升結腸相比更靠近后腹壁。右側與左側相似，沿著Toldt's白線可以完整切除降結腸。需切除降結腸中段的HD手術應充分游離脾曲，必要時需在結腸左動脈遠側結扎腸系膜下動脈，以充分游離并下拖降結腸。

5.乙狀結腸

乙狀結腸形成一個長度可變的“乙”形彎曲，從降結腸延伸到近端直腸，體表投影在左側腹股溝韌帶上方。它由很長的腸系膜將其固定在骨盆側壁，活動度比較好，下可低至盆底，右側可達回盲部，上可至肝下，是結腸造瘺常選部位。1歲以內小兒乙狀結腸長約20cm，5歲時達30cm，10歲時為38cm。其長度變異較大，與人種關系密切。最近一項報道顯示，黑種人乙狀結腸最長，黃種人次之，白種人最短。器質性便秘患兒常伴有乙狀結腸冗長，一般以乙狀結腸長度超過身高的20%為診斷標準。

腸系膜的根部有一個倒“V”形的附件，從髂總血管的分叉點沿髂外血管的走行一直到骶骨前方。乙狀結腸系膜常黏附到左側的骨盆側壁形成一個小凹陷稱乙狀結腸間隱窩。該隱窩是識別左側輸尿管的一個外科標志。乙狀結腸系膜根部為左髂總動脈分叉處和左側輸尿管跨越左髂外動脈處，游離時應注意辨識，避免損傷。

（三）結腸的系膜、韌帶及周圍間隙

1.連接結腸的系膜和韌帶

（1）橫結腸系膜：

自腹膜后壁垂至橫結腸，系膜內有結腸中動脈。

（2）乙狀結腸系膜：

其系膜根部附著于左髂窩至骶骨岬之間，內有乙狀結腸動脈及直腸上動脈，后方有輸尿管下行至盆腔。

（3）胃結腸韌帶：

大網膜在胃大彎和橫結腸之間的部分。

（4）膈結腸韌帶：

是橫膈至結腸脾曲的腹膜皺襞，是脾臟的支持韌帶。

（5）腹膜附加帶或膜：

由原始腸系膜發展而來，與結腸有關的如下。①Lane結腸膜；起于左髂窩，將降結腸和乙狀結腸交界處固定于骨盆緣；②Jackson膜；從升結腸右側腹后壁向內、下延伸，超過盲腸或升結腸前方結腸帶的腹膜皺襞，此膜薄而透明；③結腸間膜；分為兩部分，一部分在結腸肝曲連接升結腸和橫結腸，另一部分在結腸脾曲，連接橫結腸和降結腸。這些附加帶或膜可使結腸或回腸末端扭曲成角，導致排便不暢。

2.結腸周圍的腹膜及筋膜間隙（圖2-4）

（1）右結腸后間隙：

又稱右側Toldt's 間隙，是右結腸系膜和右腎前筋膜之間充滿疏松結締組織的融合筋膜間隙。右結腸后間隙是腹腔鏡右半結腸游離的關鍵平面。局限在右側Toldt's間隙內解剖，保持腎前筋膜的完整性是減少出血、避免損傷腹膜后位器官的關鍵。

（2）右結腸外側溝：

位于升結腸和腹膜外側壁之間的縱溝，向上可與膈下間隙和肝下間隙交通。右結腸外側溝腹膜反折（右側Toldt's白線）是外側游離右半結腸的解剖學標志，為盲腸外側襞至肝結腸韌帶的一條黃白交界線（Toldt's白線內側系膜脂肪較厚而外側腹膜外脂肪較?。＿@條線，從解剖學角度看是結腸系膜和腹壁的分界線，從外科角度看是盲腸、升結腸外側的腹膜切開線，是進入右側Toldt's間隙的外側入路。

（3）左結腸后間隙：

是結腸脾曲、降乙狀結腸及其系膜與腹膜后壁的筋膜間隙，即左側Toldt's間隙，是腹腔鏡左半結腸游離中的關鍵平面。局限在左側Toldt's間隙內操作，是減少出血、避免損傷輸尿管和保護神經的關鍵。

（4）左半結腸外側溝：

位于降結腸和腹外側壁之間，上方有膈結腸韌帶，向下經左髂窩入盆。左側結腸旁溝腹膜反折（左側Toldt's白線）是外側游離降結腸的解剖學標志。切開此線并由此向上切斷膈結腸韌帶，結腸脾曲即可從側腹壁上松解下來。

（5）右結腸系膜竇：

又稱右結腸下間隙，位于升結腸、橫結腸系膜和小腸系膜根部之間的上寬下窄的三角形區域。

（6）左結腸系膜竇：

又稱左結腸下間隙，位于橫結腸系膜、小腸系膜根部和降結腸之間，圍成斜方形，左、右結腸下間隙借斜行的小腸系膜根部從左上到右下隔開。

（四）結腸的組織結構和功能

1.組織結構

與其他腸段一樣，結腸壁的結構亦由黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層組成。

（1）黏膜層：

結腸黏膜為單層柱狀上皮細胞，在細胞之間還夾有大量杯狀細胞。黏膜層不形成皺襞，亦無絨毛，表面光滑。固有層含有大量腸腺和較多的淋巴組織。

（2）黏膜下層：

為疏松結締組織，含大量血管、神經（黏膜下神經叢，Meissner神經叢）、淋巴管及脂肪細胞，無腸腺。

（3）肌層：

分為內側較厚的環肌和外側非均勻分布的縱肌?？v肌局部增厚等距離縱行排列在結腸壁上形成結腸帶，結腸帶之間的縱肌很薄。兩層之間有肌間神經叢（Auerbach神經叢）。

（4）漿膜層：

為包裹在結腸表面的腹膜，除橫結腸和乙狀結腸的腸管均包裹于腹膜外，升結腸和降結腸僅在前方和兩側履蓋有腹膜，后方無漿膜而緊貼后腹壁。

2.生理功能

結腸有分泌、吸收、合成、運動和免疫等生理功能。

（1）分泌功能

1）外分泌：

結腸的分泌功能主要表現為分泌黏液，保護腸壁不受機械損傷、細菌和毒素侵襲，并對黏膜有潤滑作用，尤其是在降結腸以下部分分泌較多，以利于儲存在結腸的糞便能順利通過和排出。

2）內分泌：

經典的腸道內分泌功能由腸道內分泌細胞（EEC）分泌的激素以體液為媒介對靶細胞發揮作用。除EEC外，腸道其他組成成分如神經膠質細胞也分泌一些生物活性物質，發揮調節作用。另外，腸道與神經系統存在雙向通信，即“腦-腸”軸或“腸-腦”軸，參與調節炎癥、應激、免疫活性和情緒等。

目前亦有初步研究發現，HD患兒存在腸道免疫功能紊亂，可發生特有的巨結腸相關的小腸結腸炎。結腸內分泌的活性物質包括5-羥色胺（5-HT）、血管活性腸肽、P物質、生長抑素、鈴蟾肽、腸高血糖素和腦啡肽等。

（2）吸收功能：

結腸具有吸收水分和電解質的功能。在正常情況下，絕大多數的水分在盲腸到橫結腸之間被吸收。結腸最重要的吸收功能是吸收Na+，Na+被吸收可交換K+使其排出體外。Na+在結腸是以主動吸收的形式進行的，直到濃度低于25mmol/L時主動吸收才停止；每日約460mmol Na+進入結腸，99%可被吸收。

除了大部分膽汁酸在回腸吸收外，5%～10%可在結腸吸收，當進入結腸膽汁過多，超過結腸吸收能力時，膽汁的分解產物抑制水和電解質吸收，可引起膽汁性腹瀉。

結腸內每日產生一定量的氨，其中90%被結腸吸收。對于肝硬化門靜脈高壓患兒，結腸吸收的氨是導致肝性腦病的重要原因。

據統計，成人每日有500～1 000ml液體進入大腸，其中只有100～150ml作為糞便排出。一般情況下，腸內容物在盲腸、升結腸為液態，到橫結腸變為軟塊狀，到降結腸就由軟塊狀變為固體。所以，右半結腸以吸收水分為主，如果右半結腸蠕動降低，吸收水分過多，到橫結腸已形成糞塊，常會導致便秘；如果左半結腸蠕動增強，吸收水分減少，常會發生稀便或腹瀉。臨床上施行結腸切除術后，回腸可逐漸代償結腸吸收水分的功能，腹瀉可逐漸緩解，不會發生永久性的代謝障礙。

（3）合成功能：

結腸不產生酶，無食物消化功能，但有細菌消化功能。結腸內有大量細菌，70%是大腸埃希菌，20%是厭氧桿菌，此外還有變形桿菌、鏈球菌、葡萄球菌，也有少量螺旋體。腸細菌對產生生理需要的物質具有重要作用。食物內缺乏維生素時，可調節合成部分維生素，如維生素K、維生素B₁、維生素B₂、維生素B₁₂等。長期服用抗生素，破壞腸道菌群，可導致維生素缺乏。

（4）運動功能：

正常成人的結腸內容物向前運送的速度為5cm/h，進食后速度加倍。鋇餐檢查時，鋇劑4.5小時到盲腸，6小時到肝曲，9小時到脾曲，11小時到降結腸，18小時到乙狀結腸，24小時排出。食物從攝入到肛門排出，纖維素食物平均需要14.5小時，低纖維素食物則平均需要28小時。

1）結腸運動的形態學基礎：

①結腸壁平滑肌層，腸壁的縱肌在外，產生肌張力；環肌在內，產生位相性收縮（蠕動、分節運動）。環肌和縱肌的由上而下依次發生的推進性收縮運動，可將內容物推進直腸，排出體外。②肌層運動的起搏細胞（Cajal細胞），存在于環肌間，可控制腸壁平滑肌收縮時機。③結腸壁內神經叢，包括黏膜下神經叢（Meissner神經叢）和肌間神經叢（Auerbach神經叢）。腸神經系統在形態和功能上都與自主神經不同且相對獨立，它與中樞神經系統在傳遞感覺和發放沖動以達到協調一致方面極為相似。

2）結腸的運動形式

非推進性分節運動：又稱袋狀往返運動，由環肌無規則的收縮活動引起。它在不同部位交替反復發生。這種運動使腸內容物向兩個方向緩慢地往復移動而不向前推進，但使內容物受到混合、搓動?？崭箷r這種運動形式多見。

推進性分節運動：是振幅很小的活動，是一個結腸袋的收縮，將內容物推進到下一個結腸袋，其推動的頻率為3～8次/min，以盲腸、升結腸頻率較高，遠段結腸頻率逐漸降低；這種運動可將腸內容物向兩個方向推動，出現逆行的機會是順行的2/3，在膽堿能刺激和攝食時增強，睡眠時減弱。

集團運動：是一種長段結腸（10～40cm）的環狀肌收縮，結腸袋消失，腸管變細，每次持續2～3秒后恢復原狀，每日發生2～3次，多在進食或排便時出現，從結腸肝曲開始。結腸通過這樣逐段的集團運動，使腸腔內的糞便排到直腸。

多袋推進運動：幾個節段大致同時收縮，將其中一部分或全部內容物推到鄰近的一段結腸，并使結腸袋消失。隨后接收內容物的遠段腸管也以同樣的方式收縮，這樣使腸內容得到較快的推進。進食后，多袋推進運動增多。

蠕動：結腸的蠕動和小腸相似，但速度比小腸慢。結腸的蠕動將腸內容物以1～2cm/min的速度向前推進。收縮波前面的肌肉舒張，后面的保持收縮，使該段腸管閉合排空，可持續5分鐘～1小時。

逆行性蠕動：有關人類是否存在逆行性蠕動一直存在爭議。早期僅在哺乳動物上證實存在。近來越來越多的證據表明人體近段結腸確實存在逆行性蠕動。結腸的逆行性蠕動主要發生在近段結腸，以利于腸內容物的進一步混合和水分吸收。鋇劑灌腸檢查時，僅在遠段腸管做少量低位灌腸，2～3小時后可見脾曲甚至橫結腸有鋇劑顯影，因此，遠段腸管亦存在逆行性蠕動。

（5）免疫功能：

腸道黏膜是人體最大的免疫器官。腸道免疫反應是受免疫調節細胞調控的固有免疫和獲得性免疫機制共同作用的局限性免疫反應。黏膜上皮細胞和髓系固有免疫細胞參與腸道免疫反應。結腸黏膜固有層疏松結締組織中存在淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞和肥大細胞等免疫細胞，此外還有派爾集合淋巴結（Peyer patche）、結腸區域淋巴結。它們參與結腸的體液免疫和細胞免疫，特別是分泌型IgA（SIgA），對微生物抗原、食物性抗原及腸道自身組織抗原均具有免疫活性。有研究結果顯示，HD術后小腸結腸炎患兒腸道SIgA分泌減少，腸道免疫功能減弱。

（五）結腸的血管

1.結腸的動脈血供

一般來說，橫結腸、肝曲、升結腸、盲腸的血液供應來自腸系膜上動脈分出的結腸中動脈、右結腸動脈和回結腸動脈，而降結腸、乙狀結腸則由腸系膜下動脈分出的左結腸動脈和乙狀結腸動脈供血（圖2-5）。

（1）腸系膜上動脈

1）結腸中動脈：

主要起源于腸系膜上動脈，但極少數也可起源于腹腔動脈、腸系膜下動脈或直接起自腹主動脈，主要分支分布于橫結腸。結腸中動脈一般距胰腺下緣1cm處單干起源于腸系膜上動脈的右側壁，極少數結腸中動脈缺如，也有雙干或3干者，也有與右結腸動脈共干者。結腸中動脈發出后，越過十二指腸水平段的前方，于右上方進入橫結腸系膜。根據分支的高低及分支間的吻合情況，可將單干結腸中動脈分為3型。

Ⅰ型：在橫結腸系膜內分出2支或3支，形成1～3級動脈弓，右支分布于橫結腸右1/3和結腸肝曲，左支橫貫橫結腸系膜，分布于橫結腸左2/3，并與左結腸動脈升支吻合。

Ⅱ型：發出后立即分出左右兩支，右支分布于橫結腸右半，左支分布于橫結腸左半。

Ⅲ型：發出后向右上方走行到橫結腸邊緣才分出左右支，在分支間缺乏動脈吻合。

結腸中動脈與其他結腸動脈常有吻合：①右支與右結腸動脈的升支在肝曲處吻合；②右支與回結腸動脈的結腸支吻合；③左支與左結腸動脈的升支吻合；④左支與副結腸中動脈吻合。所以，當術中不慎損傷結腸中動脈時，不一定會影響其血供，要仔細觀察腸管顏色，以決定是否要進行腸段切除。

2）副結腸中動脈：

若由腸系膜上動脈發出雙干的結腸中動脈時，其中走向左側的一支成為副結腸中動脈；副結腸中動脈有時與右結腸動脈共干，其左右分支分別與左結腸動脈升支和結腸中動脈左支吻合。有副結腸中動脈的患兒，手術損傷結腸中動脈左支時對橫結腸血供影響不大，但這種吻合使得橫結腸系膜左側的無血管區變小，故在行胃空腸吻合或膽腸Roux-Y吻合時應注意。

3）右結腸動脈：

在結腸中動脈起點下方起自腸系膜上動脈，或與結腸中動脈共干起始，經腹后壁腹膜深面右行，在靠近升結腸左緣處分為升、降支。升支上行與結腸中動脈右支吻合；降支下行與回結腸動脈的上干吻合。該動脈發出小支分布于升結腸上2/3部和結腸肝曲。

4）回結腸動脈：

為腸系膜上動脈發出的第3個分支，主要分支分布于末端回腸和盲腸；與右結腸動脈和回腸動脈分支均有吻合。

（2）腸系膜下動脈：

腸系膜下動脈在L₃水平于腹主動脈前壁發出，走行1～3cm后分出左結腸動脈、乙狀結腸動脈和直腸上動脈。

1）左結腸動脈：

為降結腸的供血動脈，一般為1支，由腸系膜下動脈發出，隨后分出升支和降支。升支可越過脾曲與結腸中動脈的左支吻合；降支向下走行與乙狀結腸動脈的分支吻合。該動脈極少起自腸系膜上動脈，也可能與乙狀結腸動脈共干，亦有缺如者由副結腸中動脈左支代替。

2）乙狀結腸動脈：

為腸系膜下動脈的第二分支，少數亦可由左結腸動脈分出，隨后分出升支和降支。升支與左結腸動脈的降支吻合；降支與直腸上動脈的分支吻合。

（3）邊緣動脈：

是從回結腸開始，沿著升結腸、肝曲、橫結腸、脾曲、降結腸和乙狀結腸的內側緣到直腸上端的各結腸動脈分支之間相互吻合而形成的動脈弓（圖2-5），實現了腸系膜上、下動脈的相互交通，該動脈弓位于結腸系膜內。肥胖者系膜脂肪組織厚，動脈弓埋于其內難以被發現，但有由動脈弓發出的邊緣動脈支分布于各腸段的腸壁，因此，進行結腸腸段切除時應注意保護邊緣血管。有5%～10%的病例在結腸脾曲處左結腸動脈與橫結腸動脈之間無吻合支，故在常見型HD拖出術時，離斷腸系膜下動脈前應先阻斷血流觀察降結腸血供情況。

邊緣動脈的終末支稱直動脈，有長支和短支兩種。長支在系膜緣（或結腸帶）處，或在長支的起點附近又分為前后兩支，沿結腸的前后面，經漿膜與肌層至對系膜緣，終支分布于對系膜面的1/3腸管，最后前后2支在獨立帶與網膜帶之間構成血管吻合；短支起于邊緣動脈或長支，一般2～3支，在系膜緣立即穿入腸壁，供應系膜面的2/3腸管（圖2-6）。長支和短支共同為結腸壁的系膜面供血，而其余部分僅由長支供血，故在腸壁做縱行切口時，宜在獨立帶和網膜帶之間進行。長支在結腸帶附近分支進入腸脂垂和腸壁，手術分離腸脂垂時避免過度牽拉傷及長支主干。有報道稱，損傷1支長支可使腸管壞死2.5cm。因此，結腸切除時為了保留足夠的直動脈，邊緣動脈應在腸管離斷遠端1cm處結扎。

需要說明的是，乙狀結腸動脈最下支與直腸上動脈并無邊緣動脈交通，成為薩德克臨界點（Sudeck critical point），行拖出術時應注意對此血管的保護。

2.結腸的靜脈回流（圖2-7）

各段結腸靜脈均與動脈伴行；左半結腸的靜脈（直腸、乙狀結腸、降結腸）匯入腸系膜下靜脈經腸系膜上靜脈或脾靜脈，最后回流到門靜脈；右半結腸的靜脈（回結腸、闌尾、盲腸、升結腸、橫結腸）則經腸系膜上靜脈直接回流到門靜脈。

（六）結腸的淋巴

1.結腸的淋巴引流

從結腸各段腸壁淋巴液到淋巴管，均循序沿著各自的血管走行，到達相應的淋巴結，然后經腸系膜上動脈根部和腸系膜下動脈根部淋巴結至腹主動脈旁淋巴結，再注入胸導管。各組淋巴結之間及鄰近的淋巴結均有廣泛聯系，回盲部的淋巴還可經胰腺前方到達幽門下淋巴結。

2.結腸的淋巴結分布（圖2-8）

（1）結腸上淋巴結：

位于結腸壁上的腸脂垂內。

（2）結腸旁淋巴結：

位于結腸系膜緣，伴著邊緣動脈分布。

（3）中間淋巴結：

沿著結腸右、中、左動脈分布。

（4）中央淋巴結：

沿著腸系膜上動脈和腸系膜下動脈分布。

（七）結腸的神經

結腸的神經分布見圖2-9。

1.交感神經

結腸的交感神經主要來源于腸系膜上叢和腸系膜下叢。腸系膜上叢為腹腔叢向下的延續，位于腸系膜上動脈根部。腸系膜上叢的上部有腸系膜上神經節，來自脊髓第10胸節至第3腰節側角內的交感神經節前纖維在此換元，節后纖維形成次級神經叢，伴隨腸系膜上動脈的分支分布于闌尾、升結腸和橫結腸右半。腸系膜下叢位于腸系膜下動脈根部，內有腸系膜下神經節。來自脊髓第1～3腰節側角的交感神經節前纖維在此換元，節后纖維形成次級神經叢，隨腸系膜下動脈分支分布于橫結腸左半至直腸上部。

2.副交感神經

右半結腸的副交感神經一般認為來自右迷走神經的腹腔支。該支參加腹腔叢和腸系膜上叢后，伴腸系膜上動脈及其分支分布于盲腸、闌尾、升結腸及橫結腸右半。左半結腸的副交感神經來自脊髓第2～4骶節側角，經骶神經出脊髓后合成盆內臟神經至下腹下叢。這些神經纖維除分布于直腸、膀胱等盆腔器官外，其中部分纖維上行，經上腹下叢到腸系膜下叢，伴腸系膜下動脈及其分支，分布于結腸脾曲、降結腸、乙狀結腸及直腸上部。

3.結腸傳入神經

結腸的傳入神經纖維混合在交感和副交感神經（迷走神經或盆內臟神經）中，其神經元胞體在脊神經節或腦神經節內。一般來說，腸的痛覺是經交感神經傳導的，該神經纖維的神經元位于脊神經節，并經后根入脊髓。右半結腸痛覺經右側交感神經傳入，左半結腸至直腸乙狀結腸交界處的痛覺經左側交感神經傳入，而直腸則經副交感（盆內臟）神經傳入。內臟的病變信號傳入脊髓低級中樞后可引起相應節段支配范圍的牽涉痛，如闌尾炎癥的疼痛由內臟感覺纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入脊髓第10胸節，引起第10胸節軀體感覺分布區域的臍周部位牽涉痛。

二、直腸的解剖

（一）直腸肛管的發生

直腸肛管均由3個胚層發生而成。胚胎發育到第5周后，在尿囊與后腸形成的泄殖腔壁之間有由中胚層組織形成的尿直腸襞，并逐漸向尾側推進，最后與泄殖腔壁相連，將泄殖腔分隔成腹背互不相通的兩個腔，腹側為尿生殖竇，背側為直腸；尿生殖膜也被分隔成尿生殖膜和背側的肛膜。這樣尿生殖器官與直腸就完全分開了，反之就會發展成為各種先天性肛門直腸畸形。胚胎第8周時，肛膜破裂，后腸與肛管打通，肛窩形成肛管和肛門，肛膜的遺跡即為齒狀線上肛乳頭。肛膜未破亦會形成先天性直腸肛門畸形。

（二）直腸的結構

直腸是大腸末端的固定部分，位于盆腔內，固定在盆腔腹膜的結締組織中，與乙狀結腸相接，有儲存糞便的作用，在新生兒長5.2～6cm，約10歲時可達成人長度，為12～15cm，小兒直腸隨年齡不斷變化（表2-2）。

直腸上下端固定于正中線的位置，中部則突向左前方；直腸的上下段較窄，中段擴大成直腸壺腹。目前近端和遠端直腸的定義存在爭議，解剖學認為直腸起止為S₃水平和齒狀線，但外科學認為直腸起止點分別為是骶岬和肛門直腸環的肌肉。直腸上段指骶岬至S₂下緣，其前方和兩側被腹膜覆蓋，后方為結締組織、淋巴管、血管與后腹膜間隙相連的直腸系膜；直腸中段指S₂下緣至腹膜反折，只有前方被腹膜覆蓋，然后向前反折覆蓋于膀胱和子宮，形成直腸膀胱陷凹及直腸子宮陷凹（道格拉斯腔）；其后壁及直腸下段完全位于腹膜外。

1.直腸的形態

（1）直腸曲：

直腸在矢狀面有2個彎曲。直腸沿骶尾骨的前方下降，形成一個弓向后方的彎曲，稱直腸骶曲；直腸繞過尾骨尖，轉向后下方，又形成一個向前的直腸會陰曲。此2個彎曲為腸鏡檢查必須要注意的解剖特點。直腸在冠狀面有3個側曲，較高的和較低的側彎凸向右側，中間的側彎凸向左側（圖2-10）。直腸側曲游離可使直腸延長，在直腸肛門手術中有重要意義。

（2）直腸會陰曲：

又名肛直腸角或直腸角。其正常值在非排便時平均為90°，排便時137°。直腸會陰曲是由U形的恥骨直腸肌懸吊而成。排便時恥骨直腸肌松弛，此角變大（圖2-11）。

（3）直腸瓣：

是直腸壺腹內呈半月形的黏膜橫皺襞，又稱Houston瓣，一般有3個。直腸瓣由黏膜、黏膜下層、環肌和縱肌組成，在此處取活檢致穿孔的危險性最低。上瓣一般位于直腸乙狀結腸交界處，中瓣位置最為恒定，位于腹膜反折水平，最下的一個瓣在直腸充盈時消失，空虛時明顯，易在直腸指診時被誤認為新生物。

2.直腸壁的組織結構

直腸壁的組織結構與結腸相同。直腸全層由內向外分為黏膜層、黏膜下層、肌層和外膜4層（圖2-12）。

（1）黏膜層：

分為黏膜、黏膜固有層、黏膜肌層（又稱黏膜肌板，由2～3層縱行平滑肌構成）。黏膜較厚，血管豐富。黏膜層存在腸腺，分泌腺液。黏膜固有層有小支靜脈叢。黏膜肌層是Treitz肌，網絡內痔靜脈叢的一層。

（2）黏膜下層：

此層極為松弛，易與肌層分離。內有疏松結締組織和直腸上動脈、靜脈分支。齒狀線附近含豐富的竇狀靜脈叢（包含內痔靜脈叢）。

（3）肌層：

直腸的肌層為不隨意肌，外層是縱肌，內層是環肌。在相當于恥骨直腸肌下緣平面直腸環肌形成逐漸增厚的內括約肌，向下延續至括約肌肌間溝（內括約肌最肥厚部分，自齒狀線上約0.5cm向近端延續，寬約1.5cm）。外為直腸縱肌，向下分出一束肌肉，組成聯合縱肌的內側縱肌，進入外括約肌間隙，內側縱肌是直腸黏膜下膿腫的通道。

（4）外膜：

直腸前壁、兩側壁有腹膜，外側壁為漿膜層，其他部位的直腸外側壁為結締組織構成的外膜。

3.直腸的毗鄰

直腸上前方有腹膜反折，男性有膀胱底、精囊和前列腺，女性有子宮。上后方為骶骨，直腸和骶骨之間有直腸深筋膜鞘，包括血管、神經和淋巴管等，如直腸上動脈、骶前靜脈叢、骶叢。直腸兩側有輸尿管，下前方在男性為前列腺，女性為子宮頸和陰道后壁，后下方有直腸后間隙、尾骨和恥骨直腸肌。直腸的最末端被外括約肌深層及肛提肌圍繞。因此，在注射硬化劑時，不能注射得太多太深，否則會損傷前列腺發生血尿和尿痛；損傷陰道直腸隔會造成壞死或穿孔，發生直腸陰道瘺。

4.直腸與腹膜的關系

直腸近端1/3被前方及側方的腹膜覆蓋，中間1/3僅是在前方被腹膜覆蓋并反折成直腸膀胱陷凹（男）或直腸子宮陷凹（女）。下1/3全部位于腹膜外，使直腸在腹膜內外各占一半。直腸后方無腹膜覆蓋。成人腹膜反折部距離肛緣約9.6cm，與直腸腔內中段直腸瓣平齊。一般肛門鏡的長度為8cm，即據此設計而成。損傷腹膜反折以上的直腸會導致腹膜炎和腹腔膿毒血癥。

5.直腸的筋膜附件

骨盆四周和底部由內盆腔筋膜壁層覆蓋，延伸至內臟成為盆腔臟層筋膜。直腸深筋膜主要分布在直腸腹膜外的側面和下面。遠端筋膜形成外側韌帶或向直腸側面的延伸。這些橫向延伸的筋膜沒有與很重要的結構相連，但是與直腸中動脈（其存在有一定爭議）和盆腔神經叢都有密切的關系。在多達25%的人群中，直腸中動脈分出小分支，供應橫向延伸筋膜的一側或兩側。在直腸的游離中，這個位置可能發生動脈出血。向內側橫向牽拉直腸可能引起二次牽拉性損傷致后下腹下叢橫斷，導致術后勃起功能或膀胱功能障礙。

（1）直腸筋膜囊：

也稱直腸深筋膜，由覆蓋髂內血管的筋膜分裂包圍而成。覆有腹膜部分的直腸筋膜囊不明顯，而直腸的腹膜外部分則很清楚。此層筋膜含有痔上血管、神經及淋巴管。直腸筋膜后層與骶前筋膜之間為直腸后間隙，內有疏松結締組織，易于分離。

（2）直腸系膜：

是對于連接腸管的雙層腹膜皺襞而言。而直腸上端自骶岬平面開始后壁早已失去腹膜，因此，從解剖學上講，直腸是沒有系膜的。直腸系膜只是個外科概念。Heald所述的直腸系膜是指筋膜囊所包繞的直腸后方及兩側呈半環狀的結締組織，內含豐富的血管、神經、淋巴組織和脂肪組織。筋膜囊和盆筋壁層之間存在著無血管的“神圣界面”。

直腸系膜內的神經有腹下神經和盆內臟神經，前者在骶岬處中線旁1cm，同側輸尿管內側2cm；后者多自S_2～4前孔發出，向下向前走行3cm，分支進入直腸系膜。腹下神經對于膀胱功能及射精功能至關重要，而盆內臟神經主要負責陰莖的勃起。系膜內血管主要是直腸下動脈，在距中線4cm處跨過第3骶神經的近側。

在直腸切除術中損傷骶骨前盆腔筋膜壁層會導致連接椎體靜脈的骶骨前靜脈出血。切除的最佳平面是骶骨前方和直腸深筋膜后方的無血管平面，即Heald所指的“神圣平面”（圖2-13）。

（3）Denonvilliers筋膜：

即腹膜會陰筋膜或尿直腸隔，也稱鄧氏筋膜。1836年，法國學者Denonvillier首次描述直腸與精囊之間有一層類似肉膜樣的膜，故得名。它是盆臟筋膜增厚部分，此筋膜很易辨認，下起會陰筋膜，向上與直腸子宮陷凹處的腹膜相連，然后向側方與環繞血管和下腹下叢的結締組織融合（圖2-14）。該筋膜分兩層，較厚的前層附著于前列腺精囊表面，后層與直腸間有一層薄的疏松結締組織。在游離直腸下段時若未辨認出Denonvilliers筋膜前層而在兩層之間操作，將導致泌尿系統損傷或陰道后壁損傷。

女性的Denonvilliers筋膜位于直腸陰道之間，稱直腸陰道隔，較薄，不分層，向下呈楔形，由直腸陰道之間的盆內筋膜及肛提肌部分中線交叉纖維組成。若游離損傷、不良排便習慣或發育不良，直腸前壁可疝入陰道，形成直腸前突。避免前列腺周圍神經叢損傷的最好方法是提前分離直腸和精囊之間的直腸中間部分。切口在精囊的外側緣，然后向下和向后擴張可避免損傷神經血管束。

（4）骶前筋膜（Waldeyer筋膜）：

位于直腸和骶骨之間，是盆腔壁層筋膜增厚部分，骶骨前覆蓋神經、骶正中動脈及骶骨前靜脈叢的骶前筋膜（圖2-15），即為瓦爾代爾筋膜（Waldeyer's fascia）。在骶前筋膜和直腸深筋膜（筋膜囊）之間為一個無血管間隙，其深面是骶前靜脈叢和骶正中動脈。因此，該間隙是游離直腸后壁的最佳間隙。骶前靜脈叢無瓣膜，通過椎體靜脈與椎內靜脈系統交通。在截石位時，骶前靜脈叢的壓力可達下腔靜脈正常壓力的2～3倍，且損傷后殘端因周圍組織牽拉開放或縮入骶孔，出血量多且不易止血，難以處理。

（5）直腸骶骨韌帶：

是直腸末端朝向前下方增厚的筋膜反折，從骶前筋膜S₄水平到達直腸上方的直腸深筋膜，是直腸后壁遠端的解剖標志。

（6）直腸側韌帶：

位于直腸下段前外側，在腹膜和肛提肌之間，周圍充滿纖維脂肪組織，這些纖維成分是盆腔筋膜的一部分，由直腸外側壁連至盆壁形成直腸側韌帶，它是直腸固定于骨盆的最堅固的支持物（圖2-16）。在女性，側韌帶分兩層，一層在直腸后方，另一層在直腸及陰道之間。在男性，側韌帶包繞直腸、前列腺和膀胱。直腸下血管經側韌帶達直腸。盆內臟神經在側韌帶內有許多細小分支，游離直腸時應注意保護。

6.直腸周圍間隙（圖2-16）

肛門、直腸周圍有許多蜂窩組織間隙，間隙內含豐富的血管、淋巴管、脂肪和結締組織，易發生感染和形成膿腫。按位置大致分為肛提肌上間隙和肛提肌下間隙。

（1）肛提肌上間隙

1）骨盆直腸間隙：

位于肛提肌上方直腸兩側，因其位置較深，頂部和內側又為軟組織，故一旦感染積膿，不易察覺，直到感染經坐骨直腸間隙交通蔓延至肛周。

2）直腸后間隙：

在直腸壁后方與骶骨之間，從前向后依次存在3個筋膜層，分別為覆蓋直腸系膜的直腸深筋膜、骶前筋膜、梨狀肌筋膜和骶骨骨膜的融合筋膜。它們與直腸前方的Denonvilliers筋膜在直腸周圍形成兩個連續的筋膜環：直腸深筋膜和Denonvilliers筋膜后部組成的覆蓋直腸系膜的筋膜環；骶前筋膜和Denonvilliers筋膜前部組成的環繞在直腸周圍的第二筋膜環，這一筋膜環將直腸周圍間隙分為直腸后間隙和骶前間隙。

（2）肛提肌下間隙

1）黏膜下間隙：

位于肛管黏膜與內括約肌之間，向上與直腸的黏膜下層相續，間隙內有黏膜下肌、內痔靜脈叢與痔上動脈的終末分支；下部與中央腱的纖維相續。黏膜下間隙借內括約肌的聯合縱肌纖維與括約肌內側間隙交通。

2）肛管后淺間隙：

位于肛尾韌帶的淺面，是肛裂引起的皮下膿腫的常見位置，一般不會蔓延至坐骨直腸間隙和肛管后深間隙。

3）肛管后深間隙：

即Courtney間隙，位于肛尾韌帶深面，與兩側坐骨直腸間隙交通，是左右坐骨直腸窩膿腫交通的通道。

4）肛管前淺間隙：

位于會陰體的淺面，與肛管后淺間隙相通，一般感染只局限在鄰近皮下組織。

5）肛管前深間隙：

位于會陰體深面，較肛管后深間隙小。

6）皮下間隙：

位于外括約肌皮下部與肛周皮膚之間，內側鄰肛緣內面，外側為坐骨直腸窩。內有皺皮肌、外痔靜脈叢和脂肪組織。皮下間隙借中央腱的纖維間隔向上與中央間隙相通，向內與黏膜下間隙分隔，向外與坐骨直腸間隙相續。

7）坐骨直腸間隙：

在肛管兩側，左右各一，上面為肛提肌，內側為肛管壁，外側為閉孔內肌及其筋膜。間隙內有脂肪組織和痔下神經通過。感染致間隙內積膿，張力過高，可穿破肛提肌，進入骨盆直腸間隙。坐骨直腸間隙與皮下間隙直接相通，還可沿中央腱的纖維隔與中央間隙相通，通過括約肌間隔與括約肌間隙相通。此間隙還可以向后經肛管后深間隙與對側相通。

8）括約肌間隙（圖2-17）：

有4個間隙，分別為內側縱肌內側隙、中間縱肌內側隙、中間縱肌外側隙、外側縱肌外側隙。

9）中央間隙（圖2-17）：

位于聯合縱肌下端與外括約肌皮下部之間，環繞肛管下部一周，間隙內有聯合縱肌的中央腱，中央間隙借中央腱纖維隔直接或間接與其他間隙交通。向外通坐骨直腸間隙，向內通黏膜下間隙，向上通括約肌間隙，并通過此間隙與骨盆直腸間隙相通。

（三）直腸的血管

1.直腸的動脈

直腸和肛管的血供來自直腸上動脈、直腸下動脈、骶正中動脈和肛管動脈（圖2-18）。

直腸上動脈是直腸供血中最主要的一支，為腸系膜下動脈的終末血管，走行于乙狀結腸系膜根部，經骶岬左前方下降至S₃高度，分為左、右兩支，由直腸后面繞至兩側下行至直腸壺腹部分分成數支穿過直腸壁達黏膜下層，于黏膜下層形成毛細血管叢，供應齒狀線以上的腸壁，并有許多小分支與直腸下動脈和肛門動脈吻合。

直腸下動脈來自兩側髂內動脈，沿直腸側韌帶，向內向前至直腸下段前壁，在黏膜下層與直腸上動脈、骶正中動脈和肛管動脈吻合。起點位于盆內臟神經的起點前，向前內走行，緊貼肛提肌上面，在同一高度進入直腸。直腸下動脈還可以發自陰部內動脈、臀下動脈，終末分支主要分布于泌尿生殖器官。

骶正中動脈是腹主動脈的直接小分支，在腹主動脈分叉近端后壁發出，沿骶骨向下，供應直腸肛管后壁，與直腸下動脈吻合。

肛管動脈來自陰部內動脈，途經坐骨直腸窩分為數支，供應肛提肌、肛管和括約肌，并與直腸上、下動脈相吻合（圖2-19）。

另有觀點認為存在直腸中動脈，自髂內動脈發出在骨盆直腸間隙內沿直腸側韌帶上方進入直腸，分布于直腸中下段，與直腸上、下動脈均有交通。

2.直腸的靜脈

直腸的靜脈主要來自兩組靜脈叢，即黏膜下靜脈叢和外膜下靜脈叢。黏膜下靜脈叢位于直腸的黏膜下層，靜脈叢呈橫行環形排列，其旁支穿直腸肌層，在外膜下形成大量的斜行靜脈，即外膜下靜脈叢。外膜下靜脈叢位于直腸肌層的外面，較黏膜下靜脈粗大，由稀疏、不規則的斜行靜脈相互交織而成，直腸黏膜下靜脈叢的血液匯集于此，經直腸上靜脈入門靜脈。

（1）直腸上靜脈：

主要匯集齒狀線上黏膜下靜脈叢（內痔靜脈叢），組成數支小靜脈，在直腸中下段之間穿過肌層，在直腸兩側及后方合成直腸上靜脈，進入腸系膜下靜脈，再匯入脾靜脈到門靜脈。該靜脈壁薄而無瓣膜，易受腹內壓、直腸壁收縮、干結糞塊壓迫影響，發生靜脈回流障礙，形成內痔。

（2）直腸下靜脈：

主要匯集齒狀線下肛管皮下及其周圍各個間隙的靜脈叢（外痔靜脈叢），組成數支小靜脈回流到陰部內靜脈、髂靜脈或直腸上靜脈。

（四）直腸的淋巴

直腸的淋巴包括直腸的器官內淋巴管（黏膜層、黏膜下層及肌層的毛細淋巴管及淋巴管）和直腸的周圍淋巴結（直腸旁、直腸上、骶、臀下、腹股溝淺淋巴結）。直腸的器官內淋巴管網在直腸壁外相互吻合、交織成叢。其較大的集合淋巴管匯入直腸周圍淋巴結。直腸旁淋巴結的輸出管沿直腸上動脈，分別匯入直腸上淋巴結，并隨腸系膜下血管到達腸系膜根部附近，匯入腸系膜下淋巴結。另有側方引流途徑和直腸外叢的引流（圖2-20）。

（五）直腸的神經

直腸的神經主要來自下部胸髓和上部腰髓的交感神經系、骶部副交感神經系及陰部神經叢3部分。前二者組成上腹下叢和下腹下叢，后者即盆叢，屬于軀體神經，但從反射角度看，它與直腸的自主功能有關，排便活動不僅是不隨意的自主神經反射，而且還受高級中樞的隨意支配。

1.上腹下叢

位于L₅及S₁上部的前面，腹主動脈的末端及分叉處，常稱為骶前神經，但很少聚集成單獨的神經，常位于腰椎前方。上腹下叢纖維來自腹主動脈叢、腸系膜上動脈叢及交感干第3、4腰節分出的腰內臟神經；盆內臟神經的副交感纖維也經下腹下叢上升加入此叢。上腹下叢一般居于正中線偏左，被包于直腸系膜內，行徑較長，易損傷。實驗證實，損傷上腹下叢時，排便、排尿不受影響，但不能射精。因此，巨結腸等良性疾病手術時應緊貼直腸操作，避免損傷上腹下叢。

2.盆叢

位于直腸兩側，腹膜反折以下與肛提肌之間的腹膜外組織中，其延伸于宮頸后方部分稱子宮陰道叢。其后緣為直腸前方，前緣在男性為膀胱后緣，在女性為膀胱陰道隔后，上緣在直腸輸尿管末端與膀胱下動脈的分支交叉，下緣在肛提肌上面與直腸下動脈交叉。該神經叢沿盆側壁下行，位于髂內動脈與直腸之間。血管分支貫穿盆叢，伴盆叢分支分布于盆腔器官。

3.盆叢的組成

盆叢的交感神經包括腹下神經（盆叢的分支）和骶內神經；副交感神經為盆內臟神經。腹下神經的左右兩支由上腹下叢分出，沿髂內動脈內側入盆叢后上角，起始處有最下的腰內臟神經與之連接。骶內臟神經起自骶部交感干神經節，一般由骶4節起源，與S₄神經發出的盆內臟神經匯合，從后下角進入盆叢。盆內臟神經又稱勃起神經，是陰部神經叢的臟支，可來自S_2～5各神經根。該神經位于直腸側韌帶外側，因此，側韌帶過于偏外切斷時可能受損。

4.直腸的傳入神經

直腸的內臟感覺神經末梢廣泛分布于直腸黏膜，形成大量的內臟感受器，可感受壓力、張力及各種化學刺激，但其痛覺不敏感。感受器分布不均勻，在直腸下1/3即齒狀線上2～3cm最豐富，在施行切除手術時應盡量保留。直腸的感覺纖維隨盆內臟神經傳入到脊髓骶段。

（六）直腸在控便中的作用

1.直腸的順應性

直腸可維持低壓下的糞便儲存。當直腸逐漸充盈，容量逐漸上升至300ml（成人）時，直腸內壓不會上升，甚至反而下降，直到容量超過其最大耐受量，直腸內壓才會明顯上升，此種特性稱為直腸順應性，又稱直腸抑制反射。順應性過低可致大便失禁，而順應性過高則會導致便秘。

2.維持結腸的儲袋功能

結腸可容許其內的糞便和壓力增加，只有當超過某一極點時才可激發蠕動，即所謂的儲袋作用。因直腸的運動頻率和收縮波幅均高于乙狀結腸，這種反方向的壓力梯度可阻止糞便下降，對維持直腸空虛、塌陷的狀態有重要意義，對少量稀便和氣體的控制也非常重要。若結腸儲袋作用破壞，則結腸內糞便不斷進入直腸，勢必造成直腸內糞便堆積，壓力上升，排便反射及便意不斷產生，使肛門外括約肌和恥骨直腸肌過于疲勞而不能控制排便，引起大便失禁。

3.直腸的感覺

直腸感覺神經能覺察到50ml容量的球囊內增加5ml容量引起的充盈感。約100ml糞便充盈直腸即可引起便意。研究發現，即使括約肌完整存在，切除直腸仍可以出現控便障礙，說明直腸感覺在控便方面的重要作用。除腸壁內的感受器，恥骨直腸肌的前2/3及外括約肌的兩側亦有許多牽張感受器，直腸的充盈間接刺激這些感受器引起外括約肌收縮。最初可能是由于糞塊刺激腸壁引起的無意識反射活動，當直腸的感覺刺激達到意識閾值，就會由隨意性收縮來補充，接著對糞塊和氣體進行微細鑒別，以決定維持括約肌收縮還是放松。這一過程是通過恥骨直腸肌的意識性控制實現的。

（七）直腸的生理功能

直腸除在控便方面有重要作用外，還能吸收水分、氯化鈉、葡萄糖、氨基酸、膽鹽和一些藥物（栓劑）；黏膜的杯狀細胞分泌黏液，可保護黏膜和潤滑糞便；直腸內蓄積的糞便和氣體可使直腸膨脹引起便意。

三、肛管的解剖

肛管是腸道的末端，有復雜的解剖結構和獨特的生理學特性。這也說明肛管在疾病的控制和易感性中起了至關重要的作用。肛管的長度變化取決于它的定義。肛管定義可分為解剖學肛管和外科學肛管。解剖學家認為肛管起止為齒狀線和肛緣，又稱皮膚肛管或固有肛管，前壁較后壁稍短，成人長3～4cm，無腹膜覆蓋，周圍有肛門外括約肌和肛提肌圍繞；但外科醫生認為肛管起止點分別為是肛門直腸環平面（肛直線）和肛緣，又稱肌性肛管或臨床肛管，成人長（4.2±0.01）cm（圖2-21）。

（一）肛管的4線分界

肛管被4線分界：肛管內腔面有4條線，即肛皮線、肛白線、齒狀線和肛直線。肛皮線和肛白線之間為皮帶，痔帶位于肛白線和齒狀線之間，柱帶位于肛直線與齒狀線之間。

肛皮線：又稱肛門口、肛門緣，是胃腸道的最低界限。肛緣的上皮末梢中有毛囊、腺體（如頂漿分泌腺）和其他一些常見的皮膚特征。這也是肛周化膿性汗腺炎和頂泌汗腺炎癥的病灶部位。

肛白線：又稱Hilton線，是肛管中下部交界線，正對內括約肌下緣與外括約肌皮下部的交界處，指檢可觸及一個明顯的環形溝，稱為括約肌肌間溝。括約肌間溝的寬度0.6～1.2cm，距肛門口上方約1cm，肉眼并不能辨認（圖2-21）。行內括約肌松解術時，可以此溝為標志，切開肛管移行皮膚，挑出內括約肌在直視下切斷。

齒狀線：在肛管皮膚與直腸黏膜的交界處，有一條鋸齒狀的環行線，稱齒狀線或梳狀線，在肛白線上方，距肛門緣2～3cm。此線是內外胚層的移行區，上、下方的上皮、血管、神經和淋巴管的來源完全不同，是重要的解剖學標志（圖2-21）。85%以上的肛門直腸病都發生在齒狀線附近，在臨床上有重要意義。

齒狀線是內皮層（上方）和外皮層（下方）的鋸齒狀的結合部，并且與肛瓣相吻合，即為肛管的殘余部分。齒狀線近端有交感神經和副交感神經支配，動脈血供應來自下腹部血管。齒狀線遠端的神經受陰部神經軀體支支配，供血來自直腸肛管供血系統。肛管的上皮細胞包括齒狀線上方的黏膜層和下方的皮膚層。手術時的肛管移行區（或是泄殖腔）是一條長0.5～1cm的黏膜層，在此處，腸道組織由柱狀或立方上皮轉換成肛門邊緣的復層鱗狀上皮。該過渡帶是肛門腫瘤的起源。

齒狀線還是排便反射的誘發區。齒狀線區分布著高度特化的感覺神經終末組織，當糞便由直腸到達肛管后，齒狀線區的神經末梢感覺到刺激，會反射地引起內、外括約肌舒張，肛提肌收縮，使肛管張開，糞便排出。如術中切除齒狀線，就會使排便反射減弱，出現便秘或感覺失禁。齒狀線上、下結構的區別見表2-3。

肛直線：又稱直腸頸內口或Hermann線，是肛柱的上端水平線，是直腸頸內口與直腸壺腹的分界線；在肛管直腸環同一平面上，是肛提肌附著處，也是外科學肛管的起始標志。在成人，外科學肛管指此處向近端延伸1.5cm。

肛管毗鄰：肛管兩側為坐骨直腸窩，其前方男性有尿道膜部和前列腺，女性有陰道后壁和會陰體，后方有尾骨。

手術學意義：肛管皮膚特殊，上部是移行上皮，下部是鱗狀上皮，表面光滑、色白，沒有汗腺、皮脂腺和毛囊，即“三無”皮膚。術中要特別注意保護肛管移行皮膚。我國成人肛管周長約10cm，手術時應至少保留2/5，否則會造成會形成肛管皮膚缺損、肛門狹窄、黏膜外翻和腺液外溢。

（二）肛管內壁結構

肛管內壁一般分為3個區，即肛墊區、齒線區和櫛膜區。

1.肛墊區

肛墊是位于肛管和直腸的一種組織墊，稱為肛門血管墊，又稱肛門襯墊，通常稱痔區或柱區。出生后肛墊就存在，是由擴張的竇狀靜脈、Treitz肌、膠原纖維和彈性結締組織纖維組成。肛墊呈右前、右后、左側3葉排列，如海綿狀結構，類似勃起組織，有閉合肛管、節制排便的作用。正常情況下肛墊疏松地附著在肛管肌壁。當括約肌收縮時，肛墊像一個環狀氣墊，協助括約肌維持肛管的正常閉合，是肛門自制功能的重要部分。其中Treitz肌厚1～3mm，含有彈性纖維組織，對肛管直腸有重要支持作用，可防止黏膜脫垂。Treitz肌是肛墊的網絡和支持結構，有使肛墊向上回縮的作用。如Treitz肌斷裂，支持組織松弛，肛墊回縮障礙，從原來固定于內括約肌的位置下降，使內痔脫出或痔黏膜糜爛并發出血，形成外痔。

1975年，Thomson首次提出“肛墊”的概念，并認為因肛墊內動、靜脈吻合血管調節障礙和Treitz肌退行性變，而導致肛墊肥大脫出，形成內痔。根據這一觀點，國內外學者設計了Treitz肌或肛墊保存根治術，即通過注射硬化劑使痔靜脈硬化萎縮，并使肛墊粘連固定，從而治療內痔。

肛柱：為直腸下端縮窄，腸腔內壁的黏膜折成隆起的縱行皺襞，皺襞的突出部分為肛柱，又稱直腸柱，有8～10個，長1～2cm，寬0.3～0.6cm，兒童比較明顯。直腸柱是括約肌收縮的結果，在排便或直腸擴張時，此柱可消失。肛柱區域的黏膜由幾層立方形細胞構成，由于存在黏膜下的痔靜脈叢，所以黏膜呈暗紫色。齒狀線上的這條長0.5～1.0cm的黏膜帶是肛門過渡區或泄殖腔區域。在該區域以上，上皮細胞轉變為單層柱狀細胞，肉眼可見直腸黏膜特征性的粉色。

2.齒線區

肛瓣：為兩直腸柱底之間的半月形黏膜皺襞，有6～12個。肛瓣是比較厚的角化上皮，沒有“瓣”的功能。

肛竇：是肛瓣與兩直腸柱底之間形成的凹陷隱窩，又稱肛隱窩。即在肛瓣之后呈漏斗狀的凹陷。肛竇口朝向直腸腔內上方，竇底伸向外下方，深0.3～0.5cm，有導管與肛腺相連。肛腺分泌的腺液在肛竇內儲存，排便時直腸收縮，肛腺液與直腸黏膜下腸腺液混合，潤滑糞便，使其易排出肛外。大便干燥用力時擦破肛瓣，或腹瀉時稀便進入肛竇，可發生肛竇炎，再經導管蔓延成肛腺炎，繼而擴散至肛管直腸周圍各間隙形成膿腫；或沿肛管移行皮膚向下蔓延破潰后發生肛裂，再向下蔓延形成裂痔，破潰后又形成裂瘺，所以肛竇又是感染的門戶。

當行肛周膿腫和肛瘺手術時，應查看肛竇有無紅腫、硬結、凹陷和溢膿，來確定原發感染肛竇內口。肛瓣和肛竇數目與直腸柱相同，多位于后正中部，所以85%的肛竇炎發生在后部。

肛乳頭：是肛管與肛柱連接的部位，沿齒狀線排列的三角形上皮突起，多為2～6個，基底部發紅，尖端呈灰白色，大小不一，系纖維結締組織。Schutte認為可能是外胚層遺跡，或是后天產生的。還有學者認為是肛膜消失的痕跡。當肛管處有感染、損傷及長期慢性刺激時，肛乳頭可增生變大，形成肛乳頭肥大或肛門乳頭瘤，可誤認為息肉和外痔。正常的肛乳頭無須治療，肛乳頭肥大或肛門乳頭瘤應積極治療，肛裂手術時應一并切除。有學者將此處的解剖稱為手掌和五指，手指如肛柱，指根連接處的指蹼如肛瓣，指蹼背面的小凹即為肛竇，掌指關節連成鋸齒狀線即為齒狀線。該比喻形象且易于記憶。

肛腺：是肛竇下方的外分泌腺體。連接肛竇與肛腺的管狀部分叫肛腺導管。肛腺導管順著向外和向下的路線進入黏膜下層。這些導管的阻塞可能源于隱窩中外來物的聚集，從而導致肛周膿腫和肛瘺。1878年，Chiari最早提出肛腺的存在。因為個體差異和自身變異很大，所以不是每個肛竇都有肛腺，一般約半數肛竇有肛腺。與同一個肛竇相連的腺體一般為多個，而其中的隱窩互不相通。成人肛腺 4～10個，新生兒可達50個。多數肛腺都集中在肛管后部，兩側較少，前部缺如。5歲以下兒童多呈不規則分布。肛腺開口于竇底，平時分泌腺液儲存在肛竇內，排便時可起潤滑糞便的作用。由于該處常有存積糞便雜質，容易發生感染，引發肛竇炎。許多學者強調指出，肛竇炎是繼發一切肛周疾病的根源。95%的肛瘺起源于肛腺感染。

3.櫛膜區

櫛膜：位于齒狀線與括約肌肌間溝之間的環形平滑區，稱為櫛膜區，亦稱梳狀區。此區域內的肛管上皮組織及皮下結締組織稱為櫛膜，亦稱肛梳，寬1.0～1.5cm。櫛膜病理增生所形成的纖維束稱櫛膜帶，亦稱肛梳帶。櫛膜帶長3～8mm，厚平均約2.68mm。在慢性炎癥長期刺激下，櫛膜帶可發生纖維性縮窄硬化，稱為肛梳硬結。

肛管的皮膚部分由新生的鱗狀上皮細胞組成，具有薄而光滑，色澤蒼白，易拉伸，缺少毛發和腺體的特點。該部分一直被稱為肛門梳或梳帶。然而，Goligher指出纖維組織的環形帶稱梳帶，在肛裂時被分割，提示肛門內括約肌的痙攣。

（三）肛區

以兩坐骨結節為連線，向后至尾骨的三角形區域稱為肛門三角，習慣上稱為肛區，中間是肛門。肛門是消化道末端的開口，即肛管的外口，位于臀部正中線，在Miner三角之中（平時緊閉呈前后縱行，排便時張開呈圓形，直徑可達3cm）。肛門周圍有很多放射狀褶皺，當排便時肛門擴張，褶皺消失。肛緣向后至尾骨尖之間形成一個縱溝，即臀溝，深淺不一，深者易潮濕感染。肛門邊緣是一個3～5cm的薄的圓形區域，邊緣的皮膚變厚，有毛囊、汗腺，屬于正常的皮膚。

肛門三角和尿生殖三角（會陰三角）合成會陰區，其前方皮下有會陰淺筋膜和會陰體肌群；其后方臀溝下，肛緣向后至尾骨之間，有肛尾韌帶，起固定肛門的作用。肛管被強有力的肌肉圍繞，有內臟神經支配的內側肛管，是固有基層內側的環肌層的延伸，由肛門內括約肌組成；外部的肛管由軀體神經支配，由肛門外括約肌和恥骨直腸肌組成。

臨床意義：齒狀線以上的肛管由自主神經支配而不是軀體神經支配，因此，內痔的結扎相對無痛；肛門部神經豐富，感覺敏銳，手術時疼痛明顯；排便后肛門收縮時褶皺復原，糞渣和細菌極易卷入褶皺內藏匿，因此術前消毒必須徹底。會陰三角前方皮下有會陰淺筋膜和會陰體肌群。如果切斷，則肛門向后移位；會陰三角后方臀溝下，肛緣向后至尾骨之間，有肛尾韌帶，肛門后膿腫或肛瘺手術切開時，若切斷肛尾韌帶，可造成肛門向前移位，影響排便。因此，手術時盡量做放射狀切口，以免損傷這些組織及皺皮肌纖維。肛門皮膚比較松弛而富有彈性，手術時容易牽起，因而如切除過多肛門皮膚易造成肛門狹窄。

（四）控制排便肌群

控制排泄的肌肉群可分為3個功能組，分別為來自恥尾肌的側壓力、內外括約肌的閉合力和恥骨直腸肌的成角力。肛門內、外括約肌及肛提肌、恥骨直腸肌、聯合縱肌和肛管直腸環與肛管有著復雜內在聯系。

1.肛門內括約肌

肛門內括約肌是直腸環肌延續到肛管部增厚變寬而成，為不隨意肌，屬于平滑肌，肌束為橢圓形。上起自肛管直腸環水平，下止于括約肌肌間溝上方，是直腸平滑肌遠端長2.5～4cm（小兒1～2cm）、厚約0.5cm的環狀集合，環繞外科肛管上2/3周，其下緣距肛緣約1.0cm，受自主神經支配，肌內無神經節，具有能維持長時間收縮狀態而不疲勞的特點。肛門內括約肌借其平滑肌特有的延展性，使肛門充分松弛。它又具有直腸環肌容易痙攣的特性，任何病理原因都能引起長時間的痙攣，長期痙攣就會發生肛門內括約肌失弛緩癥，導致出口梗阻性便秘，甚至需要手術切除部分肛門內括約肌才能治愈。肛門內括約肌主要是參與排便反射，無收縮肛門的功能，手術時切斷不會引起排便失禁，且能因松解而消除內括約肌痙攣引起的術后劇痛。所以，做環痔分段結扎術和肛裂手術時必須切斷，防止術后肛門狹窄。須注意的是，麻醉后肛門松弛，肛門內括約肌下移，易誤認為肛門外括約肌皮下部。它的最低點位于肛門外括約肌遠端的上方。肛門內括約肌是平滑肌，肉眼觀察為珠白色，肛門外括約肌皮下部是橫紋肌，為淡紅色，病理切片亦可鑒定。由于同時具有內在肌源性和外在自主神經源性，肛門內括約肌作為一種平滑肌，處于持續的最大收縮狀態，成為抵御糞便和氣體不自主逸出的天然屏障。

體格檢查時可觸及肛門內括約肌的低位環形邊緣，距齒狀線約1cm。可以看到或輕易地觸診到肛門內、外括約肌之間的溝紋，即括約肌肌間溝。在超聲內鏡下，肛門內括約肌是一條2～5mm的勻質低回聲環形帶。

2.肛門外括約肌

肛門外括約肌由橫紋肌組成，圍繞在肛門內括約肌之外，受脊神經支配。肛門外括約肌最初被認為有3個明顯的分部，因被直腸縱肌和肛提肌纖維穿過而分為皮下部、淺部和深部。實際上3者之間的絕對界線不是非常清楚。①深部：包繞在肛管上方，最上方纖維與恥骨直腸肌纖維混合，前方與會陰橫肌纖維相延續。②淺部：呈橢圓形，包繞在肛門內括約肌的下半部，是括約肌中最穩定的一部分，前方附著在會陰體，后方與肛尾韌帶相連。③皮下部：厚0.5～1cm，圍繞在肛管皮膚區，在括約肌間溝下方。Goligher等將其描述為沿著恥骨直腸肌和肛提肌的簡單、連續、呈漏斗狀的骨骼肌層，而這種分布并沒有明顯的手術意義。最遠端的部分（皮下部）附著皮膚，有纖維組織。

淺部通過肌纖維的延伸附著于尾骨，與結締組織結合形成肛尾韌帶，在此水平以上，深部與后方沒有附著，而是通過恥骨直腸肌來維持。肛門外括約肌的最深層與恥骨直腸肌關系密切，而恥骨直腸肌通常被認為是肛提肌和肛門外括約肌復合體的組成部分。也有學者將肛門外括約肌分為2個部分：深層（對應前文的肛門外括約肌深部和恥骨直腸?。┖蜏\層（對應前文的皮下和淺層括約?。?。Shafik提出3U環形系統，但未在臨床實踐中得以證實。

肛門外括約肌更像是一個肌肉單元，由肛尾韌帶向后連接至尾骨，向前連接至陰部，而不是分為層狀或板狀。盡管如此，肛門外括約肌在男女之間布局的差異已有報道。在男性，肛門外括約肌的上半層被前方的聯合縱肌包繞，而下半層被其交叉環繞。在女性，整個肛門外括約肌被來源于縱向肌和肛門內括約肌的組合肌纖維包裹。在前方，肛門外括約肌的纖維組織嵌入會陰中心腱，合并一些纖維，與會陰橫肌延續。肛門外括約肌受S_2～4神經的肛門神經及會陰神經支配。

恥骨直腸肌的一些纖維向下延伸，與直腸外縱肌纖維融合，呈裙狀下垂，形成肛門內、外括約肌之間的聯合縱肌袖（conjoint longitudinal coat），隨肛周下降，固定在肛周皮下結締組織中。聯合縱肌最后分為10～12個彈力纖維隔，放射狀延伸為3個部分，其中大部分進入肛門外括約肌皮下部，并固定在肛周真皮；外側部分纖維穿過外括約肌淺部和皮下部，消失在肛管坐骨大切跡窩內；內側部分纖維貫穿內括約肌，附著于肛管黏膜下層和括約肌肌間溝的皮下。

在肛管直腸交界部，恥骨直腸肌、肛門外括約肌和內括約肌深部組合成一個肛直腸環，圍繞著肛管直腸的側后方形成袢狀將肛直腸向恥骨方向牽拉，使肛直腸角變銳，此袢的任何部位損傷都會引起肛門失禁。腰交感神經支配著肛門的控制能力，使直腸壁松弛，肛管張力增加。盆腔內臟神經的副交感神經纖維支配著排便，使直腸壁收縮，肛門松弛。

超聲內鏡下，不考慮混合線性回聲，恥骨直腸肌和肛門外括約肌主要呈高回聲，平均厚約6mm（厚度范圍5～8mm）。兩者之間以部位、形狀和局部解剖加以區別。近年來，已通過肛門內鏡和螺旋狀磁共振成像對活體和健康受試者的肛門括約肌復合體清晰地呈現。這些檢查提供了肛門括約肌的三維圖像，有助于顯示不同性別間肛門外括約肌的布局差異，揭示經陰道分娩時肛門括約肌的破壞和改變。此外，肛門外括約肌有某種程度的“解剖學不對稱”，從而導致了在肛門測壓中發現的“房舍形”和縱向的“功能不對稱”。

肛門括約肌的作用是在靜止時持續性收縮，閉合肛管，防止外物進入，在排便時肌肉松弛，使肛管擴張，協助排便或隨意控制，切斷糞便，終止排便。非自主的排泄控制機制由靜息張力決定，而這種靜息張力是通過肛門內括約肌維持，為非自主性的，亦可反射性地與處于靜息狀態下的肛門外括約肌的收縮活動來放大這種靜息張力。在強迫性失禁的情況下，如腹腔內壓力增高和直腸膨脹，肛門外括約肌和恥骨直腸肌反射性地、自主地收縮可防止排泄物的漏出。

由于肌肉疲勞，肛門外括約肌的最大自主收縮僅能維持30～60秒。然而，肛門外括約肌和盆底肌不像其他骨骼肌那樣在靜息狀態下完全舒張，它們在馬尾水平通過反射弧維持無意識的靜息電位。已有組織學研究發現，肛門外括約肌、恥骨直腸肌和肛提肌以Ⅰ型纖維為主，這種纖維具有緊張收縮的骨骼肌特性。

3.肛提肌

肛提肌也稱盆膈，是構成骨盆腔底部的寬大肌群。由3組不同的橫紋肌組成，包括髂尾肌、恥尾肌和恥骨直腸肌。肛提肌由在盆面的骶骨底部神經（S₁、S₂和S₄）和膈面的陰部神經分支支配。髂尾肌起于坐骨棘和閉孔筋膜后方，止于骶骨的最后兩段和尾骨。恥尾肌起于閉孔筋膜的前半部分和恥骨后面。恥骨直腸肌起于恥骨聯合和泌尿生殖膈上方的筋膜，另一端由肌肉緊密地連接至直腸后方，形成一個“U”形袢使直腸懸吊在恥骨上。強有力的盆底結構支撐著盆腔器官，并與錯綜復雜的骨盆括約肌共同控制排便和組成控制肛門的主要肌肉。

4.三肌袢系統

1980年，Shafik根據肌束方向、附著點和神經支配不同，將肛門外括約肌分為3個“U”形袢，即尖頂袢、中間袢、基底袢，基本上得到了學術界的公認（圖2-22）。①尖頂袢：為外括約肌深部與恥骨直腸肌融合而成，繞過肛管上部的后方，向前止于恥骨聯合，由肛門神經（痔下神經）支配。②中間袢：即外括約肌淺部，繞過肛管中部的前方，向后止于尾骨尖，由S₄神經的會陰支支配。③基底袢：即外括約肌皮下部，繞過肛管下部的后側方，向前止于近中線的肛門皮膚，支配神經為肛門神經。

三肌袢的重要生理作用表現在閉合肛管、蠕動性排便和單袢節制。①閉合肛管：由于3個肌束走向的明顯不同，收縮時3個肌袢各以相反的方向壓縮和閉合直腸頸和固有肛管。②蠕動性排便：由于3個肌袢各自的支配神經不同，故可以交替收縮，向下推移糞便將糞便推出體外。如果要中斷排便，則肛門外括約肌三肌袢可以產生逆行蠕動。③單袢節制：肛門外括約肌的3個肌袢有各自獨立的附著點、肌束方向和支配神經，并且分別包在各自的筋膜鞘內。任何1個肌袢都能獨立地執行括約功能，除非3個肌袢全部破壞，只要保留1個肌袢就不會出現大便失禁，故也有人提出了“單袢節制學說”。如果能夠將三肌袢加以分離，單獨切斷其中任何1個肌袢對肛門自制功能并無嚴重影響。但也有學者對該學說持否定態度。

（李　帥）