第二章　各類(lèi)抗菌藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

第一節(jié)　青霉素類(lèi)

一、分類(lèi)及作用機(jī)制

青霉素類(lèi)藥物通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁四肽側(cè)鏈和五肽交聯(lián)橋的結(jié)合阻礙細(xì)胞壁合成而發(fā)揮殺菌作用。根據(jù)青霉素類(lèi)的抗菌譜和抗菌作用特點(diǎn)，通常可將青霉素類(lèi)抗生素分為：①主要作用于革蘭氏陽(yáng)性菌的青霉素，如青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V。②耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。③廣譜青霉素，包括對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性的青霉素類(lèi)，如氨芐西林、阿莫西林；對(duì)多數(shù)革蘭氏陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性的青霉素類(lèi)，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

二、代表性藥物臨床應(yīng)用特點(diǎn)

（一）青霉素

【抗菌譜】

對(duì)鏈球菌屬和不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌有良好的抗菌作用；對(duì)淋病奈瑟球菌、腦膜炎球菌、白喉棒狀桿菌、炭疽芽孢桿菌、牛型放線菌、念珠狀鏈桿菌、李斯特菌、鉤端螺旋體和梅毒螺旋體等敏感；對(duì)梭狀芽孢桿菌屬、消化鏈球菌及黑色素?cái)M桿菌有良好的抗菌作用。

【臨床主要適應(yīng)證】

敏感菌所致的各種感染。為氣性壞疽、炭疽、白喉、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司病、回歸熱、鉤端螺旋體病、放線菌病等的選用藥物。尚可用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。

【用法用量】

肌內(nèi)注射，80萬(wàn)~200萬(wàn)U/d，分3~4次給藥；靜脈滴注，200萬(wàn)~2 000萬(wàn)U/d，分2~4次給藥。

【超說(shuō)明書(shū)用藥】

1.細(xì)菌性腦膜炎的治療

青霉素治療MIC＜0.1mg/L的腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌及無(wú)乳鏈球菌所致的腦膜炎，成人劑量為2 400萬(wàn)U/d q.4h.。

2.感染性心內(nèi)膜炎的治療

對(duì)青霉素相對(duì)耐藥（MIC為0.12~0.50mg/L）的草綠色鏈球菌和牛鏈球菌引起的感染，劑量可加大到2 400萬(wàn)U/d。對(duì)青霉素敏感的腸球菌屬引起的心內(nèi)膜炎，可應(yīng)用青霉素1 800萬(wàn)~3 000萬(wàn)U/d持續(xù)靜脈滴注或分6次靜脈滴注。根據(jù)細(xì)菌敏感性可選擇青霉素與慶大霉素或鏈霉素聯(lián)合。

【特殊患者使用】

1.妊娠及哺乳期

妊娠B；哺乳L(zhǎng)1。

2.肝功能不全

無(wú)須調(diào)整。

3.腎功能不全

肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）＞50ml/min：無(wú)須調(diào)整；Ccr 10~50ml/min：給藥間期延長(zhǎng)至8~12小時(shí)或單次劑量減少25%，給藥間隔不變；Ccr＜10ml/min：給藥間期延長(zhǎng)至12~18小時(shí)或單次劑量減至25%~50%，而給藥間期不變。

4.血液透析

按Ccr＜10ml/min，血液透析后給藥。

5.腹膜透析

按Ccr＜10ml/min給藥。

6.CRRT

給藥間期調(diào)整為6~8小時(shí)。

（二）芐星青霉素

【抗菌譜】

同青霉素。

【臨床主要適應(yīng)證】

用于預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，控制鏈球菌感染。亦可用于治療梅毒。

【用法用量】

肌內(nèi)注射，成人60萬(wàn)~120萬(wàn)U/次，每2~4周1次；梅毒240萬(wàn)U（單次劑量）。

【特殊患者使用】

1.妊娠及哺乳期

妊娠B；哺乳L(zhǎng)1。

2.肝功能不全

無(wú)須調(diào)整。

3.腎功能不全

肌酐清除率（Ccr）＞50ml/min：無(wú)須調(diào)整；Ccr 10~50ml/min：按照常規(guī)給藥間隔給予常規(guī)劑量的75%；Ccr＜10ml/min：按照常規(guī)給藥間隔給予常規(guī)劑量的20%~50%。

（三）苯唑西林

【抗菌譜】

對(duì)產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌的抗菌活性較強(qiáng)。

【臨床主要適應(yīng)證】

用于治療產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染。

【用法用量】

靜脈滴注，4~8g/d，分2~4次給藥；嚴(yán)重感染者的劑量可增至12g/d。

【特殊患者使用】

1.妊娠及哺乳期

妊娠B；哺乳L(zhǎng)2。

2.肝功能不全

無(wú)須調(diào)整。

3.腎功能不全

肌酐清除率（Ccr）10~90ml/min：無(wú)須調(diào)整。

（四）氨芐西林

【抗菌譜】

對(duì)鏈球菌屬和不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌有良好的抗菌作用；對(duì)白喉棒狀桿菌、炭疽芽孢桿菌、放線菌屬、流感嗜血桿菌、百日咳鮑特菌、奈瑟菌屬及除脆弱擬桿菌外的厭氧菌均具有抗菌活性；對(duì)腸球菌屬和李斯特菌屬的作用較強(qiáng)。

【臨床主要適應(yīng)證】

用于敏感菌所致的各系統(tǒng)感染、心內(nèi)膜炎及敗血癥等。

【用法用量】

肌內(nèi)注射，2~4g/d，分4次給藥；靜脈滴注，4~8g/d，分2~4次給藥。重癥感染患者的劑量可以增加至14g/d。

【超說(shuō)明書(shū)用藥】

1.超適應(yīng)證用藥

針對(duì)具有感染性心內(nèi)膜炎高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，在口腔科操作前30~60分鐘給予氨芐西林2g靜脈滴注或肌內(nèi)注射。

2.超用法用藥

氨芐西林作為首選藥物治療青霉素敏感的肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、腸球菌（聯(lián)合慶大霉素）、單核細(xì)胞增生李斯特菌及不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌所致的腦膜炎。劑量為2.0g q.4h.，靜脈滴注。

【特殊患者使用】

1.妊娠及哺乳期

妊娠B；哺乳L(zhǎng)1。

2.肝功能不全

無(wú)須調(diào)整。

3.腎功能不全

肌酐清除率（Ccr）＞50ml/min：無(wú)須調(diào)整；Ccr 10~50ml/min：給藥間期延長(zhǎng)至6~12小時(shí)；Ccr＜10ml/min：給藥間期延長(zhǎng)至12~24小時(shí)。

4.血液透析

1~2g q.12h.，透析后額外給予1劑。

5.腹膜透析

0.5~1g q.12h.。

6.CRRT

1~2g q.8~12h.。

（五）阿莫西林

【抗菌譜】

肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等鏈球菌屬，不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌、糞腸球菌等需氧革蘭氏陽(yáng)性球菌，大腸埃希菌，奇異變形桿菌，沙門(mén)菌屬、流感嗜血桿菌、淋病奈瑟球菌等需氧革蘭氏陰性菌的不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株及幽門(mén)螺桿菌。

【臨床主要適應(yīng)證】

敏感菌所致的各系統(tǒng)感染；淋病；傷寒及鉤端螺旋體病；幽門(mén)螺桿菌感染的治療。

【用法用量】

肌內(nèi)注射或靜脈注射，成人0.5g/次q.6~8h.，不超過(guò)4g/d。

【特殊患者使用】

1.妊娠及哺乳期

妊娠B；哺乳L(zhǎng)1。

2.肝功能不全

無(wú)須調(diào)整。

3.腎功能不全

肌酐清除率（Ccr）＞50ml/min：無(wú)須調(diào)整；Ccr 10~50ml/min：0.25~0.5g q.8~12h.；Ccr＜10ml/min：0.25~0.5g q.d.。

4.血液透析

0.25~0.5g q.d.，在透析期間及結(jié)束時(shí)給予追加阿莫西林1g。

5.腹膜透析

0.25g q.12h.。

6.CRRT

0.25~0.5g q.8~12h.。

（六）哌拉西林

【抗菌譜】

對(duì)大腸埃希菌、變形桿菌屬、沙雷菌屬、克雷伯菌屬、檸檬酸桿菌屬、沙門(mén)菌屬和志賀菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，以及銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、流感嗜血桿菌、奈瑟菌屬等其他革蘭氏陰性菌均具有良好的抗菌作用；對(duì)腸球菌屬、A組和B組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌及不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌亦具有一定的抗菌活性；脆弱擬桿菌、梭狀芽孢桿菌對(duì)哌拉西林敏感。

【臨床主要適應(yīng)證】

適用于敏感菌屬所致的敗血癥及各系統(tǒng)感染；與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)用可用于粒細(xì)胞減少癥免疫缺陷患者感染。

【用法用量】

成人中度感染8g/d，分2次靜脈滴注；嚴(yán)重感染3~4g/次，每4~6小時(shí)靜脈滴注或靜脈注射。總劑量不超過(guò)24g/d。

【特殊患者使用】

1.妊娠及哺乳期

妊娠B；哺乳L(zhǎng)2。

2.肝功能不全

無(wú)須調(diào)整。

3.腎功能不全

肌酐清除率（Ccr）＞30ml/min：無(wú)須調(diào)整；Ccr 10~30ml/min：2~4g q.6~8h.；Ccr＜10ml/min：2~4g q.8h.。

4.血液透析

2g q.8h.，每次透析后給藥1g。

（七）阿洛西林

【抗菌譜】

對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌及銅綠假單胞菌均具有良好的抗菌活性。

【臨床主要適應(yīng)證】

主要用于敏感菌所致的各種感染。

【用法用量】

成人6~10g/d，嚴(yán)重病例可增至10~16g/d，一般分2~4次靜脈滴注。

【特殊患者使用】

1.妊娠及哺乳期

妊娠B；哺乳L(zhǎng)1。

2.肝功能不全

無(wú)須調(diào)整。

3.腎功能不全

肌酐清除率（Ccr）＞ml/min：無(wú)須調(diào)整；Ccr 10~30ml/min：2~4g q.8~12h.；Ccr＜10ml/min：2~4g q.12~18h.。

4.血液透析

首劑80mg/kg，維持劑量40mg/kg q.12h.（每次透析后給藥）。

三、常見(jiàn)代表性藥物藥動(dòng)學(xué)特征

青霉素類(lèi)的常見(jiàn)代表性藥物藥動(dòng)學(xué)特征見(jiàn)表2-1。

四、藥學(xué)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目

青霉素類(lèi)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目見(jiàn)表2-2。

（陽(yáng)　平　盧曉陽(yáng)）