第一章　食管疾病

第一節　胃食管反流

【概述】

胃食管反流（gastroesophageal reflux）是一種由胃十二指腸內容物反流入食管引起不適癥狀和/或并發癥的疾病。反流和胃灼熱是最常見的癥狀。根據是否導致食管黏膜糜爛、潰瘍，分為反流性食管炎和非糜爛性反流病。胃食管反流也可引起咽喉、氣道等食管鄰近組織的損害，出現食管外癥狀。胃食管反流及其并發癥的發生是多因素的，其中包括食管本身抗反流機制的缺陷，如食管下括約肌功能障礙和食管體部運動異常等；也有食管外諸多機械性因素的功能紊亂。

【臨床特征】

70%的胃食管反流患者有典型癥狀如胃灼熱、反流，不典型癥狀有咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛等。

1.食管癥狀

反流和胃灼熱是本病最常見和典型的癥狀。反流是指胃十二指腸內容物在無惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺。如反流物為未消化的食物即稱為反食，如為酸味液體則為反酸。胃灼熱是指胸骨后或劍突下燒灼感，多由胸骨下段或上腹部向上延伸，甚至達咽喉部，是胃食管反流的特征性表現，常在餐后60分鐘出現。

2.反流物刺激食管引起的癥狀

主要有胃灼熱、吞咽困難、胸痛。反流物刺激食管上皮深層感覺神經末梢后產生胃灼熱，彎腰、平臥時發生較多，咳嗽、妊娠、用力排便、腹水可誘發或加重。吞咽困難或吞咽疼痛可見于食管黏膜炎癥、食管狹窄、食管運動功能障礙。反流物刺激食管可引起食管痙攣，造成胸骨后疼痛，酷似心絞痛。

3.食管外癥狀

包括無季節性發作性夜間哮喘、咳嗽、睡醒后聲音嘶啞、中耳炎等，應注意與反流有關的哮喘患者近50%無胃灼熱癥狀。發生哮喘的機制有：①反流物吸入引起支氣管痙攣；②反流物刺激食管化學感覺器，通過迷走神經反射引起支氣管痙攣；③咽喉部對酸超敏感，引起喉頭和支氣管痙攣。反流還會造成反復發作的吸入性肺炎。

4.并發癥

（1）食管狹窄：

反復發生的胃食管反流產生纖維組織增生，導致食管狹窄，發生率為8%～20%，可引起吞咽困難、哽噎、嘔吐、胸痛等。

（2）巴雷特食管：

有惡變傾向，但每年的癌變率僅約0.5%，國外85%的食管腺癌發生于巴雷特食管。

（3）出血：

因食管黏膜潰爛或潰瘍發生出血者少見。

【治療原則】

治療目的在于控制癥狀、治愈食管炎、減少復發、防治并發癥、提高生活質量。

1.非藥物治療

抬高床頭15～20cm可減少臥位及夜間反流，睡前2～3小時不宜再進食，白天進餐后不宜立即臥床，肥胖者減輕體重可以減少反流。傳統認為以下措施可減少反流：戒煙、禁酒，降低腹壓，避免高脂飲食、巧克力、咖啡與咖啡因、酸性與刺激性食品等，但尚無足夠的研究證明能有效控制胃食管反流癥狀。

2.藥物治療

應用藥物是治療胃食管反流的最常用、最重要的方法，常用藥物見表1-1。藥物治療的目的是降低胃內容物的酸度和量；增強抗反流屏障能力；加強食管的酸清除能力；增強胃排空能力；增強幽門括約肌張力，防止十二指腸胃反流；在有炎癥的食管黏膜上形成保護層，以促進炎癥愈合。

（1）初始治療方案：

使用質子泵抑制劑（PPI），連用8周，在PPI治療的同時可加用抗酸藥、促胃腸動力藥等短期緩解癥狀。

（2）長期維持方案：

應用于在停藥后持續出現癥狀患者，以及糜爛性食管炎、巴雷特食管。持續治療應使用最低有效劑量的PPI，包括按需服藥與間歇服藥。

3.手術治療

胃食管反流患者出現重度食管炎、出血、狹窄，以及存在食管旁疝及該種疝的并發癥、巴雷特食管等均是手術治療的對象。

【推薦處方】

處方1.PPI：連服4周，若未治愈或持續有癥狀的患者建議再服藥4周。

奧美拉唑腸溶膠囊，20～60mg，口服，1～2次/d。

或　艾司奧美拉唑腸溶片，40mg，口服，1次/d。

或　蘭索拉唑膠囊，30mg，口服，1次/d。

或　雷貝拉唑腸溶膠囊，10mg，口服，1次/d。

或　泮托拉唑腸溶片，40mg，口服，1次/d。

或　艾普拉唑腸溶片，10mg，口服，1次/d。

處方2.H2受體拮抗劑：療程可用至12周。

法莫替丁分散片，20mg，口服，2次/d。

或　尼扎替丁片，150mg，口服，2次/d。

或　枸櫞酸鉍雷尼替丁膠囊，350mg，口服，2次/d。

處方3.抗酸藥

鎂加鋁咀嚼片，0.5g，飯后或晚上睡覺前口服，3次/d，服用2周。

或　磷酸鋁凝膠，20～40g，飯后和晚上睡覺前口服，2～3次/d。

處方4.促胃腸動力藥

枸櫞酸莫沙必利片，5mg，飯前口服，3次/d，服用2周。

或　多潘立酮分散片，10mg，飯前15～30分鐘口服，3次/d。

或　鹽酸伊托必利分散片，50mg，飯前15～30分鐘口服，3次/d。

【注意事項】

1.對于8周標準劑量的PPI治療后無效的患者，推薦使用雙倍劑量的PPI，或者更換其他PPI、聯用促胃腸動力藥（如莫沙必利）、睡前聯用H2RA等方法。

2.如果通過上述方法癥狀仍持續存在，建議對疾病重新進行評估。

（李昭琪）