第四章　單純經后入路手術治療脊柱結核可行性論證

第一節　解剖學依據

脊柱位于背部正中，上端接顱骨，下端達尾骨尖，分頸、胸、腰、骶及尾5 段，由24 個椎骨、1 個整體骶骨和1 個整體尾骨組成。它們借韌帶、軟骨和關節連成完整的脊柱。

一、脊柱各骨的形態

椎骨共24 個，頸椎（cervical vertebra，C）7 個、胸椎（thoracic vertebra，T）12 個、腰椎（lumbar vertebra，L）5 個。它們都具有類似的形態和功能，但又有各自的特殊之處。

（一）椎骨的一般形態

一般椎骨都有1 個椎體和2 個椎弓，椎弓連接椎骨前后方結構。

椎體約呈短圓柱狀，內部為骨松質，外為薄層骨密。上、下椎體以軟骨連成柱狀，支持體重。椎弓在椎體后方，與椎體相連的部分叫椎弓根，稍細，上、下各有一切跡，下切跡較明顯。相鄰椎骨之間在椎弓根處形成椎間孔。椎弓的后部呈板狀，稱椎板。左、右椎板相連形成完整的椎弓。椎體和椎弓共同圍成椎孔，24 個椎骨的椎孔連成貫穿脊柱的椎管以容納保護脊髓。椎弓上有7 個突：向后方伸出的一個稱棘突，多數可在背部正中線摸到；左、右各伸出1個橫突，棘突和橫突都有韌帶和肌肉附著；椎弓上、下各有1 對突起，稱上、下關節突，相鄰椎骨的上、下關節突相對，以關節面組成關節。

（二）胸、腰椎的主要特征

1.胸椎

共12 個。從上向下椎體逐漸增大，橫截面近三角形。椎體的后外側上、下緣處有與肋骨頭相接的半關節面稱肋凹。橫突的前面也有橫突肋凹，與肋結節形成關節。棘突長，伸向后下方，鄰位椎骨的棘突依次掩疊。關節突明顯，其關節面位于冠狀方向。

T₁ 椎體的肋凹有1 個圓形的全肋凹和1 個半圓形的下肋凹；T₁₀ 只有2 個上肋凹；T₁₁、T₁₂ 各有1 個全肋凹，橫突無肋凹（圖4-1）。

2.腰椎

共5 個。椎體大，約呈蠶豆形，椎孔大，棘突為板狀，位于矢狀方向平伸向后，上、下關節突的關節面近矢狀方向（圖4-2）。

二、脊柱各骨的連接

脊柱各骨的連接主要包括椎間盤、椎間關節、椎間短韌帶及脊柱的長韌帶四個部分（圖4-3）。

1.椎間盤

椎間盤是椎體與椎體之間的軟骨連接。椎間盤中心為膠狀的髓核，周圍是多層纖維軟骨組成的纖維環，它將相鄰椎骨的椎體牢固地連接起來，并限制髓核向外膨出。椎間盤有一定的彈性，可緩沖震動、允許脊柱做彎曲和旋轉運動。頸部和腰部動度較大，椎間盤也較厚。在病理情況下，髓核可從纖維環的薄弱或損傷處突出，常見的為后外方向的髓核脫出，可以出現壓迫神經根的癥狀。

2.椎間關節

椎間關節是關節突之間的連接，椎間關節為平面關節，可做微小的運動。在頸部，由于關節近于水平方向，其運動較自由；胸部關節面近冠狀方向，可允許胸椎做少量回旋運動；腰椎的矢狀關節面則限制回旋而允許脊柱屈伸和側屈。椎間關節的運動和椎間盤的活動互相配合、互相制約，共同保證了脊柱的穩定和靈活。

3.椎間短韌帶

在相鄰椎骨的椎弓之間的稱椎弓間韌帶，由彈性結締組織構成，呈黃色，故又稱黃韌帶。黃韌帶有很大的彈性，連接相鄰的椎板，協助椎板保護椎管內的脊髓，并限制脊柱的過度前屈。此外在各棘突之間、各橫突之間，分別有棘間韌帶和橫突間韌帶。

4.脊柱的長韌帶

在椎骨前面的是前縱韌帶，上連枕骨大孔前緣，下達骶骨前面，緊貼椎體和椎間盤前面，厚實而堅韌，對脊柱的穩定有重要作用。椎體后面的后縱韌帶長度與前縱韌帶相當，與椎體相貼的部分比較狹細，但在椎間盤處較寬，可限制脊柱過分前屈并防止椎間盤向后脫出。在棘突尖上還有一條上、下連續的棘上韌帶，在胸、腰、骶部緊貼棘突末端，至頸部則呈板片狀，將兩側肌肉分開，且由彈性結締組織構成，特名為項韌帶。

三、完整脊柱的形態及功能

脊柱由24 個椎骨以及骶骨、尾骨借椎間盤、椎間關節及許多韌帶連接成一個整體，既堅固又柔韌。脊柱的長度，直立時由于椎間盤彈性壓縮，比臥位時稍短。從前面看，脊柱的椎體從上至下逐漸增大，至骶骨又迅速變小，這是椎體的負荷由小到大、又經骶骨耳狀面將負荷傳至下肢的反映，是人體直立所造成的不同于四足動物的一種表現。脊柱的后面可見成排的棘突和橫突，棘突旁有許多背部肌肉，可以穩定脊柱，并牽動棘突、橫突做各種動作。背部的棘突，可以從C₇ 開始觸摸計數，是常用的定位標志。棘突的方向，在頸、腰段較平，在胸部較斜，臨床上常在腰段進行穿刺。從側面看，各椎骨體、橫突和棘突均清晰可見，還可看到椎弓根及其間的椎間孔和骶管側面的耳狀關節面。脊柱整體的側面觀，可見4 個彎曲。頸曲和腰曲凸彎向前，椎間盤較厚，其前部尤甚；胸曲和骶曲凸彎向后，椎間盤變薄。脊柱內的椎管，上通顱腔，下達骶管裂孔，周圍除椎間孔外均為韌帶所封閉。椎管內容納脊髓，上連腦，兩側發出脊神經根，形成31 對脊神經，從椎間孔和骶前、后孔穿出。椎管的頸下段和胸下段較寬闊，與脊髓的頸、腰膨大相適應。腰段最寬闊，容納脊髓圓錐和眾多的神經根絲。

脊柱除支持和保護功能外，還有靈活的運動功能。雖然在相鄰兩椎骨間運動范圍很小，但多數椎骨間的運動累加在一起，就可進行較大幅度的運動，其運動方式包括屈伸、側屈、旋轉和環轉等。脊柱各段的運動度不同，這與椎間盤的厚度、椎間關節的方向等制約因素有關。骶部完全不動，胸部運動很少，頸部和腰部則比較靈活。人在立正姿勢時，通過身體所引的垂直重力線經過頸椎體的后方，在C₇ 和T₁ 處通過椎體，經胸椎之前下降，再于胸腰結合部越過椎體，經腰椎后方并穿過L₄ 至骶骨岬再經骶骨前方、骶髂關節而傳至下肢。脊柱的彎曲，特別是頸曲與腰曲，可隨重力的變化而改變其曲度。

四、單純經后入路手術治療脊柱結核手術解剖

脊柱結核95%以上破壞在前中柱，結核病灶大部分位于椎管前方或椎體兩側，如何通過后方入路有效地顯露前方病灶，是該入路能否較為徹底清除結核病灶、前中柱植骨重建的關鍵。

1.脊髓神經的顯露

通過切除一側的關節突關節及椎板，可以有效顯露椎管內的脊髓，且能直視下操作，對脊髓神經能起到有效的保護，后方椎板的切除，脊髓后方的硬脊膜能完全顯露清除，且對脊髓能達到間接減壓作用，因而，對側小關節保留并不影響脊髓神經的顯露。

2.前方病灶顯露

為達到理想顯露前方病灶的效果，同時盡量減少對脊髓神經的干擾，在脊柱的腰段，一般切除一側的小關節就能很好地顯露前方的椎間盤及一側的椎旁膿腫，對于胸椎，因胸椎椎管內脊髓所占容積較大，椎管內有效的操作及緩沖空間有限，需切除病灶清除側與椎體相連接的肋骨近端3～5cm，以利于病灶清除，同時又不會對脊髓產生明顯干擾。

因而，通過后方脊柱結構有限的切除，即可達到脊髓神經及病灶組織顯露的效果，盡量減少對后柱結構的破壞。