二、食管胃靜脈曲張嚴重程度分級

國內中華消化內鏡學會早期按食管靜脈曲張的形態及出血的危險程度分輕、中、重3級。輕度：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，無紅色征；重度：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，有紅色征或不論是否有紅色征，食管靜脈曲張呈串珠狀、結節狀或瘤狀。這種分級簡單、易于記憶，但對重度靜脈曲張記載不夠詳細。

為了更好地描述重度靜脈曲張，2009年中華醫學會消化內鏡分會聯合消化分會和肝病分會提出了更為詳細的記載方法，包括直徑、部位和危險度三個方面。

（1）位置（location，L）：代表曲張靜脈所發生的位置。

Le：e為食管英文（esophageal）的首字母，Le表示曲張靜脈位于食管；再將食管發生曲張靜脈的位置分為上段（superior，s）、中段（middle，m）、下段（inferior，i），分別記作Les、Lem、Lei，若曲張靜脈為多段，使用相應部位代號聯合表示；

Lg：g為胃英文（gastric）的首字母，Lg表示曲張靜脈位于胃部；再將發生曲張靜脈的位置細分為胃底（founder，f）、胃體（body，b）、胃竇（annum，a），分別記作Lgf、Lgb、Lga，兩處以上曲張靜脈，使用相應部位代號聯合表示；

Ld：d為十二指腸英文（duodenum）的首字母，Ld表示曲張靜脈位于十二指腸；再將十二指腸分為第一段（包括十二指腸球部，數字1表示）、第二段（包括十二指腸降段數字2表示），分別記作Ld1、Ld2兩處上曲張靜脈，使用相應部位代號聯合表示；另外，位于第一二段交界處靜脈曲張（球降交界）記作Ld1，2；

Lr：r為直腸英文（rectum）的首字母，Lr表示曲張靜脈位于直腸。

如果出現食管胃底靜脈相延伸則用Leg統一表示；如果食管胃底血管是完全分開的則用Le，Lg分別表示。

（2）直徑（diameter，D）：表示所觀察到曲張靜脈最大的直徑，為內鏡下治療提供治療參考依照曲張靜脈的直徑（以代號D后面加上曲張靜脈的直徑大小表示）分為以下幾個梯度：

D0：表示無曲張靜脈；

D0.3：表示曲張靜脈＜0.3cm；

D1：表示曲張靜脈最大直徑在0.3～1cm之間；

D1.5：表示曲張靜脈最大直徑在1.1～1.5cm之間；

D2：表示曲張靜脈最大直徑在1.6～2cm之間；

D3：表示曲張靜脈最大直徑在2.1～3cm之間；

D4：表示曲張靜脈最大直徑在3.1～4cm之間。

曲張靜脈最大直徑＞4cm，可以按照D+直徑數字方法依次類推。

（3）危險因素（risk factor，Rf）：表示觀察到的曲張靜脈出血的風險指數，靜脈曲張破裂出血的相關危險因素有：①紅色征（red color signs，RC），RC+包括血泡癥、條痕癥、櫻桃紅癥等；②肝靜脈契壓（hepatic venous pressure gradient，HVPG），HVPG是評價門脈高壓導致曲張靜脈出血風險的危險因素，研究表明當HVPG＞12mmHg時曲張靜脈出血的風險明顯增加（可在有條件下進行）；③糜爛，提示曲張靜脈表層薄膜受損，是近期出血的征象，需要及時內鏡下治療；④血栓，無論是紅色血栓或是白色血栓都是即將出血的征象，需要及時內鏡下治療；⑤活動性出血，內鏡下可以看到曲張靜脈正在噴血或是滲血；⑥以上因素均無，但是鏡下可見到新鮮血液并能夠排除非靜脈曲張出血因素。

依照是否有近期出血征象以及是否有急診內鏡下治療的指征分為3個梯度：

Rf0：無以上5個危險因素，無近期出血指征；

Rf1：RC+或HVPG＞12mmHg，有近期出血的征象，需要擇期進行內鏡下治療；

Rf2：可見糜爛、血栓、活動性出血，或以上因素均無，但是鏡下可見到新鮮血液并能夠排除非靜脈曲張出血因素，這都需要及時進行內鏡下治療。

此前常用的分級記載方法是日本門靜脈高壓研究學會提出的內鏡記載標準，提出于1980年，記錄全面、實用，也是現在中華醫學會分級方法的前身。它要求同時記錄形態、色澤、紅色征及部位等方面。形態用F標示，F1為直線擴張和蛇行樣靜脈曲張；F2為串珠狀靜脈曲張，F3為結節狀靜脈曲張。基本色調用C標示，Cw為白色靜脈曲張；Cb為藍色靜脈曲張。紅色征用RC標示，RC（-）為曲張靜脈表面未見發紅；RC（+）為曲張靜脈表面黏膜有紅色征。紅色征包括“蚯蚓征”，在靜脈曲張的表面有蚯蚓樣之紅色小血管怒張，突出于表面；“血痘征”，指斑點狀突出；“血囊腫征”，較大的半球狀突出，表面上皮菲薄，多為孤立性；“彌漫性發紅”，不突出于靜脈曲張表面。紅色征的嚴重程度用（+）多少來標示。（+）指僅有數個局限性RC征；（++）指數條靜脈上有多數RC征，但尚未波及食管全周；（+++）則指食管全周之靜脈曲張上均有RC征。部位用L標示，Li為靜脈曲張限于食管下1/3；Lm為靜脈曲張向上累及中部食管，Ls為靜脈曲張由下向上累及上部食管（氣管分叉部以上）。如有胃靜脈曲張以Lg附加記錄。如靜脈曲張表面有糜爛、紅色栓子或白色栓子，在記錄中標明。栓子是由黏膜固有層內血管破裂后，向上皮層突起的纖維血栓，是食管靜脈曲張出血發生后不久的標志，短期內易再發出血。例如：F2 Cb RC++ E0 Lm，表示食管中段以下藍色串珠狀靜脈曲張，數條靜脈上有多數紅色征，無糜爛；F3 Cb RC+++白色血栓Lsg，表示食管上段開始至賁門下藍色結節狀靜脈曲張，全周之靜脈曲張上均有紅色征，并可見白色栓子（近期曾出血的表現）。

根據各判定因子，將食管靜脈曲張分為Ⅰ-Ⅳ期，依次表明靜脈曲張的嚴重程度。在無糜爛、紅色征的情況下，以形態和顏色劃分為Ⅰ、Ⅱ期，直線或蛇形（F1）無論白色還是藍色，都定義為Ⅰ期；串珠形（F2）白色為Ⅰ期，串珠形藍色則升至Ⅱ期；結節形（F3）均為Ⅱ期。一旦出現紅色征，無論形態、色澤如何都定義為Ⅲ期。而一旦發現糜爛、紅色栓子或白色栓子，則定義為Ⅳ期。內鏡檢查時發現正在急診出血也定義為Ⅳ期。發現F2、F3和紅色征為高危食管靜脈曲張，易發生食管靜脈曲張破裂出血。

日本門靜脈高壓研究學會對胃靜脈曲張描述不夠細致。胃靜脈曲張有兩種情況，一種是和食管靜脈曲張相連，可以視作食管靜脈曲張向賁門下的擴展；另一種是不和食管靜脈曲張相連。印度學者Sarin提出的胃靜脈曲張分類（1992年）較為廣泛接受，將胃靜脈曲張分成胃食管靜脈曲張（GOV）和孤立性胃靜脈曲張（IGV）。胃食管靜脈曲張是食管靜脈曲張的擴展，又分為沿著胃小彎延伸的1型（GOV1）和沿著胃底延伸的2型（GOV2）。孤立性胃靜脈曲張（IGV）發生在沒有食管靜脈曲張的情況下，也可以分為兩種類型，1型（IGV1）位于胃底，賁門周圍無靜脈曲張；2型（IGV2）位于胃體、胃竇或者是幽門周圍。孤立性胃靜脈曲張的發生與局域性門靜脈高壓（如脾靜脈血栓、胰腺腫瘤外傷等）關系密切，但在我國最主要的原因仍是肝硬化。我們在實際工作中發現，胃食管靜脈曲張除沿著胃小彎延伸的1型和沿著胃底延伸的2型以外，還有同時沿著小彎和胃底延伸的類型，稱之為胃食管靜脈曲張3型。

意大利內鏡俱樂部（NIEC）也給出了對胃靜脈曲張的分類（1994年）。0型，內鏡觀察無法確定胃黏膜皺襞或胃靜脈曲張；1型，食管賁門靜脈曲張或與食管靜脈曲張相連的賁門靜脈曲張；2型，胃底和（或）賁門的靜脈曲張，亦可擴展到胃體。同時在形狀上分成葡萄串狀和非葡萄串狀。我國使用這種分類方法記載的單位較少。

圖1-2～圖1-24分別展示了各種類型的食管、胃以及其他部位的靜脈曲張。

食管胃靜脈曲張患者往往會伴有門脈高壓性胃病，表現為胃黏膜點狀、片狀、條形、花斑樣淤血。門脈高壓性胃病是門脈高壓時胃壁小血管淤血引起的，有的病例沒有食管胃靜脈曲張但表現為消化道出血，可以由門脈高壓性胃病引起（圖1-25）。還有的病例會出現十二指腸淤血、糜爛，稱之為門脈高壓性十二指腸病（圖1-26）。

表1-1是消化道靜脈曲張LDRf內鏡下分型簡表。