第一章　食管胃靜脈曲張嚴重程度分級和出血嚴重程度評估

一、食管胃靜脈曲張的局部解剖

內鏡下所見的食管胃靜脈曲張（esophagogastric varices，EGV），是一條條最終通向門靜脈的血管分支，就像一條條小河最終匯入門靜脈這條大河（圖1-1）。食管胃靜脈曲張出血，是門靜脈由于肝硬化等原因壓力升高，導致這些分支薄弱處破裂，如同河堤決口，形成猛烈的消化道出血。

食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）與胃靜脈曲張（gastric varices，GV）也可以單獨存在，但多數同時存在，故統稱食管胃靜脈曲張。

食管胃靜脈曲張和門靜脈的主要通路有3條：

（1）在賁門部小彎和后壁方位（內鏡下12點位到3點位區域）匯入賁門靜脈與食管旁靜脈，經胃冠狀靜脈（又名胃左靜脈）與胃右靜脈形成吻合支，流入門靜脈或經脾靜脈匯入門靜脈。

（2）在賁門下前壁（內鏡下9點位區域，胃底反轉內鏡時3點位區域）經1條或數條胃短靜脈，在脾門附近入脾靜脈，再匯入門靜脈。

（3）在賁門下大彎（內鏡下6點位區域）經數條胃后靜脈，匯入腸系膜上靜脈或脾靜脈，再匯入門靜脈。

有的胃冠狀靜脈和胃短靜脈先經膈肌下靜脈后，再進入胃賁門靜脈與食管胃靜脈曲張相通。也有來自肝鐮狀韌帶靜脈又經膈下靜脈直接與食管胃靜脈曲張交通的。

胃冠狀靜脈（胃左靜脈）離門靜脈主干近，當門靜脈壓力升高時，往往在小彎、后壁的靜脈曲張較重，有時跨過賁門形成食管靜脈曲張與胃靜脈曲張相通的情況，即中華醫學會分類的Le，g型靜脈曲張或Sarin分類的GOV1型靜脈曲張，這種解剖基礎為急診出血、視野不清時的處置提供了非常有價值的參考。此型靜脈曲張在賁門下先行阻斷也往往會取得良好的效果。

胃短靜脈、胃后靜脈壓力升高明顯時，則形成前壁、大彎（穹窿部）靜脈曲張。有時胃短、胃后靜脈壓力升高超過胃冠狀靜脈，形成較明顯的胃靜脈曲張而食管靜脈曲張很輕或沒有。尤其是局部因素導致單純脾靜脈壓力升高時，可形成孤立性胃靜脈曲張。

無論是食管靜脈曲張，還是胃靜脈曲張，都是黏膜下層的擴張血管。這些血管向壁外通過一些穿透固有肌層的穿通支血管與管壁外的靜脈相連。壓力升高時向腔內形成位于黏膜固有層的表淺靜脈叢，稱之為二重疊；壓力再高時進一步形成位于黏膜固有層之上皮下層的上皮微血管叢，稱之為三重疊。三重疊即內鏡所見的紅色征。三重疊的縱斷面透過黏膜時可呈蚯蚓狀，其橫斷面顯露時則呈櫻桃紅斑。

管壁外的血管是門靜脈高壓時門靜脈系統向上腔靜脈或下腔靜脈系統分流的側支循環。在治療中保留這些側支循環，而消除黏膜下層的靜脈曲張，會達到更好地防止再出血的效果。黏膜下層的靜脈曲張及其二重疊、三重疊，是有害的側支循環和治療消除的目標。穿通支的存在與所處的位置可能是頑固性食管靜脈曲張難以治愈的原因。成功的內鏡下硬化劑注射治療，可根除主要的曲張靜脈及其交通支，使食管曲張靜脈徹底消失。內鏡下套扎治療對黏膜下靜脈消除效果較好，但對交通支消除效果不佳，因此容易復發。硬化治療后復發，也往往與交通支供血有關。