第三節　醫案舉隅

例1：寒凝脈痙

王某，女，44歲，吳橋人。

2006年11月24日初診：高血壓已3年，高時血壓170/110mmHg。服卡托普利、尼群地平、美托洛爾、艾司唑侖，血壓控制在140/90mmHg。平素頭脹，心悸，臂酸麻，失眠，服安眠藥保持在每日6～7小時，ECG大致正常，TCD腦供血不足。

脈沉弦，按之拘緊而急。舌可。

證屬：寒凝脈痙。

法宜：溫陽散寒解痙。

方宗：麻黃附子細辛湯合息風解痙之品。

炮附子15g 　　麻黃6g 　　細辛6g 　　桂枝12g

干姜6g 　　防風9g 　　葛根15g 　　生姜6片

僵蠶12g 　　蟬蛻9g 　　全蝎10g 　　蜈蚣15條

水煎服，3劑。2～3小時服1煎，啜粥溫覆取汗。汗透停后服，未汗繼服。

11月27日二診：服藥3煎得汗，未心悸，臂麻減輕，他如前，大便干。脈弦拘，已不急，舌可。血壓130/85mmHg。上方加肉蓯蓉18g，14劑，水煎服，日服1劑，不再刻意發汗。

12月22日三診：降壓藥已減1/3。偶有頭暈，其他無不適。脈沉滯，舌可苔白。上方加生黃芪40g，10劑，水煎服。

2007年1月15日四診：降壓藥又減1/3。睡眠較差，他無不適。脈沉拘滯，已有小滑數之象。血壓130/90mmHg。上方加丹參18g、夜交藤30g，14劑，水煎服，囑所剩1/3西藥全停。

已近春節，未再來診。

按：為何用汗法？

治療高血壓的報道甚多，多從肝熱、肝陽、痰熱、陰虛、陽虛、陰陽兩虛等立論，以汗法治之者鮮見。

汗法，俗皆謂治表證，表證當汗。其實表證非皆當汗，里證亦非皆禁汗。此案并非新感，亦無惡寒、無汗、身痛、脈浮等表證，純屬里證，何以汗之？因寒痹于里，故汗之以祛邪。

《素問·繆刺論》云：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫絡；留而不去，入舍于絡脈；留而不去，入舍于經脈，內連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷，此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也。”這清楚說明，外邪可由皮毛、經絡次第內傳，舍于五臟。若正氣虛者，外邪亦可直客胃腸，直入三陰。

此案何以知寒客于里？據脈而斷。脈沉弦拘緊，乃陰寒痹郁凝泣之象。寒主收引，寒主凝泣，寒客則氣機凝滯，血脈不暢，故脈沉弦拘緊泣滯，此種脈象吾稱之為痙脈。見此脈，可斷為寒邪凝痹，若見表證者，為寒閉肌表；若見里證者，為寒凝于里，皆當汗而解之。

此案主以麻黃附子細辛湯溫陽散寒，更輔以發汗三條件：連續服藥、啜熱粥、溫覆，令其汗出。汗透的標準為：持續汗出（可連續出汗三四小時迄至大半夜）、遍身皆見、微似汗出、隨汗出而脈靜癥解。見此汗則停后服，未現此汗則續服。高血壓可因外周血管痙攣、外周阻力增高而引發，此與寒凝血脈收引凝泣，出現脈弦緊拘滯的痙脈，機理是相通的。散寒發汗，解除寒邪之凝泣，可由痙脈而轉為舒緩，推想可降低外周血管阻力，從而降低血壓。這種寒邪，可為新感，亦可為沉寒痼冷；可寒凝肌表，亦可寒痹于里，皆當辛散發越。見兼陽虛者，可溫陽散寒；若見氣虛者，可益氣散寒；若兼陰血虛者，可補陰血而散寒；若兼痰飲者，可滌痰化飲散寒，若兼血瘀者，可活血化瘀散寒；若寒凝火郁者，可清透散寒，雙解之；若寒凝腑實者，可通下散寒，視其兼夾之不同，而靈活化裁，把汗法用活了，而不囿于解表邪之一隅。

上述理論經得起實踐檢驗嗎？依余之臨床觀察，是經得住實踐檢驗的。本例用麻黃發汗后，血壓不僅未升高，反而有所下降。汗后因脈仍沉滯，斷為寒凝未解，故仍予原方，溫陽散寒解痙，雖未再用輔汗三法令其再汗，但屬辛溫宣散之法，在漸停降壓西藥情況下，血壓不僅未反彈，反漸降。雖無追蹤觀察，難言遠期療效，但起碼臨床顯效或有效是肯定的。

方中蜈蚣、全蝎二藥為止痙散，治療痙證。此方用以息風解痙，此痙非抽搐之痙證，乃指寒凝血脈痙攣之痙，二者病機相通。解痙，則血脈舒緩，血壓自可降低。伍以僵蠶、蟬蛻、葛根亦有息風解痙之功。