第一部分
醫(yī)療保健系統(tǒng)是否會成為醫(yī)學(xué)進(jìn)步的犧牲品？

第1章
醫(yī)學(xué)進(jìn)步帶來的消極影響

本章的主要論題有：

●醫(yī)學(xué)進(jìn)步是過去一個世紀(jì)里人類最偉大的成就之一，在過去100年里，人類的預(yù)期壽命翻了一番。

●在與傳染性疾病的斗爭中，抗生素和疫苗起到了決定性的作用。

●但人類預(yù)期壽命的提高并不意味著老年人生活質(zhì)量的改善。慢性疾?。▽儆诜莻魅拘约膊。┦侨祟愵A(yù)期壽命提高的副產(chǎn)品?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)使心臟病或癌癥等嚴(yán)重疾病的致死率大大降低，但后果卻是我們不得與這些疾病相伴終生。

●如果沒有個人繳納的健康保險金或者國家收繳的稅金，醫(yī)學(xué)進(jìn)步不可能惠及所有人。在美國，申請個人破產(chǎn)的人中，有一半以上是由于醫(yī)療債務(wù)。

我們首先從積極方面講起。在過去100年的時間里，人類的預(yù)期壽命翻了一番。20世紀(jì)初，人類的預(yù)期壽命在40～46歲。而在今天，人類的平均預(yù)期壽命已經(jīng)提高到了72歲。以印度為例，其人口的預(yù)期壽命從20世紀(jì)初的24歲提高到了今天的69歲，增長幅度接近兩倍[1，2]。人類預(yù)期壽命的提高也使地球人口增長到了十億量級。與這個星球上以往的任何一代人相比，我們享受著更多的財富，更好的教育，也更加長壽。我們僅僅用了一個世紀(jì)就取得了如此巨大的進(jìn)步，這實在是非常了不起的成就。

是什么造就了如此了不起的成就呢？我們當(dāng)然不能完全歸功于醫(yī)學(xué)上的進(jìn)步。經(jīng)濟(jì)的日益繁榮，營養(yǎng)狀況和衛(wèi)生條件的改善（清潔的飲用水，定期的垃圾處理與廢水處理），加上兩次世界大戰(zhàn)后歐洲乃至全球所享有的和平環(huán)境，這些因素都起到了重要的作用。但是，人類預(yù)期壽命提高的主要原因是我們在與傳染性疾病的斗爭過程中取得了重大醫(yī)學(xué)進(jìn)步。就在幾個世紀(jì)前，這類疾病還是人類死亡的最主要因素。當(dāng)時，人類只要患上這類疾病，就幾乎不可能幸存下來，很多人還在嬰兒期間就被這類疾病奪走了生命。20世紀(jì)初，美國有1/10的嬰兒活不到一周歲。當(dāng)時嬰兒早夭的最主要原因是肺炎、流感、肺結(jié)核和腸胃炎[3]。

直到后來，情況才出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)。在眾多醫(yī)學(xué)進(jìn)步中，有兩項成就被視為戰(zhàn)勝傳染性疾病的最有效武器，它們是抗生素和疫苗。它們的出現(xiàn)大大提高了人類的預(yù)期壽命。青霉素是最早出現(xiàn)的抗生素。我們早在中小學(xué)時代就聽說過青霉素的故事，它的發(fā)現(xiàn)是一個現(xiàn)代傳奇。在與家人過完漫長的暑假后，細(xì)菌學(xué)家亞歷山大·弗萊明（Alexander Fleming）返回到倫敦的實驗室。弗萊明是一個很有名望的優(yōu)秀研究者，但同時也是一個不愛整潔的人。在離開倫敦前，他在皮氏培養(yǎng)皿里培養(yǎng)了一些細(xì)菌，于是他一回到實驗室就開始檢查這些細(xì)菌。他發(fā)現(xiàn)其中一個培養(yǎng)皿里的細(xì)菌已經(jīng)受到了污染，里面滋生了一些霉菌。經(jīng)過仔細(xì)觀察，他注意到霉菌周圍沒有培養(yǎng)出細(xì)菌。于是他對這些霉菌展開研究，并發(fā)現(xiàn)它們屬于青霉菌屬。這就是為什么他把自己后來發(fā)現(xiàn)的那種新物質(zhì)稱為“青霉素”。后來，青霉素成了當(dāng)時人們戰(zhàn)勝細(xì)菌感染的最有效武器。

弗萊明的發(fā)現(xiàn)標(biāo)志著抗生素時代的到來。弗萊明后來回憶道：“當(dāng)我在1928年9月28日的那個早上醒來的時候，我沒有想到我會發(fā)現(xiàn)世界上第一種細(xì)菌殺手——抗生素，我完全沒有想到它會對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生如此革命性的影響。但現(xiàn)在看來我確實做到了這一點?！?span id="zmvfuz4" class="super">[4]以青霉素為代表的抗生素拯救了數(shù)千萬人的生命。雖然具體的數(shù)字很難估算，但可以明確的是，自抗生素獲批上市以來，僅輝瑞（Pfizer）、葛蘭素史克（GlaxoSmithKline）和羅氏這三家制藥公司生產(chǎn)的抗生素，就被醫(yī)生開具過幾十億次。更不用說，像器官移植這樣的醫(yī)學(xué)進(jìn)步，如果少了抗生素，就根本不可能完成。

除了抗生素，疫苗的發(fā)明也對延長人類預(yù)期壽命起到了重要作用。我們只需要把目光投向人類發(fā)現(xiàn)的第一種病毒性疾病——天花，就能清楚疫苗的偉大貢獻(xiàn)。莫扎特、林肯和斯大林都曾得過天花。他們?nèi)齻€最終都痊愈了，但身上留下了不少永久性的麻斑。對人類而言，天花曾是最危險、最致命的一種疾病，其致死率高達(dá)1/3。即使到了20世紀(jì)，在1980年人類宣布徹底根除天花之前，仍有3億人死于天花[5]。

是什么幫助我們戰(zhàn)勝了天花？答案是天花疫苗。

當(dāng)一個健康的人接種疫苗后，他實際上就會感染上弱化后的病原體，這會刺激他的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體。當(dāng)完成接種的人再接觸到真正的病原體后，提前做好準(zhǔn)備的免疫系統(tǒng)就會抵御并摧毀病原體。英國的鄉(xiāng)村醫(yī)生愛德華·詹納（Edward Jenner）是這項廣為采用的疫苗接種術(shù)的先驅(qū)之一。他的很多患者都是擠奶女工，她們經(jīng)常會染上牛痘，這是由一種溫和的痘病毒引起的疾病。詹納發(fā)現(xiàn)，這些擠奶女工中沒有一個感染上危險甚至致命的天花。通過觀察，他發(fā)明了一種方法，給健康的人（包括他的兒子）接種上牛痘水皰內(nèi)的分泌物，接種后的人會經(jīng)歷輕微的感染。然后，詹納再嘗試用危險的天花病毒感染他們，神奇的是，他們沒有受到影響。這標(biāo)志著疫苗（vaccination）的誕生，這個單詞揭示了疫苗的起源：在拉丁語里面，“vacca”指的是“奶?！?span id="1st917n" class="super">[6]。

但這些醫(yī)學(xué)成就并不意味著我們可以對已有的成就沾沾自喜。最近暴發(fā)的新冠疫情給我們帶來了慘痛的經(jīng)歷。這表明，控制傳染性疾病仍是一場持續(xù)的戰(zhàn)斗。我們需要不斷開發(fā)新一代抗病毒藥物和疫苗，為新的病毒性和細(xì)菌性疾病的大流行做好充足的準(zhǔn)備。某些人群對疫苗的懷疑態(tài)度以及由此導(dǎo)致的疫苗接種率低下的問題，使得麻疹等一些幾乎絕跡的疾病死灰復(fù)燃。因此，實施干預(yù)措施、普及接種知識是十分重要的。盡管如此，抗生素和疫苗的作用是毋庸置疑的，它們扭轉(zhuǎn)了人類與傳染性疾病之間的戰(zhàn)斗局勢，從根本上改變了我們對人類健康概念的理解。1990年，有1/3的死者死于傳染性疾病，而在今天，這個數(shù)字降到了1/5。這些醫(yī)學(xué)成就延長了人類的預(yù)期壽命，就最近幾十年來看，它們將人類預(yù)期壽命從1950年的65歲延長到了今天的72歲（圖1.1）。人類壽命的延長是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的結(jié)果，但同時也給我們帶來了新的挑戰(zhàn)。

數(shù)據(jù)來源：華盛頓大學(xué)健康指標(biāo)與評估研究所（2019）。

更長壽，但更不健康？

絕大多數(shù)情況下，壽命的延長意味著人們可以享受更高質(zhì)量的生活。過去，往往每個家庭都會有一個孩子夭折。很少有人能夠活到自己孫輩出生的那一天。以德國為例，德國男性的預(yù)期壽命從1950年的64.6歲提高到2000年的68.5歲，女性則從78.4歲提高到83.4歲[7]。壽命的普遍提高也給社會和個人帶來了一些新問題。

醫(yī)學(xué)進(jìn)步不僅降低了傳染性疾病致死率，同時也使我們有能力成功治療很多非傳染性疾病，比如心血管疾病和癌癥。而在100年前，這些疾病還都是致命的疾病。但是，治療病毒性或細(xì)菌性疾病與治療上述疾病存在根本的不同。非傳染性疾病大多數(shù)是不能完全治愈的，人們只能暫緩或者延緩病情的惡化。南加利福尼亞大學(xué)的一項研究表明，盡管我們比過去更長壽，但我們本身并沒有比過去“更加健康”。事實上，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的幫助下，人們即使患上心臟病、癌癥等嚴(yán)重疾病，也能生存下來。但后果卻是人們將不得不長久忍受這些疾病帶來的痛苦[8]。

在20世紀(jì)的醫(yī)學(xué)進(jìn)步出現(xiàn)前，人們一旦患上某種疾病，結(jié)果往往只有兩個，被立即治愈或者立即死亡。現(xiàn)如今，人們更加長壽，但增加的壽命也意味著人們將長期忍受某種疾病或某幾種疾病帶來的痛苦。這對患者及其家庭來說是一種漫長的痛苦，同時也給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

針對這一問題，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家在20世紀(jì)90年代末提出了一項指標(biāo)，即健康壽命損失年，它指的是人們受疾病嚴(yán)重影響的時間。有時候，這個指標(biāo)也叫作“傷殘壽命年”，但第一種稱呼顯得更為委婉。世界衛(wèi)生組織用受影響的人口百分比、疾病的平均持續(xù)時間和加權(quán)因子這三個數(shù)的乘積來計算這一指標(biāo)[9]。加權(quán)因子表示某種疾病所造成的健康損害程度，因此糖尿病的加權(quán)因子小于癌癥（圖1.2）。

數(shù)據(jù)來源：世界衛(wèi)生組織（2017）。數(shù)據(jù)包含孕期、圍生期婦女和營養(yǎng)不良的病例。

通過分析總體趨勢，我們可以發(fā)現(xiàn)，自2000年以來，全世界人口健康壽命損失年總共上升了1/4以上。換句話說，全世界越來越多的人受到了嚴(yán)重疾病的困擾。很多人長期受到疾病的折磨，有的甚至喪失了勞動能力，日常生活也受到了嚴(yán)重限制。2016年，全世界人口健康壽命損失年總共已經(jīng)達(dá)到7.67億年。造成這一趨勢的主要因素是慢性非傳染性疾病。值得注意的是，近年來，心理疾病病例的增長趨勢非常明顯。我們將在后續(xù)章節(jié)中詳細(xì)探討非傳染性疾病。

壽命與生活質(zhì)量是兩個不同的概念。疾病越來越難“殺死”人類，但這并不意味著人類所承受的痛苦有所減少。

初步分析表明，醫(yī)學(xué)進(jìn)步確實是人類的一項偉大成就，它讓人們更加長壽。但是，壽命的延長也意味著我們要長期與疾病共存，這會給患者造成巨大的痛苦。

醫(yī)學(xué)進(jìn)步同時也帶來了一些新的挑戰(zhàn)

除了抗生素和疫苗之外，過去100年的醫(yī)學(xué)成就還包括一些新的診斷和治療方法。這些方法能夠幫助我們與疾病進(jìn)行戰(zhàn)斗。比如，血液檢查以及包括計算機(jī)斷層掃描（CT）、B型超聲波檢查（B超）、X射線透視在內(nèi)的成像技術(shù)能夠協(xié)助醫(yī)生診斷病癥。人們可以運用放療、手術(shù)、化療等方法治療癌癥，利用血液透析機(jī)凈化血液來治療腎衰竭。這樣的重大醫(yī)學(xué)進(jìn)步可謂數(shù)不勝數(shù)。

但是，這些醫(yī)學(xué)進(jìn)步給人類帶來了什么呢？誠然，人類的壽命得到了延長，人類社會也由此更加繁榮，人類在與疾病的斗爭中不斷取得勝利。越來越多的人不僅能夠活到孫輩出生的那一天，還能見證他們成長、入學(xué)、結(jié)婚，成立自己的家庭。而在過去，很少有人能夠有幸做到這一點。但是，這一切也給人類帶來了一些新挑戰(zhàn)。

經(jīng)濟(jì)后果

醫(yī)學(xué)進(jìn)步本身是有代價的，它使得醫(yī)療護(hù)理的價格在近年來連續(xù)攀升、與治療相關(guān)的費用連年大幅上漲。以腎衰竭為例，過去，腎衰竭基本上是絕癥，而在今天，借助腎透析和腎移植，患者可以繼續(xù)存活很多年。這里僅舉一個例子，在德國，每位腎衰竭患者每年的透析治療費用超過2.5萬歐元[10]。過去，不存在這樣的治療手段，因此也不存在這類費用，而現(xiàn)在，相應(yīng)的費用高達(dá)幾十萬歐元。但問題是，誰來為這些費用買單呢？

過去，這些費用理所當(dāng)然都是完全由患者及其家屬承擔(dān)的。直到20世紀(jì)初，健康保險公司開始向人們銷售健康保險，被保險人才可以通過保險來分散風(fēng)險。有些國家則通過國家資助的醫(yī)療保健系統(tǒng)來分擔(dān)納稅人的醫(yī)療費用。實踐中，絕大多數(shù)國家都是采用這三種形式相結(jié)合的醫(yī)療費用支出方法。

即使是現(xiàn)在，醫(yī)療費用支出也不完全甚至大部分都不是由公共的或私有化的醫(yī)療保健系統(tǒng)來承擔(dān)的。因此，對很多人來說，疾病是影響其經(jīng)濟(jì)狀況的不穩(wěn)定因素。在沒有實施全民醫(yī)療保障體系的國家，特別是在美國、絕大多數(shù)非洲國家和部分亞洲國家，一個人一旦患上嚴(yán)重疾病，往往就會損失平時賺下的大量辛苦錢。在德國、瑞士等國家，人們一般不需要為治療嚴(yán)重疾病而花掉自己的大量積蓄。但在非洲，人們不得不依靠借貸來支付治療費用，到最后又無力償款借款，這就導(dǎo)致非洲每年都有1100萬人口因病致窮[11]。在印度，62%的醫(yī)療費用是由患者自費承擔(dān)的，因此很多人都生活在焦慮和惶恐之中，不僅擔(dān)心自己的病情，同時也為將來足以毀掉自己生活的債務(wù)而發(fā)愁[12]。

很多美國人都覺得自己所處的情況非常特殊。沒有哪一個國家像美國一樣，既享受著醫(yī)學(xué)進(jìn)步帶來的巨大紅利，同時又面臨著醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來的巨大挑戰(zhàn)。美國在醫(yī)學(xué)研究和新藥審批方面的速度遠(yuǎn)超其他國家，其頂級醫(yī)院、制藥或生物制藥公司的數(shù)量也是其他國家無法比擬的。但同時，美國也面臨著一些現(xiàn)實挑戰(zhàn)，即無法向某些地區(qū)的全部人口提供現(xiàn)代化的醫(yī)療保健服務(wù)。

只要了解一下GoFundMe眾籌平臺，你就能夠明白沒有健康保險的美國人所面臨的財務(wù)窘境。人們可以借助這一平臺發(fā)起募捐，募捐倡議可以通過互聯(lián)網(wǎng)迅速傳播。大多數(shù)情況下，一場募捐能夠募集到幾百份捐款，每份捐款的金額往往在5～50美元之間。募捐背后的故事往往令人感到心酸。利用平臺發(fā)起募捐的有因患上癌癥而無法撫養(yǎng)家庭的父母，也有因年幼子女患上嚴(yán)重疾病而無力承擔(dān)醫(yī)療費用的父母。如果你因為缺錢而無法讓自己的子女享受到最好的治療，你會有怎樣的感受呢？

在GoFundMe平臺上發(fā)起的所有捐款活動中，有接近1/3是為了募集醫(yī)療費用。每年有25萬絕望的美國人因為無力承擔(dān)醫(yī)療費用而向他們的同胞發(fā)出求助。另外，每年通過這種方式募集的捐款有6.5億美元之多，這些捐款有時候確實拯救了不少人的性命[13]。

英國《衛(wèi)報（Guardian）曾對安娜瑪利亞·馬克爾（Anamaria Markle）的悲慘故事做過報道[14]。這位新澤西州的女性在50歲的時候被診斷出患有卵巢癌。不久后她便失去了工作，一年后又失去了保險，而她本人無力承擔(dān)自己的保險費。手術(shù)、化療和藥物的費用越積越多，由于無法支付后續(xù)的治療費用，這名有兩個女兒的母親最終死于癌癥。

與安娜瑪利亞·馬克爾有著相同經(jīng)歷的人不在少數(shù)，他們的不幸經(jīng)歷說明醫(yī)學(xué)進(jìn)步并沒有惠及所有人。在沒有實現(xiàn)醫(yī)保制度全民覆蓋的國家，存在著貧富兩極分化的醫(yī)療保健系統(tǒng)：富人有機(jī)會享受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來的福利，而窮人則沒有這樣的機(jī)會。這樣的醫(yī)療保健系統(tǒng)缺乏人文關(guān)懷。一項統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以反映出這個系統(tǒng)的冷血。你知道在美國個人破產(chǎn)最常見的原因是什么嗎？答案是無力承擔(dān)醫(yī)療費用[15]。

當(dāng)然，我們?nèi)匀荒軌蚩吹揭唤z希望的曙光。比如，一些非洲國家正在努力減輕由疾病造成的負(fù)面經(jīng)濟(jì)后果。

中國也在加大力度改革自己的醫(yī)療保健系統(tǒng)，努力向國民提供創(chuàng)新的、先進(jìn)的醫(yī)療保健產(chǎn)品。自2009年以來，中國政府在醫(yī)療領(lǐng)域的支出翻了兩番，并對醫(yī)院系統(tǒng)進(jìn)行了重大調(diào)整，同時還簡化了新藥的批準(zhǔn)和報銷流程[16]。

泰國在2002年開始實施全民醫(yī)療保險制度。在此之前，只有1/4的泰國公民擁有醫(yī)療保險。泰國當(dāng)今的公共醫(yī)療保險系統(tǒng)使窮人也有機(jī)會享受醫(yī)療保健服務(wù)[17]。

印度也在2018年引入了健康保險系統(tǒng)，其目的是向其不太富裕的群體提供醫(yī)療保障。這個名為“長壽印度”（Ayushman Bharat）的醫(yī)療保健計劃，覆蓋了其國內(nèi)5億人口?！缎l(wèi)報》曾經(jīng)報道過拉吉夫·古普塔（Rajiv Gupta）的故事。這名裁縫的母親由于嚴(yán)重的疼痛無法行走，因此亟須植入人工髖關(guān)節(jié)[12]。拉吉夫無力承擔(dān)高達(dá)2000多歐元的手術(shù)費用。但受益于新的醫(yī)療保險計劃，拉吉夫的母親最終完成了人工髖關(guān)節(jié)的置換手術(shù)。泰國和印度這兩個案例有力地說明了，即使新興國家也可以向其全部人口提供基本的醫(yī)療保障。

對人口結(jié)構(gòu)的影響

醫(yī)學(xué)進(jìn)步也會對人口結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重要的影響，這進(jìn)一步提高了醫(yī)療保健費用。與100年前相比，人類的壽命翻了一番。同時，人們生育的子女也越來越少，這種趨勢在發(fā)達(dá)國家中尤其嚴(yán)重。由于經(jīng)濟(jì)的繁榮、性教育的開展和避孕藥物的普及，自1950年以來，世界人口出生率下降了一半，每名女性平均生育子女的數(shù)量從5個降低到2.5個。這一下降趨勢已經(jīng)造成了非常明顯的后果。新加坡的一份調(diào)查報告預(yù)計，截至2050年，地球1/5人口的年齡將超過80歲，而在富裕的發(fā)達(dá)國家，接近1/3人口的年齡將超過80歲[15]。

這會對我們的醫(yī)療保健系統(tǒng)造成嚴(yán)重的影響。在衰老過程中，人們對疾病的抵抗力也逐漸降低，身體越發(fā)脆弱，免疫系統(tǒng)和器官也越來越衰弱。人們越衰老，罹患癌癥的概率也就越大。在美國，65歲以上老人的醫(yī)療費用比20～45周歲年齡段中青年的高出了三倍[17]。歐洲的情況也大致如此，在瑞士，當(dāng)人們步入65歲以后，醫(yī)療費用會呈指數(shù)增長，80歲以上老人的醫(yī)療費用是60歲老人的兩倍[18]。擺在我們面前的兩個問題是：社會老齡化會對醫(yī)療費用產(chǎn)生何種影響？誰又會為這些費用買單？

醫(yī)療保健系統(tǒng)的成功為自身帶來了新的問題。人們正在不斷開發(fā)并利用更先進(jìn)的方法來治療疾病，人類的壽命不斷得到延長，大多數(shù)人的生活質(zhì)量都得到了改善。與此同時，對許多人來說，壽命的延長意味著他們要承受更長時間的疾病痛苦。無論從個人角度還是從社會角度來看，我們正在接近我們所能承受的極限。醫(yī)療系統(tǒng)正在面臨著失控的風(fēng)險，其原因恰恰是這個系統(tǒng)十分有效。