麻黃湯解風寒之表　咳喘身痛腫脹可消　氣管炎癥腎病水腫　同是發汗中西不同

麻黃湯解寒邪之表醫盡知之。《經方實驗錄》一書作者，近代經方大家曹老前輩常一劑愈病。憶1981年冬在農村曾治一男，年40多歲，患風寒感冒，服用感冒藥及安乃近片等藥數次不效，亦不發汗，仍發熱，惡寒，周身疼痛而來求服中藥。察其舌脈均為麻黃湯證，視其人體質尚健，乃處以麻黃湯原方：

麻黃10克，桂枝10克，杏仁10克，甘草10克。水煎服，1劑。

不意患者服藥后，家屬急來訴說患者高熱惡寒更加嚴重，蓋棉被數層仍然惡寒全身發抖，煩請醫生快去看一下。我那時年近三十，在此以前多沿用先祖父輩之習俗，治感冒一般均處以九味羌活湯，后常讀《經方實驗錄》用經方之神妙，治外感風寒證用經方麻黃湯一劑愈病，故處以經方麻黃湯，不料出現此種情況，考慮后說可能是戰汗將要發作，是邪正相爭，如能出汗即無妨，隨其一同去患者家，約10分鐘趕到，見患者在被內仍在戰抖，察其舌仍是薄白苔，脈緊數有力，安慰病家說不要緊，多喝點開水，馬上出汗即會好。病家信之又服開水一碗，約數分鐘后汗出而戰抖方止。

思之再三，方悟此正是戰汗之證。病人先服數次發汗解表之藥未出汗，是因為服藥后仍然外出而沒有避風寒，服麻黃而導致戰汗發生則非我所料。戰汗是外感病程中邪盛正虛，邪正相爭的表現，正氣勝，戰汗之后病轉痊愈。正氣不支，戰汗后氣隨汗脫，轉為虛脫亡陽危候。當時我從未見過戰汗病人，心中非常擔心，想起清代名醫徐靈胎書上曾有記載服大青龍湯一劑汗出，病家認為有效續服一劑，而導致大汗亡陽而死之說，心中十分不安，幸病人戰汗后痊愈，病家非常信任于我，此例印象非常深刻，至今記憶猶新。現在如遇此證當可配合輸液療法其效當更速。

后數日此病人介紹一女孩年8歲，患急性腎炎，通身腫脹，頭面尤為明顯。西醫用青霉素類抗生素效不顯。察舌淡苔白，脈緊數，診斷為風水。處以麻黃湯合五皮飲：

麻黃10克，杏仁10克，桂枝10克，甘草3克，陳皮6克，茯苓皮30克，桑皮10克，大腹皮10克，姜皮3克。囑先服3劑以觀療效。

患女之父去一藥店買藥，有一老藥師70余歲說小孩太小如何能用如此大量，將諸藥均改為3克，與之10劑，說要慢慢服之。患者家長來問并說也覺量太小，恐不能勝病，我說量太小矣，可3劑并作1劑煎服，家長說我已于她服過了，是3劑并作1劑煎的，服過全身出汗，腫已大消。囑其3劑并1劑可也，服完后照原方服之，囑其與藥店講明情況，千萬不可再更改劑量，每次取3劑，服后看病情如何再定。后病情繼續好轉，原方加減服至20余日全消而愈。

后再閱《經方實驗錄》，麻黃湯證中有一段文字，方知麻黃湯用之不易。其論為：

何公度作《悼惲鐵樵先生》文中之一節云：……越年，二公子三公子相繼病傷寒殤。先生痛定思痛，乃苦攻《傷寒論》……如是者有年，而四公子又病傷寒。發熱，無汗，而喘。遍請諸名家，其所疏方，仍不外乎歷次所用之豆豉、山梔、豆卷、桑葉、菊花、薄荷、連翹、杏仁、象貝等味。服藥后熱勢依然，喘益加劇。先生乃終夜不寢，繞室躊躇。迨天微明，乃毅然曰：此非《傷寒論》：“太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。”之病而何？乃援筆書：麻黃七分，桂枝七分，杏仁三錢，炙甘草五分。持方與夫人曰：“吾三兒皆死于是，今四兒病，醫家又謝不敏。與其坐以待斃，曷若含藥而亡！”夫人默然。嗣以計無他出，乃即配藥煎服。先生則仍至商務印書館服務。及歸，見病兒喘較平，肌膚有潤意，乃更續予藥，竟得汗出喘平而愈。四公子既慶更生。先生乃益信傷寒方……

書中說以上所引文字，不過寥寥數行。然而以吾觀之，其中含蓄之精義實多。時醫遇風熱輕證，能以桑菊梔翹愈之，一遇傷寒重恙，遂不能用麻黃主方。罹其殃者，夫豈唯惲氏三兒已哉？此其一義也，惲鐵樵先生苦攻《傷寒論》有年，及用輕劑麻黃湯，尚且繞室躊躇，足見醫學之難。此其二義也。

此論足以說明醫學之難，辨證施治之不易。惲鐵樵先生38歲始學中醫，后終成一代名醫。

又前人尤在涇說：“無汗必發其汗，麻黃湯所以去表實，而發邪氣。有汗不可更發汗。桂枝湯所以助表氣，而逐邪氣。學者但當分病證之有汗無汗，以嚴麻黃桂枝之辨，不必執營衛之孰虛孰實，以證中風傷寒之殊。”

江醫生：老師，為何您治我們西醫數日治不見效的咳嗽病人，好多都有麻黃、杏仁、甘草呢，而且還都有效呢？中醫不是講辨證嗎？風熱感冒能用麻黃嗎？用麻黃的要點是什么？

李靜：要點是，外感風寒需要發表的，需要宣肺的，麻黃用量要大，一般要用10克，小兒也需五六克，要點在于發熱惡寒無汗之咳嗽喘促。有汗則量需用小量，用藥以勝病為準。風熱風溫陰虛之病則用蟬蛻、連翹，涼藥發汗解表，稍加麻黃，宣通之意。我治氣管炎之咳嗽，常以此方為主，關鍵在麻黃用量上。而中醫不傳之秘也就在用量上。如是風寒、風濕，重用麻黃，加全蝎、貝母、炒僵蠶，以加強疏風鎮咳化痰之功。如是風熱風溫風燥之咳嗽，則重用蟬蛻、牛蒡子、桑葉、連翹、貝母。熱痰加瓜蔞、天花粉。火重加芩連。肺虛加重山藥、知母、桔梗。

江醫生：對了，我看老師用治咳嗽為主的基本上就是這些藥了。是不是治急性氣管炎用這些藥，慢性咳嗽氣管炎就不用這些了？

李靜：不是，不論急性慢性，病程之長短，有是證用是方嘛，是麻黃湯證，就用麻黃湯。而且，這是在南方，麻黃用量還需慎重。藥隨病轉，不是還有麻黃杏仁甘草石膏湯，大、小青龍湯，射干麻黃湯，葛根湯，麻杏二三湯嗎？這幾個方子里都是有麻黃的。在用時有熱可加石膏，濕熱加滑石，小青龍湯治外寒內飲，大青龍湯治無汗煩躁，射干麻黃湯治喉中痰鳴之哮吼，葛根湯治太陽病，惡寒發熱，項背強者口燥，且有寒將化熱之證也。

江醫生：您老安徽的朋友患腎病綜合征，你給開桂芍知母湯方，不知好了沒有。桂芍知母湯不是治風濕的嗎？方中有麻黃桂枝甘草，治腎病綜合征為何也有效呢？

李靜：桂芍知母湯乃張仲景《金匱要略·歷節病》篇之名方，經方也。原文：“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”方中桂枝溫通血脈，麻黃、附子、防風、白術、生姜祛風散寒除濕，知母、芍藥清熱養陰。用量可隨證加減。偏寒加重桂附麻黃，熱重知母、白芍重之，甚則可加桑枝、地龍、忍冬藤。熱重甚者非用桂枝羚羊法不可，施今墨先生治熱痹用紫雪丹可謂獨出心裁也。病久入絡者則須蟲類藥方可勝任。臨床上遇風濕病及風濕水腫通身腫脹患者均首選用之，辨證施治，每收佳效。

我的朋友馮先生之夫人患腎病綜合征，其說全身腫脹。有是證，用是方，桂芍知母湯為通身腫脹之方。不管是風濕水腫，還是腎病綜合征水腫，只要是需要汗利兼施者，都可用之。后馮先生多次來電話，說腫脹已消，已經服了2個月了，要不要換方？我囑其隔日服1劑以鞏固療效。效不更方也。

麻黃湯的發汗解熱、宣肺祛痰、止咳平喘、利水消腫作用是肯定的。近代藥理研究也證明麻黃能通過發汗而迅速解熱。麻黃的興奮中樞、收縮血管、升高血壓的作用是明顯的，劑量大時尤為突出，故有人畏用之。然現代研究單味中藥的作用并不能代表方劑組合后的功效，中醫也從來沒有不加辨證而用麻黃湯的。中醫不傳之秘主要在量和配伍方面。不同組方與不同的病則效果亦不同。實驗證明，治療氣管炎、肺氣腫、肺心病之咳喘，風濕病及水腫病均用麻黃取效。凡此類癥狀，陰虛者須加滋陰之品，如生地黃、麥冬、沙參、玄參、山藥等，血虛者加阿膠、熟地黃、當歸、白芍；氣虛者加人參、黃芪、山茱萸；熱加黃芩、黃連、知母；外感風熱加用金銀花、連翹、浮萍、薄荷、蟬蛻，貴在于臨證變通也。

西藥發汗解表類藥如安乃近等有發汗解表作用是明顯的，但宣肺祛痰、止咳平喘、利水消腫的功效則與麻黃相差甚遠，更與麻黃湯的作用不可同日而語。且麻黃劑量大小對作用更為關鍵，量小則起不到發汗解表之功效，量大則有汗多虛脫之可能。觀前人有用大青龍湯重用麻黃一劑汗解病愈，而病家自認為服藥有效而又再服一劑以致大汗出亡陽以致死亡的記載，也有大量麻黃一劑而汗出愈病的病例。故麻黃用量應視病人的體質與病情的需要而掌握，豈可孟浪行事，量大時必須慎之又慎，方為萬全。

故現代藥理研究能代表一般劑量之麻黃，不能代表大劑量之麻黃，更不能代表麻黃湯中麻黃，不能代表射干麻黃湯中之麻黃的功效，且不能代表桂芍知母湯中之麻黃的作用。何況還有麻黃加白術湯，麻黃附子細辛湯，麻黃附子甘草湯之不同呢？所以說中醫中藥不能用西醫學手段來對待，將中藥方劑制成制劑，一概用之，行嗎？今天服用行，明天服用還行嗎？這個病人服用行，那個病人也行嗎？病情是不斷變化的，且人又與人不同，豈能像西藥制劑一樣呢？固然，治慢性病之制劑可以，治急證難病、頑證是絕對不行的。中醫傳統的整體觀念與辨證施治的精神是不可丟棄的，需要我輩繼承發揚和光大。

江醫生：老師，我接診一女患者，10年前患水腫病曾于當地以腎炎用中藥治愈。近一個月來復發，開始以雙下肢浮腫為主，化驗小便常規只有尿蛋白（++++），余均未見異常。在門診也當作腎炎醫治，給予青霉素靜滴數天，水腫反加重，來診時已上至劍突下。自訴覺心腹飽滿，飲食減少，活動明顯受限。體查其為凹陷性浮腫，心率與呼吸稍促，血壓正常。因其只有單一尿蛋白陽性，且浮腫如斯，應為腎病綜合征。準備予以強的松治療，患者說已經在服用了，一天3次，一次2片（此非正規用法）。并說開始服用利尿藥尚可利尿消腫，但近日加重，用藥也幾乎沒有小便，患者身心疲憊，痛苦異常。因思從前之病曾用中藥治愈，于是求為用中藥治療。診其脈，左右細弱無力，重按更甚。舌質淡白，無苔。學生思此病人應是陰陽皆虛，非張氏宣陽湯兼濟陰湯并用不可，但由于涉足中醫尚淺，故未敢疏方。請問老師此患者應如何用藥較為妥善？

李靜：我的朋友馮先生之夫人患腎病綜合征，其說全身腫脹。有是證，用是方，桂芍知母湯為通身腫脹之方。不管是風濕水腫，還是腎病綜合征水腫，只要是需要汗利兼施者，都可用之。此病人無明顯風濕熱諸證，舌脈均是虛象，當是脾腎陰陽兩虛。然其是下腫為甚，以利為主。如是上身腫者，當以發汗為主。通身腫脹者，汗利兼施方可。

此證是下肢腫為重，屬心臟型水腫，當以利為主，本當用真武湯。然而其利水之藥久用之，現在服利水之藥已幾乎無小便。已心臟衰弱，肝腎虛憊。再用利水之中藥方劑，恐犯愈利愈癃閉之戒也。況腫脹已至劍突下，已非單純下肢腫了。乃五臟虧虛，氣化失常。中下既腫，治當以利水消脹為主。然其陽虛已甚，當用兼備法。久虛之人，久服利水之藥，陰亦虛也，氣化不通，則中亦脹，下肢腫成也。上身腫者為腎臟型，下肢腫者，為心臟型水腫。此證為中下肢腫，故用真武湯以助陽，然而其用利水劑已久，不用桂芍知母湯勢難透達肺氣。故用桂芍知母湯以調和營衛，加細辛為麻黃附子細辛湯以開其閉，生山藥以滋其陰，雞內金以消其脹。

桂芍知母湯乃張仲景《金匱要略·歷節病》篇之名方，經方也。原文：“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”方中桂枝溫通血脈，麻黃、附子、防風、白術、生姜祛風散寒除濕，知母、芍藥清熱養陰，用量可隨證加減。偏寒加重桂附麻黃，熱重知母白芍重之。

真武湯，源于《傷寒論》太陽及少陰篇，后人均視為溫陽利水之法。附子辛熱，溫暖元陽，有恢復腎臟化氣行水的功能。白術溫燥，健脾除濕。茯苓淡滲，強心利尿。生姜辛散，溫胃行水。白芍平肝養陰。對于慢性腎炎，心力衰竭的水腫有效。

方中桂附需重用，清熱之知母、白芍需輕用之，12克可也。再加白茯苓30克，合真武湯之意。再加細辛3克以開通之，生山藥30克補其脾虛，雞內金12克以消其脹。如此則又為麻黃附子細辛湯三方合用再加補虛消脹也。

方為：麻黃6克，黑附片12克，防風12克，知母12克，白芍12克，桂枝12克，白術12克，炙甘草10克，生姜10克，白茯苓30克，細辛3克，生山藥30克，雞內金12克。水煎服，3劑。

此證頭面不腫，非通身腫脹，何以仍用桂芍知母湯呢？肺氣閉也，桂芍知母湯調其營衛，透達肺氣。麻黃附子細辛湯開其閉，肺主皮毛。中醫有“開鬼門，潔凈府”之說，又有“提壺揭蓋”之論。即是說開其肺氣，則上通下亦通也。真武湯以溫陽利水。以山藥、雞內金補虛消脹。此即兼備之法也。西藥激素強的松片才服沒幾天，最好不服用。久病驗舌，初病驗苔，此病舌質淡，故陽虛當為主也。

江醫生：我覺得我學中醫還要花很多苦功才可以，因為現在學的東西好多自己還連貫不上。好像很多地方都脫節了一樣，真的好想可以早點學好！我才覺得自己要學的東西還有很多，自己又想早日更進一個臺階，中醫這方面我在學的過程中遇到了不少的阻力！我也是在比葫蘆畫瓢看病。多虧了老師不斷地給我以鼓勵，解說疑難。我看張錫純的書，看到里面有好多地方寫得不對的，或是有很多都是他個人的主見。但是現在不同了，社會在進步，很多東西都在變化，很多都不能同日而語了。但里面有很多寫得好的地方，自己又很難消化，主要是我的基礎太差了，我想自己再在這一方面下點苦功，希望到時候可以跟上你的步伐。

李靜：書到用時方恨少，不是買得少，而是讀得少啊，書讀十遍，其義自見。學成真正的中醫，是需要一個艱難的過程的，要不斷努力才行啊。你欲用《醫學衷中參西錄》中之宣陽湯與濟陰湯并非是不對證，然其無速效也。此證心率與呼吸稍促，是心已被累及也。

二方雖有助陽之藥，但濟陰湯中之熟地、龜板恐有滋膩之嫌。于腫脹不利也。我主用真武湯以助其心腎之陽，桂芍知母湯以調其營衛，開其肺氣，山藥補其脾，雞內金消其脹，是為兼備法，亦即溫通消補共用之法也。待其五臟活躍，氣化通行，則水脹自消也。不知以為然否？