第一章　緒論

一、健康評估概述

（一）健康評估的概念

健康評估（health assessment）是一門研究臨床護(hù)士如何全面、動態(tài)、準(zhǔn)確地收集和評估護(hù)理對象的健康資料，以診斷現(xiàn)存或潛在的健康問題，確定其相關(guān)護(hù)理需求的基本理論、基本知識、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科。健康評估是護(hù)理程序的第一步，貫穿于整個護(hù)理過程的始終，體現(xiàn)了專業(yè)的獨(dú)立性，是連接醫(yī)學(xué)/護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程和專業(yè)課程的橋梁課程。通過該課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生應(yīng)掌握健康評估的基本原理和方法，系統(tǒng)動態(tài)地收集資料、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦u估、認(rèn)真細(xì)致地分析患者生理、心理和社會等相關(guān)健康資料，時刻秉承以患者為中心的理念，從護(hù)理的角度用整體觀念進(jìn)行臨床思維，提煉護(hù)理診斷依據(jù)，從而形成護(hù)理診斷，制定出護(hù)理計劃和護(hù)理措施，為給患者提供全面的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

（二）健康評估發(fā)展簡史

早在南丁格爾（Florence Nightingle）時期，人們就已經(jīng)意識到評估在護(hù)理中的重要性。南丁格爾視評估為“對疾病的觀察”，她強(qiáng)調(diào)護(hù)理觀察的重要性，是因?yàn)樽o(hù)士較醫(yī)生有更多時間工作在患者床邊。南丁格爾認(rèn)為護(hù)士需要掌握收集資料的技能，如觀察和記錄生命體征的能力。同時，她強(qiáng)調(diào)通過與患者交談以獲取有關(guān)健康和疾病相關(guān)信息的重要性。此外，她還認(rèn)為應(yīng)注意評估生活環(huán)境對患者健康的影響。在她的著作中，還提及評估需要收集、分析和解釋資料。

隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，護(hù)理的工作范圍不斷擴(kuò)展，尤其是家庭和社區(qū)護(hù)士的出現(xiàn)，對護(hù)理評估的技能提出了更高的要求，護(hù)士開始在評估的基礎(chǔ)上提供相應(yīng)的護(hù)理措施。健康評估已成為現(xiàn)代護(hù)士從事護(hù)理工作必備的核心能力之一。護(hù)士是否能準(zhǔn)確地實(shí)施全面的健康評估，評估的結(jié)果是否有助于實(shí)現(xiàn)護(hù)理的目標(biāo)，目前仍是醫(yī)學(xué)界廣為關(guān)注的問題。

20世紀(jì)50年代，Lydia Hall第一次提出了護(hù)理程序的概念。1967年，Yara和Walsh將護(hù)理程序劃分為評估、計劃、實(shí)施和評價4個部分。同年，Black在有關(guān)護(hù)理程序的國際會議上提出護(hù)理評估的重點(diǎn)在于評估患者的需要。僅僅說患者有生理、心理、社會和精神的需要，而未能提出如何對需要進(jìn)行具體的評估是不夠的。Black提議采用Maslow“人類需求的層次論”作為指導(dǎo)護(hù)理評估的框架。會議最終確立了護(hù)理評估的原則：①評估是護(hù)理程序的第一步；②評估是一個系統(tǒng)的、有目的的護(hù)患互動過程；③護(hù)理評估的重點(diǎn)在于個體的身體功能和日常生活能力；④評估過程包括收集資料和臨床判斷。此后，護(hù)理程序在護(hù)理作為擁有自己獨(dú)立學(xué)科知識體系的背景下迅速發(fā)展起來。當(dāng)時護(hù)理診斷一直是護(hù)理評估中的一個部分，直到1973年美國護(hù)士協(xié)會（American Nurses Association，ANA）召開的第一屆全國護(hù)理診斷大會上，才肯定了格比（K.Gebbie）和萊文（M.A.Lavin）的提議，將評估進(jìn)一步分為評估和診斷兩個獨(dú)立的步驟。自此，護(hù)理程序由以往的4個步驟演變?yōu)槟壳暗脑u估、診斷、計劃、實(shí)施、評價5個步驟。

自20世紀(jì)70年代以來，美國開始重視在教學(xué)計劃中培養(yǎng)護(hù)士收集資料的方法和技巧，包括以主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、系統(tǒng)回顧等特定的問診形式，收集資料及全面的身體評估。大部分學(xué)士學(xué)位課程使用這種醫(yī)學(xué)的模式培養(yǎng)護(hù)士的健康評估能力，這一模式的重點(diǎn)在于評估機(jī)體系統(tǒng)狀況、并發(fā)癥及治療的效果。盡管醫(yī)學(xué)的評估模式使護(hù)士能夠辨認(rèn)和監(jiān)測疾病的過程，并在當(dāng)今的護(hù)理教育和護(hù)理實(shí)踐中仍占有主導(dǎo)地位，但并不能為評估個體的護(hù)理需要提供系統(tǒng)的工具。

1977年，美國醫(yī)學(xué)家恩格爾（G.I.Engel）提出“生物—心理—社會”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)護(hù)理的本質(zhì)是以患者為中心，護(hù)士應(yīng)按護(hù)理程序的工作方法實(shí)施整體護(hù)理，由此豐富了健康評估的內(nèi)涵，也使健康評估的學(xué)科框架基本形成。護(hù)理評估和診斷作為其首要的步驟，始終是指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐不可替代的基石。與此同時，從護(hù)理教育的角度，健康評估的理論、知識和技能也得到了前所未有的關(guān)注和重視。1980年，美國護(hù)士協(xié)會將“整體護(hù)理評估的能力”作為現(xiàn)代護(hù)士必須具備的職業(yè)核心勝任力之一。隨后，國際護(hù)士協(xié)會于1993年宣稱護(hù)士具有護(hù)理評估技能是高質(zhì)量護(hù)理的重要標(biāo)準(zhǔn)。

但隨著護(hù)理工作范圍和服務(wù)對象的延伸，單純借鑒或照搬醫(yī)學(xué)診斷的模式已不能適應(yīng)和滿足新需求，這促使了具有護(hù)理特征的評估系統(tǒng)逐步建立。1987年，戈登（Morjory Gordon）提出了具有明顯護(hù)理特征的功能性健康型態(tài)（functional health patterns，F(xiàn)HPs），F(xiàn)HPs模式將人類健康和生命過程歸納為11個方面，以指導(dǎo)護(hù)士系統(tǒng)地收集健康資料，確定個體的健康問題和功能障礙形態(tài)。2000年4月，北美護(hù)理診斷協(xié)會（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）經(jīng)過反復(fù)的斟酌和修訂，進(jìn)一步豐富了Morjory Gordon的FHPs構(gòu)架，確立了護(hù)理診斷分類系統(tǒng)-多軸系健康型態(tài)分類（a multi-axial health patterns framework），又稱為NANDA護(hù)理診斷分類Ⅱ。2018—2020年期間已擴(kuò)展至13個領(lǐng)域，47個類別，244項護(hù)理診斷（新增17項，廢除8項，另有72項被修改）。護(hù)理診斷分類Ⅱ作為護(hù)理評估的形式和內(nèi)容強(qiáng)調(diào)了護(hù)理程序和臨床護(hù)理推理，分類分級更加清楚，使健康資料收集和分析更加系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化，更好地適應(yīng)當(dāng)今科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展和信息網(wǎng)絡(luò)快速增長的需要。雖然該分類系統(tǒng)目前臨床應(yīng)用程度尚沒有傳統(tǒng)的生理-心理-社會評估模式那么普遍，但已被逐漸用于臨床護(hù)理評估，以確定個體、整體健康狀態(tài)及其護(hù)理需要的程度。護(hù)理診斷學(xué)分類系統(tǒng)的發(fā)展為護(hù)士提供了一種用于臨床實(shí)踐的護(hù)理專業(yè)術(shù)語，以更好地描述對患者評估的側(cè)重點(diǎn)。這一時期的工作意味著護(hù)理已能明確表達(dá)其獨(dú)立的、與醫(yī)療不同的定義而趨于成熟。

在我國，自從吳袁劍云于1994年將“整體護(hù)理”的概念引入護(hù)理界后，健康評估的理念就在臨床護(hù)理和護(hù)理教育中得到了不斷的充實(shí)和升華。經(jīng)過護(hù)理界同仁的共同努力，我國于2001年出版了第一部《健康評估》教材。“健康評估”課程在高等護(hù)理教育體系中，定位為護(hù)理學(xué)專業(yè)必修的主干課程，使護(hù)士的臨床實(shí)踐有據(jù)可循。護(hù)士通過全面的健康評估，可以得出正確的護(hù)理診斷，制定適宜的護(hù)理措施，這一點(diǎn)恰恰與中醫(yī)辨證施護(hù)理論相符合。

中醫(yī)辨證施護(hù)是中醫(yī)臨床護(hù)理學(xué)的精髓，辨證是從整體觀念出發(fā)，將通過望、聞、問、切四診方法所得的各種資料進(jìn)行綜合分析、歸納、推理、判斷，進(jìn)而獲得對疾病某一階段病情的綜合認(rèn)識。辨證是實(shí)施護(hù)理措施的前提和依據(jù)，施護(hù)是辨證的目的，辨證與施護(hù)是護(hù)理疾病過程中相互聯(lián)系且不可分割的兩個方面。這與現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的評估程序有著異曲同工的效果。

我國東漢末年張仲景所著的臨床醫(yī)學(xué)巨著《傷寒雜病論》奠定了中醫(yī)辨證論治理論體系的基礎(chǔ)，也為臨床辨證施護(hù)開了先河。

二、健康評估的主要內(nèi)容

本課程的內(nèi)容，主要涉及護(hù)理評估的基本理論和基本方法兩個方面，包括健康史采集、身體評估、心理和社會狀況評估及輔助檢查等。同時，健康評估又是一項基本技能，要求護(hù)士將上述的基本理論和基本方法的內(nèi)容融合到實(shí)踐中，切實(shí)掌握并具備健康評估的能力，做到評估更精準(zhǔn)，護(hù)理措施更有效。

1.健康史采集　主要通過問診來完成。問診是指護(hù)士有目的、有計劃地系統(tǒng)地詢問患者或相關(guān)人員以獲取患者的健康史資料的交談過程。問診的目的是為了獲取有關(guān)患者對健康問題在生理、心理、社會適應(yīng)等方面的反應(yīng)和感受，是了解患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和演變過程，以及相關(guān)的診治和護(hù)理的過程，是明確患者護(hù)理需求，確定護(hù)理診斷的重要依據(jù)之一。為臨床判斷和診斷性推理提供基礎(chǔ)，同時也為身體評估及其他評估方法提供重要的線索。問診所獲得的健康資料主要是癥狀。癥狀是問診過程中所獲得的患者對機(jī)體功能異常和病理變化的主觀感受，如疼痛、眩暈、乏力、惡心等。癥狀作為評估對象健康狀況的主觀資料，是健康史的重要組成部分。對患者的各種癥狀，以及癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素的評估，有利于形成臨床護(hù)理診斷，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展和演變及患者生理、心理和社會適應(yīng)等方面的反應(yīng)，對形成護(hù)理診斷、指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐起著至關(guān)重要的作用。護(hù)士在進(jìn)行問診時要注意從患者的角度出發(fā)，以整體觀念為指導(dǎo)，語言恰當(dāng)親切，準(zhǔn)確地評估患者的健康問題。

2.身體評估　是指護(hù)士通過自己的感官或借助聽診器、血壓計、體溫表等輔助工具對個體進(jìn)行細(xì)致觀察與系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正常或異常征象的評估方法，是獲取護(hù)理診斷依據(jù)的重要手段。身體評估以解剖、生理和病理學(xué)等知識為基礎(chǔ)，且具有很強(qiáng)的技術(shù)性。正確、嫻熟的操作可獲得準(zhǔn)確的評估結(jié)果；反之，則難以達(dá)到評估的目的。因此，要求護(hù)士熟練掌握健康評估相關(guān)知識，在借助輔助工具進(jìn)行檢查時，注意保護(hù)患者隱私，并保證輔助工具不會給患者帶來不愉快、不舒適的感覺，如使用聽診器前可以將聽診器握于手心以提高溫度，避免聽診器過涼引起患者的不適感。

3.心理與社會狀況評估　在“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式下，對患者進(jìn)行心理和社會狀況評估體現(xiàn)了護(hù)理“以人為本”的整體護(hù)理理念。心理和社會狀況評估是通過心理學(xué)測量方法對患者的心理活動、心理特征和社會狀況進(jìn)行評估，其內(nèi)容主要涵蓋自我概念、認(rèn)知水平、情感和應(yīng)激、健康行為、角色適應(yīng)、社會文化及家庭和環(huán)境。護(hù)士評估時應(yīng)注意心理和社會資料大多較為主觀，評估結(jié)果不能以正常和異常進(jìn)行簡單劃分，必要時可借助評定量表以及心理測驗(yàn)等進(jìn)行評估。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查　是指運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室的方法和技術(shù)，對患者的體液、血液、排泄物、分泌物、組織標(biāo)本和細(xì)胞成分取樣等進(jìn)行檢查，以獲得疾病的病原體、組織病理形態(tài)或器官功能變化等資料，再結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析的檢查方法。實(shí)驗(yàn)室檢查的標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)送和保存大多由護(hù)士完成，護(hù)士在采集標(biāo)本時應(yīng)規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，以確保實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。同時，由于實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)的不斷更新，不同儀器設(shè)備和檢驗(yàn)條件所獲得的檢測結(jié)果的參考值范圍會有所不同。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為健康評估的重要的客觀資料之一，也需要護(hù)士能熟知臨床常見參考值，以指導(dǎo)護(hù)士觀察、判斷病情。

5.器械檢查　主要包括心電圖、肺功能、內(nèi)鏡檢查。心電圖是臨床最常見的檢查項目之一，主要用于記錄和觀察心電活動變化的曲線及其與臨床疾病之間的關(guān)系，以及危重患者的病情監(jiān)護(hù)。肺功能檢查用于評價患者呼吸功能的狀況，確定慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者肺功能障礙的類型和程度。內(nèi)鏡檢查是從口腔、鼻腔、肛門或切口部位（如腹腔）插入內(nèi)鏡，以窺視人體內(nèi)部器官情況、獲取活檢組織的診療方法。

6.影像學(xué)檢查　包括放射學(xué)檢查、超聲檢查和核醫(yī)學(xué)檢查。影像學(xué)檢查操作前準(zhǔn)備往往由護(hù)士完成，檢查的結(jié)果可以為護(hù)理診斷提供重要線索和依據(jù)，檢查結(jié)束后還需要嚴(yán)密觀察病情，因此護(hù)士應(yīng)掌握檢查的目的及注意事項。

7.護(hù)理診斷的步驟和思維方法　評估的最終目的是根據(jù)所收集的資料做出護(hù)理診斷。該過程是對所收集資料進(jìn)行整理、審核、分析、判斷進(jìn)而形成護(hù)理診斷的臨床思維過程。如能注意理論與實(shí)踐相結(jié)合，將有助于提高臨床護(hù)理診斷的水平。

8.護(hù)理病歷書寫　護(hù)理病歷是記錄患者住院期間的健康狀況及其變化過程和護(hù)士為解決患者的健康問題而提供護(hù)理服務(wù)的全過程及其效果評價，它是護(hù)理活動的重要法律文件，其格式和內(nèi)容均有嚴(yán)格而具體的要求，學(xué)生應(yīng)按要求認(rèn)真學(xué)習(xí)和實(shí)踐。

三、健康評估的學(xué)習(xí)方法與要求

健康評估是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，教學(xué)方法與其他基礎(chǔ)課程有很大的不同。除課堂理論教學(xué)、觀看教學(xué)視頻、實(shí)訓(xùn)室技能訓(xùn)練外，還要在醫(yī)院進(jìn)行床旁見習(xí)與實(shí)踐。

（一）學(xué)習(xí)方法

1.注重自身素質(zhì)的培養(yǎng)，無論是在技能訓(xùn)練時，還是在臨床教學(xué)實(shí)踐中，都要深入思考如何根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行有效的溝通和交流，體現(xiàn)對患者的關(guān)愛和對生命的尊重。

2.注重整體評估及辯證思維模式的培養(yǎng)，以精益求精的專業(yè)精神明確患者的健康問題與護(hù)理需求。

3.課堂上勤于思考、大膽質(zhì)疑，主動參與問題討論，課后積極進(jìn)行模擬訓(xùn)練，努力提高專業(yè)知識與技能水平。

4.課堂涉及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課如解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)進(jìn)行融會貫通，以加深對健康評估內(nèi)容的理解。

5.重視理論聯(lián)系實(shí)踐，以角色轉(zhuǎn)換的方法到臨床進(jìn)行求證，逐步培養(yǎng)學(xué)生的共情能力、觀察能力、分析問題和解決問題的能力。

6.課后要復(fù)習(xí)重點(diǎn)、善于總結(jié)，以工匠精神反復(fù)練習(xí)各項評估技能。

（二）學(xué)習(xí)要求

1.明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，貫穿“以人為本”的護(hù)理理念，關(guān)心、體貼尊重患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，以取得患者信任和配合。

2.基本概念要清楚，基本知識要扎實(shí)，基本技能要熟練。

3.能獨(dú)立進(jìn)行全面、規(guī)范、系統(tǒng)的評估，熟練、準(zhǔn)確地掌握常見異常癥狀體征的臨床意義。

4.熟悉常用實(shí)驗(yàn)室檢查的適應(yīng)證、標(biāo)本采集方法、注意事項、檢查結(jié)果的參考值及臨床意義。

5.掌握心電圖機(jī)操作規(guī)范；熟悉常見正常、異常心電圖波形特點(diǎn)及其臨床意義；了解肺功能檢查、內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查患者的準(zhǔn)備和注意事項。

6.結(jié)合身體評估情況，對患者的心理與社會狀況進(jìn)行全面的評估。

7.根據(jù)健康史、身體評估、心理和社會狀況評估及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)整理、綜合分析，做出初步的護(hù)理診斷，并正確書寫完整的護(hù)理病歷。