第十四講　診法

一、望診

（一）顏面五官望診

帝曰：愿聞五官。岐伯曰：鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，腎之官也。

黃帝曰：以官何候？岐伯曰：以候五臟。故肺病者，喘息鼻脹；肝病者，眥青；脾病者，唇黃；心病者，舌卷短，顴赤；腎病者，顴與顏黑。

黃帝曰：五脈安出，五色安見，其常色殆者如何？岐伯曰：五官不辨，闕庭不張，小其明堂，蕃蔽不見，又埤其墻，墻下無基，垂角去外。如是者，雖平常殆，況加疾哉。

黃帝曰：五色之見于明堂，以觀五臟之氣，左右高下，各有形乎？岐伯曰：腑臟之在中也，各以次舍，左右上下，各如其度也。（《靈樞·五閱五使》）

這段文字有兩個地方需要校正一下。“肺病者，喘息鼻脹”的這個“脹”字，要改作“張”。“鼻張”就是鼻孔張大，鼻翼扇動的意思。第二個地方是“舌卷短”的這個“短”字，可以根據《針灸甲乙經》刪掉。

望診是四診之首，《難經》有“望而知之謂之神”的說法。初學診法的人，往往首重問診，因為問診最直接和明確，病人有何癥狀，一問可知，一清二楚。至于望診，可能頂多就是看看舌象。問診加上半個望診，就是很多初學中醫者的主要診法。

但是醫生做久了，自然就會越來越重視望診，尤其是望面色，觀神氣。有經驗的醫師，往往只是抬眼看了一下病人，就已經獲取了很多信息。所以古人講望神，常有“有神無神，只在一眼之間”的說法。

對于望五官、顏面而言，我們今天要學習的這段經文是基礎之基礎。主要的學習障礙并不在于對文義的理解，而是在一頭一尾。一頭，是說這段原文有一些字的字義，我們不熟悉，甚至有幾個字還不認識，所以初讀的時候，往往望而生畏，就不太想認真讀它，只想跳過去完事，反正考試也不太考這部分。一尾是說，文義搞清楚以后，能用于臨床還需要一段時間的磨煉。等到純熟之后，自然就可以得心應手了。

1.望五官

前兩個自然段的文字比較簡單，沒有什么生僻字，我們就把重點放在文義理解上。首先是確定了五官與五臟的關系，即“鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，腎之官也”。確定這種關系的依據主要是經脈的循行路線和五臟氣化的特點。比如心脈布于舌，所以心開竅于舌。又如，肺主氣，通于天氣；而鼻通天氣，所以肺開竅于鼻。

確立了這種對應關系以后，就可以據此診病，也就是候五臟之氣。不用擔心五臟以外的疾病沒法兒用這個方法。要知道《內經》的人體觀是以五臟為核心的，無論是哪個部位的病，或者是什么性質的病，最后都一定能落實到五臟上，那么也就可能在五官上有所反映，而被醫師觀察到，成為重要的四診資料。按這個理論，如果鼻子有異常，就要考慮是肺有病變；舌頭有異常，就要考慮是心的病變，依此類推。

第二自然段的意義在于，它分別列舉了五官典型的異常表現，使學習者可以按圖索驥，舉一反三。

“喘息鼻張”是指呼吸氣急，鼻翼扇動。出現這些癥狀，往往提示肺有疾病。《靈樞·本神》說“肺氣虛則鼻塞不利，少氣；實則喘喝，胸盈仰息”，與這里的“喘息鼻張”是非常類似的。臨床所見也是這樣。比如肺熱壅盛的患者，不但會鼻孔張大，而且鼻翼還會不停扇動，熱盛的時候，甚至還扇得比較急。我們非常熟悉的麻杏石甘湯證，往往就有這個表現。至于一些較輕癥狀，比如肺氣不利而見鼻塞，風寒襲肺而見鼻流清涕，更是大家經常可以看到的肺病引起的鼻部癥狀。

“肝病者，眥青。”肝屬木，木色為青。肝開竅于目，所以“肝病者，眥青”。這個“眥”并沒有特指是內眥還是外眥，所以都可以。

“脾病者，唇黃。”脾屬土，開竅于口，其華在唇四白。土色黃，所以脾病則唇黃。這個唇黃，當然不是指嘴唇的顏色變黃。嘴唇的顏色一般是淡紅的，頂多是不那么紅，淡一些，甚至呈淡青、青紫色，但不會是黃色。這個黃，是黃在唇周四白，就是嘴唇周圍的這個位置。

“心病者，舌卷，顴赤。”心屬火，開竅于舌，火色為赤。顴為面上大骨，腎主骨，與心有水火相濟的關系，所以心病則舌卷而顴赤。顴屬腎之分部，顴赤是心火反侮腎水的表現。舌卷，是舌體攣縮而卷的一種表現，但沒有達到舌頭短縮而不能伸的程度，不過嚴重者仍可影響到說話，如《素問·脈要精微論》說：“心脈搏堅而長，當病舌卷不能言。”

“腎病者，顴與顏黑。”這個“顏”要解釋一下。“顏”這個部位是特指前額而言，此處是人體最高處之一，在上屬陽。腎病則色黑，腎邪上干清陽，所以陽部見黑，表現為“顏黑”。“顴”本來就屬腎，腎病則自然會顴色黑。這就是“腎病者，顴與顏黑”的緣故。臨床所見，腎陽虛，尤其是陽虛水泛、水氣內停的病人，往往在前額部可以看到成片的淡黑乃至黑色的色素沉著，可以視為這句經文的佐證。

前面這兩段主要是講五官與五臟的關系。五臟開竅于五官，因此通過五官的癥狀來推斷五臟氣血陰陽的變化是中醫辨證的常用方法。這兩段經文中略微特殊一點的地方主要有兩個：

一個是心病可以出現顴赤，反映了心火反侮腎水的病機。其實據此我們也可以推及其他四臟，比如肝病可以出現鼻青，脾病可以出現目黃等等。驗之于臨床，也是可用的。

第二個是腎病表現為“顴與顏黑”，卻沒有說耳的變化。顴與顏是腎在面部的分部，所以腎病可以通過這兩個地方反映出來，這一點前面已經說過了。這里要強調的是，雖然這兩段經文沒有說腎病時兩耳有何變化，但是在《內經》其他地方還是有所論述的。比如《靈樞·本臟》就有“高耳者，腎高；耳后陷者，腎下。耳堅者，腎堅；耳薄不堅者，腎脆。耳好，前居牙車者，腎端正；耳偏高者，腎偏傾也”的論述。

臨床上觀耳以辨腎中精氣陰陽，也是很常用的方法。比如耳輪肉厚而潤，則腎氣充盛；耳輪枯薄，則多為腎氣不足；耳輪焦黑，則多見腎精虧虛；耳輪萎縮，則為腎氣竭絕。所以林之翰在《四診抉微》中說“察耳之好惡，知腎之強弱。腎為人之根本，腎絕者，未有不死者也。故耳輪紅潤者生，或黃、或白、或黑、或青而枯者死。薄而白，薄而黑或焦如炭色者，此為腎敗，腎敗者必死也”，確實是經驗之談。

我初上臨床時，覺得看耳朵，實在看不出什么玄機，什么厚薄枯肥，有點兒分不太清。但時間久了，就發現觀察兩耳的狀態，確實對推斷腎中精氣狀態有很大的幫助。當然，因為膽經繞耳而行，所以望耳還可以診肝膽之疾。

2.望顏面

第三、四自然段主要是講了面色望診及其基本的面部分部原則。這兩段有幾個字不太常見，要解釋一下。“又埤其墻”，“埤”音pí，即“卑”，是低下的意思。還有幾個字比如闕、庭、蕃、蔽等，雖然比較常見，但在這里的意思卻和我們熟知的不太一樣。

“五官不辨”，有的注家比如馬蒔，認為就是五官無法明辨的意思。這種理解和下文的“闕庭不張，小其明堂，蕃蔽不見，又埤其墻”比較合拍，是比較合乎原文的解釋的。也有解釋為五官的外形不端正，色澤欠鮮明。這個也是符合中醫診法原則的。我們在臨床上時不時就可以看到五官外形不端正、不對稱的病人，至于色澤不鮮明的就更多了。這些可能都是疾病的外在表現。

我印象比較深刻的一個病人，他的鼻梁就是歪的，使得整張臉看上去很不對稱。鼻柱屬肝，所以診斷這個人可能有肝病。四診之后，確實是肝郁血瘀證。治療一段時間以后，肝郁血瘀的表現是好得多了，但鼻柱始終還是不正。后來，可能是癥狀都好起來的緣故，他也就沒來復診。我就一直想，這個鼻柱還能不能再正過來呢？這也是有可能的。因為病人自己并不知道這個情況，歪得也不明顯，說明以前很可能是正的，在得病以后，才漸漸歪過去的。

“闕庭不張，小其明堂。”這個可以“以經解經”，《靈樞·五色》說：“明堂者，鼻也；闕者，眉間也；庭者，顏也。”“闕”指兩眉之間。“庭”指前額，也就是我們前面所說的“顏”。“明堂”則是指鼻子。這句話的意思是前額、眉間狹小而不寬廣，鼻子也小。

“蕃蔽不見，又埤其墻。”還是可以參考《靈樞·五色》，它說：“蕃者，頰側也；蔽者，耳門也，其間欲方大。”“蕃”就是指兩側面頰。“蔽”是指耳門。“墻”在這里是指面頰的肌肉。這句話是說面頰和耳門這里的空間很小，小到都快看不見了，而兩頰的肌肉也薄而不豐滿。

“墻下無基，垂角去外。”“基”是指地基，這里就是指下頜骨了。“垂”是耳垂，“垂角”就是耳朵上的角，那只能是上角了。現在有些國外的魔幻劇里有尖耳朵的精靈，可以參照一下那個形象。其實有的正常人也可以看到耳輪的上緣有點像尖角的樣子。“去外”就是離“外”有點距離，不夠外，所以是向內緊縮而不張開的意思。這句話就是說，下頜骨既窄又小，耳朵向內緊貼。

從“五官不辨”一直到“垂角去外”，這段經文描述了一個典型面相：臉不大，小小的，五官都擠在一起，不舒展。兩頰無肉，下頜骨小，耳朵也沒有張開。像這種面相的人，五臟氣血都有不足，所以說“雖平常殆”。這樣的人即使面部沒有病色，也往往是身體不太好，有點兒疾病的。如果有病色，那就說明病情更加嚴重了。

在現實生活中，真的長成這個模樣的人當然是少的，但這個典型面相給了我們一個標準，那就是頭面五官要清晰、舒展，各居其位，以“從容不迫”為佳。如果哪個位置不符合這個標準，就說明相應的臟腑可能有異常。

這段經文的最后一句話，講了面部分部的基本原則：“臟腑之在中也，各以次舍，左右上下，各如其度也。”什么意思？《靈樞·五色》解釋得最清楚：“五臟次于中央，六腑挾其兩側，首面上于闕庭，王宮在于下極。”就是說，臟腑居于體腔內，按其所在位置而在面部相應地各有分部。分部，可以簡單地理解為臟腑在面部或者其他體表部位的分管區域。分部的基本原則就是“左右上下，各如其度”，左側臟腑在面部左邊，右側臟腑在面部右邊，上焦的臟腑在面部的上面，下焦的臟腑在面部的下面。在這個大規律之下，五臟居于面部中央，六腑則夾其兩側而分布。至于具體的面部分部，在《靈樞·五色》中有更詳細的論述，大家可以對照一下，看看是不是符合這個基本原則。

（二）面部分部望診

雷公再拜曰：善哉！其死有期乎？黃帝曰：察色以言其時。雷公曰：善乎！愿卒聞之。黃帝曰：庭者，首面也；闕上者，咽喉也；闕中者，肺也；下極者，心也；直下者，肝也；肝左者，膽也；下者，脾也；方上者，胃也；中央者，大腸也；挾大腸者，腎也；當腎者，臍也；面王以上者，小腸也；面王以下者，膀胱、子處也；顴者，肩也；顴后者，臂也；臂下者，手也；目內眥上者，膺乳也；挾繩而上者，背也；循牙車以下者，股也；中央者，膝也；膝以下者，脛也；當脛以下者，足也；巨分者，股里也；巨屈者，膝臏也。此五臟六腑肢節之部也。（《靈樞·五色》）

前面講了面部望診分部的基本原則，這段經文就具體說明了面部望診的分部規律。基本上還是按照“五臟次于中央，六腑挾其兩側”來分部的。我們先解讀一下原文的文義。

“庭”，就是前額，位置最高，所以與身體上部的頭面（首面）相應。

“闕上”者，“闕”為眉間，那么“闕上”就是眉間之上，這里與頭面之下的咽喉相應。

“闕中”就是兩眉之間，與咽喉之下的肺相應。從這里開始，按位置高低，從上到下，依次排列五臟之分部。

“下極”是指兩目之間的這個位置，也叫山根。“下極”是說這里的位置凹陷而顯得最低；“山根”是以鼻為山，那么這兒就是山腳下的位置。“下極”比之“闕中”又要低一些，所以主心。如上所說，“闕中”對應于肺，肺為五臟之華蓋，位置最高，肺再往下，不就是心了嗎？面診的分部與五臟的位置相對應，心肺如此，其余三臟也是遵循這個規律。

鼻根再往下是鼻梁，《內經》稱之為“直下”，古人又稱鼻柱、年壽，都是指同一個位置。“直下”為肝之分部。

鼻梁再往下就是鼻尖了。鼻尖是臉上最高的地方，所以又稱為“面王”“準頭”“明堂”。“面王”，即面上之王，當然是在最高的地方。因為位置最高，所以面診分部以之為準，故稱“準頭”。如果把整個面部看成是一個四合院，鼻尖的位置正好是大廳，過去稱為“明堂”的那個地方，所以又稱其為“明堂”。這個詞我們應該很熟悉的。小時候學《木蘭辭》，里面有一句“歸來見天子，天子坐明堂”，這個“明堂”就是類似的意思。面王在鼻柱之下，脾在肝之下，所以面王是脾的分部。

五臟之中，已經有四臟是順中央而下這么排列了。按照這個規律，再往下應該是腎的分部。但是到了鼻尖，再往下就是人中和口唇了。那么是人中或口唇為腎的分部嗎？并不是。原文說：“挾大腸者，腎也。”這是在哪個位置呢？在顴骨的外下方，頰的內側。《類經》注曰：“四臟皆一，惟腎有兩；四臟居腹，惟腎附脊。故四臟次于中央，而腎獨應于兩頰。”這是從腎的位置和生理特點，對這個例外的分部做了解釋。對我們臨床應用來說，最重要的是記住這個特例。至于例外的原因，則可能有很多解釋。張介賓的這個解釋，相對來說是比較合理的。

以上是五臟的分部規律，再來看其他部位。我們就不再按臟腑的順序來講，而是按原文順序來解釋一下。

“肝左者，膽也。”膽附于肝之小葉間，所以在肝之分部的兩側，即是膽的分部。因為肝左應膽，所以說“肝左者，膽也。”但實際上講分部，卻是鼻柱之兩側的位置為膽所主。

“方上者，胃也。”“方”，就是鼻孔。馬蒔注：“方者，鼻隧也。”鼻孔上面，那就是兩個鼻翼，所以說鼻翼為胃之分部。

“中央者，大腸也。”這個“中央”不是指整個面部的中央，而是指一側面部的中央，大約就是鼻翼外側，顴骨下方，下頜角前方這個位置。此處為大腸的分部。

“當腎者，臍也。”“當”在這里是“對應”的意思，就是指位置前后相對。腎與臍相對，腎附于脊在后，而臍位于腹在前。所以腎之分部下方，就是臍的分部。

“面王以上者，小腸也。”在鼻尖上方，鼻柱和兩顴之間這個位置，是小腸的分部。這個位置實際上正好是在大腸的內上方，和小腸與大腸的相對位置是一致的。

“面王以下者，膀胱、子處也。”面王以下，就是人中了，這里是膀胱和胞宮的分部。“子處”就是胞宮，對男性來說就是精室了。后世醫家還有人再細分：人中的上半部分為膀胱所主，下半部分為胞宮所主。這還是基于“上者在上，下者在下”的基本原則來的。

說完臟腑，再看四肢（肢節）。肢節在面部的分部規律是：“顴者，肩也；顴后者，臂也；臂下者，手也；目內眥上者，膺乳也；挾繩而上者，背也；循牙車以下者，股也；中央者，膝也；膝以下者，脛也；當脛以下者，足也；巨分者，股里也；巨屈者，膝臏也。”這段文字多數地方都比較好懂，我們就挑幾個有難度的講一下。

“膺”就是胸部，“膺乳”可以泛指前胸。前胸之分部在兩目內眥的上方。

“挾繩而上者，背也。”“繩”是指耳屏前面這個位置。“挾繩而上”就是大約在兩側耳前，上關穴直上的部位。這是背的分部。我們在心里想象一下這張臉，就可以知道，“挾繩而上”這個位置正好是在腎之分部的外側。所以《類經》注曰：“頰之外曰繩，身之后曰背，故背應于挾繩之上。”這個對應位置是不是還是根據“上者在上，外者在外”來的？只是它把立體的人體攤開成為平面的了，于是在后面的背，就變成在面部兩側的“挾繩而上”了。

“循牙車以下者，股也。”“牙車”，相當于頰車穴所在的部位。頰車穴下方，是大腿的分部。

“中央者，膝也。”這個“中央”是指上下牙床之間，相當于頰車穴的位置。在前文中，還有一個“中央者，大腸也”，所指位置并不相同，要注意區別一下。

“巨分者，股里也。”“巨分”，就是口角旁邊的大紋，現在所謂的法令紋的位置，相當于地倉穴那個地方。

“巨屈者，膝臏也。”“巨屈”是指下頜角的部位。《類經》注：“巨屈，頰下曲骨也。”下頜角是膝關節的分部。

整個這段經文就是一系列知識點的集合，最后形成一張臟腑肢節在面部的分部圖形。我們只要把這張圖印在頭腦里，就算是成功了。當然，這個記憶過程也是有規律可循的：第一原則是面部分部與臟腑肢節真實的位置相對應，上者在上，下者在下，內者在內，外者在外。第二原則是五臟居于中央，由眉間至鼻尖這個位置，六腑分居兩側，肢節就更靠外一些。

記住了這個面部的分部規律，臨床上可以直接拿來用。比如鼻尖為脾之分部，那么觀察到鼻尖有改變，就可以推測可能脾有問題。具體有什么問題呢？還是要本著五色診法的基本規律來分析。這個規律，當然首先是五色與五行相應，從而也與五臟建立對應關系。比如鼻尖色黑，可能就是水氣犯脾土。其次是五色診法自身的規律，也就是我們接下來要學習的這段經文。

（三）五色診法

沉濁為內，浮澤為外。黃赤為風，青黑為痛，白為寒，黃而膏潤為膿，赤甚者為血，痛甚為攣，寒甚為皮不仁。

五色各見其部，察其浮沉，以知淺深；察其澤夭，以觀成敗；察其散摶，以知遠近；視色上下，以知病處；積神于心，以知往今。故相氣不微，不知是非，屬意勿去，乃知新故。（《靈樞·五色》）

這段經文雖字數不多，但內容不少。主要包括三個方面的內容：五色診法、望色十法、望診必須集中精神。我們分別來看。

1.五色診法

五色診法的內容，主要是“黃赤為風，青黑為痛，白為寒，黃而膏潤為膿，赤甚者為血，痛甚為攣，寒甚為皮不仁”這段。字面意思比較好懂。比如“黃赤為風”，就是說病色為黃或紅的時候，主人體有風證。可是道理何在呢？這個才是我們學習這段經文真正要關心的問題。道理清楚了，臨床上再看到這個黃、赤之色，自然就會想到其當主何病。否則即使經文背熟了，看到黃、赤之色，最多也只是想到這句經文，未必會把經文與具體的辨證聯系起來。

“黃赤為風。”《黃帝內經素問集注》曰：“風乃天之陽邪，故色見黃赤。”黃、赤為陽色，風為陽邪，同氣相求，所以黃、赤主風。但是熱也是陽邪，黃、赤可不可以主熱證呢？也可以的。同樣在《靈樞·五色》中，還有“黃赤為熱”的說法。《靈樞·五音五味》說：“視其顏色，黃赤者多熱氣。”可見黃、赤既能主風證，也主熱證，其依據是同氣相求。這個論斷是與臨床所見相符的。大凡分泌物、排泄物色黃，多為熱證。比如小便黃赤，主有里熱；大便“出黃如糜”，主小腸熱；汗出黃染，主內有濕熱；咳痰色黃，那是痰熱。也可以主風證，例如脾風病，“肝傳之脾，病名曰脾風，發癉，腹中熱，煩心出黃。”（《素問·玉機真臟論》）

身體部位的黃、赤，既可主熱（如面赤主熱，顴紅為腎經虛熱，耳紅為膽熱，唇紅為心脾熱盛等），也可主風（如“脾風之狀……診在鼻上，其色黃。”見于《素問·風論》）后面這段經文在臨床上用得比較多。如果病人鼻尖色明黃發亮的，往往就是這種脾風病。如果醫生再追問，病人就會說，平時往往大便不太好，經常不成形；四肢也容易倦怠，不大樂意動。這時候，在健脾基礎上，適當加用一些風藥，既能助脾升清，又可以祛風，效果會比較好。

黃、赤主病之甚者，就表現為“黃而膏潤為膿，赤甚為血”，反映病情還在進展。黃而潤澤，是欲成膿之象。赤甚則說明血熱盛極，血得熱則行，脈流薄急，就會發生各種出血的癥狀。

“青黑為痛。”這是最好理解的。因為我們都有生活經驗，不小心碰傷了，皮下就會有瘀青，還會痛。但是從中醫理論來看，“青黑主痛”的主要原理還是同氣相求。《黃帝內經素問集注》說：“青黑乃阻塞凝滯之色，故為痛。”青黑為陰色，陰盛而氣血凝滯不行，不通則痛，所以《類經》的注就把“青黑主痛”解釋成了“血凝氣滯”。它是這么說的：“青黑色者，血凝氣滯，故為痛。”在臨床上，大凡看到青黑之色，多半責于寒、瘀二端。寒甚則經絡收引，而為痙攣之癥，所以后文又說“痛甚則攣”。如果寒證進一步加重，還會出現皮膚麻木、喪失感覺（不仁）的表現。

“白為寒。”《類經》說：“白色者，陽氣衰微，血不上榮，故為寒。”這個用來解釋面色白、唇色白是十分合理的。《靈樞·五色》這段經文本來就是針對望面色的，所以張介賓的注是比較符合經文原義的。但是臨床應用上還可以再拓展。除了面色以外，身體其他部位出現異常的白色，或者分泌物、排泄物出現白色，往往也主寒證。尤其是分泌物的白色，有的時候，要注意與“清”相鑒別。比如痰白為寒，但是尿色白就未必。要搞清楚這個尿色白，是白如米漿，還是清白如水。白如米漿往往是熱，清白如水，那多半是寒。

2.望色十法

望色十法是由《望診遵經》首先提出來的，但其理論淵源正是這段經文。《望診遵經》的“相氣十法”說：“欲識五色之精微，當知十法之綱領。十法者，浮沉、清濁、微甚、散摶、澤夭是也。”具體來說，就是浮沉分表里，清濁分陰陽，微甚分虛實，散摶分久近，澤夭分成敗。

“五色各見其部”是望色的大前提。面上有分部，這個我們在前段經文已經詳細介紹過了。那么生病之時，病位相對應的分部就會出現異常的五色變化。觀察這些五色變化，就可以了解病位、病性、病勢等相關信息。原文一共列舉了四對關系。分別是浮沉、澤夭、散摶和上下。

“察其浮沉，以知淺深。”色浮于外者，病位淺；色沉于內者，病位深。病色發生浮沉之間的轉變，則反映出病位淺深的變化。

“察其澤夭，以觀成敗。”所謂澤夭，是指病色之光澤神采而言。澤是面色明潤光澤，說明氣血尚充，預后就比較好。夭是面色晦暗枯槁，沒有光澤，說明氣血衰敗，預后較為險惡。病色澤夭發生變化，就反映病者正氣的強弱發生變化，預后有所不同。

“察其散摶，以知遠近。”其色散漫的，病起于近；其色聚結不散的，病起于遠。這里的遠近主要是指病程長短而言。《黃帝內經靈樞注證發微》說：“若摶聚，則久矣。”

“視色上下，以知病處。”這是說通過觀察病色所在的位置和移動方向，就可以判斷病位。色在上者，病亦在上；色在下者，病亦在下。色由外走內，則病位由外深入于內；色由內走外，則病位由內淺出于外。

這四組關系其實是望色的基本原則，不但適用于望面色，也適用于望一身之色。與望色十法相比，少了清濁、微甚兩個部分。是不是《內經》里沒有相關內容呢？當然不是，這兩部分內容散見于其他段落，但是都沒有像這四組關系一樣，如此明確地列出來。《望診遵經》把它們總結出來，就更方便我們學習和使用了。

3.望診必須集中精神

望診得以實施的關鍵是什么？是專心，是集中精神。原文是：“積神于心，以知往今”“相氣不微，不知是非。屬意勿去，乃知新故。”

“積神于心”，是強調要全神貫注，集中精神，仔細地觀察面色變化。這樣就能了解疾病的來龍去脈，也就是所謂的“往今”。

“相氣不微，不知是非”，是說觀察面色如果不足夠仔細，就難以辨別細微之處的變化，因而也就不能準確地診斷疾病。

“屬意勿去”，是講專心不二，集中注意力進行觀察。這24個字，其實就是反復強調望診務必要專心、細致，才能發現病色，準確判斷疾病特點。這聽起來很教條，但真的是經驗之談。

臨床上最先學的診法是什么？一定是望診。望診，一定是先看臉。這就包括望神氣和望面色。望神氣，是對病人狀態的一個總括，醫者要注意力集中，但不需要反復地觀察，即所謂“有神無神，只在一眼之間”。但望面色就不同了，一定要仔細、反復地觀察，才能發現細微之處的變化。

很多學生在跟診的時候會問：“老師，您是怎么注意到病人的臉上有個斑的？”因為他們沒有看到。為什么看不到呢？除了與臨床經驗不足有關系以外，最重要的原因，就是觀察不夠仔細。其實老師也有這種情況，甚至有時候，在初診時一些細節沒有發現，到二診、三診時才發現的情況也有。這些“發現”有的時候甚至改變了我們的整個辨證思路。

比如有個病人，是來看前列腺炎的。癥狀很典型，舌脈也支持辨證結論，所以就一直按下焦濕熱治療。治療有效，但病情始終遷延不愈。有一次看面色的時候，覺得病人好像有黑眼圈，就讓他把眼鏡摘下來仔細看。結果他并沒有黑眼圈，但是在鼻柱兩側略靠上的位置有兩片紅斑。因為他平時戴眼鏡，紅斑正好在鏡片邊上，所以看不太清楚。現在眼鏡摘掉了，一目了然。這是膽的分部，加上他本來就有濕熱之象，故而考慮證屬膽腑濕熱蘊結，氣化不利，所以出現尿頻急、腹脹這些癥狀。遂改用溫膽湯為主方，略事加減，病情就明顯好轉了。所以，望面色最重要的就是要仔細觀察。

對于現在的醫院來說，還要注意一點，就是診室的采光條件。有的時候，診室可能是背光的，就會非常影響望診。如果條件允許的話，一定要選擇正對自然光的地方來望診，以免造成誤判。

（四）全身望診

夫五臟者，身之強也。頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣。背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。得強則生，失強則死。（《素問·脈要精微論》）

這段經文有兩個可能需要校勘的地方。一個是“夫五臟者，身之強也”。這個“臟”，吳崑認為應該改成“府”。理由是下面講的“頭者，精明之府”等，一共正好有頭、背、腰、膝、骨五個，都稱之為府，那不就是“五府”嗎？吳崑注：“下文所言五府者，乃人身恃之以強健。”這種說法看上去確實很有道理，也有人支持他。比如《黃帝素問直解》就說：“以在外之形身論之，則頭背腰膝骨，皆謂之府。”但是，這五府似乎也沒有重要到“人身恃之以強健”的地步，而如果作“五臟”解，則精氣藏于五臟，為人身強健之根，肯定是更為合理一些。下文的“背者，胸中之府”“腰者，腎之府”等經文也說明，五府之所以重要，還是從五臟來的。所以這里不改也通，可以不改。

第二個地方是“頭傾視深，精神將奪矣”。據《黃帝內經太素》，可以把“神”字刪去，這樣與后文的句法一致，也不影響文義的解讀。

這段文字表面上是講五府的重要性，其實是介紹了形體動態的望診法。

“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣。”“精明”是指眼睛，也有人認為是指頭上的七竅。比如《類經》說：“五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用，故頭為精明之府。”總之，精氣上養于頭，則頭目清利。如果精氣不升，清竅不養，則精明之府功能異常，表現為頭垂而不能舉，目陷而無光彩。這是精氣將奪的表現。“奪”，是奪失、丟失的意思。

“背者，胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。”這個“胸中之府”的“胸中”是什么意思呢？它實際上是代指“胸中”之臟。如《類經》說：“背乃臟俞所系，故為胸中之府。”五臟之俞（背俞穴），都分布于背上的足太陽膀胱經，所以背是胸中之府。但五臟有在胸中者（如心、肺），有在腹中者（如肝、脾），這個臟俞到底是指五臟之俞，還是僅限于胸中之臟呢？《黃帝素問直解》說：“若背曲肩隨，則胸中之氣，不行于背，而府將壞矣。”既然是“胸中之氣”，當然就是指“胸中”之臟了。心肺位于胸中，所以“背者，胸中之府”的含義就是背為心肺之氣所歸之處；若有“背曲肩隨”的表現，則說明心肺有病。那么“背曲肩隨”具體是什么表現呢？“背曲”，就是駝背，整個脊背彎曲了，不能伸直，所以叫“曲”。“隨”，就是隨從、跟隨的意思。肩要跟隨什么呢？跟隨彎曲的脊背。這是說兩個肩膀因為駝背而下垂的一種狀態。駝著背，垂著手，這就是“背曲肩隨”。

“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”腰為腎之外應，兩腎在腰部，附脊而生，所以說腰為腎之府。腰部轉動不靈活了，或者不能正常轉動俯仰了，往往說明腎有問題，即所謂“腎將憊矣”。

“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。”《黃帝內經太素》注曰“身之大筋，聚結于膝”，所以說膝為筋之府。“僂”，是指身體不能伸直的狀態。“附”，通“俯”，指身體前傾。膝的功能是屈伸自如，行走如常。如果膝功能異常，表現為膝關節不能正常屈伸，走起路來彎腰俯身，腿也伸不直，則說明筋膜虛衰無力，“筋將憊矣”。

“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”髓在骨中，故曰骨為髓之府。髓還在腦中，所以腦為髓海。腎主骨生髓通腦，腎、骨、髓、腦就這樣通過腎精化髓的功能聯系起來了。骨主立，如果不能久立，站久了就站不住，走起路來搖搖晃晃，往往就反映骨的功能異常了。

從行文來看，這五府之病，都是以先講功能所主，比如“骨者，髓之府”。再講癥狀，比如“不能久立，行則振掉”。最后講病機，比如“骨將憊矣”。這樣就給我們一個臨床診斷的思路，即在功能所主的基礎上，可以推知“見某癥，即某病”。見到走路走不穩，就知道是骨病，是精髓不足引起的。像這樣的話，通過觀察病人的形體動態，就可以初步判斷病機。雖然原文只列了五府，每府也只舉了幾個典型癥狀，但這個思路卻可以推而廣之，成為臨床診斷的基本思路。比如“腦為髓之海”，那么“脛酸眩冒”就是髓將病矣。

因為頭、背、腰、膝、骨分別為目、心肺、腎、筋、髓的“府”，所以觀察這些部位的變化就可以推知相應臟器或組織的狀態。因此五府皆與運動有關，其病多表現為形體動態的異常，這就為我們進行形體望診提供了依據。

但是，我們也要知道，五府異常當然不只是形體動態的異常，臨床應用時要善于觸類旁通。比如“頭者，精明之府，頭傾視深，精將奪矣”，那么頭暈、頭痛，可不可以是“精將奪矣”的表現呢？也是有可能的。