第五單元　心電圖診斷

細目一　心電圖基本知識

【考點突破攻略】

要點一　常用心電圖導聯

（一）肢體導聯

包括標準肢體導聯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加壓肢體導聯。標準肢體導聯為雙極肢體導聯，反映兩個肢體之間的電位差。加壓肢體導聯為單極導聯，基本上代表檢測部位的電位變化。

1.標準肢體導聯

Ⅰ導聯：正極接左上肢，負極接右上肢。

Ⅱ導聯：正極接左下肢，負極接右上肢。

Ⅲ導聯：正極接左下肢，負極接左上肢。

2.加壓肢體導聯

（1）加壓右上肢導聯（aVR）：探查電極置于右上肢并與心電圖機正極相連，左上、下肢連接構成無關電極并與心電圖機負極相連。

（2）加壓左上肢導聯（aVL）：探查電極置于左上肢并與心電圖機正極相連，右上肢與左下肢連接構成無關電極并與心電圖機負極相連。

（3）加壓左下肢導聯（aVF）：探查電極置于左下肢并與心電圖機正極相連，左、右上肢連接構成無關電極并與心電圖機負極相連。

（二）胸導聯

胸導聯屬單極導聯，包括V1～V6導聯。將負極與中心電端連接，正極與放置在胸壁一定位置的探查電極相連。

V1：胸骨右緣第4肋間。

V2：胸骨左緣第4肋間。

V3：V2與V4兩點連線的中點。

V4：左鎖骨中線與第5肋間相交處。

V5：左腋前線V4水平處。

V6：左腋中線V4水平處。

臨床上為診斷后壁心肌梗死，需加做V7～V9導聯；診斷右心病變，需加做V3R～V6R導聯。

要點二　心電圖各波段的意義

每個心動周期在心電圖上可表現為四個波（P波、QRS波群、T波和U波）、三個段（PR段、ST段和TP段）、兩個間期（PR間期和QT間期）和一個J點（即QRS波群終末與ST段起始的交接點）。

P波：為心房除極波，反映左、右心房除極過程中的電位和時間變化。

PR段：是電激動過程在房室交界區以及希氏束、室內傳導系統所產生的微弱電位變化，一般呈零電位，顯示為等電位線（基線）。

PR間期：自P波的起點至QRS波群的起點，反映激動從竇房結發出后經心房、房室交界、房室束、束支及普肯耶纖維網傳到心室肌所需要的時間。

QRS波群：為左、右心室除極的波，反映左、右心室除極過程中的電位和時間變化。

ST段：從QRS波群終點至T波起點的一段平線，反映心室早期緩慢復極的電位和時間變化。

T波：為心室復極波，反映心室晚期快速復極的電位和時間變化。

QT間期：從QRS波群的起點至T波終點，代表左、右心室除極與復極全過程的時間。

U波：為T波后的一個小波，產生機制未明。

細目二　心電圖測量，正常心電圖及臨床意義

要點一　心率計算及各波段測量

1.心率計算　心率（次/分鐘）=60/R-R（或P-P）間期的秒數（s）。心律不齊者，取5～10個R-R或P-P間距的平均值，然后算出心率。

2.心電圖各波段測量

（1）測量時間：一般規定，測量各波時距應自波形起點的內緣測至波形終點的內緣。

（2）測量振幅（電壓）：測量正向波形的高度，以基線上緣至波形頂點之間的垂直距離為準；測量負向波形的深度，以基線的下緣至波形底端的垂直距離為準。

（3）測量R峰時間：從QRS波群起點量到R波頂點與等電位線的垂直線之間的距離。有切跡或R′波，則以切跡第二峰或R′波頂點為準。一般只測V1和V5。

（4）測量間期：①PR間期：應選擇有明顯P波和Q波的導聯（一般多選Ⅱ導聯），自P波的起點量至QRS波群起點。②QT間期：選擇T　波比較清晰的導聯，測量QRS波起點到T波終點的間距。

（5）ST段移位的測量：ST段是否移位，一般應與TP段相比較；如因心動過速等原因而TP段不明顯時，可與PR段相比較；亦可以前后兩個QRS波群起點的連線作為基線與之比較。斜行向上的ST段，以J點作為判斷ST段移位的依據；斜行向下的ST段，以J點后0.06～0.08s處作為判斷ST段移位的依據。①ST段抬高：從等電位線上緣垂直量到ST段上緣。②ST段下移：從等電位線下緣垂直量到ST段下緣。

要點二　心電軸測定

1.測量方法　平均QRS心電軸（簡稱心電軸）是心室除極過程中全部瞬間綜合向量形成的總向量。心電軸的測量方法有目測法、振幅法、查表法3種。

（1）目測法：根據Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波群的主波方向進行判斷。如果Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波群的主波方向均向上，則電軸不偏；若Ⅰ導聯QRS波群的主波方向向上，而Ⅲ導聯QRS波群的主波方向向下，則心電軸左偏；若Ⅰ導聯QRS波群的主波方向向下，而Ⅲ導聯QRS波群的主波方向向上，則為心電軸右偏；如果Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波群的主波方向均向下，則為心電軸極度右偏或不確定電軸。

（2）振幅法：分別測算出Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波群振幅的代數和（R波為正，Q與S波為負），然后將其標記于六軸系統中Ⅰ、Ⅲ導聯軸的相應位置，并由此分別做出與Ⅰ、Ⅲ導聯軸的垂直線，兩垂直線相交點與電偶中心點的連線即為所求之心電軸。測出該連線與Ⅰ導聯軸正側段的夾角即為心電軸的度數。

（3）查表法：根據計算出來的Ⅰ、Ⅲ導聯QRS振幅的代數和直接查表，即可得出心電軸的度數。

2.臨床意義　正常心電軸一般在0°～+90°。心電軸在+30°～+90°，表示電軸不偏。0°～+30°為電軸輕度左偏，0°～-30°為中度左偏，-30°～-90°為電軸顯著左偏，+90°～+120°為電軸輕度或中度右偏，+120°～+180°為電軸顯著右偏，-90°～-180°為不確定性電軸。心電軸輕度、中度左偏或右偏不一定是病態。心電軸輕度左偏，可見于妊娠、肥胖、大量腹水、橫位心臟等；左前分支阻滯、左心室肥大等，可使心電軸顯著左偏。心電軸輕度右偏，可見于正常嬰幼兒、垂位心臟等；左后分支阻滯、右心室肥大、廣泛心肌梗死等，可使心電軸顯著右偏。

要點三　心電圖各波段正常范圍及其變化的臨床意義

1.P波　正常P波在多數導聯呈鈍圓形，有時可有切跡，但切跡雙峰之間的距離＜0.04s。竇性P波在aVR導聯倒置，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6導聯直立，其余導聯（Ⅲ、aVL、V1、V2）可直立、低平、雙向或倒置。正常P波的時間≤0.11s；電壓在肢導聯＜0.25mV，胸導聯＜0.2mV。

P波在aVR導聯直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置時，稱為逆行型P′波，表示激動起源于房室交界區或心房下部。P波時間＞0.11s，有切跡，且切跡雙峰間的距離≥0.04s，提示左心房異常；P波電壓在肢導聯≥0.25mV、胸導聯≥0.2mV，常表示右心房異常；P波低平無病理意義。

2.PR間期　正常成年人心率為正常范圍時，PR間期為0.12～0.20s。PR間期受年齡和心率的影響，年齡小或心率快時PR間期較短，老年人或心動過緩時較長，但一般不超過0.22s。

PR間期固定且超過0.20s（老年人＞0.22s），見于一度房室傳導阻滯。PR間期＜0.12s，而P波形態、方向正常，見于預激綜合征；PR間期＜0.12s，同時伴有逆行型P′波，見于房室交界區心律。

3.QRS波群

（1）時間：正常成人QRS波群時間為0.06～0.10s，V1導聯R峰時間≤0.03s，V5導聯R峰時間≤0.05s。QRS波群時間或R峰時間延長，見于心室肥大、心室內傳導阻滯及預激綜合征。

（2）形態與電壓：正常人V1、V2導聯為rS型，R/S＜1、RV1＜1.0mV，如超過此值提示右心室肥大。V3、V4導聯為過渡區圖形，呈RS型，R/S比值接近于1。V5、V6導聯呈qR、qRs、Rs型，R/S＞1、RV5＜2.5mV，如超過這些值提示左心室肥大。正常人的胸導聯，自V1至V5，R波逐漸增高至最大，S波逐漸變小。如果過渡區圖形出現于V1、V2導聯，表示心臟有逆鐘向轉位；如果過渡區圖形出現在V5、V6導聯，表示心臟有順鐘向轉位。

如果6個肢體導聯中，每個QRS波群中向上及向下波電壓的絕對值之和都小于0.5mV或（和）每個胸導聯QRS波群中向上及向下波電壓的絕對值之和都小于0.8mV稱為低電壓，多見于肺氣腫、心包積液、全身水腫、心肌梗死、心肌病、黏液性水腫、縮窄性心包炎等，也見于少數正常人。個別導聯的QRS波群振幅很小，無病理意義。

（3）Q波：正常人除aVR導聯可呈QS或QR型外，其他導聯Q波的振幅不得超過同導聯R波的1/4，時間＜0.04s。正常情況下，V1、V2導聯不應有q波，但可呈QS型，V3導聯極少有q波。超過正常范圍的Q波稱為異常Q波，常見于心肌梗死。

4.J點　QRS波群的終末與ST段起始的交接點稱為J點。J點大多在等電位線上，通常隨著ST段的偏移而發生移位。

5.ST段　正常情況下，ST段表現為一等電位線。在任何導聯，ST段下移不應超過0.05mV；ST段抬高在V2、V3導聯男性不超過0.2mV，女性不超過0.15mV，其他導聯均不應超過0.1mV。

ST段水平型及下垂型壓低見于心肌缺血；ST段壓低也見于低血鉀、洋地黃作用、心室肥厚及室內傳導阻滯等。相鄰ST段上抬超過正常范圍且弓背向上，見于急性心肌梗死、變異型心絞痛、室壁瘤；弓背向下的抬高見于急性心包炎。

6.T波　正常T波是一個不對稱的寬大而光滑的波，前支較長，后支較短；T波的方向與QRS波群主波方向一致；在R波為主的導聯中，T波電壓不應低于同導聯R波的1/10。

在QRS波群主波向上的導聯中，T波低平、雙向或倒置見于心肌缺血、心肌損害、低血鉀、低血鈣、洋地黃效應、心室肥厚及心室內傳導阻滯等。T波高聳見于急性心肌梗死早期和高血鉀。

7.QT間期　QT間期的正常范圍為0.32～0.44s。通常情況下，心率越快，QT間期越短，反之越長。QT間期延長見于心肌損害、心肌缺血、心室肥大、心室內傳導阻滯、心肌炎、心肌病、低血鈣、低血鉀、QT間期延長綜合征以及藥物（如奎尼丁、胺腆酮）作用等；QT間期縮短見于高血鈣、高血鉀、洋地黃效應。

8.U波　在胸導聯上（尤其V3），U波較清楚，方向與T波方向一致。U波增高常見于低血鉀。

［常考考點］心電圖各波段正常范圍及其變化的臨床意義。

細目三　常見異常心電圖及臨床意義

要點一　心房、心室肥大

1.心房肥大的心電圖表現　正常P波的前1/3為右房除極，中1/3為左、右心房同除極，后1/3為左房除極。在V1導聯上，首先見到右房除極的低幅度的正向波，其高度與寬度的乘積稱為起始P波指數（IPI），正常＜0.03mm·s；隨后見到左房除極的負向波，其深度與寬度的乘積稱為P波終末電勢（Ptf），正常≥-0.02mm·s。

（1）左心房肥大：心電圖表現為P波增寬，時間＞0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL導聯上最為顯著；在V1導聯上，Ptf≤-0.04mm·s。上述P波改變多見于二尖瓣狹窄，故稱“二尖瓣型P波”，也可見于各種原因引起的左心衰竭、心房內傳導阻滯等。

（2）右心房肥大：心電圖表現為P波高尖，其幅度≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯表現最為明顯。常見于慢性肺源性心臟病，故稱“肺型P波”，也可見于某些先天性心臟病。

2.心室肥大的心電圖表現

（1）左心室肥大的心電圖表現：①QRS波群電壓增高：胸導聯RV5或RV6＞2.5mV，RV5或RV6+SV1＞4.0mV（男）或＞3.5mV（女）；肢體導聯RI＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RavF＞2.0mV，RⅠ+SⅡ＞2.5mV；Comell標準：RavL+SV3＞2.8mV（男）或＞2.0mV（女）。②心電軸輕、中度左偏。③QRS波群時間延長到0.10～0.11s，V5或V6導聯R峰時間＞0.05s。④ST-T改變：以R波為主的導聯中，ST段下移≥0.05mV，T波低平、雙向或倒置。左心室肥大常見于高血壓心臟病、二尖瓣關閉不全、主動脈瓣病變、心肌病等。

上述左心室肥大的指標中，以QRS波群高電壓最為重要，是診斷左心室肥大的基本條件。若僅有QRS波群電壓增高表現而無其他陽性指標者，稱為左室高電壓，可見于左心室肥大或經常進行體力鍛煉者；而僅有V5導聯或以R波為主的導聯ST段下移＞0.05mV，T波低平、雙向或倒置者，為左心室勞損；同時有QRS波群電壓增高及ST-T改變者，稱為左室肥大伴勞損。

（2）右心室肥大的心電圖表現：①QRS波群形態改變：V1R/S＞1，V5R/S＜1，V1或V3R的QRS波群呈RS、rSR′、R或qR型。②心電軸右偏≥+90°，重癥可＞+110°。③RV1+SV5＞1.05mV（重癥＞1.2mV），aVR導聯的R/Q或R/S＞1，RaVR＞0.5mV。④V1或V3R等右胸導聯ST段下移＞0.05mV，T波低平、雙向或倒置。⑤V1導聯R峰時間＞0.03s。右心室肥大常見于慢性肺源性心臟病，風心病二尖瓣狹窄、先天性心臟病等。

［常考考點］心房、心室肥大心電圖的特點。

要點二　心肌梗死與心肌缺血

（一）心肌梗死

1.基本圖形

（1）缺血型T波改變：缺血發生于心內膜上，T波高而直立；若發生于心外膜面，出現對稱性T波倒置，稱“冠狀T波”。

（2）損傷型ST段改變：面向損傷心肌的導聯出現ST明顯抬高，可形成單向曲線。

（3）壞死型Q波改變：出現面向壞死區的導聯出現異常Q波（寬度≥0.04s，深度≥1/4R）或者呈QS波。

2.ST段抬高型心肌梗死的圖形演變及分期

（1）進展期：心肌梗死數分鐘后出現T波高聳，ST段斜行上移或弓背向上抬高，時間在6小時以內。

（2）急性期：心肌梗死后數小時或數日，可持續6小時至7天。ST段逐漸升高呈弓背型，并可與T波融合成單向曲線，此時可出現異常Q波，繼而ST段逐漸下降至等電位線，直立的T波開始倒置，并逐漸加深。此期壞死型Q波、損傷型ST段抬高及缺血性T波倒置可同時并存。

（3）愈合期：心肌梗死后7～28天，抬高的ST段基本恢復至基線，壞死型Q波持續存在，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，直到恢復正常或趨于恒定不變的下波倒置。

（4）陳舊期：急性心肌梗死后數月或數年。以異常圖形穩定不變為進入陳舊期的標志。ST段和T波不再變化，常遺留下壞死的Q波持續存在終生，亦可能逐漸縮小。

3.心肌梗死的定位診斷　根據壞死圖形（異常Q波或QS波）出現于哪些導聯而作出定位診斷，見下表。

4.非ST段抬高型心肌梗死　常見于急性心內膜下心肌梗死、小灶性心肌梗死等。心電圖常表現為只有ST段壓低和（或）T波倒置或無ST-T異常。

［常考考點］心肌梗死的典型心電圖特點及定位診斷。

（二）心肌缺血

1.穩定型心絞痛　面對缺血區的導聯上出現ST段水平型或下垂型下移≥0.1mV，T波低平、雙向或倒置，時間一般小于15分鐘。

2.變異型心絞痛　常于休息或安靜時發病，心電圖可見ST段抬高，常伴有T波高聳，對應導聯ST段下移。

3.慢性冠狀動脈供血不足　在以R波為主的導聯上，ST段呈水平型或下垂型壓低≥0.05mV；T波低平、雙向或倒置而呈現“冠狀T波”。

［常考考點］心肌缺血心電圖的特點。

要點三　心律失常

1.房性期前收縮的心電圖表現

（1）提前出現的異位P′波，形態與竇性P波不同。

（2）P′R間期≥0.12s。

（3）異位P′波后有正常形態的QRS波群。

（4）代償間歇不完全。

2.室性期前收縮的心電圖表現

（1）提前出現寬大畸形的QRS波群，其前無相關的P波或P′波。

（2）QRS波群時限常≥0.12s。

（3）T波方向與QRS波群主波方向相反。

（4）有完全性代償間歇。

3.交界性期前收縮的心電圖表現

（1）提前出現的QRS波群，形態基本正常。

（2）出現逆行P′波，可在QRS波群之前（P′R＜0.12s），或QRS波群之后（RP′＜0.20s），或與QRS波群相重疊。

（3）常有完全性代償間歇。

4.陣發性室上性心動過速的心電圖表現

（1）相當于一系列連續出現的房性或交界性期前收縮，QRS波頻率為150～250次/分，節律規則。

（2）QRS波群形態基本正常，時間≤0.10s。

（3）ST-T可無變化，或呈繼發性ST段下移和T波倒置。

5.心房顫動的心電圖表現

（1）P波消失，代之以大小不等、間距不均、形狀各異的心房顫動波（f波），頻率為350～600次/分，以V1導聯最為明顯。

（2）RR間距絕對不勻齊，即心室律絕對不規則。

（3）QRS波群形態通常正常，當心室率過快時，發生室內差異性傳導，QRS波群增寬畸形。

6.房室傳導阻滯的心電圖表現

（1）一度房室傳導阻滯：①竇性P波規律出現，其后均有QRS波群。②PR間期延長≥0.21s（老年人＞0.22s）。

（2）二度Ⅰ型房室傳導阻滯：①竇性P波規律出現。②PR間期進行性延長，直至出現一次QRS波群脫落（P波后無QRS波群），其后PR間期又趨縮短，之后又逐漸延長，直至QRS波群再次脫落，周而復始。③QRS波群脫落所致的最長RR間期，短于任何兩個最短的RR間期之和。④QRS波群時間、形態大多正常。

（3）二度Ⅱ型房室傳導阻滯：①竇性P波規律出現，PR間期恒定（正常或延長）。②部分P波后無QRS波群（發生心室漏搏）。③房室傳導比例一般為3∶2、4∶3等。

（4）三度房室傳導阻滯（完全性房室傳導阻滯）：①P波和QRS波群無固定關系，PP與RR間距各有其固定的規律性。②心房率＞心室率。③QRS波群形態正常或寬大畸形。

7.預激綜合征　目前認為，預激綜合征的發生是由于在正常房室傳導系統外還存在著“房室旁路”，主要有3種旁路：Kent束；James束；Mahaim纖維。

經典型預激綜合征的心電圖表現如下：①PR間期＜0.12s，P波一般為竇性。②QRS波群增寬，QRS波群時間≥0.12s。③QRS波群起始部粗鈍，形成預激波（Delta波），此為心室預激在心電圖上的主要表現。④可有繼發性ST-T改變。

［常考考點］心律失常（房早、室早、房室交界性早搏、房顫和房室傳導阻滯）心電圖的特點。

要點四　血鉀異常

1.高鉀血癥的心電圖表現

（1）早期出現QT時間縮短，T波高尖，雙支對稱，基底部變窄，即“帳篷狀”T波。

（2）隨著高鉀血癥的加重，可出現QRS波增寬，幅度下降，P波形態逐漸消失，可出現“竇性傳導”。

（3）ST段下降≥0.05mV。

（4）嚴重高血鉀時，可出現房室傳導阻滯、室內傳導阻滯、竇性停搏、室速、室撲、室顫及心臟停搏等。

2.低鉀血癥的心電圖表現

（1）ST段壓低，T波低平或倒置。

（2）U波增高，以V2、V3導聯上最明顯，可＞0.1mV。U波振幅可與T波等高，呈駝峰狀，或U＞T，或T、U波融合。

（3）T波與U波融合時，QU間期明顯延長。

（4）嚴重低血鉀時，可出現各種心律失常，如房室傳導阻滯，頻發、多源室性期前收縮、甚至室速和尖端扭轉性室速等。

要點五　心電圖的臨床應用價值

1.分析與鑒別各種心律失常。心電圖是診斷心律失常最簡單、最經濟的方法，不但可確診體格檢查中所發現者，且可確診體格檢查無法發現者。

2.確診心肌梗死及急性冠狀動脈供血不足。心電圖可明確心肌梗死的病變部位、范圍、演變及分期；確定有無心肌缺血、部位及持續時間。

3.協助診斷慢性冠狀動脈供血不足、心肌炎及心肌病。

4.判定有無心房、心室肥大，從而協助某些心臟病的診斷，如風濕性、肺源性、高血壓性及先天性心臟病等。

5.協助診斷心包疾病，包括急性及慢性心包炎。

6.觀察某些藥物對心肌的影響，包括治療心血管病的藥物（如強心苷、抗心律失常藥物）及對心肌有損害的藥物。

7.對某些電解質紊亂（如血鉀、血鈣的過高或過低）不僅有助于診斷，還對治療有重要參考價值。

8.心電圖監護已廣泛應用于心臟外科手術、心導管檢查、人工心臟起搏、電擊復律、心臟復蘇及其他危重病癥的搶救，以便及時發現心律和心率的變化、心肌供血情況，從而做出相應的處理。

但心電圖檢查也存在其局限性，表現在以下幾個方面：①心電圖對心臟病的病因不能作出診斷。②心電圖正常也不能排除有心臟病變存在，如輕度的心臟瓣膜病或某些心血管疾病的早期可能病變未達一定程度而心電圖正常，雙側心室肥大時因電力互相抵消而心電圖正常。③心電圖不正常也不能肯定有心臟病，因為影響心電圖改變的原因很多，如內分泌失調、電解質紊亂、藥物作用等都可引起心電圖異常，偶發早搏亦常見于健康人。④某些心電圖改變并無特異性，故只能提供診斷參考，如左心室肥大可見于高血壓心臟病、主動脈瓣疾病、二尖瓣關閉不全，亦可見于冠心病。⑤心電圖亦不能反映心臟的儲備功能。

【例題實戰模擬】

A1型題

1.反映左、右心房電激動過程的是

A.P波　　B.PR段 　C.QRS波群 　D.ST段 　E.T波

2.下列屬于典型心絞痛的心電圖改變的是

A.面對缺血區導聯ST段水平壓低≥0.1mV，T波倒置

B.面對缺血區導聯ST段抬高，T波高尖

C.面對缺血區導聯Q波加深，深度≥R波的1/4

D.面對缺血區導聯Q波加寬，寬度＞0.04s

E.QRS波群寬大畸形

A2型題

3.患者，男，70歲。今日胸痛發作頻繁，2小時前胸痛再次發作，含化硝酸甘油不能緩解。檢查：血壓90/60mmHg，心律不齊。心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高呈弓背向上的單向曲線。應首先考慮的是

A.心絞痛　B.急性心包炎　C.急性前間壁心肌梗死

D.急性下壁心肌梗死　E.急性廣泛前壁心肌梗死

B1型題

A.P波　　B.QRS波群 　C.ST段 　D.T波 　E.QT間期

4.代表心室除極和復極總時間的是

5.代表心房除極波形的是

【參考答案】

1.A　2.A　3.D　4.E　5.A