第一章　病因病機(jī)

第一節(jié)　生氣通天

今天我們學(xué)習(xí)《素問·生氣通天論》。《素問·生氣通天論》很重要，所以本篇的主要內(nèi)容我們都會(huì)講到。

一、如何理解《生氣通天論》

什么叫“生氣通天”？

生氣，就是生生之氣，使生命生的氣，維系生命的氣。人稟天地陰陽(yáng)二氣而生。《周易》曰：“生生之謂易。”又曰：“陰陽(yáng)為易。”生生之氣應(yīng)該是指陰陽(yáng)之氣。陰陽(yáng)互根，不可或缺。所以生生之氣不僅要有陽(yáng)氣，因?yàn)殛?yáng)主生；而且要有陰氣，因?yàn)殛幹鞒伞３傻囊馑际浅删汀⑼瓿桑刮锍蔀槲铮灿谐休d、守護(hù)的意義[1]。春夏生物，秋冬成物。《張氏醫(yī)通·虛損》說：“春夏之令主生長(zhǎng)，秋冬之令主肅殺，人知之矣。殊不知藥之溫者，行天地發(fā)育之德；藥之寒者，象天地肅殺之刑。”

在這陰陽(yáng)二氣之中，陽(yáng)氣更為重要。陽(yáng)為主，陰為從，故陽(yáng)生則陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺則陰藏。張景岳指出，“蓋‘生氣通天’，以陽(yáng)為本，陽(yáng)氣既固，陰必從之。故圣人諄諄于此，其示人之深意可知矣”。所以，生氣指陰陽(yáng)二氣，再進(jìn)一步則指陽(yáng)氣。《素問經(jīng)注節(jié)解·生氣通天論》注：“生生之氣，陽(yáng)氣也。”

通天，通是應(yīng)，天是自然界。通天的第一個(gè)思想就是人與天，與自然界相通應(yīng)，人身要順應(yīng)天地自然界的變化而變化。《內(nèi)經(jīng)知要·陰陽(yáng)》指出，“《黃帝內(nèi)經(jīng)》一百六十二篇，惟此節(jié)發(fā)明天人大義，最為切要，讀者詳之”。

生氣通天，就是人體陰陽(yáng)之氣與天地陰陽(yáng)之氣相通應(yīng)、相聯(lián)系。張志聰注：“此篇論陰陽(yáng)二氣與天氣相通。”如果違背了人與天地陰陽(yáng)之氣相通應(yīng)的關(guān)系，即可引發(fā)疾病。通天的第二個(gè)思想指出人與天地自然界有著同樣的結(jié)構(gòu)、運(yùn)行著同樣的規(guī)律，人就是一個(gè)小天地，因此可以用天地之理來認(rèn)識(shí)人身之理。如本篇借天地自然界中太陽(yáng)的重要作用比喻人身陽(yáng)氣的重要作用。如果自然界的太陽(yáng)不正常會(huì)導(dǎo)致天運(yùn)不明，那么人體陽(yáng)氣的不正常則會(huì)導(dǎo)致身體發(fā)生諸多疾病。《內(nèi)經(jīng)知要·陰陽(yáng)》說：“天之運(yùn)行，惟日為本。天無此日，則晝夜不分，四時(shí)失序，晦冥幽暗，萬物不彰矣。在于人者，亦惟此陽(yáng)氣為要。茍無陽(yáng)氣，孰分清濁？孰布三焦？孰為呼吸？孰為運(yùn)行？血何由生？食何由化？與天之無日等矣。欲保天年，其可得乎？”所以本篇非常強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣的重要性。正如張景岳說：“陰必以陽(yáng)為主也。故陽(yáng)長(zhǎng)則陰消，陽(yáng)退則陰進(jìn)，陽(yáng)來則物生，陽(yáng)去則物死，所以陰邪之進(jìn)退，皆由乎陽(yáng)氣之盛衰耳。故《生氣通天》等論皆專重陽(yáng)氣，其義可知。”本篇主要討論人之生氣與天之生氣相通應(yīng)，所以叫作《生氣通天論》。

二、人體生命活動(dòng)與自然界有密切關(guān)系

黃帝曰：夫自古通天者，生之本，本于陰陽(yáng)。

自古：自古以來，從古到今。通天：通，相應(yīng)、貫通、聯(lián)系；天，指自然界。通天，即是指人體的生命活動(dòng)與自然界之間有著密切的關(guān)系。這與篇名“生氣通天”的思想是吻合的。生之本：即生命的根本。本于陰陽(yáng)：指萬物由陰陽(yáng)所構(gòu)成，人體的構(gòu)成也不外乎陰陽(yáng)兩個(gè)方面，所以生命的根本在于保持陰陽(yáng)的平和協(xié)調(diào)。陰陽(yáng)的平衡，不僅是人身內(nèi)部陰陽(yáng)雙方的平衡，而且是人與自然之間陰陽(yáng)雙方的平衡。所以本篇非常強(qiáng)調(diào)人與自然的陰陽(yáng)協(xié)調(diào)關(guān)系。下面進(jìn)一步闡發(fā)。

天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州、九竅、五臟、十二節(jié)，皆通乎天氣。

天地之間：指天與地之間的任何事物。六合：是空間概念，指東南西北與上下。我們?cè)趯W(xué)《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》時(shí)也提到了“六合”，那里的“六合”是指十二經(jīng)脈的相合。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中這種一詞多義的現(xiàn)象很常見，因此讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)應(yīng)該先要弄清楚每句經(jīng)文中每一字詞的含義。另外，“六合”還指時(shí)間概念。一年四季中，春季與秋季、夏季與冬季各有兩個(gè)月在季節(jié)氣候陰陽(yáng)變化上有相對(duì)應(yīng)的特點(diǎn)，也稱之為“六合”。如《淮南子·時(shí)則訓(xùn)》云：“六合，孟春與孟秋為合，仲春與仲秋為合，季春與季秋為合；孟夏與孟冬為合，仲夏與仲冬為合，季夏與季冬為合。”九州：指自然界的九個(gè)州，具體名稱為：冀、兗、青、徐、揚(yáng)、荊、梁、雍、豫。張景岳注：“九州者，荊、梁、雍、豫、徐、揚(yáng)、青、兗、冀也。”這里以九州謂地面上的一切事物。楊上善注：“在于天地四方上下之間，所生之物，即九州等也。九州，即是身外物也。”天有九方（東、南、西、北、東南、西南、東北、西北、中），對(duì)應(yīng)地上有九州。十二節(jié)：指雙側(cè)的腕、肘、肩、踝、膝、髖共十二個(gè)大關(guān)節(jié)。

這段經(jīng)文說，不論是空間上的任何范圍，還是時(shí)間上的任何時(shí)候；不論是身外的任何事物，還是身內(nèi)的所有結(jié)構(gòu)，都與天地陰陽(yáng)之氣相通應(yīng)。這里非常強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)的整體觀念。

我在這里講一個(gè)題外話。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了一個(gè)“司歲備物”的觀點(diǎn)，這對(duì)當(dāng)今中藥的種植、采收、炮制、儲(chǔ)備、選用等都有借鑒意義。什么叫“司歲備物”呢？通常的解釋是，根據(jù)不同年份主司氣運(yùn)的變化特點(diǎn)，采收、儲(chǔ)備相應(yīng)的藥物，這樣采收的藥物可以提高治病的療效。這也反映了“生氣通天”的道理。《素問·至真要大論》云：“帝曰：其主病何如？岐伯曰：司歲備物，則無遺主矣。帝曰：先歲物何也？岐伯曰：天地之專精也。帝曰：司氣者何如？岐伯曰：司氣者主歲同，然有余不足也。帝曰：非司歲物何謂也？岐伯曰：散也，故質(zhì)同而異等也。氣味有薄厚，性用有躁靜，治保有多少，力化有淺深，此之謂也。”這里是說，主治疾病的藥物該如何選擇呢？按照司歲之氣的不同，采備相應(yīng)的藥物，可以使藥物氣味淳厚、藥力精專，保全藥物主治疾病的效力，否則氣散而不精專。與司歲備物相比，藥力有厚薄的區(qū)別，性能有躁靜的不同，治療有效果大小的差異，藥力有深淺的懸殊，等級(jí)也有差別。張景岳說：“天地之氣，每歲各有所司，因司氣以備藥物，則主病者無遺矣。如厥陰司歲則備酸物，少陰少陽(yáng)司歲則備苦物，太陰司歲則備甘物，陽(yáng)明司歲則備辛物，太陽(yáng)司歲則備咸物，所謂歲物也，歲物備則五味之用全矣。歲物者，得天地精專之化，氣全力厚，故備所當(dāng)先也。此與《六元正紀(jì)大論》食歲谷以全其真者同義。”張志聰《侶山堂類辯·炮制辯》說：“上古以司歲備物，謂得天地之專精。如君、相二火司歲，則收取姜、桂、附子之熱類。如太陽(yáng)寒水司歲，則收取芩、連、大黃之寒類。如太陰土氣司歲，則收取芪、術(shù)、參、苓、山藥、黃精之土類。如厥陰風(fēng)木司歲，則收取羌活、防風(fēng)、天麻、獨(dú)活之風(fēng)類。如陽(yáng)明燥金司歲，則收取蒼術(shù)、桑皮、半夏之燥類。蓋得主歲之氣以助之，則物之功力倍厚。”但是如果沒有能夠司歲備藥那又該怎么辦呢？張志聰又從炮制加工的角度談到了司歲備物。如《侶山堂類辯·炮制辯》說：“中古之世，不能司歲備物，故用炮制以代天地之氣。如制附子曰炮；制蒼術(shù)、桑皮曰炒，蓋以火助熱、以炒助燥也；制白術(shù)以土拌，制黃連以水浸，皆所以助之也。”這就讓我們明白了為什么中藥需要進(jìn)行炮制加工。現(xiàn)在有的地方用中藥既沒有嚴(yán)格按照司歲之氣的不同采備相應(yīng)的藥物，又沒有采用炮制方法以代天地之氣，可想而知，還能取得什么樣的中藥療效呢？

其生五，其氣三，

其：指自然界陰陽(yáng)二氣。生：化生。五：指五行。三：指三陰三陽(yáng)。其生五：指陰陽(yáng)二氣的運(yùn)動(dòng)變化化生木、火、土、金、水五行。其氣三：指陰陽(yáng)之氣因量的不同而分為三陰三陽(yáng)。此節(jié)說明自然界陰陽(yáng)五行之氣有多種變化。

數(shù)犯此者，則邪氣傷人，此壽命之本也。

數(shù)：屢也。犯：違背、違反。此：指天人相應(yīng)的規(guī)律，即人體陰陽(yáng)與天地陰陽(yáng)相通的規(guī)律。天有陰陽(yáng)之氣的變化規(guī)律，人應(yīng)應(yīng)之。若經(jīng)常違背人與自然陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化相應(yīng)的規(guī)律，則邪氣就會(huì)侵害人體。這是影響壽命的根本。

蒼天之氣，清凈則志意治，

蒼天：指天空。張景岳注：“天色深玄，故曰蒼天。”又注：“蒼天者，天象之總稱也。”蒼天之氣，指自然界的天空之氣。凈：通靜。清靜：指自然界陰陽(yáng)之氣無異常變化。志意：指人的精神活動(dòng)。治：正常。這節(jié)經(jīng)文說，自然界天空之氣正常，自然界陰陽(yáng)二氣無異常變化，這時(shí)人體的精神活動(dòng)也能保持正常。《素問經(jīng)注節(jié)解·生氣通天論》說：“天之氣常清常凈，人亦能清能凈，則志意安和而治矣。”我們往往有這樣的感覺，在久陰或陰雨連綿的天氣中，早上起床，一看到今天的天氣風(fēng)和日暖，則心情也會(huì)好很多。這節(jié)經(jīng)文也提示，天時(shí)陰陽(yáng)之氣是否正常對(duì)人生很重要，正如《溫病條辨·上焦》說：“天地運(yùn)行之陰陽(yáng)和平，人生之陰陽(yáng)亦和平，安有所謂病也矣？”因此我們要愛護(hù)環(huán)境、保護(hù)環(huán)境、營(yíng)造環(huán)境，努力使我們生存的環(huán)境中天地陰陽(yáng)之氣協(xié)調(diào)正常。

順之則陽(yáng)氣固，雖有賊邪，弗能害也，此因時(shí)之序。

順：順應(yīng)。之：指自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化的規(guī)律。固：固護(hù)，指陽(yáng)氣固守于外以保護(hù)機(jī)體。賊邪：指乘虛而侵入的四時(shí)不正之邪氣。因時(shí)之序：指順應(yīng)自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化的規(guī)律而養(yǎng)生。

如果能夠順應(yīng)自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)的變化規(guī)律和四時(shí)氣候的變化規(guī)律以養(yǎng)生，那么人體陽(yáng)氣就充實(shí)，就能夠保護(hù)機(jī)體。雖然自然界有各種伺機(jī)害人的邪氣存在，但都不能侵害人體，因?yàn)椤罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”（《素問遺篇·刺法論》）。

故圣人傳精神，服天氣，而通神明。失之則內(nèi)閉九竅，外壅肌肉，衛(wèi)氣散解，此謂自傷，氣之削也。

傳精神：傳，一作“摶”，聚也；二作“專”，摶的古字為專，總之都指精神專一。古人強(qiáng)調(diào)精神要專一，要專一在養(yǎng)生上，而不可為他事思慮過度。服：順也。服天氣：就是順應(yīng)四時(shí)陰陽(yáng)之氣。神明：指陰陽(yáng)的變化。通神明：指達(dá)到天人陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。失之：即違背了自然界陰陽(yáng)之氣消長(zhǎng)變化的規(guī)律。人若不順應(yīng)四時(shí)之氣而養(yǎng)生，可致衛(wèi)氣耗散而不固護(hù)機(jī)體，引起諸如九竅閉塞不利、肌肉皮膚壅滯、衛(wèi)氣渙散不收等人體內(nèi)外的多種病變。

閱讀這段經(jīng)文，還可以知道這樣一個(gè)道理，那就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的用詞如此精妙，道理極深。“內(nèi)閉九竅”，九竅在外，為什么說“內(nèi)閉”而不說“外閉”呢？這是因?yàn)閮?nèi)在的臟有病變，閉阻了內(nèi)在的臟與外在的竅之間的通道，所以才說“內(nèi)閉”。這也提示，如果治療這類病變，不僅要治外在的九竅，更應(yīng)該治內(nèi)在的五臟，從而打開外在的九竅。如古代醫(yī)家提出的“耳聾治肺”（《醫(yī)學(xué)讀書記·耳聾治肺鼻塞治心》）之說。南京中醫(yī)藥大學(xué)耳鼻喉科干祖望教授認(rèn)為，這種耳聾由風(fēng)邪襲肺，移病于“聾蔥”，致耳竅經(jīng)氣痞塞所致。在《靈樞·根結(jié)》和《靈樞·衛(wèi)氣》等篇都有提到“窗籠”。窗籠即聽宮穴，與耳之聽有密切關(guān)系。“窗籠”后來演變成為“聾蔥”。《溫?zé)峤?jīng)緯·卷四》說：“肺經(jīng)之結(jié)穴在耳中，名曰聾蔥，專主乎聽。”治療應(yīng)該采用疏風(fēng)宣肺，以求通竅復(fù)聰。以三拗湯加減，用麻黃、杏仁、甘草加防風(fēng)、薄荷、蒼耳子、僵蠶、菖蒲、路路通以竄諸竅。此證須伴有肺經(jīng)癥狀，如鼻塞、咳嗽、流涕、噴嚏、惡寒、發(fā)熱等癥，且耳聾的病程較短，時(shí)間不長(zhǎng)，大約1周[2]。