第二節(jié)　Ⅰ期臨床試驗設(shè)計的一般考慮

一、總體設(shè)計

Ⅰ期臨床研究是在人體進行新藥研究的起始階段，是初步的臨床藥理學(xué)及人體安全性評價試驗，重點觀察人體對新藥的耐受程度，探索新藥在人體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程，為后期臨床試驗制定方案提供依據(jù)。Ⅰ期臨床試驗可以根據(jù)臨床耐受性試驗階段和臨床藥動學(xué)試驗階段分步設(shè)計，也可以不同階段交叉融合進行復(fù)合型研究方案設(shè)計。

（一）Ⅰ期臨床試驗的設(shè)計方案類型

合理的臨床試驗設(shè)計是獲得有價值的結(jié)論的前提。藥物臨床試驗的設(shè)計主要分為隨機法和設(shè)盲法2類。隨機法是指將受試者隨機納入某一治療組別的方法。此法不受研究者主觀意志和客觀條件的影響，可排除分配誤差，有隨機數(shù)字表和區(qū)組隨機化2種方法。例如，在12個受試者組成的隨機程式中，每6位受試者隨機分到相同的治療藥物，但每位受試者被分配到何種藥物治療因無規(guī)則可循而無法預(yù)測，這種為隨機數(shù)字表方法。又如12位受試者隨機分成2組，每組分別接受相同的一種藥物或藥物順序，小樣本量的臨床試驗如雙交叉的生物等效性試驗多采用這種區(qū)組隨機化方法。為了避免造成藥物相關(guān)信息的判斷偏差，受試者、研究者、監(jiān)查員都不應(yīng)該知道隨機編碼程式。

設(shè)盲法是指參與臨床試驗的受試者、研究者、監(jiān)查員、統(tǒng)計師中的一方或多方不知道受試者治療分配的程序或方法，包括單盲法、雙盲法、雙盲雙模擬等設(shè)盲法。設(shè)盲手段通過使治療組別和藥物從外表特征上無法判斷它們之間的區(qū)別而實現(xiàn)。單盲法是一種規(guī)定受試者不知道，但研究者知道治療分配程序的試驗方法。例如，試驗制劑與對照制劑的外觀不完全一致，對研究者無法設(shè)盲，但使受試者不知道何為試驗制劑、何為對照制劑。單盲法的優(yōu)點是能消除受試者心理因素的主觀影響，相對客觀地反映藥物的療效和安全性。但實際工作中參與評價藥物療效和安全性的醫(yī)務(wù)人員往往就是研究者本人，研究者對藥物作用評估的主觀偏向仍然存在，如研究需要，方案設(shè)計時也應(yīng)考慮對評估人員的設(shè)盲。雙盲法是指臨床試驗中的受試者、研究者、參與療效和安全性評價的醫(yī)護人員、監(jiān)查員、數(shù)據(jù)管理人員及統(tǒng)計分析人員都不知道治療程序的分配，優(yōu)點是能將偏倚降低至最低限度，能避免為了獲得所期望的試驗結(jié)果而有選擇性地收集試驗數(shù)據(jù)。雙盲法實施的前提是申辦方提供的試驗制劑和對照制劑的外觀、顏色、大小與氣味等均無區(qū)別。首次用于人體新藥的Ⅰ期臨床試驗，在耐受性劑量爬坡階段，為甄別試驗藥物的安全性事件，每個劑量組常采用安慰劑對照的雙盲法設(shè)計。

在Ⅰ期藥物臨床試驗研究中，當(dāng)研究針對治療機制或臨床藥理學(xué)終點且是客觀指標(biāo)時，選擇偏倚一般可以有效避免，隨機方法在這類研究中的作用不大。但劑量確定試驗由于涉及劑量的升降規(guī)則，需要選擇合理的隨機設(shè)計方法，包括平行對照法、成組序貫設(shè)計、交叉設(shè)計、析因設(shè)計等。

1.平行對照法是一種全隨機式設(shè)計。每位符合試驗入組標(biāo)準的受試者隨機地只給予1種治療藥物或者對照物。平行對照法又分為分組對照法（或平行比較法）和配對平行法。在分組對照中，又可分為安慰劑對照、空白對照、劑量對照、陽性藥對照和外部對照5種。分組對照法主要用來進行觀察，常用于探索性和確證性臨床試驗。配對平行法的受試者被分成兩大組，每組為一整體，每組被集體地隨機劃分至對照組或者治療組。在Ⅰ期藥物臨床試驗研究中，分組對照法常用于不同劑量組藥物的耐受性試驗和藥動學(xué)試驗設(shè)計，以比較暴露劑量的不同是否導(dǎo)致安全性事件在類型和程度上存在差異，以及體內(nèi)過程是否表現(xiàn)出線性動力學(xué)特征。分組對照法也用于長半衰期藥物的生物等效性評價的方案設(shè)計。

2.成組序貫設(shè)計指將試驗組與對照組按相同的比例分成數(shù)個批次，每批受試者完成方案規(guī)定的試驗后，即將該批次揭盲并對主要指標(biāo)（包括有效性和安全性）進行分析，以確定試驗是否繼續(xù)進行。一旦產(chǎn)生結(jié)論（不管有無統(tǒng)計學(xué)意義）即停止整個試驗，試驗批次應(yīng)＜5次，各批次的盲底應(yīng)一次性產(chǎn)生。成組序貫設(shè)計可避免盲目加大樣本量而造成浪費，但又不至于因樣本量過小而得不到應(yīng)有的結(jié)論，常用于大型、觀察期較長或事先不能確定樣本量的臨床試驗。Ⅰ期藥物臨床試驗在不同劑量組遞增的耐受性試驗中，可以應(yīng)用定量藥理學(xué)的模型提高成組序貫設(shè)計目標(biāo)的可預(yù)測性和準確性。

3.交叉設(shè)計為修正隨機化分組，其中每個分組接受1種以上的治療劑量藥物。各組別可以是1位受試者，也可以是1組受試者。常見的交叉法有2×2式（AA、BB、AB、BA），用于比較受試者自身的效應(yīng)。由于每個受試者對每種治療藥物都被重復(fù)服用，因而可以觀察受試者個體對藥物療效的差異。2×3式（ABB、BAA）中第2周期與第3周期服用的藥物相同，所以也稱為延長周期設(shè)計法或部分重復(fù)設(shè)計法。2×4式（AABB、BBAA）可視為雙重標(biāo)準2×2式（AB、BA）交叉設(shè)計法，也稱為復(fù)式設(shè)計法，這2種交叉設(shè)計法常被用于高變異藥物的生物等效性評價。4×2式（AABB、BBAA、ABBA、BAAB）是一種選擇型四系列四周期二治療組的交叉設(shè)計法，它是由2對雙重系列（AABB、BBAA）和（ABBA、BAAB）組成的。

4.析因設(shè)計是一種多因素的交叉分組試驗方法，通過對處理因素的不同組合，可以對2個或更多的處理因素同時進行評價，適用于多個藥物采用不同劑量（水平）組合的臨床試驗評價，在新藥復(fù)方制劑的Ⅰ期臨床試驗設(shè)計中可以考慮采用。根據(jù)全部組合的觀察數(shù)據(jù)，使用反應(yīng)曲面的方法有助于確定各個藥物最合適的劑量組合。

（二）Ⅰ期臨床耐受性試驗設(shè)計的總體思路

Ⅰ期臨床耐受性試驗大多選擇健康受試者，由于健康受試者本身沒有任何疾病，他們并沒有受益于服藥干預(yù)，因此保護受試者的安全性極其重要。Ⅰ期臨床耐受性試驗的新藥大多在人體內(nèi)首次使用，因此一般都從非常低的劑量開始，采用平行遞增法。即受試者僅參與一個劑量組或?qū)φ战M的試驗，當(dāng)劑量調(diào)整到另一劑量時，即使試驗藥物在此受試者體內(nèi)已全部或大部分排空，此受試者也不能參與該臨床試驗的另一劑量組試驗。某些耐受性試驗也可以采用交叉遞增法，這一方法的優(yōu)點是所需的受試者少且可以減少個體間差異。平行和交叉遞增劑量法都包括單次給藥劑量遞增法和多次給藥劑量遞增法。但無論使用哪種試驗設(shè)計方法，耐受性試驗設(shè)計的首要原則之一都要確認人體試驗的安全起始劑量。

根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局于2012年發(fā)布的《健康成年志愿者首次臨床試驗藥物最大推薦起始劑量的估算指導(dǎo)原則》，起始劑量的計算有5個步驟。第一步：敏感動物未見明顯毒性反應(yīng)劑量（NOAEL）的確定；第二步：人體等效劑量的計算（根據(jù)體表面積換算、使用mg/kg換算，不同動物種屬間不按mg/m2換算的其他例外）；第三步：最適合動物種屬的選擇；第四步：安全系數(shù)的使用（增大安全系數(shù)或降低安全系數(shù)）；第五步：藥理學(xué)活性劑量的考慮。起始劑量過低，需多次劑量遞增才能到達最大耐受劑量，這樣需要較長的試驗時間和較多的研究經(jīng)費；起始劑量過高，則風(fēng)險增大，有可能起始劑量即引起較嚴重的毒副作用。合適的起始劑量應(yīng)當(dāng)避免毒性反應(yīng)，但又能經(jīng)劑量遞增快速達到Ⅰ期藥物耐受性的目標(biāo)劑量。在確定起始劑量時，應(yīng)當(dāng)考慮所有相關(guān)的臨床前數(shù)據(jù)，包括化合物的藥理活性劑量、完整的毒理學(xué)特點以及藥物的藥動學(xué)信息。

對于非細胞毒性藥物，人體耐受性試驗的起始劑量可以參考采用大鼠、狗或猴無毒副作用劑量的1/10。對于毒副作用大的藥物，起始劑量應(yīng)小于1/10的NOAEL；對于較安全的藥物，起始劑量可適當(dāng)大于1/10的NOAEL。如果起始劑量遠低于NOAEL且毒副作用較小，劑量可以較快的速度遞增；否則應(yīng)緩慢遞增。此外，初始的幾次劑量組可以遞增較快，但當(dāng)劑量上升到一定水平后，后續(xù)劑量組則應(yīng)緩慢漸增。例如，改良的Fibonacci遞增法的劑量遞增幅度通常為100%、67%、50%、40%和30%～35%。當(dāng)然，具體使用何種遞增方法還是要根據(jù)化合物的特性考慮。試驗藥物通常遞增至出現(xiàn)毒性（一般為當(dāng)某一劑量組50%以上的受試者出現(xiàn)不良反應(yīng)或1例以上有嚴重不良反應(yīng)）停止，這個劑量稱為最低非耐受劑量，該劑量的前一個劑量稱為最大耐受劑量（MTD）。有些藥物的毒副作用非常低，最大耐受劑量不一定能得到，根據(jù)試驗設(shè)計只能遞增到一定的劑量水平后即終止試驗。這個劑量稱為最高可給予劑量，將來臨床應(yīng)用時原則上不能超過這一最高劑量。

耐受性試驗旨在為后續(xù)的人體試驗確定安全的劑量范圍。由于每種藥物的分子結(jié)構(gòu)不同，所以具有不同的理化和生物學(xué)特性，表現(xiàn)為不同的安全性考量，研究者需要對受試藥物全面綜合認知后，才能設(shè)計出安全、合理的研究方案。

（三）Ⅰ期臨床藥動學(xué)試驗設(shè)計的總體思路

通常Ⅰ期臨床耐受性試驗后即進入藥動學(xué)研究，目的是探討藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除（代謝和排泄）的動態(tài)變化特點以獲得該藥物在人體中的藥動學(xué)參數(shù)。藥動學(xué)試驗通常采用隨機、開放、交叉或平行試驗設(shè)計，涉及單次和多次給藥的藥動學(xué)研究。一般選用低、中、高3種劑量，劑量的確定主要根據(jù)Ⅰ期臨床耐受性試驗的結(jié)果，并參考動物藥效學(xué)、毒理學(xué)試驗的結(jié)果。高劑量組劑量必須接近或等于人體最大耐受劑量。采樣點的設(shè)置對藥動學(xué)研究結(jié)果具有重大影響，可根據(jù)動物實驗的結(jié)果和參考同類藥物的文獻來設(shè)計采樣點的分布，也可通過進行人體預(yù)試驗而確定。一般在服藥后抽取12～20個取血點。如果是多次給藥試驗，除在第1天服藥后抽取密集的血樣外，還會根據(jù)藥物的半衰期設(shè)計采集幾個谷濃度的血樣，以確定給藥后是否達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度；然后采集最后一次服藥后的密集血樣，以模擬穩(wěn)態(tài)血藥濃度后的血藥濃度-時間曲線。一條完整的血藥濃度-時間曲線應(yīng)覆蓋各時相的采樣點，通常包括用藥前的空白血液樣本，給藥后的吸收相、藥峰濃度附近、分布相和消除相的采樣點。一般在吸收相至少需要2～3個采樣點，藥峰濃度附近至少需要3個采樣點，分布相和消除相至少需要3～5個采樣點，總共不少于11～12個采樣點。采樣終點需持續(xù)3～5個消除半衰期的時間，或其血藥濃度降低至C _max的1/20～1/10。

試驗方案還需設(shè)計選擇合適的檢測血藥濃度的分析方法，以及根據(jù)測得的受試者的血藥濃度-時間數(shù)據(jù)繪制各受試者的血藥濃度-時間曲線及平均血藥濃度-時間曲線；同時選擇進行藥動學(xué)參數(shù)估算的藥動學(xué)軟件，設(shè)定藥物的哪些主要藥動學(xué)參數(shù)作為研究終點的判定指標(biāo)。研究還需根據(jù)試驗?zāi)康脑O(shè)計研究的終點，如受試新藥的藥動學(xué)特征、是否呈線性或非線性動力學(xué)特征、多次給藥較單次給藥的暴露是否呈現(xiàn)蓄積效應(yīng)等，為后續(xù)的臨床試驗、臨床合理用藥及治療藥物監(jiān)測提供有價值的信息。

（四）Ⅰ期臨床藥動學(xué)試驗初步藥效學(xué)探索設(shè)計的總體思路

新藥Ⅰ期臨床試驗的初步藥效學(xué)評價是探索性的研究目標(biāo)，通常選擇適應(yīng)證患者為受試者（充分考慮倫理有利的原則），旨在為后期臨床試驗的藥效學(xué)評價和驗證的終點評價指標(biāo)確定提供早期的藥效趨勢和證據(jù)，也可探索性篩選如生物標(biāo)志物等替代終點評價指標(biāo)。研究設(shè)計的重點考慮應(yīng)基于受試新藥的作用機制和靶點，選擇敏感的臨床和生物學(xué)效應(yīng)指標(biāo)進行初步探索。另一考慮因素是探索藥效學(xué)評價的時間終點，以抗腫瘤新藥的初步藥效學(xué)評價為例，常常與耐受性試驗和藥動學(xué)評價進行融合設(shè)計，以影像學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定和改善作為評價時間終點選擇的依據(jù)（連續(xù)給藥通常持續(xù)至少28天）。就某些有效性評價指標(biāo)和安全性評價指標(biāo)在研究進程中可能轉(zhuǎn)換的新藥，設(shè)計時更要關(guān)注藥動學(xué)曲線和藥效學(xué)曲線變化的差異，探索其內(nèi)在規(guī)律。因此，以適應(yīng)證患者為受試者開展耐受性試驗、藥動學(xué)評價和初步藥效學(xué)探索的融合設(shè)計Ⅰ期臨床試驗已越來越成為新藥早期臨床評價設(shè)計的共識。

二、受試人群選擇

Ⅰ期臨床試驗受試人群應(yīng)根據(jù)研究目的和藥物安全性類別進行選擇。根據(jù)Ⅰ期臨床試驗各個研究階段的科學(xué)目的和受試者風(fēng)險暴露程度及范圍，兼顧科學(xué)性和倫理性統(tǒng)籌考慮受試者樣本量。

（一）受試人群選擇的基本要素

Ⅰ期臨床試驗選用健康志愿者或特定患者作為受試者，視具體藥物而定，沒有統(tǒng)一的模式，多數(shù)新藥可以選擇健康受試者人群。但如果某些新藥的安全性較小，試驗過程中可能對受試者造成傷害，出于倫理的考量不允許在健康志愿者中進行試驗時，可選用目標(biāo)適應(yīng)證患者作為受試者，并且在試驗期間應(yīng)保證患者病情穩(wěn)定。

Ⅰ期臨床試驗選擇受試人群還應(yīng)考慮到研究的階段性和適應(yīng)證，以及已有的非臨床和臨床試驗背景。在早期試驗中受試者的組群變異可以用嚴格的篩選標(biāo)準選擇相對同質(zhì)的受試者，但當(dāng)試驗向前推進時，應(yīng)擴大受試人群以反映目標(biāo)人群的治療效果。根據(jù)研發(fā)進程和對安全性的關(guān)注程度，某些試驗需要在嚴密監(jiān)控的環(huán)境中（如住院）進行。除極個別的情況外，受試者不應(yīng)同時參加2個或2個以上的臨床試驗。如果沒有充分的時間間隔，受試者不應(yīng)重復(fù)進入臨床試驗，以確保安全性和避免延滯效應(yīng)。育齡婦女在參加臨床試驗時通常應(yīng)采用有效的避孕措施。對于男性志愿者，應(yīng)考慮試驗中的藥物暴露對其性伴侶或后代的危害。當(dāng)危害存在時（例如，試驗涉及有誘變效力或有生殖系統(tǒng)毒性的藥物），試驗應(yīng)提供合適的避孕措施。

與普通人群相比，特殊人群的獲益/風(fēng)險比可能有所不同，或者預(yù)計需要調(diào)整給藥劑量或給藥時間，對此種特殊人群應(yīng)進行專門的臨床試驗。例如：

（1）在孕婦中的研究：

如果研究藥物不計劃用于妊娠期，孕婦應(yīng)被排除在研究之外。如果患者在臨床試驗期間懷孕，一般應(yīng)終止試驗，及時報倫理委員會備案，并對孕婦、胎兒和兒童進行隨訪評價。同樣，計劃用于妊娠期的藥物臨床研究涉及孕婦，孕婦、胎兒和兒童的隨訪評價也非常重要。

（2）在哺乳期婦女中的研究：

如果可行，應(yīng)檢測藥物或其代謝產(chǎn)物在人乳中的分泌。如果哺乳期婦女被招募進入臨床試驗，應(yīng)同時監(jiān)測藥物對其嬰兒的影響；如果必要，并對該兒童進行隨訪。

（3）在兒童中的研究：

需要進行的研究內(nèi)容取決于現(xiàn)有的對藥物的認知，以及由成人和其他年齡組兒童外推的可能性。某些藥物可能在早期研發(fā)階段就用于兒童。對于期望用于兒童的藥物，應(yīng)在適宜的兒童年齡組進行評價。如果臨床試驗涉及兒童，應(yīng)從高年齡組開始，然后再擴展至低年齡組。

（4）在老年人中的研究：

在西方國家，65歲以上稱為老年人，有時老年患者的起始年齡可定位在60歲。一般老年人易受多種因素影響，且老年患者常同時服用多種藥物，需考慮藥物-藥物相互作用。老年人與成年人相比，最顯著的不同在于心、肝、腎以及腸胃道吸收功能的衰退。由于心臟功能減弱，常會引起用藥后對心臟的不良反應(yīng)，如Q-T間期延長，使得患者易猝死。由于肝腎功能減弱，老年人在使用藥物時不易代謝解毒并清除出體外，使得血藥濃度高于一般成年人；而腸胃道吸收功能降低則可能導(dǎo)致血藥濃度達不到預(yù)期的治療要求。以上種種由于高年齡和器官組織功能的衰退，會對某種藥物在老年人中的血藥濃度帶來影響，因而針對老年人的藥物在相應(yīng)的人群中進行研究很有必要。

（二）健康志愿受試者的選擇

當(dāng)藥物處于Ⅰ期臨床試驗研究時，EMA認為在大多數(shù)情況下健康志愿者體內(nèi)模型足以檢測制劑的差別，可以說明藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄規(guī)律。因為當(dāng)身體有相關(guān)的疾病問題時，如酒精性肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎、肝硬化、腎功能不全等，有可能會改變某些藥物在體內(nèi)的行為。

例如，肝臟與大多數(shù)藥物的清除相關(guān)，這些藥物通過多種氧化和結(jié)合代謝途徑并且/或者通過膽汁排泄，以原型藥或者代謝產(chǎn)物的形式得到清除。肝功能不全可以導(dǎo)致這些排泄和代謝活動的變化而造成藥物積累，或在少數(shù)情況下無法形成活性代謝產(chǎn)物。肝功能不全、肝臟疾病可以改變藥物的吸收和分布，進而改變藥物的有效性和安全性。即便肝臟并不是某藥物的主要消除器官，肝臟疾病也可能會改變腎臟功能，從而導(dǎo)致藥物及其代謝物積累。

又如，當(dāng)藥物進入體內(nèi)后，通過排泄或者代謝排出體外。盡管排泄可以通過多種途徑中的任意一種，但是多數(shù)藥物以原型藥的形式通過腎臟和/或肝臟排出體外。對于僅僅通過腎臟排泄機制消除的藥物，腎功能不全可能會導(dǎo)致其藥動學(xué)性質(zhì)或者藥效學(xué)性質(zhì)改變。雖然在腎功能不全患者中觀察到的大多數(shù)變化類型為藥物或者其活性產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄或者腎臟代謝減小，但是腎功能不全與其他變化存在關(guān)聯(lián)，如吸收、肝臟代謝、血漿蛋白結(jié)合及藥物分布的變化。

根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心于2005年頒布的《化學(xué)藥物臨床藥代動力學(xué)研究技術(shù)指導(dǎo)原則》，研究設(shè)計時應(yīng)考慮健康受試者經(jīng)過全面體檢，身體健康，無心、肝、腎、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、精神異常及代謝異常等病史；體格檢查顯示血壓、心率、心電圖、呼吸狀況、肝腎功能和血象無異常，避免藥物的體內(nèi)過程受到疾病干擾；同時應(yīng)該檢查輸血九項；根據(jù)藥物類別和安全性情況，還應(yīng)在試驗前、試驗期間和試驗后進行特殊項目檢查，如降血糖藥應(yīng)檢查血糖水平。

國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評中心于2015年11月發(fā)布的《以藥動學(xué)參數(shù)為終點評價指標(biāo)的化學(xué)藥物仿制藥人體生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》明確指出，受試者的選擇一般應(yīng)符合以下要求：①年齡在18歲以上（含18歲）；②應(yīng)涵蓋一般人群的特征，包括年齡、性別等；③如果研究藥物擬用于2種性別的人群，一般情況下研究入選的受試者應(yīng)有適當(dāng)?shù)男詣e比例；④如果研究藥物主要擬用于老年人群，應(yīng)盡可能多地入選60歲以上的受試者；⑤入選的受試者例數(shù)應(yīng)使生物等效性評價具有足夠的統(tǒng)計學(xué)效力。以上受試者人群的一般選擇原則也同樣適用于藥動學(xué)比較研究、生物制劑類似物的橋接藥動學(xué)研究等類型的Ⅰ期臨床試驗設(shè)計。

（三）適應(yīng)證患者受試者的選擇

與患者相比，健康受試者通常更容易招募。健康受試者不服用其他治療藥物，對試驗藥物的反應(yīng)更趨于一致，耐受性更佳，容易完成長周期或復(fù)雜性試驗。但是某些新藥，例如，細胞毒性抗腫瘤藥和絕大多數(shù)基因治療類藥物，蛋白、單克隆抗體、基因修飾的生物制劑則屬例外，必須選擇有目標(biāo)疾病的患者為試驗對象；肝腎功能不同程度受損的藥動學(xué)觀察也使用特定的患者作為受試者。

例如，當(dāng)肝功能不全患者的肝臟代謝和/或排泄的藥物或者活性代謝產(chǎn)物占原型藥或者活性代謝產(chǎn)物排泄量的較大部分（＞吸收藥物的20%）時，或雖然該藥物和/或活性代謝產(chǎn)物的肝臟消除部分為次要部分（＜吸收藥物的20%），但藥品說明書內(nèi)容或者文獻調(diào)研顯示該藥物為有效藥物濃度范圍狹窄的藥物時，都應(yīng)該選擇相應(yīng)的肝功能不全患者。正如血清肌酐或者肌酐清除率可以用于對腎臟損傷的不同程度進行分類一樣，F(xiàn)DA推薦采用Child-Pugh分類法對肝功能不全程度進行分類，從而選擇合適的患者。一般來說，包括對照個體和按照Child-Pugh分類級別為中度級別患者的研究設(shè)計比較適宜。目的是根據(jù)肝臟功能正常患者中藥物的具體情況，判斷肝功能不全患者體內(nèi)的藥物及其代謝產(chǎn)物的PK和/或PD是否會發(fā)生變化，以幫助指導(dǎo)給藥劑量是否需要調(diào)整。因此，對照組人群需從目標(biāo)治療患者（肝功能正常）中選取，而不能從年輕的健康志愿者中選取。在可能的情況下，在年齡、體重和性別方面，對照組人群需要與患者相似。依據(jù)藥物的不同，還應(yīng)考慮其他可能顯著影響所研究藥物的PK的因素（如飲食，吸煙、飲酒、伴隨給藥、種族）。如果進行研究的患者需要進行伴隨給藥，在數(shù)據(jù)分析期間，需要根據(jù)其對PK或者PD的影響進行慎重評估。對于存在遺傳多態(tài)性的酶（如CYP450、2D6、2C19）介導(dǎo)代謝的藥物，在分析研究結(jié)果時需要考慮入選的受試個體的代謝狀況。

又如腎功能不全可能會顯著改變藥物和/或其活性/毒性代謝產(chǎn)物的PK且需要進行給藥劑量調(diào)整，出于對這類患者安全性和有效性的考慮，該類藥物的臨床試驗建議在腎功能不全患者中進行PK研究。當(dāng)藥物或其活性代謝產(chǎn)物的治療系數(shù)狹窄并且僅僅通過腎臟排泄或者代謝時，建議在腎功能不全患者中進行研究。當(dāng)藥物或者其活性代謝產(chǎn)物的代謝同時需要較高的肝清除率和顯著的血漿蛋白結(jié)合時，也應(yīng)當(dāng)考慮進行該研究。在這些情況下，由于血漿蛋白結(jié)合減少以及總清除率變化較小或者無變化的情況（未結(jié)合藥物的清除率低），胃腸外給藥在腎功能不全患者中可以誘導(dǎo)未結(jié)合（游離）藥物的量增加。腎功能對照組必須優(yōu)先選擇就某藥物而言有代表性的典型患者群體。尤其重要的是，如果典型患者群體由老年人包括婦女組成，則不應(yīng)該包括健康的年輕男性志愿者。由于腎臟功能的范圍較寬，可以增強檢測和表征腎臟功能對PK影響的能力。為了確保能夠完全代表不同級別的腎功能不全患者，建議按肌酐清除率進行腎功能不全分級，每個級別中篩選大約相同數(shù)量的患者作為受試者。

出于對健康受試者安全性的考量，Ⅰ期臨床試驗也會選擇適應(yīng)證患者來實施對受試者預(yù)期會造成較大傷害的藥物的臨床試驗，如抗腫瘤藥、某些神經(jīng)精神類等新藥的Ⅰ期臨床試驗。以適應(yīng)證患者為受試對象開展的Ⅰ期臨床試驗，由于首次用于人體試驗的新藥的療效具有不確定性，受試者納入標(biāo)準通常會選擇經(jīng)過臨床標(biāo)準治療失敗的患者。這導(dǎo)致Ⅰ期臨床試驗設(shè)計時必須特別考量受試者難以獲得的狀況，如采用“3+3劑量遞增”設(shè)計，以及耐受性試驗與藥動學(xué)試驗，乃至初步藥效學(xué)探索性試驗相互融合的設(shè)計，這些共識也已成為目前國內(nèi)外Ⅰ期臨床試驗研究設(shè)計的趨勢。

（四）受試人群的樣本量確定原則

Ⅰ期臨床試驗受試人群樣本量的確定具有不確定性，這是由創(chuàng)新藥首次用于人體試驗的不可預(yù)知性決定的。所以，受試人群的樣本量往往因藥物的作用機制、生物學(xué)效應(yīng)的類型和程度、動物實驗的安全性劑量范圍不同等而異。

一般而言，耐受性試驗設(shè)計時考慮的原則是起始劑量組的例數(shù)較少（“哨兵探索劑量”，甚至僅有1例受試者）；到達由動物實驗推算的人體有效劑量范圍時，樣本量應(yīng)盡量接近具有統(tǒng)計學(xué)趨勢要求的例數(shù)；到達不良事件發(fā)生率較高和嚴重不良事件或非預(yù)期嚴重不良反應(yīng)發(fā)生的劑量范圍時，受試者例數(shù)應(yīng)適當(dāng)減少，以保護受試者免受嚴重傷害。為甄別與藥物相關(guān)的不良事件或嚴重不良事件，每組受試者按比例設(shè)計服用安慰劑已成為慣例。藥動學(xué)研究設(shè)計時考慮的原則是各劑量組的受試者樣本量盡量滿足差異比較具有統(tǒng)計學(xué)趨勢的要求，2～3個劑量組應(yīng)盡量覆蓋可能的臨床應(yīng)用劑量范圍，一般為8～12例/組。藥效學(xué)探索性試驗可以在Ⅰb或Ⅰc期開展，其樣本量的設(shè)計因藥而異、因是否設(shè)計拓展性劑量組而異。目前某些案例設(shè)計的總例數(shù)接近于Ⅱ期臨床試驗的樣本量，表現(xiàn)出直接橋接過渡到Ⅲ期驗證臨床試驗的趨勢。

以Ⅰ期臨床試驗藥動學(xué)研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的生物等效性研究的樣本量設(shè)計原則在《以藥動學(xué)參數(shù)為終點評價指標(biāo)的化學(xué)藥物仿制藥人體生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》（征求意見稿）中有概括的表述，可供研究方案設(shè)計時參考。

三、研究終點及評價指標(biāo)

Ⅰ期臨床試驗的研究終點和評價指標(biāo)是基于藥動學(xué)特征、安全性評估和藥物的量效與風(fēng)險暴露的關(guān)系來確定的。

研究指標(biāo)包括指標(biāo)的屬性（定性、定量、半定量）及其具體觀察方法。藥物臨床試驗的研究終點是用于評價與藥動學(xué)參數(shù)、藥效學(xué)測定、藥物有效性和安全性等藥物作用有關(guān)的研究指標(biāo)。主要終點根據(jù)研究的主要目的選擇；次要終點用于評價藥物的其他特性作用，可以與主要終點相關(guān)或不相關(guān)。研究終點及其判定標(biāo)準應(yīng)在研究方案中預(yù)先闡明。

替代終點是與臨床終點相關(guān)的指標(biāo)，但其本身并不是臨床獲益的直接證據(jù)。僅當(dāng)替代終點極可能或已知可以合理地預(yù)測臨床終點時，替代終點才可以作為主要指標(biāo)。用于評價臨床終點的方法無論是主觀的或是客觀的，其準確度、精確度及響應(yīng)性（隨時間變化的靈敏度）應(yīng)是公認的。在終點指標(biāo)的測量不可行的情況下（如需要很長時間），就需要采用替代指標(biāo)來評估干預(yù)措施的效果。替代指標(biāo)一般易于測量，如常用的生物標(biāo)志物。生物標(biāo)志物指的是被認為與正常生理過程或病理生理過程的某些方面有關(guān)的生理學(xué)、病理學(xué)或解剖學(xué)測量指標(biāo)，這些生物標(biāo)志物包括提示疾病病因、疾病易感性或疾病過程的測量指標(biāo)。根據(jù)與治療效應(yīng)或臨床獲益終點的關(guān)系密切程度不同，血壓、膽固醇、病毒負荷等被認為是臨床獲益的有效的替代指標(biāo)；阿爾茨海默病的腦部特征、腦梗死面積、各種放射影像/同位素功能試驗被認為是反映病理過程且至少是候選替代指標(biāo)的生物標(biāo)志物；ADP依賴的血小板聚集抑制、ACE抑制等是可反映藥物作用，但與臨床轉(zhuǎn)歸關(guān)系不明的生物標(biāo)志物；而受體結(jié)合的程度或激動劑的抑制是與臨床獲益終點關(guān)系更小的生物標(biāo)志物。

采用替代指標(biāo)必須有足夠的證據(jù)支持其與臨床終點結(jié)局的關(guān)系，并可預(yù)測疾病結(jié)局。其應(yīng)用的前提是替代指標(biāo)的改善也將會相應(yīng)改善疾病的終點結(jié)局。替代指標(biāo)選擇不當(dāng)有可能導(dǎo)致錯誤估計干預(yù)對臨床最終結(jié)局的作用。例如，為了減少心肌梗死患者發(fā)生心律失常而應(yīng)用抗心律失常藥的結(jié)果反而會導(dǎo)致病死率增加。

（一）基于安全性評估確定研究終點和評價指標(biāo)

一般藥物的Ⅰ期臨床耐受性試驗可能不評價療效，而僅評價安全性。主要終點指標(biāo)可能是不良事件，血尿常規(guī)、血生化等實驗室檢查，12導(dǎo)聯(lián)心電圖，生命體征，體格檢查等。此時主要終點指標(biāo)就不是主要療效指標(biāo)而是安全性指標(biāo)，常根據(jù)試驗藥物的特征來制定研究終點和評價指標(biāo)。設(shè)計時多參考美國國家癌癥研究所（NCI）常見不良反應(yīng)事件評價標(biāo)準（common terminology criteria for adverse events，CTCAE 5.0），按系統(tǒng)器官分成26類，如血液和淋巴系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、肝膽疾病、胃腸道疾病等確定安全性終點指標(biāo)。例如，任何達3級的非血液學(xué)毒性；經(jīng)過治療后的3級腹瀉、惡心或嘔吐；任何達4級的毒性；有明顯胸悶、心悸、呼吸困難的臨床癥狀且心電圖檢查異常并有臨床意義，Q-T間期＞480毫秒，LVEF下降及心肌酶譜檢查異常、BNP檢查高于正常值，心臟不良事件分級2級以上即可判斷心臟毒性；這些都可以考慮設(shè)計為劑量限制性毒性（DLT）的研究終點。常見的以劑量限制性毒性作為研究終點的安全性指標(biāo)有：①中性粒細胞減少，毒性程度4度（＜0.5×109個/L），毒性持續(xù)3～7天；②血小板減少3度（＜25×109個/L）；③肝臟3度GOT或GPT；④任何非血液性毒性3度或4度。除劑量限制性毒性的程度外，DLT發(fā)生的時間段也可以在設(shè)計時預(yù)先加以確定。例如，對于靜脈注射和起效快的試驗藥物，只有在用藥后4周內(nèi)發(fā)生的毒性才定義為劑量限制性毒性；而對于某些長期服用的試驗藥物，其毒副作用的觀察期可為4～8周。

某些毒性較大的藥物如抗腫瘤藥，選擇的受試者一般為相應(yīng)的患者。除安全性指標(biāo)外也會設(shè)計相應(yīng)的有效性評價指標(biāo)，通常包括臨床狀況評價和實驗室檢測指標(biāo)。觀察指標(biāo)的選擇應(yīng)遵守4個原則：①關(guān)聯(lián)性，即指標(biāo)是否能最好地說明和反映試驗?zāi)康模虎谄毡樾裕茨芊裨谒惺茉囌咧芯苡^察其變化；③真實性，即能靈敏、無偏倚地反映所要觀察的病理生理現(xiàn)象；④受試者和實際操作研究人員是否樂意接受。將試驗觀察指標(biāo)與標(biāo)本采集次數(shù)、時間和結(jié)果記錄方式制作成流程圖附于試驗方案，以便統(tǒng)計學(xué)分析。目前，有效性評價一般采用4級評定標(biāo)準：①痊愈，即癥狀、體征、實驗室檢查與專業(yè)特異性指標(biāo)均為正常；②顯效，即以上4個方面之一未恢復(fù)正常；③有效，即以上2個方面未恢復(fù)正常；④無效，即1個療程后無變化或惡化。有效率則以痊愈+顯效的病例數(shù)進行統(tǒng)計。

Ⅰ期臨床試驗方案設(shè)計中應(yīng)明確規(guī)定研究者必須對試驗過程中所發(fā)生的不良事件進行仔細觀察、如實記錄和科學(xué)評估，及時判斷不良事件是否與試驗藥物有關(guān)并對其進行說明。所有不良事件不管與試驗藥物有無關(guān)系，均應(yīng)及時采取有針對性的醫(yī)療措施，以充分保障受試者的權(quán)益。此外，還必須規(guī)定研究者將Ⅰ期臨床試驗發(fā)生的嚴重不良事件以及非預(yù)期的嚴重不良反應(yīng)立即報告給申辦方、臨床試驗機構(gòu)和倫理委員會，申辦方在綜合評估研究風(fēng)險和受試者安全性的基礎(chǔ)上，在《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）界定的期限內(nèi)向國家藥品監(jiān)督管理局報告。

（二）基于生物藥劑學(xué)和藥動學(xué)特征確定研究終點和評價指標(biāo)

生物藥劑學(xué)是研究藥物及其劑型在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程，闡明藥物的劑型因素、機體的生物因素和藥物療效之間的相互關(guān)系的學(xué)科。生物藥劑學(xué)主要是研究藥理上已證明有效的藥物當(dāng)制成某種劑型以某種途徑給藥后能否很好地吸收，從而及時分布到體內(nèi)所需作用的組織及器官（或稱靶器官、靶組織）。藥動學(xué)（PK）是應(yīng)用動力學(xué)原理與數(shù)學(xué)模型方法，定量描述藥物在體內(nèi)的動態(tài)變化規(guī)律的學(xué)科。藥物通過各種途徑進入體內(nèi)，其ADME過程均存在“量時”變化或“血藥濃度經(jīng)時”變化，對這一動態(tài)變化過程的規(guī)律進行定量描述即為藥動學(xué)。

以藥動學(xué)參數(shù)為Ⅰ期臨床試驗的終點評價指標(biāo)可表述為根據(jù)試驗中測得的各受試者的血藥濃度-時間數(shù)據(jù)繪制各受試者的血藥濃度-時間曲線及平均血藥濃度-時間曲線，進行藥動學(xué)參數(shù)的估算，求得藥物的主要藥動學(xué)參數(shù)，以全面反映藥物在人體內(nèi)的吸收、分布和消除特點。暴露量是指給藥（藥物輸入人體內(nèi)）后的血漿或其他體液中的藥物濃度測量結(jié)果，如C _max、AUC等。當(dāng)指定的給藥劑量與血藥濃度的相關(guān)性較好時，根據(jù)人體耐受性試驗的結(jié)果并參考動物藥效學(xué)、藥動學(xué)及毒理學(xué)試驗的結(jié)果，確定3個劑量進行藥動學(xué)研究。每個劑量的暴露量通過測定受試者在服用該劑量后，采集不同時間點包括給藥后的吸收相、藥峰濃度附近和消除相的靜脈血，測得血藥濃度，將劑量和暴露量相關(guān)聯(lián)。通過不同的給藥方案和所得的暴露量建立藥物在人體中的藥動學(xué)模型，獲得藥動學(xué)評價指標(biāo)和藥物暴露終點指標(biāo)。一般而言，單次給藥研究通常采用藥動學(xué)終點指標(biāo)，如達峰時間（t _max，實測值）、藥峰濃度（C _max，實測值）、血藥濃度-時間曲線下面積（AUC_0～t和 AUC_0～∞）、表觀分布容積（V _d）、消除速率常數(shù)k _el、消除半衰期（t_1/2）、平均滯留時間（MRT）、清除率（Cl或Cl/F）等進行評價。

當(dāng)研究藥物將在臨床上連續(xù)多次應(yīng)用時，方案設(shè)計需明確多次給藥的藥動學(xué)特征。根據(jù)研究目的，應(yīng)考察藥物多次給藥后的穩(wěn)態(tài)血藥濃度（C _ss），藥物谷、峰濃度的波動系數(shù)（DF），是否存在藥物蓄積作用和/或藥酶的誘導(dǎo)作用。根據(jù)試驗中測定的3次谷濃度及穩(wěn)態(tài)血藥濃度-時間數(shù)據(jù)，繪制多次給藥后的血藥濃度-時間曲線，求得相應(yīng)的藥動學(xué)參數(shù)，包括達峰時間（t _max）、穩(wěn)態(tài)谷濃度（C _{ss_min}）、穩(wěn)態(tài)峰濃度（C _{ss_max}）、平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度（C _{ss_av}）、消除半衰期（t_1/2）、清除率（Cl或 Cl/F）、穩(wěn)態(tài)血藥濃度-時間曲線下面積（AUC_ss）及波動系數(shù)（DF）等，選擇其中的特定參數(shù)作為終點判定指標(biāo)。對試驗結(jié)果的分析應(yīng)該明確說明多次給藥時藥物在體內(nèi)的藥動學(xué)特征，同時應(yīng)與單劑量給藥的相應(yīng)藥動學(xué)參數(shù)進行比較，觀察它們之間是否存在明顯差異，特別在吸收和消除等方面是否有顯著改變，并對藥物的蓄積作用進行評價，提出用藥建議。

Ⅰ期臨床試驗中也會考察制劑是否存在非預(yù)期的藥動學(xué)差異，以證明其安全性和療效。設(shè)計的驗證方法通常采用體外和/或體內(nèi)生物等效性試驗以說明新劑型的性能與已驗證過主要療效數(shù)據(jù)和安全性數(shù)據(jù)的參比劑型比較是否具有等效性。對于大多數(shù)藥物而言，生物等效性研究著重考察藥物自制劑釋放進入體循環(huán)的過程，一般設(shè)計在相似的試驗條件下單次或多次給予相同劑量的試驗藥物后，將受試制劑中藥物的吸收速率和吸收程度即暴露情況（如C _max、AUC）與參比制劑的差異進行比較。通常推薦采用單次給藥的藥動學(xué)研究方法評價生物等效性，因為單次給藥在評價藥物釋放的速度和程度方面比多次給藥的穩(wěn)態(tài)藥動學(xué)研究方法更敏感，更易發(fā)現(xiàn)制劑釋藥行為的差異。若出于安全性考慮，需入選正在進行藥物治療且治療不可間斷的患者時，可在多次給藥達穩(wěn)態(tài)后進行生物等效性研究。建議采用如下2個參數(shù)作為終點指標(biāo)評價吸收程度：①從0時到最后一個濃度可準確測定的樣本采集時間t的血藥濃度-時間曲線下面積（AUC_0～t）；②從0時到無限時間（∞）的血藥濃度-時間曲線下面積（AUC_0～∞ ）。 AUC_0～∞=AUC_0～t+C_t/λ_z。 其中，C_t代表最后一個可準確測定的藥物濃度，λ_z代表用適當(dāng)?shù)姆椒ㄓ嬎闼玫哪┒讼俾食?shù)。對于多次給藥研究，建議采用達穩(wěn)態(tài)后給藥間隔期（τ）內(nèi)的血藥濃度-時間曲線下面積（AUC_0～τ）評價吸收程度。試驗制劑與參比制劑相比，AUC_0～t、AUC_0～∞、C _max（穩(wěn)態(tài)研究提供 AUC_0～τ、C _{ss_max}）幾何平均值、算術(shù)平均值、幾何平均值比的90%置信區(qū)間（CI）應(yīng)為80.00%～125.00%。

（三）基于藥物的量效與風(fēng)險暴露的關(guān)系確定研究終點和評價指標(biāo)

在Ⅰ期臨床研究中除安全性評估和PK暴露特征評價研究終點外，也可基于藥物的量效與風(fēng)險暴露的關(guān)系來確定研究終點。效應(yīng)是指對藥物的藥理學(xué)影響的直接測量結(jié)果。藥物的療效和安全性影響都能用多種測量指標(biāo)或效應(yīng)終點表現(xiàn)，這些效應(yīng)包括臨床結(jié)果（臨床獲益或毒性）、對十分明確的替代指標(biāo)（血壓、脂類變化或Q-T間期變化）的影響，以及對關(guān)系更小的被認為與臨床效應(yīng)有關(guān)的生物標(biāo)志物（ACE抑制的變化或緩激肽水平的變化）的影響。具體的藥物應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的反映藥物效應(yīng)的指標(biāo)來確定評價指標(biāo)。一般多個效應(yīng)終點比單個效應(yīng)終點提供的信息量更大，特別是臨床上較少具有說服力的終點（生物標(biāo)志物、替代指標(biāo)）。

暴露量-效應(yīng)信息是確定所有藥物的療效和安全性的核心關(guān)鍵。即只有在明確了解一個藥物的獲益和不良反應(yīng)與該藥物暴露的相互關(guān)系時，才能夠確認該藥物是安全和有效的。某些情況下，那些耐受性非常好且劑量相關(guān)性毒性很低的藥物，其單劑量給藥在暴露量-效應(yīng)關(guān)系曲線的坪濃度范圍內(nèi)是安全和有效的，且不用調(diào)整藥動學(xué)特點或不會對患者個體產(chǎn)生其他影響。然而，在大多數(shù)情況下，對于多數(shù)毒性較大的藥物而言，藥物的臨床用量建立于對特定給藥劑量下的藥物有利和不利影響的權(quán)衡。對于這類藥物，在某些時候可將給藥劑量遞增至有效劑量或耐受劑量，根據(jù)有利和不利的暴露量-效應(yīng)關(guān)系來確定藥物的研究終點，以避免出現(xiàn)某些非預(yù)期和未認知的劑量相關(guān)性毒性。有些藥物在增加暴露量后臨床效應(yīng)不便觀察或變化緩慢、觀察時間很長，也可采用短期生物標(biāo)志物或替代終點獲得暴露量-效應(yīng)數(shù)據(jù)。如果能夠證實在一次特定給藥或血藥濃度增加后的短期效應(yīng)并不增加，則沒有理由在臨床試驗中去探索更高的給藥劑量或血藥濃度。

當(dāng)藥動學(xué)存在很大程度的個體間差異，或者給藥劑量與血漿藥物濃度之間存在非線性關(guān)系時，劑量與血漿藥物濃度的相關(guān)性較差，濃度-效應(yīng)關(guān)系混淆不清，可用暴露量-效應(yīng)關(guān)系來確定終點指標(biāo)控制風(fēng)險。因為當(dāng)藥物原型和代謝產(chǎn)物均有活性時，不同的暴露測量結(jié)果（如C _max、AUC）會給出不同的暴露量或安全性之間的相互關(guān)系，劑量對應(yīng)的效應(yīng)具有高度可變性。

某些生物等效性研究不能使用標(biāo)準的90%CI落在80.00%～125.00%之間的評價標(biāo)準，但是濃度檢測中其暴露量確實存在差異，但這種差異在臨床上并不重要，可以用暴露量-效應(yīng)的數(shù)據(jù)來說明這種差異在臨床上療效相等且同樣不存在臨床風(fēng)險。這樣，不用改變產(chǎn)品劑型，也不用重復(fù)生物等效性研究，也許就能夠支持“使用一個較寬的置信區(qū)間或接受一個確實存在的生物利用度差異或暴露量差異而不會造成治療差異”這個觀點。

對于生物制劑藥物，制造過程的改變常常會不經(jīng)意地使產(chǎn)品發(fā)生微小的變化，導(dǎo)致藥動學(xué)發(fā)生變化，這種情況下暴露量-效應(yīng)可能提示產(chǎn)品的變化是否會產(chǎn)生藥理學(xué)影響（如對期望的免疫原性是否有影響）。如果制劑變化或制造過程的改變使藥動學(xué)發(fā)生改變，那么所測得的暴露量-效應(yīng)數(shù)據(jù)就可以反映效應(yīng)與相應(yīng)的臨床結(jié)果之間的關(guān)系，因此可以考慮作為研究終點的評價指標(biāo)。

四、生物樣本采集及檢測

Ⅰ期臨床試驗根據(jù)試驗?zāi)康牡牟煌杉煌愋偷纳飿颖尽Ｒ罁?jù)國家法規(guī)和技術(shù)指導(dǎo)原則的要求對生物樣本采集、處理和檢測應(yīng)能溯源。生物樣本檢測結(jié)果對科學(xué)目的和終點評價指標(biāo)意義重大。

（一）生物樣本的類型及其對Ⅰ期臨床試驗研究的意義

Ⅰ期臨床試驗的目的是在健康志愿者或適應(yīng)證患者中研究人體對藥物的耐受程度，并通過藥動學(xué)研究了解藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、消除規(guī)律，為Ⅱ期臨床試驗提供安全有效的、合理的試驗方案。研究實施中采集生物樣本的過程及其質(zhì)量控制、測定結(jié)果的準確性和可重復(fù)性對研究結(jié)局至關(guān)重要。

Ⅰ期臨床試驗的生物樣本類型包括血液、血漿、血清、糞便、尿液、汗液、腦脊液、唾液、痰、眼淚、毛發(fā)等。以藥動學(xué)參數(shù)為終點評價指標(biāo)的Ⅰ期臨床試驗藥動學(xué)和生物等效性研究又可表述為通過測定可獲得的生物基質(zhì)（如血液、血漿、血清、糞便、尿液等）中的藥物濃度，取得藥動學(xué)參數(shù)作為終點指標(biāo)，以此反映藥物釋放并被吸收進入體循環(huán)的吸收、分布、代謝和排泄規(guī)律。

（二）生物樣本采集和記錄的一般原則

生物樣本的生命周期分為2個階段，第一階段為樣本采集、前處理、短期儲存和檢測；第二階段為樣本檢測完成后的長期儲存（最長儲存時間或許至藥物批準上市后）。在樣本生命周期中的記錄就像樹的年輪一樣，真實刻錄著樣本生命中的每一階段和每一重要時刻（如采集、前處理、入庫凍存、出庫、回庫、整個生命周期的溫度記錄等），研究設(shè)計對這些過程和關(guān)鍵要素的嚴謹界定起重要的保證作用。

1.建立樣本采集標(biāo)準操作規(guī)程

藥物臨床試驗的全球化發(fā)展意味著一個臨床試驗項目的不同研究程序有可能會在不同的地方采集樣本，在不同的地方保存，由不同的實驗室檢測。符合規(guī)范要求的樣本采集、處理、儲存極其重要，是獲得優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)的前提。盡管有的樣本問題即時就能被發(fā)現(xiàn)，如溶血、脂血，而有的樣本問題卻要在樣本測定后由于數(shù)據(jù)明顯異常或留樣再測（ISR）不合格時才能被發(fā)現(xiàn)。這些問題往往需要進一步研究，可能會導(dǎo)致方案的重新設(shè)計，一些重復(fù)確證的驗證還有可能導(dǎo)致整個項目進度的推遲。因此，除通用的生物樣本采集準則外，研究方案設(shè)計有必要根據(jù)試驗藥物和制劑的特點，在樣本采集前建立一個規(guī)范化的樣本采集標(biāo)準操作規(guī)程（standard operation procedure，SOP）。

2.采集生物樣本前應(yīng)考慮的影響樣本質(zhì)量的因素

影響生物樣本質(zhì)量的因素較多，下面以常用的血液樣本采集為例分析影響因素。

（1）臨床采血的某些操作：

抽血姿勢一般對生物樣本的質(zhì)量無影響，但是對于血漿蛋白結(jié)合率高的藥物，由于坐位、站位會使身體中的水從靜脈血管滲透到血管外，可升高5%～15%的藥物濃度；相反，當(dāng)從站位改成仰臥位時，血漿體積會稍增大，藥物濃度被稀釋。又如采血中使用的止血帶會增加血液中的蛋白和血脂含量，對血漿蛋白結(jié)合率高的藥物有影響。因而，進行這類藥物的臨床試驗時，血液采集如果使用止血帶，應(yīng)盡可能快地松開。另外，靜脈注射或靜脈滴注時，血液樣本的采集需從對側(cè)手臂中抽取。

（2）抗凝劑的選擇：

為防止血液凝結(jié)，一般可在采血管中加入合適濃度的抗凝劑。若抗凝劑為液體配制，為不改變血液樣本的濃度，最好在適當(dāng)?shù)臏囟认抡舭l(fā)干燥后使用。目前有含不同抗凝劑的多種商品化采血管可供選擇，使用時應(yīng)把握的基本原則為采血管抗凝劑含的鹽不應(yīng)改變待測物質(zhì)離子的百分比。例如，待測物質(zhì)為鈉鹽，則不應(yīng)該采用含鈉鹽的抗凝劑。

（3）其他添加劑的加入：

有些待測物除加入抗凝劑外，還需加入某些穩(wěn)定劑來防止待測物分解，如酶抑制劑、抗氧化劑（維生素C、焦亞硫酸鈉、丁羥基甲苯）、抗還原劑等。

另一種常加入的物質(zhì)為緩沖液（控制血液中的pH）、衍生化試劑（穩(wěn)定待測物或者便于分析檢測）、有機試劑（用來穩(wěn)定待測物或抑制酶反應(yīng)或作為緩沖液增加尿液樣本中待測物的溶解性）。

如果某項研究中的確需要加入某種添加劑，在方案設(shè)計或制定采血SOP時就必須規(guī)定添加劑的類型、添加劑的濃度和體積、添加劑的配制單位和執(zhí)行者、添加到采血管還是分離出血漿或者血清的凍存管、添加時間點、添加穩(wěn)定劑的樣本的保存條件和時間、可以避免上述添加過程中差錯的防范措施、操作相關(guān)人員的培訓(xùn)等。

3.樣本的前處理

Ⅰ期臨床試驗的生物樣本采集后，需要經(jīng)過一定的前處理再凍存待測。例如，血漿和血清是目前最常見的生物樣本檢測基質(zhì)，通常是將采集到的全血進行離心等前處理得到血漿或者血清。處理的方法步驟應(yīng)該在制定的SOP中進行詳細規(guī)定，并設(shè)計相關(guān)的記錄表格。

（1）血漿樣本的采集處理：

第一步，選擇合適的抗凝劑；第二步，為保證每個樣本的抗凝劑在全血中的比例接近，應(yīng)規(guī)定好采集的體積并嚴格執(zhí)行；第三步，為保證全血和抗凝劑充分混合應(yīng)輕輕而緩慢地來回顛倒采血管6～8次；第四步，于4～8℃離心機中在1 500～2 500g下離心5～10分鐘；第五步，轉(zhuǎn)移上層血漿至干凈的凍存管中（如需備份則需規(guī)定備份數(shù)量和每份樣本體積）；第六步，儲存樣本進特定的冰箱中（通常為-80℃），如中間需要暫存也需提前規(guī)定暫存冰箱溫度（-20℃）和可暫存的最長時間。

以上前處理的步驟和條件主要取決于待測物的穩(wěn)定性，故在設(shè)計時需要控制全血采集到分離血漿樣本凍存進冰箱的時間、規(guī)定分離血漿的環(huán)境溫度及是否需要使用低溫離心機、規(guī)定血漿樣本的凍存溫度等。這些條件都應(yīng)該在制定SOP時詳細規(guī)定，每步操作均需有記錄、有操作人和核對人簽名。

（2）血清樣本的采集處理：

血清樣本與血漿樣本的最大區(qū)別在于血清樣本沒有外加抗凝劑，比血漿含更少的纖維蛋白原。血清樣本所需全血的采集步驟與血漿樣本一致，只是選擇不加抗凝劑的采血管而已。如果采血管中加入促凝劑，則在全血采集后仍需上下輕輕顛倒6～8次，使血液與促凝劑充分混勻，然后在室溫（18～24℃）中靜置30～60分鐘，之后離心、轉(zhuǎn)移血清、凍存的處理步驟與血漿樣本一致。

（3）尿液樣本的收集處理：

Ⅰ期臨床試驗的尿液樣本主要用于新藥排泄途徑、代謝產(chǎn)物和物料平衡的研究。尿液樣本的前處理貌似比全血、血漿和血清樣本簡單，且樣本量大、易于收集。通常健康的尿液樣本包含95%的水分，其余的為電解液（包含Na+、K+、Mg2+、Ca2+和Cl-）、代謝廢物（尿素、尿酸、肌酐、小量的激素、氨基酸等），在Ⅰ期臨床試驗中處理的基本原則是防腐。此外，由于尿液缺少蛋白和油脂類物質(zhì)凝集待測物，故某些待測物容易吸附在收集容器壁上。

尿液樣本的收集與血液樣本的采集處理有幾點不同。其一，血液樣本的采集時間以點為準，時間窗需要準確限定；而尿液樣本的收集為時間段，跨越的時間較長。如經(jīng)典的PK尿液樣本的收集為給藥前（-2～0小時）、0～2小時、2～4小時、4～6小時、6～8小時、8～12小時、12～24小時和24～48小時。像24～48小時時間段的樣本要求收集完全24小時的尿液后再二次定量提取樣本凍存，則要求在24小時內(nèi)待測物在尿液收集的環(huán)境中（室溫或者4℃）至少是穩(wěn)定的。其二，因尿液樣本的易吸附性，需提前評估尿液樣本的收集容器。其三，尿液樣本較豐富，分析實驗室一般也不會要求保存較大體積的樣本，通常是在滿足檢測靈敏度的前提下收集最小量的混勻尿液樣本即可（設(shè)計時一般規(guī)定大于1次檢測量的8倍）。

（4）糞便樣本的收集處理：

同理，Ⅰ期臨床試驗的糞便樣本主要用于新藥排泄途徑、代謝產(chǎn)物和物料平衡的研究。糞便也是分時間段收集，相較于尿液更加煩瑣，且需要準確稱重。當(dāng)試驗新藥具有消化道不良事件的情況下，采樣愈加困難。方案設(shè)計時重點考量稱重的方法、糞便的脫水處理（如冷凍干燥）和存儲條件，以及后期測定時的取樣原則。

4.記錄

記錄的目的是保證數(shù)據(jù)的真實性和完整性，在事件發(fā)生后根據(jù)適時的記錄能完整地追溯事件的發(fā)生情況。生物樣本的采集、接收、入庫、儲存、出庫、回庫記錄的目的是保證生物樣本具有完整的數(shù)據(jù)鏈，萬一樣本發(fā)生問題能追溯到問題發(fā)生的根源。按照GCP的原則，記錄需及時完整，每步操作均需有相應(yīng)的記錄和記錄者簽名。記錄表格的設(shè)計應(yīng)遵循簡單、信息全面、抓住主要信息點但又較易操作的原則。生物樣本采集和處理的記錄原則應(yīng)該基于生物樣本的方法學(xué)驗證結(jié)果所得的一系列數(shù)據(jù)來設(shè)計，特別是樣本的穩(wěn)定性數(shù)據(jù)。例如，藥物在全血中是否穩(wěn)定、穩(wěn)定時間多長，是否需要在采集后馬上放置于濕冰中，采集后多長時間內(nèi)需離心處理等。又如分離出來的血漿樣本是否可暫存于某一溫度的冰箱中、暫存溫度的依據(jù)、多長時間內(nèi)需轉(zhuǎn)移到-70℃或-80℃的冰箱中保存等。應(yīng)根據(jù)實際需要來設(shè)計相應(yīng)的記錄表格，實際操作中的每一重要步驟、發(fā)生時間和執(zhí)行人是記錄中必不可少的元素。

（三）生物樣本檢測的一般原則

Ⅰ期臨床試驗研究中的藥動學(xué)與生物等效性研究結(jié)果的正確與否，在很大程度上與給藥后測定的血藥濃度數(shù)據(jù)的準確程度有關(guān)，準確可靠的生物樣本藥物濃度測定方法是Ⅰ期臨床試驗研究的重要保證條件。

因為Ⅰ期臨床試驗的創(chuàng)新藥具有生理活性強、起始劑量低等特點，生物樣本往往具有藥物濃度低、藥物濃度變化范圍大、干擾組分多且不確定、樣本不能重復(fù)獲得等特點，所以生物樣本在測定前需要經(jīng)過一系列的分離、純化、濃集等前處理過程，同時要求測定方法有良好的選擇性、足夠的靈敏度、較寬的線性測定范圍和準確的精密度。

1.完整的質(zhì)量控制體系

生物樣本檢測的準確性主要依賴檢測方法的準確性，廣義而言，影響檢測方法準確性的重要因素是質(zhì)量體系的完整性能否覆蓋人、機、環(huán)、法、料五大質(zhì)量控制環(huán)節(jié)。人為因素包括人員的素質(zhì)、能力、誠信和檢測實驗室的管理水平等；機即設(shè)備因素，包含儀器設(shè)備的品質(zhì)、維護保養(yǎng)、是否在校準期限內(nèi)、儀器的重復(fù)性和穩(wěn)定性等；環(huán)境因素為檢測相關(guān)的儀器設(shè)備、試劑耗材是否都在其需要的溫濕度范圍內(nèi)運行，待檢測藥物的穩(wěn)定性是否有特殊的環(huán)境要求，儀器設(shè)備對機械振動、電壓波動、灰塵、電磁干擾等是否有特殊要求等；法即檢測方法是否符合法規(guī)和技術(shù)指南要求；料即所用的試劑耗材是否在效期內(nèi)并處于所要求的環(huán)境條件中保存等。以上要素在方案設(shè)計的質(zhì)量保證部分必須進行合理的規(guī)定。

2.確保分析檢測方法學(xué)驗證的可靠性

影響生物樣本檢測的準確性的另一重要因素是檢測方法的可靠性。可靠的檢測方法必須經(jīng)過嚴格的方法學(xué)驗證。方法學(xué)驗證的具體條款、要求和接受標(biāo)準在《9012生物樣品定量分析方法驗證指導(dǎo)原則》第2點“生物分析方法驗證”中已有詳細描述，本節(jié)不再贅述。值得注意的是，即使所建立的分析方法完全按照法規(guī)和指南的要求進行逐項的驗證，但是一些影響因素不加以注意仍然會影響檢測結(jié)果的準確性。例如，指導(dǎo)原則中描述方法驗證的主要目的是證明特定方法對于測定在某種生物基質(zhì)中的分析物濃度的可靠性。如果使用與待測樣本基質(zhì)不一致的空白基質(zhì)配制標(biāo)準曲線和質(zhì)控樣本，而基質(zhì)效應(yīng)的影響又比較明顯時，未知樣本測定結(jié)果的準確性就值得懷疑；當(dāng)我們難于獲得相同的基質(zhì)，確實需選擇適當(dāng)基質(zhì)替代時，應(yīng)充分說明理由，并有相關(guān)的試驗數(shù)據(jù)證明2種基質(zhì)的基質(zhì)效應(yīng)不影響檢測的結(jié)果。另外，對照標(biāo)準物質(zhì)對結(jié)果準確性的影響非常重要，使用期間內(nèi)需要保證其儲存條件、效期和批號。如若對照品儲備液含量不準確或者經(jīng)長期使用后含量下降，而分析人員用該儲備液既配制標(biāo)準曲線性樣本又配制質(zhì)控樣本，用其來定量的未知生物樣本的準確性也值得懷疑；又如標(biāo)準曲線和質(zhì)控樣本使用高比例（＞5%）含有有機溶劑的待測物溶液和空白血樣通過添加的方式配制，導(dǎo)致配制的樣本和實際樣本間的基質(zhì)含量不一致；還有一些不能通過常規(guī)方法學(xué)驗證發(fā)現(xiàn)的問題，如生物樣本處理過程的逆轉(zhuǎn)化、源內(nèi)裂解、質(zhì)荷比相近的離子的干擾等問題都會導(dǎo)致檢測結(jié)果的不準確。以上方面在方案設(shè)計的方法學(xué)驗證部分必須根據(jù)實驗新藥的特性進行綜合分析，給予符合法規(guī)指南的限定。

3.保證方法學(xué)驗證和未知樣本檢測方法的一致性

未知樣本檢測需要遵循《9012生物樣品定量分析方法驗證指導(dǎo)原則》第3點“試驗樣品分析”項下對樣本的測定、分析批的定義及接受標(biāo)準、校正曲線的范圍及質(zhì)控樣本的接受、樣本重分析等的明確要求。此外，我們?nèi)孕枳⒁鈾z測樣本的方法學(xué)驗證和未知樣本檢測方法的一致性也是影響生物樣本檢測準確性的另一重要因素。方法學(xué)使用的空白基質(zhì)（包括抗凝劑、溶血、脂血等）和未知樣本的實際基質(zhì)是否一致；質(zhì)控樣本的保存方式和實際樣本的保存方式是否一致；測定時的分析批的大小是否遠遠超過方法學(xué)驗證時的分析批；方法學(xué)驗證中每分析批使用2條標(biāo)準曲線，而樣本測定使用1條標(biāo)準曲線等。以上方面在方案設(shè)計時也是經(jīng)常考量的綜合因素。

總而言之，生物樣本檢測應(yīng)在具備科學(xué)完整的質(zhì)量體系的實驗室中完成。研究設(shè)計應(yīng)充分調(diào)研待測創(chuàng)新藥的背景信息，做好符合法規(guī)指南要求的完整的方法學(xué)計劃（除包含常規(guī)的逐項完成的方法學(xué)驗證項目外，亦應(yīng)結(jié)合待測藥物的特性注意控制其他影響準確度的因素）并依從執(zhí)行，規(guī)定方法學(xué)驗證的判定指標(biāo)及其報告的要素。檢測樣本前應(yīng)根據(jù)方法學(xué)驗證結(jié)果制定與之相配套的符合法規(guī)指南要求的完整的樣本檢測計劃，規(guī)定樣本檢測結(jié)果的判定指標(biāo)及其報告的要素。與樣本檢測相關(guān)的操作應(yīng)符合法規(guī)的要求，指導(dǎo)原則的技術(shù)標(biāo)準、方案或計劃和制定的SOP。樣本檢測的每一步驟均應(yīng)有相應(yīng)的記錄佐證溯源。

五、統(tǒng)計分析

本部分闡述生物統(tǒng)計學(xué)在Ⅰ期臨床試驗中使用的應(yīng)用類型及相應(yīng)指導(dǎo)原則，闡述統(tǒng)計分析方案的內(nèi)容及其設(shè)計的一般原則，探究對統(tǒng)計學(xué)結(jié)論與各項Ⅰ期臨床試驗研究的科學(xué)目的和終點評價指標(biāo)的影響。

（一）概述

一個精心設(shè)計的試驗方案是臨床試驗成功的前提，這個方案需要關(guān)注所有細節(jié)，包括如何執(zhí)行設(shè)計的方案、如何收集試驗數(shù)據(jù)，以及如何對所收集得到的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，即試驗方案必須包含統(tǒng)計學(xué)部分。統(tǒng)計分析的基本內(nèi)容包括設(shè)計的類型、比較的類型、隨機化與盲法、主要和次要反應(yīng)指標(biāo)的定義與測量、樣本量大小的估計、檢驗假設(shè)、數(shù)據(jù)集的定義、有效性和安全性評價指標(biāo)及統(tǒng)計分析的詳細計劃。確證性試驗要求提供主要指標(biāo)的所有主要特征及預(yù)期分析方法。探索性試驗通常描述概括性的原則和方法。

探索性臨床試驗也應(yīng)有清晰和明確的目標(biāo)。探索性試驗有時需要更靈活可變的方法進行設(shè)計并對數(shù)據(jù)進行分析，以便根據(jù)逐漸積累的結(jié)果對后期的確證性試驗設(shè)計提供相應(yīng)的信息。雖然探索性試驗對有效性的確證有參考價值，但不能作為證明有效性的正式依據(jù)。

確證性臨床試驗是為證明藥物對預(yù)期適應(yīng)證和受試人群的有效性和安全性提供有力證據(jù)。研究內(nèi)容涉及劑量-效應(yīng)關(guān)系的進一步確認，或?qū)Ω鼜V泛人群、疾病的不同階段，或合并用藥等情況的研究等。進入確證性臨床試驗意味著在探索性臨床試驗的基礎(chǔ)上對目標(biāo)適應(yīng)證的有效性進行確證。確證性臨床試驗大多應(yīng)該包含陽性藥物對照，以比較新藥與目前標(biāo)準治療的有效性和安全性。確證性試驗是一種事先提出假設(shè)并對其進行檢驗的隨機對照試驗，以說明所開發(fā)的藥物對臨床是有益的。因此，對涉及藥物有效性和安全性的每個關(guān)鍵問題都需要通過確證性試驗予以充分的回答。

（二）統(tǒng)計分析方案的內(nèi)容

1.試驗概述

描述試驗方案中與數(shù)據(jù)管理相關(guān)的內(nèi)容，一般包括研究目的和總體設(shè)計，如隨機化方法及其實施、盲法及設(shè)盲措施、受試者數(shù)量、評估指標(biāo)、試驗的關(guān)鍵時間節(jié)點、重要的數(shù)據(jù)分析安排及對應(yīng)的數(shù)據(jù)要求等。

試驗概述是試驗方案中與統(tǒng)計學(xué)相關(guān)的部分，常可直接摘錄。一般包括以下主要內(nèi)容：

（1）研究目的：

臨床試驗的主要目的和次要目的。

（2）設(shè)計類型：

如平行設(shè)計、交叉設(shè)計、析因設(shè)計、成組序貫設(shè)計等。

（3）對照的類型：

如安慰劑對照、陽性對照、劑量組對照等，需說明試驗選擇的對照類型及理由。

（4）隨機化方法及其實施：

明確隨機化方法，如區(qū)組隨機、分層隨機及其分層因素等。

（5）盲法及設(shè)盲措施：

說明是單盲還是雙盲。設(shè)盲措施是雙盲單模擬、雙盲雙模擬等，以及保持盲態(tài)下執(zhí)行統(tǒng)計分析的措施。若采用開放設(shè)計，需充分說明無法實施盲法的理由。

（6）樣本量：

計劃入組的受試者數(shù)量及其計算依據(jù)。若采用成組序貫設(shè)計，應(yīng)說明不同階段的樣本量。

2.統(tǒng)計分析流程

（1）統(tǒng)計分析計劃：

根據(jù)《藥物臨床試驗數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計分析的計劃和報告指導(dǎo)原則》，要保證臨床試驗數(shù)據(jù)的質(zhì)量和科學(xué)評價藥物的有效性與安全性，必須事先對數(shù)據(jù)管理工作和統(tǒng)計學(xué)分析原則制定詳細的計劃書。通過機制流程和SOP剝奪統(tǒng)計人員數(shù)據(jù)造假的機會，也預(yù)防犯錯。統(tǒng)計分析報告（statistical analysis report，SAR）是根據(jù)統(tǒng)計分析計劃（statistical analysis plan，SAP），對試驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析后形成的報告，是臨床試驗結(jié)果的重要呈現(xiàn)手段，是撰寫臨床研究報告（clinical study report，CSR）的重要依據(jù)，并與統(tǒng)計分析計劃一起作為藥物注冊上市的申報資料提交給監(jiān)管部門用于對臨床試驗結(jié)果的評價。

（2）分析集的定義和創(chuàng)建：

用于統(tǒng)計的分析集需在試驗方案的統(tǒng)計部分中明確定義，并在盲態(tài)審核時確認每位受試者所屬的分析集。在定義分析集時，需遵循以下2個原則：①使偏倚達到最小；②控制Ⅰ類錯誤的增加。

根據(jù)意向性分析（ITT）的基本原則，主要分析應(yīng)包括所有隨機化的受試者。即需要完整地隨訪所有隨機化對象的研究結(jié)果，但在實際操作中往往難以達到。因此，常采用全分析集進行分析。

全分析集（FAS）是指盡可能接近符合意向性治療原則的理想的受試者集，該數(shù)據(jù)集是從所有隨機化的受試者中以最少的和合理的方法剔除受試者后得出的。在選擇全分析集進行統(tǒng)計分析時，對主要指標(biāo)缺失值的估計可以采用最接近的一次觀察值進行結(jié)轉(zhuǎn)（last observation carry forward，LOCF）。

受試者的“符合方案集”（PP）亦稱為“可評價病例”樣本，它是全分析集的一個子集，這些受試者對方案更具依從性。依從性包括以下一些考慮，如接受治療、主要指標(biāo)可以測定以及沒有對試驗方案的大的違反等。將受試者排除在符合方案集之外的理由應(yīng)在盲態(tài)審核時闡明，并在揭盲之前用文件寫明。

（3）圖表程序：

統(tǒng)計分析結(jié)果通常以統(tǒng)計分析表或圖的形式呈現(xiàn)，計劃中應(yīng)該以簡明的格式、精練的文字描述所有相關(guān)信息。

（4）質(zhì)量控制（QC）：

數(shù)據(jù)管理計劃需確定數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)管理操作過程的質(zhì)控項目、質(zhì)控方式（如質(zhì)控頻率、樣本選取方式及樣本量等）、質(zhì)量要求及達標(biāo)標(biāo)準、對未達到預(yù)期質(zhì)量標(biāo)準的補救措施等。

統(tǒng)計分析計劃（SAP）的QC可以從以下方面執(zhí)行，但并不限于此：

1）檢查標(biāo)題、頁腳、標(biāo)題、內(nèi)容、正文的格式和字體是否與CTD格式一致。

2）檢查所有縮寫是否在首次使用時就定義。

3）檢查研究概述、研究目標(biāo)、研究終點的描述是否與協(xié)議中的描述一致。

4）檢查分析集、基線和數(shù)據(jù)分析方法的定義是否正確。

5）檢查統(tǒng)計模型和相關(guān)假設(shè)、描述是否正確。

6）檢查TFL模板是否足夠并與SAP中的描述一致。

7）檢查治療、研究時間等在整個TFL模板中是否以相同的方式提及。檢查《藥物臨床試驗數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計分析的計劃和報告指導(dǎo)原則》要求的所有信息是否包括在SAP和附錄中。

（5）統(tǒng)計分析報告：

統(tǒng)計分析報告的基本內(nèi)容包括試驗概述、統(tǒng)計分析方法、統(tǒng)計分析的結(jié)果與結(jié)論，一般采用統(tǒng)計表和統(tǒng)計圖表示。統(tǒng)計分析報告中的所有結(jié)論應(yīng)使用準確的統(tǒng)計學(xué)術(shù)語闡述。

（6）存檔：

生物統(tǒng)計學(xué)家或項目負責(zé)人負責(zé)提供SAP/SAR草案，以在最終確定之前與臨床藥理學(xué)主任（CPD）和申辦者討論，生物統(tǒng)計學(xué)家應(yīng)根據(jù)收集的意見準備最終的SAP/SAR。SAP/SAR的最終版本將由申辦者提交給CPD，以獲得批準、簽名和官方印章。草案版本從版本0.1開始，以下版本應(yīng)為版本0.2、0.3等，具有SAP/SAR和申辦者批準的最終版本應(yīng)為1.0版本。通常，對于每項研究將提供2～3個版本。生物統(tǒng)計學(xué)家應(yīng)該準備一個基本的文件跟蹤器。最后項目負責(zé)人將負責(zé)SAP的存檔。

（三）統(tǒng)計學(xué)結(jié)論

1.描述性統(tǒng)計分析

一般多用于人口學(xué)資料、基線資料和安全性資料，包括對主要指標(biāo)和次要指標(biāo)的統(tǒng)計描述。人口學(xué)資料和基線特征分析主要包括病史、家族史、藥物過敏史以及療效指標(biāo)的基線值。

2.參數(shù)估計、置信區(qū)間和假設(shè)檢驗

參數(shù)估計、置信區(qū)間和假設(shè)檢驗是對主要指標(biāo)及次要指標(biāo)進行評價和估計的必不可少的手段。在試驗方案中應(yīng)當(dāng)說明要檢驗的假設(shè)和待估計的處理效應(yīng)、統(tǒng)計分析方法以及所涉及的統(tǒng)計模型。處理效應(yīng)的估計應(yīng)同時給出置信區(qū)間，并說明計算方法。假設(shè)檢驗應(yīng)明確說明所采用的是單側(cè)還是雙側(cè)檢驗，如果采用單側(cè)檢驗，應(yīng)說明理由。

3.協(xié)變量分析

近年來，評價藥物有效性的主要指標(biāo)除藥物作用外，常常還有其他因素的影響，如受試者的基線情況、不同治療中心受試者之間的差異等，這些因素在統(tǒng)計學(xué)中可作為協(xié)變量處理，即采用協(xié)變量分析方法。在試驗前應(yīng)認真識別可能對主要指標(biāo)有重要影響的協(xié)變量及如何進行分析以提高估計的精度，補償處理組間由于協(xié)變量不均衡所產(chǎn)生的影響。

根據(jù)主要指標(biāo)的統(tǒng)計分析結(jié)果，結(jié)合研究的設(shè)計類型、樣本量、試驗實施情況、次要指標(biāo)及敏感性分析結(jié)果等闡述證據(jù)的充分性和結(jié)果的穩(wěn)健性，并給出統(tǒng)計學(xué)結(jié)論：明確針對主要指標(biāo)的統(tǒng)計假設(shè)是否成立，并簡要描述安全性的主要統(tǒng)計結(jié)果。

（梁茂植　余勤　楊勁　馮仕銀）

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