第八章　帕金森綜合征臨床表現

第一節　靜止性震顫

一、定義和發生機制

震顫是指身體某一部位的節律性和不隨意運動，是運動障礙疾病最常見的癥狀。根據震顫發生的形式，震顫可分為靜止性震顫和動作性震顫。靜止性震顫是指身體任何部位在完全重力支持條件下出現的震顫。

人體震顫的形成可分為四大振蕩機制，分別為機械性振蕩、反射性振蕩、中樞性振蕩和前饋及反饋通路紊亂引起的振蕩。帕金森病（PD）的靜止性震顫主要來源于中樞性振蕩，其形成有兩種假說，一種假說是一個核團內的一群神經元具有節律性興奮的特性，通過縫隙連接或突觸連接，這些神經元的節律性發放得以同步化，下傳并驅動下運動神經元產生節律性興奮。另一種假說是多個核團通過神經纖維聯系構成環路，興奮活動在環路中周期性傳遞而產生振蕩活動。研究發現，帕金森病的靜止性震顫產生與基底節-丘腦-皮質環路的振蕩環路密切相關。尾狀核和殼核的多巴胺與運動遲緩、肌強直顯著相關，而與靜止性震顫并無關聯，但丘腦腹中間內側核（VIM）損害或腦深部電刺激術可以緩解靜止性震顫。由此可見，靜止性震顫的神經解剖基礎可能與帕金森病其他運動癥狀有較大差別。關于靜止性震顫的起源部位目前尚不明確，有學者推測起源部位位于蒼白球，可能是丘腦底核過度興奮導致蒼白球腹后部震顫細胞數目增加所致。

二、靜止性震顫是帕金森病的特征性表現

靜止性震顫是帕金森病常見的首發癥狀，約75%患者首先出現該癥狀。常見手指搓丸樣動作，頻率通常為4～6Hz，安靜或休息時出現，隨意運動時減輕或停止，緊張時加劇。震顫可逐漸擴展至四肢，但上肢震顫通常比下肢明顯，下頜、口唇，舌頭及頭部一般最后受累。先出現震顫的一側始終比后出現的一側為重，癥狀的不對稱性是帕金森病震顫的特點。只有極少數患者震顫僅出現于下肢。

靜止性震顫是一種復合震顫，常伴隨著交替的旋前、旋后和屈曲、伸展運動，而且不會單純以一種形式出現，通常是可變的。發病早期，靜止性震顫具有波動性，在隨意運動時減輕或暫時消失，但數秒后又出現，這種現象稱之為“震顫重現”；至后期震顫在隨意運動時仍持續存在，情緒激動、焦慮或疲勞時震顫加重，但在睡眠時消失。

靜止性震顫的出現在帕金森病診斷中地位非常重要。英國腦庫帕金森病診斷標準中支持帕金森病的診斷條件一共有8條，其中一條即靜止性震顫，而帕金森病的其他運動癥狀包括肌強直、運動遲緩、步態姿勢異常，均未在帕金森病的支持診斷條件內，只出現在帕金森綜合征的診斷范圍內，可見靜止性震顫在診斷帕金森病中的地位和意義。最新的2015年國際運動障礙協會（MDS）公布了修訂版的帕金森病最新診斷標準，帕金森病的支持標準簡化為4條，靜止性震顫依舊是其中重要的一條。而運動遲緩、肌強直只納入在帕金森綜合征的診斷條件內，修訂版的帕金森病診斷標準去除了步態姿勢異常。由此可見，靜止性震顫是帕金森病的特征性表現，在診斷帕金森病中地位可見一斑。

靜止性震顫在其他帕金森綜合征中也可以出現，歐洲的多系統萎縮（MSA）研究組發現33%的多系統萎縮患者可出現靜止性震顫，經典的搓丸樣靜止性震顫可出現在8%～9%的多系統萎縮的患者，但多系統萎縮患者更多見的是運動遲緩、肌強直，早期出現姿勢不穩和自主神經功能受損，且對于多巴胺能藥物反應差，頭顱MRI可見腦橋十字征、殼核的萎縮等，可以與帕金森病相鑒別。進行性核上性麻痹（PSP）的帕金森型（PSP-P）患者中也可以見到靜止性震顫，但PSP-P患者會出現垂直性眼動麻痹、認知功能障礙，對于多巴胺能藥物反應欠佳，頭顱MRI可見中腦鳥嘴征，這些均可以與帕金森病相鑒別。皮質基底節變性的患者中靜止性震顫比較少見。另外有些藥物和代謝性疾病也可以出現靜止性震顫，需要詳細地詢問病史和進行相關的輔助檢查，與帕金森病相鑒別。

三、靜止性震顫的評估

（一）病史采集

除常規病史采集外，對于震顫的病史采集還應包括：①震顫的發生有何誘因，比如情緒激動、緊張、焦慮、受驚嚇后，震顫之前是否有腦卒中、甲狀腺功能異常或腦外傷病史。②震顫的起源和發展。帕金森病的靜止性震顫多起源于肢體的遠端，常見于上肢，典型的呈N形向同側下肢和對側上下肢發展，后期患者可出現下頜和舌部震顫，起病側較對側癥狀更重，呈不對稱性。特發性震顫（ET）多見于雙上肢及頭部震顫。③震顫的出現、加重和緩解因素。靜止性震顫是身體任何部位在安靜狀態下出現的，情緒波動可加重靜止性震顫，早期靜止性震顫可被隨意運動抑制，睡眠或麻醉時可消失，帕金森病的靜止性震顫可服用多巴胺能藥物減輕和緩解。而特發性震顫多表現為姿勢性和運動性震顫，飲酒后可緩解，情緒波動可加重。④震顫合并的癥狀。帕金森病（PD）震顫常合并運動遲緩、肌強直、步態姿勢異常，非運動癥狀方面有嗅覺減退、抑郁情緒、快速眼動期睡眠中異常行為、便秘。而特發性震顫合并上述運動癥狀和非運動癥狀較為少見。⑤震顫的家族史：帕金森病的靜止性震顫出現陽性的家族史較為少見，而特發性震顫患者中經常有陽性的震顫家族史。⑥特殊用藥史，誘發震顫的藥物包括β受體激動劑、茶堿、抗抑郁藥物、鋰、甲狀腺素和胺碘酮等，還有一些與生活方式相關，如攝入咖啡因和酒精等。抗癲癇藥物丙戊酸鈉常引起特發性震顫樣震顫，也可出現靜止性震顫。阻斷或抑制多巴胺（DA）的藥物也可引起靜止性震顫及其他帕金森病相關癥狀。這些藥物包括抗精神病藥物（氟哌啶醇、氟哌噻醇、喹硫平、利培酮、奧氮平）、止吐藥（甲氧氯普胺）、DA耗竭劑丁苯那嗪以及鈣拮抗劑（桂利嗪和氟桂利嗪）。應詳細詢問患者用藥史，詢問上述藥物使用與震顫出現的時間關系。

（二）體格檢查

1.觀察震顫出現的時機、部位和頻率

靜止性震顫通常需要在患者安靜狀態下平躺，保持嘴部輕微張開的條件下觀察，同時可讓患者完成簡單的認知任務，比如從100倒數，觀察患者肢體和下頜的靜止性震顫。但有些患者的靜止性震顫比較輕微，需要誘發才能發現。誘發動作包括讓患者自然行走，可觀察雙上肢自然下垂狀態下的靜止性震顫；或者平躺時讓對側上肢做握拳、輪替動作，觀察同側上肢和雙下肢的靜止性震顫；或者在坐位雙下肢自然下垂狀態下，讓患者完成雙上肢的握拳或輪替動作，觀察下肢的靜止性震顫。

同時需要觀察動作性震顫，動作性震顫包括姿勢性震顫、運動性震顫、意向性震顫、任務特異性震顫和等張性震顫（主要包括直立性震顫）。姿勢性震顫是讓患者的身體部位對抗重力保持一定的姿勢時觀察是否有震顫，比如雙上肢平舉保持20～30秒，觀察上肢的震顫。運動性震顫是觀察患者在隨意運動的整個過程中都存在的震顫，比如讓患者伸手拿水杯。意向性震顫是患者運動接近目標時出現的震顫或原有震顫幅度的增加，如完成指鼻試驗，觀察手指接近鼻尖時的震顫。任務特異性震顫是指執行特定任務時出現的震顫或者原有震顫的加重，比如寫字時出現的震顫。等張性震顫是指在沒有運動的情況下肌肉收縮對抗外力時出現的震顫，比如站立位時觀察雙下肢的震顫。

觀察震顫的部位、頻率和幅度，是否影響日常活動。帕金森病的靜止性震顫多發生在下頜、嘴唇、肢體，且單側肢體為著，而孤立的頭部震顫可能是特發性震顫或頸部肌張力障礙所致。震顫頻率可分為低頻（小于4Hz），中頻（4～7Hz），高頻（大于7Hz），震顫的幅度可作為疾病的嚴重性指標和用藥前后的療效對比。

2.其他神經系統查

檢查患者是否存在其他錐體外系受累的體征，比如運動遲緩，肌張力增高，面具臉，行走時小碎步、前沖步態，或者行走時擺臂動作減少，且以一側為著。檢查肌力、腱反射和感覺來篩查周圍神經病、腦卒中和多發性硬化；檢查指鼻試驗和跟膝脛試驗，觀察患者行走的步態，如指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩準，行走時共濟失調步態，提示小腦病變。

3.內科查體

監測臥立位血壓，檢查心率，觀察是否有出汗、突眼，除外甲狀腺疾病；觀察是否有肝病面容、蜘蛛痣，除外肝病引起的撲翼樣震顫；瞳孔K-F環除外肝豆狀核變性。

（三）輔助檢查

輔助檢查對于診斷和鑒別診斷靜止性震顫相關的疾病有很大的幫助。

基本的檢查包括甲狀腺功能，除外甲亢引起的震顫；血清銅和銅藍蛋白（如果發病年齡小于50歲），除外肝豆狀核變性（HLD）引起的震顫；顱腦CT檢查，雖然頭部磁共振目前非常普及，但頭部CT檢查也是不可取代的，尤其對于顱內有金屬沉積，比如鈣沉積疾病（Fahr病或Fahr綜合征）引起的震顫，頭CT檢查的特異性和準確性明顯超過磁共振。

進一步的檢查包括：①頭部的磁共振檢查，很多疾病比如腦卒中、多發性硬化（MS）、小腦疾病、肝豆狀核變性、腦外傷后的腦部表現均可以通過磁共振明確，另外一些帕金森疊加綜合征也有特異性的磁共振的表現，比如多系統萎縮（MSA）可表現為腦橋“十”字征、小腦萎縮、橋臂萎縮等，進行性核上性麻痹（PSP）可見中腦萎縮的“鳥嘴征”。②另一種無創的檢查是震顫的表面肌電圖-震顫分析肌電圖，這種肌電圖可幫助確定震顫的頻率，主動肌和拮抗肌的收縮形式，震顫的幅度。一般來說小腦震顫的頻率約為4Hz，帕金森病的震顫頻率為4～6Hz，主動肌和拮抗肌交替收縮，特發性震顫的頻率為4～12Hz，主動肌和拮抗肌收縮形式呈同步。震顫分析肌電圖能夠更加精確的分析震顫的特征，比臨床查體更為客觀。③多巴胺轉運體正電子發射計算機斷層顯像（DAT-PET），能夠鑒別帕金森病震顫和特發性震顫ET。帕金森病震顫的患者DAT-PET呈陽性結果，即紋狀體多巴胺轉運體減少，而沒有累及紋狀體多巴胺轉運體的疾病，比如特發性震顫或精神心理性震顫，其DAT-PET是陰性的。但是DAT-PET費用較為昂貴，有一定輻射風險，且對于技術操作有較高的要求，所以并不是所有醫院都能開展。④基因檢查，對于青年起病或者有明確家族史的患者可建議完善相關基因篩查，包括早發性帕金森病、肝豆狀核變性。老年男性（大于50歲以上）起病，出現震顫伴有小腦功能異常和早期認知功能或神經精神功能缺陷，磁共振顯示雙側腦橋小腦腳或大腦白質的T2加權信號改變可能提示脆性X染色體相關性震顫/共濟失調綜合征（FXTAS），要進行基因篩查。⑤其他檢查，包括卟啉病篩查、毒物篩查，肌電圖檢查除外周圍神經病受損引起的震顫等。

四、常見震顫疾病的鑒別診斷

特發性震顫（ET）是最常見的震顫類型，總發病率為0.4%，大于65歲以上的老年人發病率高達5%，而帕金森病（PD）震顫相對較少，大于65歲以上的老年人帕金森病發病率約2%，但其中僅有一半的患者有震顫表現。特發性震顫和帕金森病震顫的鑒別如表8-1所示：

（王 展 馮 濤）