七、鑒別診斷

通過病史，可與癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、中毒性疾病、癔癥等鑒別；通過血糖、電解質(zhì)、心電圖等檢查，可與低血糖、低鉀血癥、暈厥等疾病相鑒別；通過頭顱CT等影像學(xué)檢查，可與出血性卒中、顱內(nèi)占位及顱腦外傷等疾病相鑒別；通過起病年齡、起病誘因、個(gè)人史、家族史并結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)缺血性腦血管病的病因進(jìn)行鑒別。通常需要與癔癥、周期性癱瘓、低血糖狀態(tài)、偏頭痛、癲癇、周圍性眩暈、暈厥發(fā)作及主動(dòng)脈夾層等相鑒別。

（一）癔癥

癔癥臨床表現(xiàn)可多種多樣，包括意識(shí)障礙、癱瘓、感覺異常等。但此病以年輕女性多見；發(fā)病前多有明顯的精神因素；癱瘓的性質(zhì)既非上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性，也非下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性；感覺缺失與解剖生理特點(diǎn)不相符合；患者的暗示性強(qiáng)，癥狀可因暗示而加重或減輕；既往可能有過類似的病象。

（二）周期性癱瘓

周期性癱瘓好發(fā)于青年男性，誘發(fā)因素可能與進(jìn)食大量碳水化合物、過度利尿、過度勞累或受涼有關(guān)；反復(fù)發(fā)作的比較短暫的肢體癱瘓，多在睡眠或清晨發(fā)作；發(fā)作期癱瘓肢體的肌張力低下，腱反射消失；大部分病例于發(fā)作時(shí)血清鉀含量降低，出現(xiàn)低鉀的心電圖改變，服用氯化鉀后有顯效。

（三）低血糖狀態(tài)

低血糖狀態(tài)是指血糖低于2.8mmol/L，出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀與體征，包括出汗、乏力、震顫、意識(shí)模糊等。患者既往有糖尿病等相關(guān)疾病病史；近期活動(dòng)過大或未及時(shí)進(jìn)食；注射胰島素或口服藥物過量；重度腹瀉、高熱等疾病所致消耗過大。

（四）偏頭痛

偏頭痛好發(fā)于45歲以下女性；表現(xiàn)反復(fù)頭痛，且部分患者有一定的周期性以及相對(duì)固定的誘因，部分患者有家族遺傳史。發(fā)作時(shí)累及多個(gè)血管分布區(qū)和無血管閉塞；急性先兆發(fā)作時(shí)腦灌注減低，長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作時(shí)則正常或增加；病灶通常為可逆性改變。

（五）癲癇

癲癇可見于各個(gè)年齡階段，局灶性發(fā)作可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙限于一側(cè)口角、眼瞼、手指或足趾，也可涉及一側(cè)面部或一個(gè)肢體的遠(yuǎn)端；較嚴(yán)重的發(fā)作后發(fā)作部位可能遺留暫時(shí)性受累肌肉的癱瘓——托德（Todd癱瘓）；局部抽搐持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，甚至數(shù)周；追問病史有癲癇發(fā)作病史；腦CT掃描或MRI可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)病灶；腦電圖檢查有癇樣放電；抗癲癇藥可控制發(fā)作。

（六）周圍性眩暈

周圍性眩暈多見于中青年，發(fā)作時(shí)自主神經(jīng)癥狀（惡心、嘔吐、出汗，甚至大便失禁）較重；常伴有耳鳴、眼震及聽力下降等；癥狀與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)時(shí)間較短。查體未見神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；眼偏斜反應(yīng)（OTR）陽性；頭脈沖、平滑跟蹤或位置試驗(yàn)可有陽性結(jié)果；腦MRI和計(jì)算機(jī)體層血管成像（MRA/CTA）等輔助檢查陰性。

（七）暈厥發(fā)作

暈厥發(fā)作多見于年輕女性，是指突然發(fā)生的短暫性意識(shí)喪失狀態(tài)；臨床特點(diǎn)是急性起病、短暫性意識(shí)喪失；患者常在暈厥發(fā)作前約1分鐘出現(xiàn)前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為全身不適感、視物模糊、耳鳴、惡心、面色蒼白、出冷汗、四肢無力，隨之很快發(fā)生暈厥；暈厥發(fā)作時(shí)，隨意運(yùn)動(dòng)和感覺喪失，有時(shí)呼吸暫停，心律減慢甚至心臟停搏。大多數(shù)暈厥患者的猝死原因?yàn)閲?yán)重心律失常，故靜脈溶栓前完善心電圖檢查尤為重要。

（八）主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是一種病情兇險(xiǎn)的血管急癥，具有發(fā)病急，進(jìn)展快，病死率高等特點(diǎn)。典型患者常表現(xiàn)為突發(fā)、劇烈的、胸背部、撕裂樣疼痛，但有的患者僅以單肢癱瘓、偏癱或截癱作為主要或首發(fā)癥狀；嚴(yán)重的可以出現(xiàn)心衰、暈厥、呼吸困難、甚至突然死亡；多數(shù)患者同時(shí)伴有難以控制的高血壓；四肢血壓有明顯差異；心臟，尤其是主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)有明顯雜音；單側(cè)肢體疼痛、發(fā)冷、溫度下降、脈搏減弱或無脈等；胸部CT可用于初篩部分患者，胸部CTA或DSA可明確診斷。

（郭章寶　張忠文　笱玉蘭　魏　丹）