- 中華影像醫學?乳腺卷（第3版）
- 周純武
- 2097字
- 2021-12-18 00:25:07
第五節 MRI引導下穿刺定位及活檢
一、適應證
適用于觸診陰性、只于MRI上顯示的可疑病灶（BI-RADS分類為4類及以上）；根據操作簡便、經濟的原則，對于超聲（包括第二眼超聲）、乳腺X線攝影可見的病灶，一般優先選擇于超聲或乳腺X線引導下進行。
二、禁忌證
重度全身性疾病不能耐受介入操作者、嚴重出血性疾病者；其他乳腺MRI檢查禁忌證（體內有起搏器、外科金屬夾子等鐵磁性物質及其他不得接近強磁場者；幽閉恐懼癥者；具有對任何釓螯合物過敏史者；嚴重肝腎功能不全、危重、昏迷及其他不適宜較長時間檢查的病人；妊娠期婦女慎用）。
三、操作過程
見圖3-5-1、圖3-5-2。
（1）與診斷性乳腺MRI檢查相同，囑病人取俯臥位，將乳腺置于專用乳腺線圈內，根據術前乳腺MRI所示病灶位置將患側乳房置于固定裝置內合適的位置。
（2）利用擋板及格柵壓迫乳房至適宜，且病人可耐受的程度，僅允許對乳腺進行適度擠壓，壓迫不足會造成穿刺過程中組織移位，過強的擠壓會影響病變的強化，并改變乳腺的正常解剖結構。
圖3-5-1 乳腺MRI引導下穿刺活檢操作過程
A．病人取俯臥位，左乳夾板固定后擬外側進針；B．左乳固定中，定位塊置于格柵上擬進針點；C．穿刺活檢輔助軟件幫助確認格柵位置；D．采集增強圖像后在穿刺活檢輔助軟件上確認病灶位置（十字星處），軟件計算出進針點、進針深度等參數；E～H．示進針及活檢過程，E．壓迫后確認病灶，為乳頭水平不規則強化腫塊、邊緣不規則；F．進針并活檢、病灶部分切除，退針、置入熒光棒掃描確認；G．繼續活檢后，退針、置入熒光棒再次掃描確認，病灶基本切除，局部血腫形成；H．退出套管針及熒光棒，再次掃描確認
（3）采集圖像以確認壓迫格柵上的方格及定位標志均在成像范圍內，確保乳房的位置合適。
（4）注射造影劑后再次掃描，獲得乳腺增強圖像，在增強圖像上確定病灶位置。
（5）建議配備穿刺活檢輔助軟件，在軟件上確認病灶后，可直接獲得進針點位置、進針深度等參數；如無軟件，可將1顆維生素E膠囊固定于體表垂直對應病變處，然后行增強掃描，依靠病變與維生素E膠囊的關系可以確定進針點，或以乳頭中心層面為參考點，依靠病灶與乳頭的位置關系確定進針點；測量病灶到皮膚的垂直距離為進針深度。
（6）確認進針點位置后，對局部皮膚進行消毒，并進行皮下浸潤麻醉，若為病灶活檢則通常須先用手術刀在皮膚表面做0.5～1.0cm左右切口、便于套管針刺入。
（7）穿刺進針，在未達到目標進針深度前可再進行掃描，觀察是否需要調整進針方向或深度。
（8）掃描確認穿刺準確到達病灶位置后，拔出套管、釋放定位鉤絲；若為活檢，即可行發射活檢槍（針），進行病灶旋切活檢，取材及放置定位標記后，再次行MRI檢查，以確認活檢取得病變組織、定位標記位于活檢區內；活檢標本常規固定，并送病理科進行檢查。
（9）釋放壓迫板，囑病人下MRI檢查床后用消毒紗布對患側乳房進行加壓包扎；若為鉤絲定位、紗布須妥善覆蓋鉤針尾部，并囑病人避免大幅動作以免意外牽拉鉤絲造成移位。
圖3-5-2 乳腺MRI引導下穿刺活檢操作過程
A～C．增強后病灶顯示、強化程度逐漸增強。A．病灶顯示欠清；B．病灶增強逐漸明顯；C．病灶顯示較清晰；D．穿刺進針，掃描確認后發現進針角度相對病灶略有偏移；E．微調進針角度后再次掃描確認，進針角度準確、針尖接近病灶；F．繼續進針到達預定深度，退出套管針、解除壓迫后再次確認掃描，針尖位于病灶位置、定位準確；G．三維重建，顯示病灶與定位鉤絲三維關系（箭頭：病灶，箭：定位鉤絲）
四、注意事項
（1）嚴格掌握適應證，只有在乳腺X線攝影和超聲（包括第二眼超聲）下不能發現的可疑惡性病變，才建議行MRI引導下乳腺病灶穿刺定位及活檢；MRI引導下活檢對病灶固定要求較高、活檢刀槽有一定長度，因此不是所有病灶都適用，乳暈后區及靠近胸壁或皮膚的病灶可能不適合進行MRI引導下活檢、只能進行鉤絲定位，需要對術前MRI圖像進行預判、通過壓迫固定后圖像最終確定方案。
（2）MRI定位下活檢推薦在1.5T及以上的MRI設備引導下進行，采樣設備的安置和樣本的回收都必須位于MRI機房外；MRI定位下活檢采用的穿刺針均需采用可以在磁場中使用的非磁性材料。
（3）采用由網格壓迫器械、成像線圈和導向設備組成立體定位導向系統，將乳腺固定在合適的位置；通常是采用外側位穿刺進針的方式，也可通過內側穿刺進針，以方便操作、進針距離短者為宜。
（4）建議使用增強橫斷位薄層（1mm層厚左右）掃描，方便在操作過程中進行矢狀位、冠狀位重建幫助確認病灶位置；由于乳房壓迫后病灶位置、形態均可能較術前診斷性MRI有改變，必須由有經驗的醫師仔細對比確認擬處理的病灶。
（5）由于患側乳房受壓迫、造影劑流入可能減慢，如果增強早期病灶顯示不清，可重復掃描，直至確認病灶；確認后抓緊時間操作，增強晚期由于乳腺背景強化逐漸增強、可能掩蓋病灶；在造影劑流出之前，必須抓緊時間完成操作。
（6）如放置定位鉤絲，建議釋放鉤絲后進行三維重建，向外科手術醫師提示鉤絲與病灶的關系，通常在放置鉤絲后立即進行手術。
（7）活檢須取材足量、保證病理診斷；操作者應判斷病理結果與影像表現是否一致，對不一致的病灶有必要進行再次活檢或切除，病理診斷良性者應短期（6個月后）隨訪MRI確保排除假陰性。
（羅 冉 汪登斌 張玉珍）