爆炸沖擊傷是爆炸后沖擊波超壓直接作用機(jī)體，因釋放能量而產(chǎn)生的各種損傷，是原發(fā)性爆炸傷的一種。沖擊波大小取決于爆炸的強(qiáng)度和環(huán)境。爆炸沖擊傷表現(xiàn)外輕內(nèi)重，多發(fā)傷、復(fù)合傷多見(jiàn)，臟器挫傷重，傷情發(fā)展迅速，診斷難度大。尤其以肺臟、胃腸和聽(tīng)器等充氣空腔臟器易損傷，這些是本章敘述的重點(diǎn)。

因爆炸沖擊傷僅僅是一級(jí)爆炸傷（即原發(fā)沖擊傷），爆炸時(shí)還可能產(chǎn)生二級(jí)爆炸傷（投射物傷）、三級(jí)爆炸傷（將人拋起后導(dǎo)致的損傷）和四級(jí)爆炸傷（前述3種致傷機(jī)制外的所有其他爆炸相關(guān)損傷），尤其是四級(jí)爆炸傷包括燒傷、輻射暴露、化學(xué)品損傷、吸入性損傷、窒息、擠壓傷、心絞痛、高血壓和心理異常等。故臨床上爆炸傷傷員病史采集時(shí)，不能僅僅關(guān)注爆炸沖擊傷（一級(jí)爆炸傷），而應(yīng)全面評(píng)估各種致傷機(jī)制可能導(dǎo)致的損傷，包括：①二級(jí)爆炸傷，拋射的物體擊穿皮膚而后穿入深層組織所形成的開(kāi)放性損傷，可累及身體各部，如槍彈傷、彈片傷等原發(fā)投射物傷，以及沖擊波震碎的玻璃、受打擊艙室破裂形成的碎片、爆炸掀起的物體等所致的繼發(fā)投射物傷。②三級(jí)爆炸傷，是沖擊波將人拋起后導(dǎo)致的損傷，可累及身體各部，常見(jiàn)骨折、創(chuàng)傷性截肢、顱腦傷和軀干傷等。③四級(jí)爆炸傷，燒傷、輻射暴露、化學(xué)品損傷、吸入性損傷、窒息、擠壓傷、心絞痛、高血壓和心理異常等。

沖擊波大小取決于爆炸的強(qiáng)度和環(huán)境。爆炸傷具有明確的方向性，爆炸傷傷情嚴(yán)重度受爆炸強(qiáng)度、周圍環(huán)境、傷員與爆炸點(diǎn)距離等影響。爆炸產(chǎn)生的壓力幅度與距爆炸點(diǎn)距離的平方成反比。受傷史采集應(yīng)獲取爆炸物性質(zhì)、傷員與爆炸中心的距離、所處的環(huán)境、是否有潛在的毒性物質(zhì)暴露等爆炸現(xiàn)場(chǎng)和受傷時(shí)詳細(xì)信息。開(kāi)放空間的爆炸可造成朝向爆炸點(diǎn)一側(cè)肺部損傷更為嚴(yán)重，密閉空間內(nèi)或水下爆炸可造成更嚴(yán)重的雙肺損傷、腸道損傷。聽(tīng)覺(jué)器官易遭受沖擊傷的損害，且是爆炸事件中最易受到損害的器官，相對(duì)低的壓力即可造成鼓膜的損傷，應(yīng)了解爆炸時(shí)頭、耳相對(duì)于爆炸點(diǎn)的位置，是否具有耵聹或外部防護(hù)設(shè)備等。除了傷后臨床表現(xiàn)外，應(yīng)了解現(xiàn)場(chǎng)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中以及其他醫(yī)院救治的情況，包括已明確或懷疑的損傷、已給予的處理及效果等。

肺爆炸沖擊傷（blast lung injury，BLI）后臨床表現(xiàn)取決于肺部受到?jīng)_擊損傷的程度。存活到達(dá)醫(yī)院的肺爆炸沖擊傷傷員，在傷后早期可能相對(duì)平穩(wěn)，2小時(shí)內(nèi)可有呼吸困難或不適，但在傷后數(shù)小時(shí)至24小時(shí)內(nèi)可能會(huì)迅速發(fā)展，嚴(yán)重的傷員進(jìn)而可發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征。肺爆炸沖擊傷常合并氣胸、血?dú)庑睾投喟l(fā)性肋骨骨折，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。

肺爆炸沖擊傷臨床表現(xiàn)包括咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難、呼吸暫停，查體心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、發(fā)紺，叩診呈濁音，聽(tīng)診呼吸音低、可聞及爆裂音、干啰音、胸骨后摩擦音等。輕者僅有短暫的胸痛、胸悶或憋氣感；較重者可出現(xiàn)咳嗽、咯血或血痰；更嚴(yán)重者可出現(xiàn)明顯的呼吸困難、發(fā)紺、躁動(dòng)不安、抽搐以至窒息，口鼻部流出大量血性泡沫樣或血性液體，叩診時(shí)發(fā)現(xiàn)局部濁音，聽(tīng)診時(shí)有呼吸音減弱，并可聞及較廣泛的濕啰音。部分傷員傷后可出現(xiàn)典型的“呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓”的肺沖擊傷三聯(lián)征，持續(xù)時(shí)間30～120秒。

肺爆炸沖擊傷可伴有空氣栓塞，根據(jù)栓塞的部位不同可表現(xiàn)為咯血、持續(xù)性胸痛、視物模糊或失明（視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞）、局灶性神經(jīng)功能缺失、癲癇發(fā)作、昏迷、意識(shí)混亂（腦部栓塞）、精神狀態(tài)改變，巨大的栓塞可導(dǎo)致卒中、心肌梗死、脊髓梗死、腸缺血甚至死亡等嚴(yán)重后果。

腹部爆炸沖擊傷主要是引起腹腔內(nèi)出血和腹膜炎。出血以實(shí)質(zhì)臟器破裂，如肝、脾破裂和血管傷為突出；腹膜炎是由空腔臟器破裂，胃腸內(nèi)容物溢入腹膜腔所致。因損傷部位及傷情的不同有以下不同表現(xiàn)。

最常見(jiàn)的癥狀，受傷后即可出現(xiàn)，開(kāi)始多在損傷部位，繼而彌漫至全腹。胃、上段腸管和膽囊等穿孔時(shí)易引起彌漫性劇痛；結(jié)腸穿孔時(shí)疼痛較輕且較局限，但易引起膿毒癥休克。遲發(fā)性胃腸穿孔傷員可在治療過(guò)程中新發(fā)腹痛或腹痛進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。

近半數(shù)腹部爆炸沖擊傷傷員傷后有短暫或持續(xù)時(shí)間不等的惡心嘔吐癥狀。

內(nèi)臟破裂的傷員可出現(xiàn)壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征。因內(nèi)出血而引起者一般均較輕；肝破裂時(shí)因有膽汁溢出，腹膜刺激癥狀較脾破裂時(shí)為重；胃和小腸穿孔時(shí)腹膜刺激征更為嚴(yán)重。

因腹腔內(nèi)大量出血或嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎可產(chǎn)生休克。傷后發(fā)生的休克多為失血性。數(shù)天后可發(fā)生膿毒性休克，此時(shí)特別要警惕胃腸道延遲性穿孔所致，其腹膜炎的腹膜刺激征可逐漸明顯。

腎臟和膀胱損傷時(shí)可發(fā)生血尿。腸黏膜損傷或腸穿孔時(shí)可出現(xiàn)暗紫色或黑色血便；肛門有鮮血流出表明結(jié)腸或直腸損傷。胃、腸穿孔時(shí)可出現(xiàn)氣腹和肝濁音界消失，同時(shí)可有腸鳴音消失、發(fā)熱、脈速，立位X線平片見(jiàn)膈下游離氣體。盆腔臟器損傷時(shí)可刺激直腸而有頻繁便意。水下爆炸所致的腹部爆炸沖擊傷傷員，有不少并發(fā)暫時(shí)性下肢輕癱，可能因脊髓內(nèi)小血管損傷所致。

值得注意的是，如果在后送過(guò)程中使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物，則腹痛、腹膜刺激征等癥狀和體征可能不明顯。另外還需注意腹部以外的部位創(chuàng)傷，其癥狀明顯掩蓋了腹部傷的癥狀，如因顱腦損傷昏迷的傷員不能提供腹部的自覺(jué)癥狀；胸腹部聯(lián)合傷可因胸部傷口和呼吸困難癥狀，而將注意力集中于胸部而忽視腹部的表現(xiàn)；四肢長(zhǎng)骨損傷骨折也常掩蓋腹部傷。

如出現(xiàn)聽(tīng)力喪失、耳鳴、耳痛、眩暈、外耳道出血等，應(yīng)考慮耳沖擊傷。大多數(shù)聽(tīng)器沖擊傷均有耳鳴，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。中耳損傷時(shí)常為單側(cè)，內(nèi)耳損傷則多為雙側(cè)。眩暈以中耳損傷時(shí)較常見(jiàn)，但持續(xù)時(shí)間較短，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，內(nèi)耳損傷時(shí)不常見(jiàn)。少數(shù)傷員可發(fā)生一過(guò)性的惡心嘔吐或前庭功能障礙等癥狀。

表現(xiàn)為耳痛、耳鳴、聽(tīng)力損失、血樣或水樣分泌物，甚至炎性分泌物及頭暈等。鼓膜穿孔一般位于緊張部，呈不規(guī)則形。合并聽(tīng)骨鏈損傷時(shí)有比較嚴(yán)重的傳導(dǎo)性耳聾。爆震傷也可能使圓窗和卵圓窗破裂而導(dǎo)致感音神經(jīng)性耳聾。合并顳骨骨折時(shí)外耳道可表現(xiàn)為出血，并可伴有耳鳴、腦脊液耳漏。

聽(tīng)力下降是最常見(jiàn)的癥狀，聽(tīng)力損失的程度和爆炸源距離、爆炸次數(shù)及爆炸強(qiáng)度密切相關(guān)。爆炸沖擊波損傷中耳時(shí)，如鼓膜破裂，可表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾。傷及內(nèi)耳及聽(tīng)神經(jīng)時(shí)表現(xiàn)為感音神經(jīng)性耳聾。中耳、內(nèi)耳及聽(tīng)神經(jīng)合并傷時(shí)表現(xiàn)為混合性耳聾。雙耳呈非對(duì)稱性（暫時(shí)性或永久性）聽(tīng)力下降，爆震后立即出現(xiàn)，程度輕者可逐漸恢復(fù)。早期出現(xiàn)耳部不適感、耳痛及耳鳴，耳鳴多呈雙側(cè)持續(xù)性高調(diào)，耳聾則呈進(jìn)行性加重，聽(tīng)力損失逐漸由4kHz高頻區(qū)向語(yǔ)頻區(qū)發(fā)展。爆震引發(fā)的聲波作用于內(nèi)耳，外毛細(xì)胞首發(fā)受損，內(nèi)毛細(xì)胞因缺血而退變，造成耳蝸Corti器的細(xì)胞和纖維發(fā)生變性，引起此類聽(tīng)力損失的傷員大多以耳鳴為主訴，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。

另外，因爆炸氣流沖擊使身體抬起后落下耳郭撞擊硬性物體時(shí)可產(chǎn)生耳郭挫傷。輕度挫傷僅僅表現(xiàn)為皮膚挫傷及皮下淤斑形成。嚴(yán)重時(shí)可形成皮下血腫，耳郭有不同程度的紅腫和疼痛，如果不及時(shí)處理可使耳郭軟骨感染、壞死。耳郭切割傷及撕裂傷會(huì)有不同程度的耳郭撕裂缺損或是完全離斷，并表現(xiàn)為局部疼痛和出血，大出血多因?yàn)轱D淺動(dòng)脈及耳后動(dòng)脈斷裂或破裂。耳郭燒傷常合并頜面部的燒傷。

主要為視力減退或喪失。輕者僅有燒灼感、畏光、視物模糊，稍重者可發(fā)生暫時(shí)性失明。嚴(yán)重者傷后可立即導(dǎo)致永久性失明。

食管沖擊傷導(dǎo)致的穿孔，在爆炸后傷員可出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難、皮下氣腫等。有心前區(qū)劇痛、胸悶、憋氣感、出冷汗等冠狀血管功能不全癥狀要考慮冠狀動(dòng)脈供血不足。嚴(yán)重的心臟沖擊傷傷員可發(fā)生急性左心衰竭，表現(xiàn)為突發(fā)性端坐呼吸、發(fā)紺、咳泡沫樣或粉紅色痰，兩肺布滿干性和濕性啰音等。有冠狀動(dòng)脈氣栓者可出現(xiàn)急性心肌梗死的各種征象，如心區(qū)劇痛、休克、左心衰竭、心尖區(qū)第一心音減弱或可聽(tīng)到舒張期奔馬律。

爆炸相關(guān)性顱腦損傷的傷情可從輕度功能紊亂至完全喪失反應(yīng)力，但大部分該類傷員具有正常的GCS評(píng)分。

主要表現(xiàn)為不同程度腦高級(jí)神經(jīng)功能缺失，注意力、知覺(jué)、記憶力、語(yǔ)言表達(dá)能力或執(zhí)行能力的缺損，神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查可發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能或邏輯功能有不同程度損害；持續(xù)性類似腦傷后或腦震蕩后綜合征癥狀，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、視物模糊、睡眠紊亂、易怒、抑郁、恐懼、焦慮、情緒不穩(wěn)定等。這些癥狀通常在傷后幾小時(shí)或幾天內(nèi)好轉(zhuǎn)，但傷后恐懼可能會(huì)持續(xù)數(shù)天甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

通常有較長(zhǎng)時(shí)間的意識(shí)喪失和/或神經(jīng)功能的缺失，并可能長(zhǎng)時(shí)間存在噩夢(mèng)、失眠、過(guò)度警覺(jué)、易受驚嚇等癥狀。

可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、血壓逐漸升高、呼吸慢而淺、脈搏減慢且有力等急性顱高壓表現(xiàn)；若出現(xiàn)病理性呼吸、脈搏快而微弱、血壓降低，則提示腦干功能可能處于衰竭狀態(tài)；發(fā)生面色蒼白、脈搏快而細(xì)弱、血壓測(cè)不到、煩躁等創(chuàng)傷性休克表現(xiàn)時(shí)，需考慮是否合并其他臟器的損傷；也可出現(xiàn)局部定位癥狀，因不同部位腦實(shí)質(zhì)受損可引起癱瘓、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、視野缺損等。

除依據(jù)受傷史、癥狀和體征外，下列輔助檢查有助于肺爆炸沖擊傷的診斷。

如條件允許，所有經(jīng)歷爆炸的傷員均應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查。胸片異常的發(fā)生率為52%～91.7%不等。傷后4～6h內(nèi)胸部X線片即可顯示出肺部病變，主要表現(xiàn)為特征性蝴蝶形片狀陰影。彌漫性浸潤(rùn)陰影通常在傷后24～48h開(kāi)始逐漸消散，如果48h后胸部陰影擴(kuò)大，往往提示合并ARDS或者肺部感染等并發(fā)癥。

可見(jiàn)肺部邊界不清的毛玻璃樣陰影，可融合，有時(shí)可見(jiàn)肺實(shí)變影。較X線片更清晰，可以定量肺損傷的范圍，有研究顯示肺損傷超過(guò)全肺28%時(shí)需機(jī)械輔助呼吸，超過(guò)45%時(shí)，則需機(jī)械輔助呼吸平均7d。而小于18%者不需要機(jī)械輔助通氣。

X線和CT等影像學(xué)檢查除了用來(lái)診斷肺沖擊傷外，還可以用來(lái)評(píng)估其嚴(yán)重程度，并發(fā)現(xiàn)肋骨骨折、氣胸、血胸、異物、心包積液、皮下氣腫及膈下游離氣體等。

超聲可以診斷血胸和心包積血等，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖及多普勒技術(shù)是診斷空氣栓塞最靈敏的方法，可與呼氣末二氧化碳（endtidal partial pressure of CO ₂，PETCO ₂）、平均肺動(dòng)脈壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP）或經(jīng)皮二氧化碳（transcutaneous oxygen tension，PtCO ₂）聯(lián)合應(yīng)用。

重度肺爆炸沖擊傷傷員，常可見(jiàn)SaO ₂下降，PaO ₂明顯降低，PaCO ₂大多呈下降趨勢(shì)，而伴有胸壁損傷的傷員則顯示 PaCO ₂升高。有時(shí)甚至在傷員還未出現(xiàn)任何癥狀的時(shí)候就可出現(xiàn)SaO ₂降低。

傷后早期就有顯著變化，其變化程度與傷情基本一致，傷前肺部分流量多在5%以內(nèi)，傷后最高達(dá)20%以上。

檢眼鏡下見(jiàn)視網(wǎng)膜血管內(nèi)有氣泡，舌部蒼白或網(wǎng)狀瘀斑，四肢皮膚呈紅藍(lán)色斑駁的顏色改變。心電圖檢查提示心律失常或心肌缺血。頭部CT檢查有時(shí)可見(jiàn)腦動(dòng)脈內(nèi)低密度條帶。

Pizov等把胸片表現(xiàn)、氧合指數(shù)（PaO ₂/FiO ₂）、是否有支氣管胸膜瘺結(jié)合起來(lái)用于判斷肺沖擊傷的嚴(yán)重程度（表8-1）。

可確定有無(wú)氣腹。如發(fā)現(xiàn)有氣腹，可確診有胃腸道穿孔，特別是含氣多為胃和結(jié)腸可能有穿透?jìng)珶o(wú)氣腹不能否定有胃腸道穿孔。平片出現(xiàn)氣性擴(kuò)張的胃和小腸被視為腹部爆炸沖擊傷的征象之一，發(fā)生率8.1%。

創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲檢查（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）是重點(diǎn)檢查心包、右上腹、左上腹、盆腔，發(fā)現(xiàn)250ml游離液體為陽(yáng)性，在創(chuàng)傷后腹腔出現(xiàn)游離液體視為出血。在腹部爆炸沖擊傷等鈍性傷伴低血壓時(shí)，F(xiàn)AST評(píng)估的準(zhǔn)確率很高，甚至可以決定是否需要急診手術(shù)。但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的傷員，如果考慮到腹腔內(nèi)隱性損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，即使已經(jīng)行FAST檢查，仍應(yīng)該行CT檢查。但超聲往往因?yàn)楦共磕c道脹氣而受限，并且很依賴超聲操作人員。

沒(méi)有研究特別說(shuō)明CT診斷腹部爆炸傷的作用，影像發(fā)現(xiàn)大多根據(jù)其他原因引起的腹部鈍性傷而來(lái)。CT是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員的首選影像學(xué)評(píng)估方法，對(duì)于此類傷員應(yīng)行從頭至大腿中段的CT檢查，包括頭頸部、胸部、腹部、骨盆，明確并量化腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷和腹腔積血，指導(dǎo)實(shí)質(zhì)性臟器傷的非手術(shù)治療，通過(guò)腹腔積液、腸道內(nèi)造影劑外滲、腹腔內(nèi)或腹膜后積氣等也可提高空腔臟器損傷診斷率。多排螺旋CT檢查對(duì)多數(shù)腹部損傷方面診斷的準(zhǔn)確率高于腹部X線，其在腹部爆炸沖擊傷診斷方面的應(yīng)用也日益受到重視。

對(duì)診斷也有幫助。發(fā)生進(jìn)行性內(nèi)出血時(shí)，血紅蛋白逐漸下降；有腹膜炎時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞劇增，并有核左移。

血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性在肝破裂后2h內(nèi)就急劇升高，傷后12h可達(dá)傷前的2～5倍，傷后72h仍維持在較高的水平。

CT檢查可以對(duì)顳骨及聽(tīng)小骨骨折部位、類型及嚴(yán)重程度進(jìn)行診斷。聽(tīng)小骨的三維重建技術(shù)對(duì)聽(tīng)小骨創(chuàng)傷比較直觀，非常具有診斷價(jià)值。

嚴(yán)重沖擊傷傷員一般傷勢(shì)比較嚴(yán)重，要先搶救傷員生命，待病情穩(wěn)定后，再對(duì)聽(tīng)器損傷進(jìn)行評(píng)估和檢測(cè)。

外耳道損傷及創(chuàng)傷性鼓膜穿孔通過(guò)耳鏡檢查能比較直觀看到鼓膜穿孔位置、面積及中耳積液出血情況。

創(chuàng)傷性鼓膜穿孔純音聽(tīng)力檢查表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降，內(nèi)耳損傷常表現(xiàn)為感音神經(jīng)性耳聾。耳聲發(fā)射檢查反映耳蝸外毛細(xì)胞的功能狀態(tài)，爆震沖擊波及爆炸產(chǎn)生的噪聲可能損傷耳蝸外毛細(xì)胞，造成聲反射閾小于背景基線。電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)用于檢測(cè)聲波經(jīng)耳蝸毛細(xì)胞換能、聽(tīng)神經(jīng)和聽(tīng)覺(jué)通路到聽(tīng)覺(jué)皮層傳遞過(guò)程中產(chǎn)生的各種生物電位，聽(tīng)性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response，ABR）和純音測(cè)聽(tīng)聯(lián)合應(yīng)用可以比較客觀地反映爆震傷引起的聽(tīng)力損失。

通過(guò)前庭功能檢查，可對(duì)聽(tīng)器沖擊傷傷員的前庭損傷做出客觀評(píng)估，對(duì)判定聽(tīng)器損傷程度、范圍和處置聽(tīng)器沖擊傷具有重要意義。

是診斷眼球爆震傷，尤其是穿透?jìng)慕饦?biāo)準(zhǔn)，CT對(duì)隱蔽的眼球開(kāi)放傷的診斷靈敏度為71%～75%。爆炸碎片不一定為金屬材質(zhì)，可能無(wú)法顯示。CT檢查應(yīng)永遠(yuǎn)早于眼部的MRI檢查，以避免隱蔽的金屬異物接受MRI后造成的嚴(yán)重?fù)p傷。

同樣可對(duì)眼部受傷情況提供快速的診斷。由于額外壓力作用于開(kāi)放的眼球上有可能造成進(jìn)一步損傷，建議限制其在眼部穿透?jìng)械膽?yīng)用。

眼前節(jié)可見(jiàn)結(jié)膜水腫、充血和出血，瞳孔縮小，角膜混濁等改變。眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出，嚴(yán)重者可見(jiàn)視網(wǎng)膜脫離等。

傷后早期可見(jiàn)傷眼后極部脈絡(luò)膜熒光遲緩充盈或缺損。傷后3h和6h，視盤表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，熒光素滲漏，視盤熒光逐漸增強(qiáng)。后期可見(jiàn)玻璃體內(nèi)有高度的熒光滲入，視盤顯強(qiáng)熒光相。同時(shí)，眼角膜混濁水腫加重，角膜熒光染色明顯。

可見(jiàn)傷眼a波波幅和b波波幅明顯下降，a波波峰潛時(shí)有所延長(zhǎng)，提示視功能明顯障礙。

懷疑食管損傷時(shí)可行碘水造影檢查有助于明確診斷。

心臟沖擊傷后心電圖表現(xiàn)為心率降低，收縮期和舒張期均延長(zhǎng)。1周內(nèi)維持在正常心率的60%左右，至傷后半個(gè)月，心率明顯恢復(fù)。合并心肌梗死者可出現(xiàn)病理性Q波、ST-T波改變等，可明確梗死的部位、程度并觀察治療效果等。

懷疑心肌梗死者可檢測(cè)血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶（CPK）及其同工酶（CPK-MB），活性升高結(jié)合心電圖出現(xiàn)典型改變有助于診斷心臟沖擊傷。

針對(duì)有明顯體表?yè)p傷的爆炸傷傷員，應(yīng)重視其是否發(fā)生顱腦沖擊傷。在條件允許時(shí)，盡早進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，以明確診斷及傷情分級(jí)，包括頭顱X線片、頭顱CT、頭顱MRI、腰椎穿刺檢查等，如有必要，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于判斷傷后腦功能和全身情況也有重要的參考意義。

頭部、頸椎X線片可發(fā)現(xiàn)骨折、顱內(nèi)積氣、金屬異物等。

主要用于確定骨折范圍、深度及與硬腦膜、腦實(shí)質(zhì)的關(guān)系；同時(shí)可明確腦組織挫裂傷程度、血腫位置及大小；CT血管造影也可用于確診腦血管的損傷。適于診斷重度顱腦爆炸沖擊傷，輕度者85%頭部CT正常。

適宜診斷輕度顱腦爆炸沖擊傷，其陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率比CT高50%。可以顯示胼胝體或大腦皮層少量出血，對(duì)彌漫性軸索損傷的診斷優(yōu)于CT。T2加權(quán)及MRI液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）成像對(duì)非出血性腦損傷診斷有幫助，磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）對(duì)發(fā)現(xiàn)微出血灶更有價(jià)值，彌散張力成像（diffusion tensor image，DTI）可定量分析腦白質(zhì)損傷的范圍和程度，功能性 MRI（functional MRI，fMRI）可記錄腦的恢復(fù)過(guò)程。

為客觀評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征、CT檢查無(wú)異常的顱腦沖擊傷傷員的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)提供依據(jù)。

EEG不受傷員昏迷、鎮(zhèn)靜藥和肌松藥使用而影響檢查效果，對(duì)于判定傷員預(yù)后具有重要幫助作用。

腰椎穿刺術(shù)主要在于測(cè)量顱內(nèi)壓，也可用于確診和治療蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)感染。通過(guò)顱內(nèi)壓客觀資料，使醫(yī)師可早期察覺(jué)顱內(nèi)血腫與腦水腫，作為治療指導(dǎo)。

監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）和血漿有關(guān)生化指標(biāo)（S-IOOB、乳酸、自由基、興奮性氨基酸、肌酐、血轉(zhuǎn)氨酶）等，對(duì)傷后腦功能和全身情況判斷具有一定作用。

嚴(yán)重的沖擊傷可僅表現(xiàn)為輕微的外部損傷。基于現(xiàn)場(chǎng)條件分揀出嚴(yán)重爆炸沖擊傷是現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類的目標(biāo)。鼓膜破裂曾被認(rèn)為是嚴(yán)重沖擊傷的標(biāo)志，但美軍在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中的資料顯示鼓膜破裂與預(yù)后相關(guān)性差。鼓膜破裂是沖擊傷的特征性損傷，有鼓膜穿孔就代表經(jīng)受了爆炸傷，其發(fā)生與爆炸強(qiáng)度、爆炸時(shí)耳的方向等有關(guān)，鼓膜破裂與腦震蕩導(dǎo)致的意識(shí)障礙明顯相關(guān)。在資源匱乏情況下，單純鼓膜穿孔傷員在接受胸部X線檢查和一段時(shí)間的醫(yī)學(xué)觀察后可出院，但理想的觀察時(shí)間周期尚未確定。

除鼓膜穿孔外，其他一些征象也被應(yīng)用于預(yù)測(cè)沖擊傷的存在，包括咽下瘀點(diǎn)或瘀斑、眼底學(xué)檢查提示視網(wǎng)膜動(dòng)脈氣體栓塞，以及皮下氣腫。目前研究認(rèn)為更為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)嚴(yán)重體內(nèi)沖擊傷的證據(jù)包括≥4處體表?yè)p傷、超過(guò)10%體表面積的燒傷、顱骨或面部骨折、顱腦或軀干的穿透?jìng)?

肺臟是沖擊傷最易受損的靶器官之一，沖擊波穿越胸壁和氣道是肺爆炸沖擊傷的主要機(jī)制，幸存者中肺沖擊傷的發(fā)生率為0.6%～8.4%，伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中肺爆炸沖擊傷發(fā)生率為7.3%，阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中肺爆炸沖擊傷發(fā)生率為11%。其傷情具有外輕內(nèi)重、發(fā)展迅速等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅傷員的生命，死亡率為11%。常見(jiàn)的肺爆炸沖擊傷為肺挫傷和可導(dǎo)致氣胸、縱隔積氣、組織間隙或皮下積氣的氣壓傷。

根據(jù)爆炸受傷史，傷后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，氧飽和度降低可見(jiàn)于傷后，也可遲至傷后48h發(fā)生，血?dú)夥治鎏崾具M(jìn)行性加重的低氧血癥、低血氧飽和度。所有爆炸傷傷員均應(yīng)行胸部X線片或CT檢查，肺沖擊傷典型表現(xiàn)為類似蝙蝠翼狀浸潤(rùn)性影，可初步確診。

0.3%～0.6%的幸存者存在胃腸沖擊傷，遠(yuǎn)端回腸和盲腸最常受累。傷員最初可完全沒(méi)有腹痛，但臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎除外腹部傷，包括鼓膜完整的爆炸傷傷員。胃腸道延遲性穿孔可發(fā)生于爆炸傷后14d，最多見(jiàn)于傷后3～5d。多數(shù)情況下，依據(jù)受傷史、臨床征象和輔助檢查就可確定診斷。即使是影像學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，腹部仍然是最后的黑箱。診斷的關(guān)鍵是動(dòng)態(tài)的臨床檢查，包括查體、腹部X線立臥位平片、超聲和CT檢查等。因肢體等其他部位傷和藥物鎮(zhèn)靜等的影響，腹膜刺激征的準(zhǔn)確率僅50%。對(duì)于腹部體征進(jìn)行性加重和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)高度懷疑延遲性胃腸道破裂，最終需剖腹或腹腔鏡探查確診。

懷疑有鈍性腹腔臟器損傷時(shí)可作此項(xiàng)檢查，如抽出血性液體即為陽(yáng)性，陽(yáng)性率可達(dá)83.0%～97.7%。

當(dāng)腹腔內(nèi)積血或滲液較少時(shí)，腹腔穿刺常為陰性，此時(shí)可采用灌洗術(shù)。若灌洗液呈淡紅色或鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.1×10 ¹²/L，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5×10 ⁹/L，或灌洗液中有細(xì)菌、膽汁、蔬菜纖維，則為陽(yáng)性。此法確診率可達(dá)97%。

懷疑有膀胱損傷時(shí)應(yīng)做導(dǎo)尿檢查。如導(dǎo)出的尿液澄清無(wú)血，表明膀胱無(wú)損傷；如有大量血尿，提示膀胱、輸尿管或腎臟有損傷；如無(wú)尿?qū)С龌騼H有少量血尿，可從導(dǎo)尿管內(nèi)注入50～100ml無(wú)菌等滲液，數(shù)分鐘后再吸出，如吸出量明顯少于注入量或帶有血液，則證明有膀胱破裂。

適用于生命體征穩(wěn)定的需行剖腹探查手術(shù)成年傷員。生命體征穩(wěn)定指收縮壓在 90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上、輸液量小于2L和格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）>12分；需行剖腹探查是指臨床、輔助檢查等明確或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷。可以直視下觀察腹腔內(nèi)臟器，有條件時(shí)應(yīng)用可提高診斷率，降低陰性剖腹探查率。

爆炸導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)損傷的發(fā)病率高，但容易被忽視，所有經(jīng)受過(guò)爆炸的人員都應(yīng)進(jìn)行耳科的評(píng)估和耳鏡檢查。傷害取決于爆炸時(shí)耳朵的方向。中耳最常見(jiàn)的損傷為鼓膜穿孔。耳損傷的體征通常在最初評(píng)估時(shí)出現(xiàn)，任何表現(xiàn)出聽(tīng)力喪失、耳鳴、耳痛、眩暈、外耳道出血、鼓膜破裂或者膿性耳漏的人員都應(yīng)懷疑有耳損傷。耳郭損傷癥狀比較明顯，不難診斷。內(nèi)耳和中耳的損傷比較隱蔽，根據(jù)具體情況對(duì)傷員進(jìn)行相關(guān)聽(tīng)力學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)及影像學(xué)檢查，對(duì)損傷部位進(jìn)行初步定位，耳鏡檢查及聽(tīng)力測(cè)定有利于確診。

考慮到眼部相對(duì)較小的表面積（接近于全身體表面積的0.1%），爆炸后眼部創(chuàng)傷的發(fā)生率并不低。10%的幸存者伴有明顯的眼部損傷，診斷主要依據(jù)受傷史和臨床癥狀體征，必要時(shí)可行超聲、CT、檢眼鏡和裂隙燈顯微鏡、熒光眼底血管造影、視網(wǎng)膜電流圖等檢查。最常見(jiàn)的為眼內(nèi)異物、角膜擦傷、眼瞼或眶周擦傷、視網(wǎng)膜脫落、眼眶骨折以及眼球破裂。

依據(jù)受傷史、臨床征象、心電圖及谷草轉(zhuǎn)氨酶和肌酸磷酸激酶及其同工酶等項(xiàng)檢查，可診斷心臟沖擊傷等。

爆炸誘導(dǎo)的顱腦損傷發(fā)生率約為3%，爆炸相關(guān)性顱腦損傷的傷情可從輕微至致命。更為明顯的損傷包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、大腦和腦膜充血。主要依據(jù)外傷史、臨床癥狀和體征、CT等做出診斷。由于多數(shù)顱腦沖擊傷傷員表現(xiàn)為輕度腦損傷或腦震蕩，常常是癥狀多、體征少或無(wú)，除進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，可能時(shí)需進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查和心理評(píng)估。少數(shù)顱腦沖擊傷傷員傷情嚴(yán)重，需結(jié)合病情進(jìn)行必要神經(jīng)影像學(xué)檢查，如頭顱CT或MRI等。

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