受術者，女，20歲，因“要求避孕”于2018年7月5日就診。

受術者性生活1年余，固定性伴侶1人，曾服用口服避孕藥6個月，因工作性質常有漏服，且胃腸反應較明顯，故停服。平時采用安全期、體外射精、緊急避孕藥、避孕套等方法避孕。本人1年前、6個月前因緊急避孕藥避孕失敗“宮內早孕”行人工流產術各一次，手術順利，術后恢復良好。未來5年無生育要求。現(xiàn)來院尋求長期高效的避孕方法，她提出要求能否放置LNG-20 IUD。

既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病、乳腺等病史。否認肝炎、結核等重大傳染病史。否認盆腔炎病史。否認其他手術史，術后恢復良好，否認外傷史。

個人史：無吸煙、飲酒史。否認有不潔性行為史。

月經史：初潮13歲，5/30天，平素月經規(guī)則，量中，色紅，無痛經，白帶無明顯異常。末次月經2018年6月18日，量與性狀同前。

婚育史：未婚，孕2產0，人工流產共2次，末次人工流產為6個月前“宮內早孕”行人工流產手術，過程順利。

體格檢查：T：36.8℃；P：78次 /min；R：20次 /min；BP：120/75mmHg。

精神可，神志清楚，呼吸平穩(wěn)。面色紅潤，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清。心率78次/min，律齊，無雜音。聽診腸鳴音正常。肝脾肋下未及。

婦科檢查：外陰已婚未產型，陰道內見少量乳白色分泌物，無異味；宮頸光滑，無接觸性出血，無舉痛；子宮前位，正常大，質中，活動佳，無壓痛；雙附件區(qū)未及包塊、無壓痛。其他：雙側腹股溝區(qū)域未及淋巴結腫大。

輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、乙肝丙肝梅毒艾滋病檢測及婦科盆腔超聲檢查未見異常。

我國青年人群人工流產現(xiàn)狀？

依據(jù)國家人口和計劃生育委員會科學技術研究所報道數(shù)據(jù)和調查結果，可以將青少年未婚人工流產問題的現(xiàn)狀歸納為以下四個特征：

未婚人工流產不僅比例高，且出現(xiàn)逐年上升趨勢。據(jù)原衛(wèi)生部統(tǒng)計：我國每年人工流產例數(shù)居高不下，其中未婚青少年占人工流產受術者的比例相當高，每年約進行1 000萬例次人工流產，其中18歲以下少女250萬例次。不少調查顯示該比例更高，未婚人工流產女性占人工流產總數(shù)的30%。

各種調查均顯示：未婚人工流產已經出現(xiàn)低齡化趨勢。一項對自愿選擇在門診終止非意愿妊娠的446名未婚女青年進行的調查表明：年齡最小為16歲，平均年齡為22歲。

現(xiàn)有基于幾大城市的調查研究，從不同側面反映了未婚婦女重復人工流產率較高。1996年上海報道其未婚青年的重復流產率為2.7%，但進入21世紀，重復流產率出現(xiàn)了上升。比如：北京市11家醫(yī)院尋求人工流產服務的未婚青年，重復流產率為30.0%；有研究還報道重復流產中出現(xiàn)了較多比例的2次以上流產，例如在重復流產率為30.0%的人群中：2次人工流產史的為77%，3次人工流產史的有16.9%，3次以上的為6.1%，次數(shù)最多的為6次。

未婚人工流產不僅給受術者生理、心理上帶來痛苦，還會引發(fā)相當高比例的術中及近、遠期并發(fā)癥，如：生殖器感染、子宮穿孔、出血、月經失調、不孕癥、異位妊娠等。嚴重損害青少年生殖健康和心理健康。有研究報道未婚人工流產女性的生殖系統(tǒng)炎癥檢出率28.7%，此外，未婚人工流產女青年的焦慮和憂郁癥狀比未婚非人工流產女青年更為普遍和嚴重。

目前青少年避孕的現(xiàn)狀怎樣？

聯(lián)合國人口基金限定青年期為15～24歲，因而通常所稱的青少年或年輕人為10～24歲年齡段的人群。在全球范圍內，占世界人口1/4的是青少年，總計18億。我國10～24歲的青少年已接近3億。青少年正處于身心發(fā)育和成長的關鍵時期。

青少年生育現(xiàn)象復雜而深遠，不僅影響青少年，也影響其子女及社會。與選擇使用短效避孕藥的青少年相比，長效可逆避孕（LARC）具有更高的療效，更高的持續(xù)率和更高的滿意度。宮內節(jié)育器和皮下埋植劑的并發(fā)癥少見，這些方法對青少年來說是安全的。青少年使用LARC的障礙包括對方法缺乏了解，潛在的高成本，缺乏獲取，父母接受度低，婦產科醫(yī)師和其他醫(yī)療保健提供者對LARC在青少年中使用安全性的誤解等。

世界衛(wèi)生組織（WHO）在內的14家機構承認并承諾，呼吁所有推進青少年性與生殖健康和權利的組織，確保青少年能夠充分和明智地選擇避孕藥具，為所有性活躍的青少年（月經初潮～24歲），無論婚姻狀況如何，提供盡可能多的避孕選擇，包括長效可逆的避孕方法（LARC）。

根據(jù)目前的循證醫(yī)學依據(jù)，LARC被認為是最有效、最高續(xù)用率、最高使用者滿意度的避孕方法，目標人群包括未生育和青春期女性。為青少年提供LARC是安全的。

目前，各權威機構的指南一致認為LARC作為安全有效的避孕方法，應常規(guī)提供給未生育婦女和青少年，是防止青少年意外妊娠的可選方法。WHO第5版《避孕方法選用的醫(yī)學標準》以及美國MEC將未生育女性和青少年（20歲以下）使用宮內節(jié)育器列為2級（獲益大于風險），皮下埋植劑的適用級別列為1級（即在任何情況下使用的方法）。美國婦產科學會和兒科學會發(fā)表聲明，確認LARC對青少年來說是安全恰當?shù)摹ｈb于青少年意外妊娠的高風險性，他們可能會從LARC的推廣使用中受益。同樣，美國疾病控制中心也支持推廣青少年使用LARC。英國的醫(yī)師認為宮內節(jié)育系統(tǒng)可被年輕婦女接受，包括未生育婦女無須限制年齡。在瑞典，已經被常規(guī)推薦用于未生育婦女。美國ACOG 2018年5月第735號委員會意見建議：宮內節(jié)育器（IUD）和皮下埋植劑的并發(fā)癥很少見，青少年和成年女性之間差異很小，這使得這些方法對青少年來說是安全的；尊重青少年選擇或拒絕任何可逆避孕方法的權利至關重要，避孕咨詢的框架對于提供公平的保健，促進所有避孕方法的獲取和覆蓋以及避免潛在的脅迫至關重要。婦產科醫(yī)師應該使用這個框架，并將LARC與所有其他可逆方法一起提供給希望預防妊娠的青少年。由于青少年性傳播感染（STIs）的風險較高，因此婦產科醫(yī)師應繼續(xù)遵循STI篩查的標準指南，應建議選擇LARC方法的青少年同時使用男性或女性避孕套（雙重方法）以降低性傳播感染的風險，包括人類免疫缺陷病毒（HIV）。

該女性能否放置LNG-IUD作為避孕？

該女性嘗試過多種避孕方法，但仍多次非意愿妊娠行人工流產，現(xiàn)有意愿選擇LARC，符合適應證、無禁忌證［《臨床診療指南與技術操作規(guī)范—計劃生育分冊》（2017修訂版）］，可以放置LNG-IUD。

放置時機：LNG-IUS多選擇月經期放置，囑該女性月經期第1～7天來院放置。

孕婦，女，32歲，孕6產1，停經40周、瘢痕子宮，咨詢此次剖宮產當時能否放置宮內節(jié)育器。

孕婦性生活9年，固定性伴侶1人，在未妊娠時采用安全期、體外射精、避孕套等方法避孕。曾因宮內早孕行人工流產4次，手術順利，恢復良好。6年前因臀位行剖宮產1次，手術順利，恢復良好。未來無生育要求。此次剖宮產同時要求采取長期高效的避孕方法，咨詢能否放置宮內節(jié)育器。

既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史。否認肝炎、結核等重大傳染病史。否認盆腔炎病史。否認其他手術史，否認外傷史。

個人史：無吸煙、飲酒史。否認有不潔性行為史。

月經史：初潮14歲，5/32天，平素月經規(guī)則，量中，色紅，無痛經，白帶無明顯異常。末次月經2017年9月18日，量與性狀同前。

婚育史：已婚，孕6產1，剖宮產1次；人工流產共4次，末次人工流產為2年前“宮內早孕”行人工流產手術，經過順利。

體格檢查：T：36.8℃；P：76 次 /min；R：21 次 /min；BP：122/74mmHg。

精神可，神志清楚，呼吸平穩(wěn)。面色紅潤，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清。心率76次/min，律齊，無雜音。

專科檢查：宮高35cm，腹圍95cm，胎心146次/min。下腹部剖宮產瘢痕愈合佳。雙合診：外陰已婚未產型，陰道內見少量乳白色分泌物，無異味；宮頸光滑，無接觸性出血，無舉痛；子宮底位于臍和劍突中間，活動欠佳，無壓痛。其他：雙側腹股溝區(qū)域未及淋巴結腫大。

輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質、乙肝丙肝梅毒艾滋病檢測未見異常。

產后短期內妊娠的危害？

產后一年以內妊娠，不良妊娠結局，如早產、低體重、小于胎齡兒、死胎的危險性增加；并且，由于子宮壁肌組織尚未完全恢復，無論是繼續(xù)妊娠或人工流產手術，均易發(fā)生子宮損傷、出血過多等并發(fā)癥。剖宮產后的生育間隔，在12個月內子宮破裂的發(fā)生率為4.8%，超過24個月者發(fā)生率下降到0.9%。生育間隔過短和意外妊娠，對母嬰雙方均構成健康風險。生育間隔＞2年可避免30%孕產婦死亡和10%的5歲以下兒童死亡。

我國產后避孕現(xiàn)狀？

產后避孕主要是指在產后12個月內為防止意外妊娠及過短的生育間隔而采用的避孕措施。生育間隔過短和意外妊娠，對母嬰雙方均構成健康風險。有大樣本研究發(fā)現(xiàn)：產后女性避孕措施的平均落實時間滯后于性生活的恢復時間。產后女性避孕知識匱乏［對避孕相關知識總正確率為26.8%，其中有關 IUD、單純孕激素避孕法（POC）、復方口服避孕藥（COC）、哺乳閉經避孕法（LAM）的正確率，分別是31.3%、18.6%、23、7%、44.9%］。醫(yī)務人員在產后訪視中有關避孕的宣教和指導不足。服務提供者可以通過發(fā)放宣傳手冊資料、鼓勵服務對象向醫(yī)師護士咨詢、相關科室建立產后避孕熱線電話等途徑開展產后避孕的宣教和指導。

如何推進產后LARC？

美國婦產科學會（ACOG）建議采用以下策略立即落實產后長效可逆避孕（LARC）：

最理想的情況是，女性在產前就應該對產后LARC的選擇進行咨詢，如宮內節(jié)育器（IUD）的優(yōu)勢風險，禁忌證以及允許的替代方案。

產后即時LARC應作為產后避孕的有效選擇；婦產科醫(yī)師和其他產科醫(yī)療服務提供者應向女性提供關于產后LARC即時性和有效性的建議，以及其減少意外妊娠和延長生育間隔的益處。

如產后未立即落實安置LARC，應該建立相關體系以確保有意向采用LARC的婦女在產后隨訪期間得到落實。

產科醫(yī)師、其他產科護理提供者和機構應有相關流程和LARC器具，并有醫(yī)保政策，以支持陰道分娩和剖宮產后立即放置LARC。

該女性能否剖宮產后即刻放置含銅宮內節(jié)育器作為避孕？

符合適應證、無禁忌證［《臨床診療指南與技術操作規(guī)范—計劃生育分冊》（2017修訂版）］，可以放置含銅宮內節(jié)育器。

適應證：

1.育齡婦女自愿要求放置IUC且無禁忌證者。

2.用于要求緊急避孕并愿意繼續(xù)以IUD避孕且無禁忌證者。

禁忌證：

（1） 妊娠或可疑妊娠者。

（2） 生殖器官炎癥，如陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、急慢性盆腔炎、性傳播疾病等，未經治療及未治愈者。

（3） 3個月以內有月經頻發(fā)、月經過多（左炔諾孕酮-IUS除外）或不規(guī)則陰道出血者。

（4） 子宮頸內口過松、重度撕裂（固定式IUD例外）及重度狹窄者。

（5） 子宮脫垂Ⅱ度以上者。

（6） 生殖器官畸形，如子宮縱隔、雙角子宮、雙子宮者。

（7） 子宮腔深度＜5.5cm，＞9cm者（人工流產時、正常陰道分娩及剖宮產后例外）。

（8） 人工流產后子宮收縮不良、出血多，有妊娠組織物殘留或感染可能者。

（9） 陰道分娩時或剖宮產時胎盤娩出后存在潛在感染或出血可能者。

（10） 有各種較嚴重的全身急、慢性疾患者。

（11） 有銅或相關藥物過敏史者。

（l）產后42天后，如惡露未凈或會陰傷口未愈者，應暫緩放置。

（2） 葡萄胎史未滿2年者慎用。

（3） 有嚴重痛經者慎用（左炔諾孕酮-IUS及含吲哚美辛IUD例外）。

（4） 生殖器官腫瘤，如子宮肌瘤、卵巢腫瘤等慎用。

（5） 中度貧血，Hb＜90g/L者慎用（左炔諾孕酮-IUS及含吲哚美辛IUD例外）。

（6） 有異位妊娠史者慎用。

（1） 非孕期，月經期第3天起至月經干凈后7天內均可放置。含銅IUD選擇月經干凈后3～7天，左炔諾孕酮-IUS多選擇月經期放置。

（2） 月經延期或哺乳期閉經者，應在排除妊娠后放置。

（3） 人工流產負壓吸宮術和鉗刮術后、中期妊娠引產流產后24小時內清宮術后可即時放置。

（4） 自然流產正常轉經后、藥物流產2次正常月經后放置。

（5） 剖宮產或陰道正常分娩胎盤娩出后即時放置。

（6） 產后42天惡露已凈，子宮恢復正常者。根據(jù)會陰傷口和剖宮產瘢痕愈合情況選擇放置。

（7） 含銅IUD用于緊急避孕，不受月經周期時間限制，需在無保護性交后5天內放置。

針對該婦女的放置時機：如剖宮產手術順利，不存在潛在感染或出血可能等情況，胎盤娩出后可即時放置。

產婦，女，26歲，孕2產1。足月陰道分娩后42天，哺乳，惡露已干凈，產后復查正常，未恢復性生活，現(xiàn)無不適，要求放置皮下埋植避孕。

產婦性生活5年，固定性伴侶1人，在未妊娠時采用安全期、體外射精、避孕套等方法避孕。3年前“宮內早孕”行人工流產1次，未來近3年無生育要求。此次產后復查要求采取長期高效的避孕方法，咨詢能否放置皮下埋植劑及對哺乳有無影響。

既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史。否認肝炎、結核等重大傳染病史。否認盆腔炎病史。

個人史：無吸煙、飲酒史。否認有不潔性行為史。

月經史：初潮14歲，5/28天，平素月經規(guī)則，量中，色紅，有痛經、不劇烈，白帶無明顯異常。末次月經2017年7月18日，量與性狀同前。

婚育史：已婚，孕2產1，人工流產1次，末次人工流產為3年前“宮內早孕”行人工流產手術，經過順利。末次妊娠為42天前陰道足月平產，惡露已干凈，產后復查正常。

體 格 檢 查：T：36.8 ℃；P：72 次 /min；R：18 次 /min；BP：116/74mmHg。

精神可，神志清楚，呼吸平穩(wěn)。面色紅潤，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清。心率72次/min，律齊，無雜音。聽診腸鳴音正常。肝脾肋下未及。

婦科檢查：雙合診：外陰已婚已產型，陰道內見少量乳白色分泌物，無異味；宮頸光滑，無接觸性出血，無舉痛；子宮前位，正常大，質中，活動佳，無壓痛；雙附件區(qū)未及包塊、無壓痛。

皮下埋植劑的優(yōu)勢有哪些？

皮下埋植劑是一種長效可逆緩釋系統(tǒng)。皮下埋植避孕法，是在育齡婦女的上臂內側皮下埋植含單方孕激素避孕藥的硅膠囊（棒），藥物以緩慢恒定的速度釋放進入血液，以達到長期避孕的目的。皮下埋植避孕的優(yōu)勢有：高效，是所有避孕措施中失敗率最低的一種方法；長效，1次皮下埋植避孕可以持續(xù)3～6年；簡便，一旦皮下埋植后有效期內無需采取任何其他避孕方式；埋植手術時間短、痛苦小，如依托孕烯皮下埋植劑使用特殊裝置，植入更方便，單根埋植于皮下，取出簡單；可逆，取出后能迅速恢復生育能力；不含雌激素，哺乳期和有雌激素禁忌的婦女均可使用；非避孕的健康益處：皮下埋植劑可改善痛經和/或經血過多。研究顯示，使用依托孕烯皮下埋植劑3年，97%的痛經婦女癥狀得到改善。在內異癥伴有痛經的使用者中進行的試驗結果顯示，能夠改善患者的疼痛評分，埋植1個月后患者疼痛評分的平均值從術前的7.08分降低至3.72分（ P＜0.05），3個月時更降至0.84分（ P＜0.01）。

該哺乳期婦女能否放置皮下埋植避孕？

研究顯示，與宮內節(jié)育器避孕相比，產后28～56天接受依托孕烯皮下埋植劑避孕的婦女，不影響乳汁分泌總量及乳汁的蛋白質總量、乳糖蛋白含量；隨訪3年，嬰兒的生長發(fā)育不受干擾，兩組嬰兒的身長、頭圍和體重無差異。ACOG在B級建議（基于有限或不一致的科學證據(jù)）中提到：無論是否母乳喂養(yǎng)，產后立即放置皮下埋植劑（即分娩后出院前放置）應作為安全、有效的避孕措施常規(guī)提供。WHO第5版《避孕方法選用的醫(yī)學標準》將產后＜6周的哺乳婦女使用皮下埋植劑列為2級（獲益大于風險），產后＞6周婦女皮下埋植劑適用級別列為1級（即在任何情況下使用的方法）。我國《臨床診療指南與技術操作規(guī)范—計劃生育分冊》（2017修訂版），將“產后6周以上哺乳婦女”列入使用皮下埋植劑的適應證。

皮下埋植劑的禁忌證包括：

（1） 妊娠或可疑妊娠者。

（2） 不明原因的不規(guī)則陰道出血者。

（3） 母乳喂養(yǎng)，且產后＜6周者。

（4） 乳腺癌患者。

（5） 急慢性肝炎、腎炎、肝腎功能異常者。

（6） 肝硬化失代償期、肝細胞腺瘤、肝癌患者。

（7） 現(xiàn)患和曾患缺血性心臟病、有腦血管意外史者。

（8） 急性深靜脈血栓/肺栓塞患者，抗磷脂綜合征患者。

（9） 偏頭痛伴有局灶性神經癥狀者，嚴重頭痛者。

（10） 糖尿病有并發(fā)癥者。

（11） 凝血功能障礙或嚴重貧血。

（1） 吸煙婦女，且年齡＞35歲。

（2） 高血壓患者。

（3） 深靜脈血栓或肺栓塞家族史。

（4） 癲癇、抑郁癥。

（5） 乳腺包塊未明確診斷者。

（6） 深靜脈血栓/肺栓塞病史；正在進行抗凝治療的深靜脈血栓/肺栓塞患者。

（7） 高血脂者。

（8） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者。

（9） 偏頭痛沒有局灶性神經癥狀者。

（10） 宮頸癌患者、宮頸上皮內瘤變患者。

（11） 糖尿病患者無并發(fā)癥者。

（12） 膽囊疾病或與復方口服避孕藥有關的膽汁淤積癥者。

（13） 肝臟局灶性結節(jié)狀增生。

（14） 長期服用巴比妥類、抗癲癇類、利福平、苯妥英鈉或四環(huán)素族抗生素等藥物者。

（15） 經歷大手術長期不能活動者。

（1） 月經來潮1～7天內，依托孕烯埋植劑建議在月經1～5天植入。

（2） 人工流產術后立即放置。

（3） 母乳喂養(yǎng)者產后6周以后、非母乳喂養(yǎng)者產后即可埋植；月經未轉經者，應排除妊娠后埋植。

針對該婦女，產后已6周，未恢復性生活，相關檢查正常即可放置。