LARC是目前最有效的可逆性避孕措施。LARC與其他可逆避孕方法相比，其主要優(yōu)勢在于：使用者在使用過程中不需為它的長期性及有效性做更多關(guān)注。此外，育齡女性取出器具之后，生育能力會很快恢復(fù)。

在美國有兩種類型的LARC：宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）和依托孕烯單根皮下埋植劑。目前在美國銷售5種宮內(nèi)節(jié)育器：含銅宮內(nèi)節(jié)育器（Cu-IUD）與4種釋放左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器（LNGIUD，又稱IUS），統(tǒng)稱宮內(nèi)避孕系統(tǒng)（IUC）。

研究表明，含銅宮內(nèi)節(jié)育器主要通過抑制精子運動和活力影響受精，從而發(fā)揮其避孕效果。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)含銅宮內(nèi)節(jié)育器可連續(xù)使用10年。最常見的不良反應(yīng)是月經(jīng)過多和疼痛。

LNG-IUD的主要作用機制是使子宮內(nèi)膜變化不利于著床，改變宮頸黏液的量和黏稠度，使精子難以通過從而阻止受精。有些放置LNG-IUD的婦女可能會有與激素有關(guān)的副作用，如頭痛、惡心、乳房觸痛、情緒變化和卵巢囊腫形成。總的來說，IUD并發(fā)癥并不常見，包括脫落、避孕失敗和穿孔等。

皮下埋植劑的主要作用機制是抑制排卵。埋植劑使宮頸黏液變稠及子宮內(nèi)膜改變，可能與避孕作用有關(guān)。皮下埋植劑是可逆避孕最有效的方法。置入后，常見月經(jīng)出血模式發(fā)生變化，包括閉經(jīng)或偶發(fā)、頻發(fā)或長時間的出血。皮下埋植劑取出后，生育率迅速恢復(fù)。

長效可逆避孕方法幾乎沒有禁忌證，因此應(yīng)作為常規(guī)安全有效的避孕方法供大多數(shù)女性使用。

指南就以下幾個方面作了重點論述：

（1） 妊娠早期子宮吸引術(shù)后立即放置IUD，應(yīng)作為安全、有效的避孕措施常規(guī)提供。

（2） 妊娠早期及中期人工（或自然）流產(chǎn)當(dāng)天置入皮下埋植劑，應(yīng)作為安全、有效的避孕措施常規(guī)提供。

（3） 在放置IUD之前不推薦常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。

（1） IUD和皮下埋植劑應(yīng)作為安全、有效的避孕措施向未產(chǎn)婦和青少年常規(guī)性提供。

（2） 在排除妊娠的情況后，月經(jīng)周期的任何時間均可放置IUD或皮下埋植劑。

（3） 早孕藥物流產(chǎn)確定完全流產(chǎn)后，立即放置IUD應(yīng)作為安全、有效的避孕措施常規(guī)提供。

（4） 產(chǎn)后立即放置IUD（即在陰道分娩和剖宮產(chǎn)胎盤娩出10分鐘內(nèi)）應(yīng)作為安全、有效的避孕措施常規(guī)提供。

（5） 無論是否母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后立即放置皮下埋植劑（即分娩后出院前放置）應(yīng)作為安全、有效、常規(guī)的避孕措施常規(guī)提供。

（6） 對要求放置IUD的首診婦女，如沒有接受過STIs篩查以及病史中有STIs高風(fēng)險的婦女，在放置前應(yīng)給予CDC推薦的STIs篩查。放置IUD無需因等待檢測結(jié)果而推遲。陽性結(jié)果的患者，治療可不必取出IUD。

（7） 有異位妊娠病史的女性可以放置IUD。

（1） LARC禁忌證少，應(yīng)作為安全、有效、常規(guī)的避孕措施向大部分女性提供。

（2） 要求緊急避孕且適合放置IUD的婦女，應(yīng)常規(guī)提供放置含銅IUD。

（3） 為提高LARC使用的滿意度和續(xù)用率，應(yīng)讓使用者知情月經(jīng)出血模式可能改變并告知這并不會造成傷害。

（4） 子宮內(nèi)膜活檢、陰道鏡檢查、宮頸電灼或切除以及宮頸內(nèi)膜取樣，這些手術(shù)均可在IUD在位的情況下進行。

（5） 細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)放線菌被認(rèn)為是偶然的。如無癥狀，無需抗菌治療，可以將IUD留在原位。

（6） 對IUD尾絲可見或能夠安全經(jīng)宮頸管取出IUD的帶器妊娠婦女，應(yīng)取出IUD。

（7） 無充分的證據(jù)表明，更年期婦女在產(chǎn)品避孕有效期前需要取出IUD或皮下埋植劑。

1.明確LNG-20 IUD放置期限5年，刪除了“有效期可能長達7年的表述”。

2.增加了LNG-IUD的分類及各類型LNG-IUD經(jīng)FDA批準(zhǔn)的使用年限：

LNG-20 IUD，LNG-18.6 IUD，LNG-19.5IUD，LNG-13.5IUD。

LNG-19.5 IUD經(jīng)FDA批準(zhǔn)可使用長達5年，累積妊娠率為0.31/百婦女年。LNG-13.5 IUD可使用長達3年，累積妊娠率為0.33/百婦女年。 與LNG-20 IUD相比，LNG-13.5 IUD的置入器更窄，“T”型框架更小，并且每天釋放的激素更少。

3.對IUD穿孔并發(fā)癥的數(shù)據(jù)更詳細(xì)

（1） 2011版表述：穿孔發(fā)生率為1/1 000個放置或更低。

（2） 2017版表述：穿孔很少見，發(fā)生率在LNG-IUD為1.4/1 000個放置，含銅IUD為1.1/1 000個放置。

4.提及因關(guān)注IUD的并發(fā)癥（盆腔感染、不耐受不良反應(yīng)或疼痛和放置困難），影響了婦產(chǎn)科醫(yī)師或其他醫(yī)療保健提供者對IUD推薦的意愿。

5.不推薦常規(guī)使用米索前列醇用于宮內(nèi)節(jié)育器放置時鎮(zhèn)痛。

6.增加了IUD放置時機對續(xù)用率、有效性和安全性的影響的數(shù)據(jù)。一項系統(tǒng)綜述認(rèn)為，在月經(jīng)期置入含銅IUD，續(xù)用率、有效性和安全性的結(jié)果并不理想，要求婦女月經(jīng)期才能放置影響了婦女使用IUD。因為這樣婦女可能需要兩次就診，影響了該項服務(wù)的可及性。對有醫(yī)療保險城市婦女研究發(fā)現(xiàn)，有意向放置IUD但被要求兩次就診的婦女中，實際上只有54.4%放置了宮內(nèi)節(jié)育器。

7.增加了使用LNG-IUD后陰道出血模式改變的處理方案。與含銅IUD一樣，證據(jù)支持使用非甾體抗炎藥物治療LNGIUD相關(guān)的出血和點滴出血。在一項隨機安慰對照試驗中，使用萘普生顯著減少了LNG-20 IUD使用頭12周的出血和出血天數(shù)，而經(jīng)皮雌激素顯著增加了出血和點滴出血。另一項試驗發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸和甲芬那酸不能減輕LNG-20 IUD使用最初90天內(nèi)的出血情況。

8.在A級建議中刪除了“將無保護性性交后5日置入含Cu-IUD作為最有效的避孕措施”。

9.對皮下埋植劑植入后的體重變化增加了數(shù)據(jù)說明。約有12%的使用者體重增加，僅有2%～7%的婦女由于體重變化而終止使用。有研究分析顯示，在調(diào)整了混雜因素后，皮下埋植劑使用者和含銅IUD使用者相比，1年的體重增加無差別。

10.作為B級建議，增加了“IUD和皮下埋植劑應(yīng)作為安全、有效的避孕措施向未產(chǎn)婦和青少年常規(guī)性提供”的建議。并增加了在青少年和未生育女性中LARC的使用數(shù)據(jù)。

在CHOICE避孕研究中，1 054名年齡在14～20歲的青少年和青年中有62%選擇了LARC；滿意度和續(xù)用率都很高。在美國，未成年女性LARC使用率從2009年的2.1%上升到2012年的5.9%。

11.增加了皮下埋植劑的定位方法。兩種皮下埋植劑定位均可使用高頻超聲檢查或磁共振成像，含鋇皮下埋植劑可使用X射線檢查、CT或熒光鏡檢查。

12.要求所有醫(yī)療保健機構(gòu)中提供皮下埋植劑放置和取出的服務(wù)人員都必須接受制造商的培訓(xùn)。

13.討論了LARC對母乳喂養(yǎng)的影響，并建議采用共同決策方法進行避孕咨詢。

系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，單孕激素避孕藥物似乎對女性成功開始和持續(xù)母乳喂養(yǎng)或嬰兒的生長和發(fā)育不產(chǎn)生負(fù)面影響。建議采用共同決策方法進行避孕咨詢。產(chǎn)科工作者應(yīng)該考慮婦女母乳喂養(yǎng)的愿望和她的非意愿妊娠風(fēng)險，并與其討論使用激素LARC相關(guān)的限制和問題，以便她能夠作出自主和知情的決定。

14.增加了流產(chǎn)后立即使用LARC的數(shù)據(jù)。在CHOICE研究中，與在門診尋求計劃生育服務(wù)的女性相比，流產(chǎn)后能立即得到避孕服務(wù)的婦女中選擇IUD的可能性增高了3倍，而選擇皮下埋植劑的可能性要高出50%。

15.強調(diào)感染性流產(chǎn)是術(shù)后立即放置IUD的禁忌證。

16.更新了流產(chǎn)后立即放置IUD脫落率的數(shù)據(jù)。系統(tǒng)綜述比較了孕早期子宮吸引術(shù)后立即放置IUD和妊娠中期子宮頸擴張和刮宮術(shù)后的研究報道，并發(fā)癥（出血，感染，疼痛，脫落和取出宮內(nèi)節(jié)育器）的風(fēng)險較低，類似于月經(jīng)間期置入。

17.提供了流產(chǎn)后立即植入皮下埋植劑的安全性、續(xù)用率及滿意度的數(shù)據(jù)。一項隨機對照試驗，236名參與者在米非司酮使用時或藥物流產(chǎn)后置入皮下埋植劑。流產(chǎn)失敗的風(fēng)險較低且組間相似；在米非司酮使用時置入皮下埋植劑者比后一組的滿意度更高。

有兩項研究對比了流產(chǎn)后置入與月經(jīng)間期置入皮下埋植劑續(xù)用率。在一項105名婦女的前瞻性隊列研究中，52名婦女在計劃生育訪視時進行了埋植，53名婦女流產(chǎn)后立即進行了埋植。與月經(jīng)間期置入女性相比，流產(chǎn)后立即植入皮下埋植劑的女性1年的停用風(fēng)險統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異。在CHOICE研究中，141名婦女接受了立即流產(chǎn)后埋植，而935名婦女在月經(jīng)間期埋植。兩組在1年的續(xù)用率約為82%。

18.將非哺乳婦女產(chǎn)后立即放置LNG-20 IUD從“選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”2級改為1級。

19.新增產(chǎn)后子宮感染（即圍產(chǎn)期絨毛膜羊膜炎，子宮內(nèi)膜炎或產(chǎn)褥期膿毒癥）或有產(chǎn)后出血的婦女，是產(chǎn)后立即置入的禁忌證（美國MEC 4級）。

20.更新了產(chǎn)后放置皮下埋植劑的分級。無論是否母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后立即進行埋植劑置入（即在分娩出院前置入）應(yīng)作為產(chǎn)后避孕的安全有效選擇方法常規(guī)提供給婦女。產(chǎn)后即刻開始置入皮下埋植劑是指在住院分娩后出院前置入。美國MEC將產(chǎn)后21天內(nèi)非母乳喂養(yǎng)婦女的皮下埋植劑植入分類為1級。由于奶產(chǎn)量和嬰兒生長發(fā)育的理論問題（見母乳喂養(yǎng)效果），美國MEC將產(chǎn)后不到30天的哺乳期婦女的皮下埋植劑植入分類為2級（獲益通常超過風(fēng)險）。在母乳喂養(yǎng)的婦女中，延遲置入（即產(chǎn)后30天以上）被列為美國MEC 1級。

21.刪除了“體重對于皮下埋植劑使用者陰道出血模式改變的影響”。

22.提出皮下埋植劑置入的時機似乎不會影響因出血而終止的情況。一項分析發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)后立即置入、產(chǎn)后6～12周置入和月經(jīng)間期置入的婦女中，因不規(guī)則出血的終止率相似。流產(chǎn)后立即埋植的婦女與月經(jīng)間期埋植的結(jié)果也相似。

23.增加了皮下埋植劑使用者陰道出血模式改變的處理方案。醫(yī)學(xué)上適合接受雌激素治療的有出血困擾的皮下埋植劑使用者，可以給予低劑量復(fù)方口服避孕藥。一項隨機對照試驗顯示，與安慰劑組相比，皮下埋植劑植入后有出血的32名婦女，使用低劑量復(fù)方口服避孕藥的14天期間出血癥狀明顯改善。然而，停止治療后10天內(nèi)大多數(shù)女性出血反復(fù)。另一項試驗也顯示了類似的有效結(jié)果：米非司酮聯(lián)合炔雌醇或多西環(huán)素可改善出血。但在治療結(jié)束后令人煩惱的出血再現(xiàn)。

24.資料顯示含銅IUD、LNG-20 IUD以及皮下埋植劑的有效避孕時間均可超過FDA認(rèn)證的使用年限。

25.增加了肥胖婦女使用緊急避孕藥和IUD有效率的區(qū)別。肥胖婦女使用左炔諾孕酮和烏利司他（ulipristal）口服緊急避孕藥的失敗率可能高于正常體重的婦女。含銅IUD的有效率不受體重的影響。

26.對STIs有高危因素的人群選用IUC的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分級有變化。2011版表述：STIs風(fēng)險增加的女性列為2/3級，暴露于淋病奈瑟菌或支原體感染高風(fēng)險的婦女列為3級。

2017版表述：在IUD放置中，美國MEC將患陰道炎或STIs較高風(fēng)險的情況列為2級。新增：由于LARC使用者避孕套的使用率低于其他避孕方法的使用者，因此應(yīng)該告知有STIs風(fēng)險的女性使用避孕套對STIs預(yù)防的益處；現(xiàn)患化膿性宮頸炎或已知衣原體感染或淋病是放置IUD的禁忌（美國MEC 4級）。

27.新增帶器妊娠發(fā)生時的處理方案。建議對IUD尾絲可見或能夠安全經(jīng)宮頸管取出的婦女，應(yīng)取出IUD。選擇終止妊娠的婦女，應(yīng)在人工流產(chǎn)手術(shù)時或藥物流產(chǎn)前取出IUD。如果繼續(xù)帶器妊娠，應(yīng)該被告知相關(guān)風(fēng)險增加。

28.將以下原C級建議改成了B級建議

（1） 在排除妊娠的情況后，月經(jīng)周期的任何時間均可放置IUD或皮下埋植劑。

（2） 對要求放置IUD的首診婦女，如沒有接受過STIs篩查以及病史中有STIs高風(fēng)險的婦女，在放置前應(yīng)給予CDC推薦的STIs篩查。放置IUD無需因等待檢測結(jié)果而推遲。陽性結(jié)果的患者，治療可不必取出IUD。

（3） IUD和皮下埋植劑應(yīng)作為安全、有效的避孕措施向未產(chǎn)婦和青少年常規(guī)性提供。

29.在C級建議中增加如下內(nèi)容

（1） 要求緊急避孕且適合放置IUD的婦女，應(yīng)常規(guī)提供放置含銅IUD。

（2） 細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)放線菌被認(rèn)為是偶然的。如無癥狀，無需抗菌治療，可以將IUD留在原位。

（3） 對IUD尾絲可見或能夠安全經(jīng)宮頸管取出IUD的帶器妊娠婦女，應(yīng)取出IUD。

（4） 沒有充分的證據(jù)表明，更年期婦女在產(chǎn)品避孕有效期前需要取出IUD或皮下埋植劑。

1.2014 NICE較詳細(xì)論述了特殊群體（包括感染人類免疫缺陷病毒（HIV），學(xué)習(xí)障礙或身體殘疾或年齡＜16歲）的婦女的使用建議。

（1） 未滿16歲的青少年，她們的家人或照顧者也應(yīng)獲得信息以幫助她們作出決定。醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)了解有關(guān)為青少年和有學(xué)習(xí)障礙的人提供建議與避孕的法律。在為16歲以下的青少年提供避孕措施時，應(yīng)考慮兒童保護問題及相關(guān)法律。

（2） 應(yīng)支持有學(xué)習(xí)障礙和/或身體殘疾的婦女自己作出有關(guān)避孕的決定。

（3） 應(yīng)根據(jù)個人的需要而不是在減輕照顧者或親屬的焦慮方面來看待避孕。

（4） 當(dāng)有學(xué)習(xí)障礙的婦女無法理解并對避孕決定負(fù)責(zé)時，其照顧者和其他相關(guān)人員應(yīng)討論解決有關(guān)避孕需求的問題并制訂護理計劃。

（5） 對于HIV病毒陽性或者對于患有艾滋病的婦女，IUD、IUS是一種安全有效的避孕方法（應(yīng)鼓勵使用避孕套的安全性行為）。

（6） 患有癲癇的婦女，在放置宮內(nèi)節(jié)育器時應(yīng)該提供包括抗癲癇藥物在內(nèi)的急救藥物，因為宮頸擴張時癲癇發(fā)作的風(fēng)險可能會增加。

（7） 所有僅含孕激素的方法，包括IUS，可以用于有或沒有先兆的偏頭痛的女性。

（8） 有靜脈血栓栓塞癥（VTE）病史的婦女可以使用IUS。

（9） 如果雌激素禁忌，在醫(yī)學(xué)上IUS對女性來說是安全的。

2.關(guān)于STIs檢測及抗生素使用

（1） 2014版NICE指南表述：如果不能或尚未完成STIs的檢測，應(yīng)在放置宮內(nèi)節(jié)育器之前給予STIs風(fēng)險增加的女性預(yù)防性使用抗生素。

（2） 2017版ACOG指南表述：在IUD放置中，美國MEC將患陰道炎或STIs較高風(fēng)險的情況列為2級。放置宮內(nèi)節(jié)育器時未確診STIs的婦女比未患STIs的婦女更容易患盆腔炎；然而，即使在患STIs的女性中，這種風(fēng)險也很低。在宮內(nèi)節(jié)育器置入前不推薦常規(guī)抗生素預(yù)防使用。

3.有關(guān)放置IUD之后的隨訪時間　2014版NICE指南表述：應(yīng)在放置IUD第一次月經(jīng)后或放置后3～6周進行隨訪，以排除IUD感染、穿孔或脫落。2017版ACOG未提及。

4.關(guān)于帶器妊娠

（1） 2014版NICE指南表述：建議帶器妊娠的婦女應(yīng)在妊娠12周之前取出宮內(nèi)節(jié)育器，無論她們是否打算繼續(xù)妊娠。

（2） 2017版ACOG指南表述：應(yīng)首先確定妊娠的部位，因帶器妊娠更可能是異位妊娠。對宮內(nèi)妊娠者來說，取出和保留IUD都有一定的風(fēng)險，保留IUD的不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險更大。因此，建議對IUD尾絲可見或能夠安全經(jīng)宮頸管取出的婦女，應(yīng)取出IUD。選擇終止妊娠的婦女，應(yīng)在人工流產(chǎn)手術(shù)時或藥物流產(chǎn)前取出IUD。

5.關(guān)于IUS置入時機　2014版NICE指南表述：

（1） 如果確定女性未懷孕，在月經(jīng)周期的任何時間可以置入IUS（但如果女性是閉經(jīng)或自月經(jīng)期出血已超過5天，則應(yīng)在置入IUS的7天之內(nèi)加用一種額外的避孕方法）。

（2） 在孕中期流產(chǎn)后或在此后的任何時間。

（3） 在產(chǎn)后4周后的任何時間，不論分娩方式如何。

2017版ACOG指南表述：排除妊娠后，可在月經(jīng)周期的任何時間放置IUD。除以下情況外（手術(shù)流產(chǎn)后立即放置、產(chǎn)后21天內(nèi)放置、從另一個可靠的避孕方法轉(zhuǎn)換、經(jīng)期頭7天內(nèi)放置LNG-IUD），建議在放入LNG-IUD 7天之內(nèi)加用一種額外的避孕方法（如避孕套）。

6.2014版NICE把注射避孕藥納入長效避孕，包括甲羥孕酮避孕針（DMPA）及炔諾酮庚酸酯（NET-EN）。